Artigos de revisão e metanálise

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Artigos de revisão e metanálise

  1. 1. Artigos de Revisão e Metanálise Margarida Pocinho
  2. 2. O que é uma Revisão Sistemática (RS) Diferença entre RS e uma Revisão Narrativa O que é uma metanáliseRevisão sistemáticacom ou sem metanálise
  3. 3. • Resumos qualitativos de evidências cientificas geralmente realizados por especialista da área de interesse. Geralmente são utilizados métodos informaisRevisão e subjectivos. Normalmente os critérios de selecção dos estudos não são explícitos. Revisão Sistemática
  4. 4. Revisão sistemática
  5. 5. Conceitos
  6. 6. Conceitos
  7. 7. Uma pergunta bem definida • Na pergunta de partida/ formulação do problema, devem ser definidos os pacientes, a patologia e a intervenção terapêutica. • Questões mal formuladas levam a decisões obscuras sobre o que deve ou não ser incluído na revisão.Localização e selecção de estudos • Não existe uma única fonte de busca de estudos. Para identificar todos os estudos relevantes é necessário pesquisar nas bases de dados electrónica (como Medline, Embase, Lilacs, Cochrane Controlled Trials Database, SciSearch etc.), verificar as referências bibliográficas dos estudos relevantes, solicitar estudos de especialistas e pesquisar manualmente algumas revistas e actas de congressos. Cada uma das fontes usadas deve estar identificada em relação ao método que se utilizou para encontrá-la.Avaliação critica dos estudos • Existem critérios para determinar a validade dos estudos seleccionados e qual a probabilidade de suas conclusões estarem baseadas em dados viciados. Com a avaliação crítica identificam-se os estudos válidos para inclusão na revisão, bem como aqueles que não preenchem os critérios de validade. Cada estudo excluído deve ser citado juntamente com a justificativa de sua exclusão.Recolha de dados • Registam-se e resumem-se as variáveis de cada estudo, as características da metodologia e dos participantes e os desfechos clínicos. A avaliação desses parâmetros é que permitirá a comparação ou não dos estudos seleccionados. Eventualmente será necessário entrar em contacto com os autores dos estudos para solicitar informações mais detalhadas omitidas na publicação. Revisão sistemática
  8. 8. Análise e apresentação dos dados• Agrupam-se dos estudos seleccionados para a metanálise baseados na semelhança entre eles. A forma de apresentação gráfica e numérica deve ser clara e pré- estabelecida para facilitar o entendimento do leitor.• Cada um desses agrupamentos deverá ser pré-definidos no projecto.Interpretação e discussão dos resultados• São determinadas a força da evidência encontrada, a aplicabilidade dos resultados, as informações sobre custo e a prática corrente e tudo mais que seja relevante para determinação clara dos limites entre riscos e benefícios. Este é o momento em que se responde à pergunta de partida de forma clara e objectiva.Aperfeiçoamento e actualização• Depois de publicada, a revisão sistemática passa por um processo de avaliação no qual receberá críticas e sugestões que devem ser incorporadas às edições subsequentes. • Uma revisão sistemática é, portanto, uma publicação viva, que pode ser actualizada cada vez que surgirem novos estudos sobre o tema . Revisão sistemática
  9. 9. Summary of features of five commercial meta-analysis software packages FAST*PRO STATA True Epistat DSTAT DESCARTESDistributor Academic Press Timberlake Epistat Lawrence Update Consultants Services Erlbaum Software Ltd www.stata.com Ass. www.update- software.comInput data 2 x k tables, Any (package has 2 x 2 tables, 2 x 2 tables, 2x2 tables, odds ratios, sophisticated data differences of means, p means, relative risks, management and means, p values, z-, covariates risk difference, modelling facilities). values, z-, t-, t-, F-, 02- differences of Data are analysed F-, 02- statistics, means using standard statistics, correlation methods and the correlation coefficients results used as input coefficients for meta analysis commands.Statistical Bayesian and Fixed effects and Fixed effects Fixed Fixed andmodels classical fixed random effects. and random effects only random effects. effects and Empirical Bayes. effects Regression random effects Regression models. models.Output effect Odds ratio, Odds ratio, relative Odds ratio, Standardise Odds ratio,measures relative risk, risk, risk difference, relative risk, d difference relative risk, risk difference, difference of means risk risk difference, difference of and others difference, NNT, weighted means and standardised mean others difference difference, and others standardised mean differenceTest for Yes Yes Yes Yes YesHomogeneiyManual Yes Yes Yes Yes YesFormulae No Yes3 Yes Yes YesgivenTechnical support is available from Dr Vic Hasselblad, Durham, NC, USA (Fax +1 919 2865601)The meta-analysis macro for use within STATA is free and can be downloaded fromhttp://www.stata.comSharp SJ, Sterne JAC. Sbe16: Meta-analysis. Stata Technical Bulletin 1997;38: 9-14
  10. 10. Summary of features of three public domain meta-analysissoftware packages. RevMan Easy MA Meta-AnalystDistributor The Cochrane Dr M Cucherat Dr J Lau Collaboration Dept. of New England Clinical Medical Pharmacology Center,Internet hiru.mcmaster. www.spc.univ- available fromaddress ca/cochrane lyon1.fr/citccf/ Dr Lau via easyma electronic mail www.spc.univ- lyon1.fr/~mcu/ (joseph.lau@es easyma .nemc.org)Input data 2 x 2 tables, 2 x 2 tables 2 x 2 tables meansStatistical Fixed effects Fixed effects Fixed effectsmodels and random and random and random effects effects effectsOutput effect Odds ratio, Odds ratio, Odds ratio,measures relative risk, relative risk, relative risk, risk difference risk difference, risk difference NNTTest for Yes Yes YesHomogenei yManual Yes Yes NoFormulae in preparation Yes Nogiven
  11. 11.  Conclusões possiveis  Uma maneira simplificada de ilustrar uma revisão sistemática é entende-la como um quebra- cabeças. Através desse exemplo, a literatura pode ser vista como um amontoado desorganizado de peças para vários quebra-cabeças diferentes. Realizando uma revisão sistemática é possível identificar as peças que serão úteis em cada quebra-cabeças (metanálise).Revisão sistemática
  12. 12. Outra forma de explicar as possíveis conclusões da revisão sistemática A presença de estudos primários (ensaios clínicos aleatórios) nos resultados de revisão sistemática é o ponto de partida para elaborar as conclusões. Assim, se eles não existem a conclusão a que se chega é que não há pesquisas clínicas primárias sobre a pergunta inicialmente formulada. Por outro lado, se há estudos, é preciso determinar se eles são adequados ou inadequados para recomendar o uso ou não da intervenção. Isto é feito por meio da análise da qualidade dos estudos e do poder estatístico da metanálise. Se os estudos são de boa qualidade e a metanálise possui poder estatístico (isto é, se há diferenças entre os grupos), a recomendação é pelo uso ou não daquela intervenção, de acordo com o grupo que beneficiou.
  13. 13. a) Má qualidade e poder estatístico bom:acontece quando a metanálise mostra que uma intervenção ésuperior a outra, apesar de a diferença encontrada naqualidade dos estudos não possibilitar a confiança necessáriapara a aplicação clínica.b) Boa qualidade e poder estatístico mau:ocorre quando, embora os estudos sejam de boa qualidade, ametanálise não demonstra superioridade de uma intervençãoem relação à outra.c) Má qualidade e poder estatístico mau:acontece quando, além de a metanálise não mostrar diferençasentre as intervenções, a qualidade dos estudos não é boa. Em nenhum destes estudos a aplicação clínica é possível, contudo, estes resultados são importantes para o planeamento de novos estudos. Fica a experiencia, nunca esqueçam que até nas perdas há ganhos
  14. 14. Se as pesquisas primárias encontradas são adequadas asconclusões de uma revisão sistemática têm dois tipos deimplicações:a) implicação para a prática clínica:• permite fazer recomendações sobre o uso ou não de uma determinada intervenção;b) implicação para a pesquisa:• permite fazer recomendações sobre o planeamento de futuras pesquisas orientadas pela mesma pergunta clínica.Neste processo dois conceitos devem serlembrados.• O primeiro é a avaliação tecnológica, que sistematicamente analisa o uso da tecnologia e suas consequências na área de saúde. • Entenda-se como tecnologia todas as formas de diagnóstico, prevenção, tratamento e cuidados aos doentes.O segundo conceito é a monitorização daprática clínica (em inglês, clinical audit)• consiste num processo no qual profissionais de saúde analisam sistemática e regularmente as novas decisões clínicas, promovendo mudanças quando necessário.
  15. 15. Estratégia de busca para revisões sistemáticas• A estratégia de busca para identificar estudos nas bases de dados electrónicas contém pelo menos três partes: • Na primeira parte busca-se o tipo de estudo - a revisão sistemática (se for o caso). • Na segunda parte, a situação clínica • Na terceira, a intervenção.resultado gerado por esta estratégia é bastante abrangente,resultando num grande número de registos, dos quais amaioria é excluída.A razão para se usar esta estratégia é garantir que nenhumarevisão sistemática fique de fora. A selecção das revisõessistemáticas que realmente interessam ao pesquisador éfeita por meio da leitura cuidadosa do título, resumo, e senecessário, do texto completo daquela publicação.
  16. 16.  Bases de dados importantes: Biblioteca BIREME - http://www.bireme.br/ Biblioteca Cochrane - http://www.cochrane.org/ MEDLINE - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ LILACS - http://www.bireme.br/ EMBASE - http://www.embase.com/ National Research Register (NRR) - http://www.nrr.nhs.uk/search.htm Guide to Selected Registers - http://www.york.ac.uk/inst/crd/htadbase.htm TRIP Database - http://www.ceres.uwcm.ac.uk/frameset.cfm?section =trip Health services/technology assessment text (HSTAT) - http://text.nlm.nih.gov/ National Coordinating Centre for Health Technology Assessment - http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/ Locks Guide to the Evidence - http://www.shef.ac.uk/uni/academic/R- Z/scharr/ir/scebm.html SIGN Guidelines - http://www.show.scot.nhs.uk/sign/home.htm
  17. 17. Lista de avaliação:• Os resultados do estudo são válidos?• Responde a uma questão clínica específica?• Os critérios utilizados para a selecção dos dados ou artigos estão definidos?• Estudos relevantes foram esquecidos?• A validade dos estudos incluídos foi avaliada?• A avaliação é reprodutível?• Os estudos têm resultados semelhantes?• Quais são os resultados?• Qual o resultado geral?• Qual a precisão do risco relativo?• Os resultados tem aplicabilidade prática para a população que se está a estudar?• Os resultados podem ser aplicados no meu local de trabalho ou investigação?• Todos os desfechos clínicos importantes foram incluídos?• Os benefícios compensam os danos e custos?
  18. 18. Escala de qualidade (Oxman,1991; Oxman, 1994)• Os métodos de busca foram descritos?• A estratégia de busca foi abrangente?• Os critérios de inclusão foram descritos?• O viés de selecção foi evitado?• Os critérios de validade foram descritos?• Os critérios de validade foram apropriados?• Os métodos para a metanálise foram descritos?• Os achados foram combinados apropriadamente?• As conclusões são adequadas para os resultados encontrados?• Qual foi a qualidade geral do estudoNa avaliação da qualidade, a lista de itens e esta escaladevem ser usadas em conjunto.
  19. 19.  A IMPORTÂNCIA DE ELABORAR O PROJECTOÉ a redução da possibilidade de vieses, ou seja, amesma razão para elaboração de qualquer projectode pesquisa na ÁREA DA SAÚDE.A elaboração do projecto garante areprodutibilidade da pesquisa, além de permitircomentários, sugestões e críticas ao métodousado.Tal como noutros projectos, também na elaboraçãodo projecto de revisão sistemática é muitas vezesnecessário o seu encaminhamento a umacomissão de ética em pesquisa ou obtenção de umfinanciamentoO projecto de pesquisa é, portanto, o documentousado na avaliação do mérito ético-científico e dapossibilidade de financiamento.
  20. 20. O formato do projecto de revisão sistemática pode ser resumido em seis itens básicos (Khan, 2000; Clarke, 2001a):• página de rosto;• sinopse;• resumo;• texto da revisão;• tabelas e figuras;• referências.
  21. 21. FORMATO DAS RS• Folha de rosto• Sinopse• Resumo• Texto• Conflito de interesse• Referências• Tabelas e figuras• Comentários e críticas• Elementos publicados• Futuras adaptaçõesO formato apresentado aqui é oadoptado pela Colaboração Cochrane,no entanto, existem outros.
  22. 22. O texto da revisão sistemática subdivide-seem seis itens (Khan, 2000; Clarke, 2001a):• 1. introdução;• 1.1 contexto (relevância da pesquisa);• 1.2 objectivo (descrição dos objectivos e das hipóteses);• 2. material• 2.1 critérios de selecção [tipo de estudo, participantes, intervenção, desfechos clínicos avaliados];• 2.2 estratégia de busca [fontes e estratégia usadas para identificar estudos]);• 3. métodos (procedimentos da revisão);• 4. resultados;• 4.1 descrição dos estudos (onde foram identificados, participantes, intervenções, desfechos clínicos);• 4.2 qualidade metodológica (vieses de selecção, de condução, de acompanhamento, de mensuração, e as escalas ou listas de qualidade);• 4.3 resultados das variáveis (resultado das metanálises e da análise de sensibilidade);• 5. discussão (interpretações dos resultados, desvios do projecto);• 6. conclusão (respostas à pergunta da pesquisa).
  23. 23. Artigos• fundamentos,• objectivos,• critério para considerar estudos para revisão,• tipos de estudos,• tipos de participantes,• tipos de intervenções,• variáveis estudadas,• estratégia de busca para identificação dos estudos,• métodos de revisão,• agradecimentos,• potencial conflito de interesse
  24. 24. FOLHA DE ROSTOA folha de rosto inclui as seguintes informações:Título: destaca sucintamente o conteúdo da revisão, explícita a intervenção a ser revisada e oproblema ao qual a intervenção é dirigida. Espera-se que o utilizador que ler apenas o título possaconstatar facilmente que a revisão aborda uma pergunta de seu interesse.Na sua forma mais básica o título deve ter a seguinte estrutura: intervenção para …Desfechos específicos raramente são mencionados no título, mas se necessários, aparecem comosubtítulo separado do título principal por dois pontos.Versão: uma versão de cada revisão deverá ser destacada como versão primária, sendo esta a queserá apreciada para publicação na Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas.Situação: especifica em que fase do registo a revisão está, se apenas como título, como projectoou revisão completa. Os títulos são usados somente dentro dos Grupos de Revisões e não sãoincluídos na Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas.Data da edição: é inserida automaticamente sempre que a revisão for modificada.Data da última modificação substancial:Data da próxima fase: aplicada aos projectos de revisão registados, deve informar osutilizadores quando a revisão completa estará disponível. Também pode ser usada para informar adata provável de publicação da revisão actualizada.Dados para contactar o revisor e Co-revisores: informações necessárias para o contacto com orevisor caso algum utilizador deseje enviar correspondência sobre a revisão.Contribuições: nomes e forma como contribuíram todos os que participaram da revisão.Havendo mais de um revisor, um deles deverá ser designado como responsável pelo trabalho.Todos os colaboradores devem discutir e concordar com a inserção da contribuição de cada umantes de a revisão ser submetida à publicação. Se ocorrer actualização, esta secção é conferida erevisada para assegurar que está devidamente actualizada.
  25. 25. FOLHA DE ROSTOPara citação das contribuições os revisores devem, preferencialmente, descrevê-las usando aspróprias palavras.lista as citações mais usadas(adaptado de Yank, 1997): 1. concepção da revisão; 2. projecto da revisão; 3. coordenação; 4. recolha de dados; 5. estratégia de pesquisa em desenvolvimento; 6. realização de busca bibliográfica: a. - selecção dos resultados da busca; b. - organização de estudos; c. - selecção de estudos; d. - avaliação da qualidade dos estudos; e. - resumo dos dados dos estudos; f. - correspondência com autores; g. - recolha de dados adicionais sobre estudos; h. - obtenção e selecção de estudos não publicados. 7. administração dos dados da revisão; 8. introdução dos dados no RevMan; 9. análise dos dados; 10. interpretação dos dados; a. - fornecimento de perspectiva metodológica; b. - fornecimento de perspectiva clínica; c. - fornecimento de perspectiva política; d. - fornecimento de perspectiva para o consumidor; 11. redação da revisão; 12. conselhos gerais; 13. obtenção de fundos.
  26. 26. FOLHA DE ROSTOA ordem dos nomes dos autores deve reflectir a importância de sua contribuição na revisão, sendo que oautor principal ocupa o primeiro lugar.Fontes de apoio: os revisores deverão detalhar as instituições que apoiaram a revisão, como apoio deuniversidades ou de outras instituições.Data da última actualização menor: a última data em que a revisão foi actualizada, mas cujasmodificações não foram suficientes paa remeter os leitores à nova versão.Data da revisão pré-formatada: a última data em que foram feitas mudanças estruturais na revisão,como por exemplo, a adição de um título fixo novo.Data da última busca de estudos na qual nenhum novo foi encontrado: última data em que uma novabusca foi feita, mas nenhum estudo novo foi encontrado.Data da última busca em que novos estudos foram encontrados, mas não incluídos ou excluídos:data da última busca em que novos estudos foram encontrados e somados à lista dos que esperamavaliação ou estão em andamento.Data da última busca em que novos estudos foram encontrados e incluídos ou excluídos: data daúltima busca em que foram acrescentados estudos à lista de incluídos ou excluídos.Data da última modificação das conclusões: última data na qual a secção Conclusões dos Revisores foimodificada de tal modo que se passou a recomendar aos utilizadores a leitura da nova versão.Data da última adição de comentários e críticas: a última data em que um comentário ou crítica foiadicionado à revisão.Data da última adição de respostas a comentários ou críticas: a última data em que uma
  27. 27. SINOPSEA sinopse é um texto breve dos resultados da revisão, claramente redigido e dirigido aosconsumidores e leitores não-especialistas. A sinopse é um produto adicional que nãosubstitui o resumo da revisão sistemática; tem o objectivo de aumentar a acessibilidade darevisão, disseminar amplamente seus achados para a comunidade internacional e servir comoajuda à leitura. A sinopse é composta de duas partes: a) A primeira é composta por uma frase pequena, de até 25 palavras (em letra minúscula com excepção da primeira letra da primeira palavra); b) A segunda consiste em um único parágrafo resumido sobre o contexto e os achados da revisão (de 50 a 100 palavras).Essas duas partes devem ser separadas por uma linha em branco. Para manter as frasespequenas, algumas abreviações e termos técnicos podem ser inevitáveis, mas devem serexpressos em linguagem clara no corpo da sinopse (com a descrição técnica ou simples entreparênteses). As frases devem ser pequenas e usar linguagem facilmente compreensível. Otexto deve cobrir brevemente: a) Contexto e alternativas relativos ao problema e às intervenções; b) Potenciais benefícios e riscos das intervenções; c) Principais achados da revisão.A sinopse simplesmente apresenta os resultados da revisão sistemática. Não é aconselhável aemissão de opinião dos autores nem outras observações particulares. Quando houverpotenciais malefícios ou benefícios, estes devem ser identificados e, se forem críticos, devemincluir breves afirmações sobre o grau de certeza dos resultados ou limitações em termos degeneralização.A sinopse tem que ser consistente com a revisão e escrita na terceira pessoa (por exemplo, osrevisores fizeram, em vez de fizemos). O número de estudos e resultados estatísticos comintervalos de confiança deve ser evitado, embora uma descrição narrativa dos resultadospossa ser incluída, caso seja útil aos leitores.
  28. 28. RESUMOTodas as revisões completas incluem um resumo claro e sucinto de, no máximo, 400 palavras. Osresumos ficam disponíveis na internet, incluem os métodos e conteúdos principais e não devemconter qualquer material que não esteja na revisão.O conteúdo do resumo tem que ser consistente com o texto, dados e conclusões da revisão e nãoincluir referências a qualquer informação fora deste contexto, por exemplo: Tratamento A e Tratamento B em adultos com gripe Tenente UM, Capitão D, Cabo P. Contexto. Tratamento A e Tratamento B têm propriedades antivirais, mas não são amplamente usadas, devido ao conhecimento incompleto de suas propriedades e preocupações sobre possíveis efeitos adversos. Objectivos. O objectivo desta revisão foi avaliar os efeitos do Tratamento A e do Tratamento B em adultos com gripe. Estratégia de pesquisa. A pesquisa foi efectuada com recurso ao Registo de Ensaios Clínicos do Grupo Cochrane de Infecções Respiratórias Agudas (pesquisado em 15 de Dezembro 1998), no Registo de Ensaios Controlados da Cochrane (Cochrane Library volume 1, 1999), MEDLINE (Janeiro de 1966 para Dezembro de 1998), EMBASE (Janeiro de 1985 para Dezembro de 1997) e lista de referência de artigos. Foram também contactados os fabricantes e investigadores na área. Critério de selecção. Estudos aleatorizados e quase-aleatorizados comparando tratamento B e (ou) tratamento A com placebo, ou comparando doses ou esquemas de tratamento A e/ou tratamento B em adultos com gripe. Recolha de dados. Dois revisores avaliaram a qualidade dos ensaios clínicos e dos dados independentemente. Os Autores dos estudos foram contactados para obtenção de informações adicionais. Foram recolhidas informações sobre efeitos adversos. Principais Resultados. Foram incluídos dezessete estudos que envolveram 689 pessoas. Cinco estudos envolvendo 234 pessoas comparando tratamento A com placebo. Comparado com o placebo, o tratamento A encurtaram a duração da febre significativamente em 23% (para 1,00 dia, intervalo de confiança de 95%, 0,73 a 1,29). Seis estudos envolvendo 256 pessoas compararam tratamento B com placebo. Tratamento B encurtaram duração da febre significativamente em 33% comparados com o placebo (para 1.27 dias, intervalo de confiança de 95%, 0.77 a 1.77). Os poucos dados disponíveis comparando o Tratamento A e o Tratamento B directamente (dois estudos envolvendo 53 pessoas) indicam que a eficácia dos dois tratamentos foi equivalente, embora os intervalos de confiança tenham sido muito largos. Baseado em quatro estudos com 73 pessoas, efeitos sobre o sistema nervoso central foram significativamente mais comuns com o tratamento A do que com o tratamento B (risco relativo 2,58, intervalo de confiança de 95%, 1,54 a 4,33). Conclusões dos revisores. Tratamento A e Tratamento B parecem ser igualmente eficazes no tratamento da gripe. Ambos os tratamentos parecem ser relativamente bem tolerados, embora o tratamento B possa ser mais seguro.
  29. 29. Os resumos devem ser tão legíveis quanto possível e não comprometer a integridadecientífica. Não são dirigidos a pesquisadores, mas principalmente profissionais, comotomadores de decisão em cuidados de saúde, técnicos e clínicos em geral, consumidores epessoas envolvidas na formulação de políticas de saúde, etc.A terminologia deve ser razoavelmente compreensível por um generalista. Abreviações sãoevitadas, excepto quando são facilmente compreendidas (por exemplo, HIV). Quando siglassão essenciais, os seus significados devem aparecer escritos por extenso e entre parênteses naprimeira vez em que forem citadas no texto. Os nomes de medicamentos e intervençõesusadas devem ser entendidos internacionalmente.O conteúdo de cada item do resumo deve seguir as seguintes recomendações: a) Introdução: uma ou duas frases que expliquem o contexto, propósito e razão da revisão; b) Objectivo: o significado preciso do objectivo primário da revisão, preferencialmente em uma única frase. Tanto quanto possível, o estilo deve obedecer a seguinte forma: para avaliar os efeitos de [intervenção ou comparação] para [problema de saúde] para/em [tipos das pessoas, doença ou problema e local se especificado]. c) Estratégia de busca: uma lista das fontes de estudos com a data da última busca.Quando houver mais de um revisor deve-se usar a voz activa, por exemplo, "procurámos…."ou, sendo apenas um revisor, deve-se usar a voz passiva, por exemplo "As Bases de dados deX, Y, e Z foram pesquisados". Se for usado o registo especializado de ensaios clínicos dogrupo de revisão, este deve ser listado primeiramente na forma registo especializado doGrupo Cochrane.A pesquisa de citações bibliográficas pertinentes pode ser referida através da frase genéricaou lista de referência de artigos. Se há qualquer restrição de idioma ou tipo de publicação,esta deverá ser citada. Se foram contactados indivíduos ou organizações para localizarestudos isto deverá ser anotado, usando preferencialmente a forma: "contactamos váriascompanhias farmacêuticas", em vez da lista de todas as companhias farmacêuticascontactadas.
  30. 30. Deverá ser anotado também se a busca de periódicos específico foi feita manualmente,excepto para as buscas manuais feita por revisores com objectivo de ajudar a construir oRegisto Especializado do grupo de revisão. a) Critério de selecção: são definidos da seguinte forma: [tipo de estudo] de [tipo de intervenção ou comparação] em [doença, problema ou tipo das pessoas]. Apenas os desfechos específicos deverão ser incluídos. b) Recolha de dados e análise: é restrita ao modo como os dados foram avaliados e extraídos, não incluindo detalhes. Deve ser mencionado se mais de uma pessoa esteve envolvida na extracção e a avaliação da qualidade dos estudos e se houve eventualmente o contato com alguns autores. Se os efeitos adversos foram investigados, é preciso citar os passos adotados para identificá-los. c) Resultados principais: primeiramente é citado o número total de estudos de participantes incluídos na revisão, bem como detalhes breves pertinentes à interpretação dos resultados (por exemplo, a qualidade dos estudos ou um comentário sobre a comparabilidade dos estudos, se apropriado). Em seguida, são mencionados o objectivo primário e os principais resultados qualitativos e quantitativos (geralmente não incluindo mais que seis resultados principais).Os resultados devem ser seleccionados tendo-se em conta qual deles será mais útil em umatomada de decisão - se uma intervenção particular deve ou não ser adoptada. Os efeitosadversos são incluídos apenas se foram abordados na revisão. Se necessário, o número deestudos e de participantes que contribuíram para os resultados deve ser citado. Se osresultados numéricos não estiverem claros, os resultados têm de ser, também, expressosqualitativamente.
  31. 31. Os resultados estatísticos são expressos da mesma maneira como está na revisão, seguindo omodo padrão, por exemplo, odds ratio 2,31 (intervalo de confiança de 95% 1,13 a 3,45).Idealmente, taxas de eventos (percentagem) ou médias (para dados contínuos) são relatadospara ambos os grupos da comparação.Se não forem calculados resultados globais na revisão, uma taxa qualitativa ou uma descriçãoda variação e do padrão dos resultados podem ser apresentados. Porém, a contagem de votos,na qual os números de estudos positivos e negativos são informados, deve ser evitada. a) Conclusões dos revisores: o propósito primário da revisão é apresentado como informação e não como recomendação. As conclusões dos revisores devem ser sucintas e obtidas directamente dos achados da revisão, de forma que elas reflictam directa e objectivamente os resultados principais.Não devem ser feitas suposições sobre circunstâncias da prática, valores, preferências. Deveser mencionada qualquer limitação importante dos dados e análises, bem como incluídasconclusões importantes sobre as implicações para pesquisa, se estas estiverem óbvias.
  32. 32. TEXTOO texto da revisão deve ser o mais sucinto possível e escrito de forma que alguém que nãoseja um perito na área possa entendê-lo. As revisões Cochrane têm como alvo pessoas quetomam decisões sobre cuidados em saúde.Fazem parte desse público profissionais de saúde, consumidores e responsáveis por políticasde saúde com compreensão básica da doença ou da situação clínica. É parte da missão eprincípio básico da Colaboração Cochrane promover a acessibilidade das revisõessistemáticas dos efeitos de intervenções na área da saúde para qualquer um que queira tomaralguma decisão sobre cuidados de saúde.Porém, isto não significa que as revisões Cochrane devam ser compreensíveis para qualquerpessoa, a despeito de seus fundamentos. É importante traduzir o conteúdo, ou elementos doconteúdo das revisões, para diferentes idiomas e formatos, levando em consideraçãodiferentes audiências, aí incluídos os profissionais de saúde, consumidores e responsáveispelas políticas de saúde em uma variedade de circunstâncias.Mas a simplicidade e clareza também são vitais para a legibilidade. A legibilidade dasrevisões da Cochrane deve ser comparáveis à de um artigo bem escrito e publicado numa boarevista científica.Fundamentos: a revisão deve começar com uma síntese breve da biologia subjacente e dotratamento do tópico que está sendo revisado. Este fundamento torna claras a motivação erazão da revisão. Os fundamentos devem ser apresentados de modo que sejamcompreensíveis aos consumidores.Objectivos: começa com uma declaração precisa do objectivo primário da revisão, incluindoas intervenções revistas e o problema-alvo. Também menciona o motivo da revisão.Qualquer hipótese anterior é declarada e as comparações feitas na revisão têm que serconsistentes com tais hipóteses. Se uma revisão abrange mais de uma hipótese e inclui váriascomparações, essas devem ser agrupadas para cada hipótese ou pergunta.
  33. 33. Critérios para considerar os estudos incluídos na revisão: os critérios usados para selecção einclusão dos estudos na revisão devem ser declarados nos seguintes subitens: a) tipos de estudos (por exemplo, todos os ensaios clínicos aleatórios ou todos ensaios clínicos aleatórios duplo-cegos); b) tipos de participantes; c) tipos de intervenções d) desfechos clínicos (variáveis).Estratégia de busca para identificação de estudos: as bases de dados usadas para identificar osestudos são apresentadas, incluindo bases de dados bibliográficos, listas de referência de artigose livros pertinentes, resumos de congressos e contacto pessoal com especialistas ouorganizações activas na área.As bases de dados pesquisadas e os termos usados devem ser declarados, bem como qualquertipo de restrição como o idioma. Por exemplo, se um grupo de revisão desenvolveu um registoespecializado de estudos que foi pesquisado para a revisão, uma descrição padrão desse registopode ser citada; informações sobre quando e como o registo especializado foi procurado devemser incluídas.Se periódicos foram especificamente pesquisados para a revisão, isto deve ser anotado. Deve-semencionar pesquisas manuais feitas por revisores para ajudar a construir o registo especializadodo grupo de revisão. É listada ainda qualquer fonte de dados adicional usada, inclusive qualquercontacto feito entre indivíduos ou organizações (incluindo companhias farmacêuticas) paraidentificar estudos.Métodos de revisão: inclui o método aplicado para os critérios de selecção (por exemplo, se elesforam aplicados independentemente por mais de um revisor); os critérios usados para avaliar aqualidade dos estudos e como eles foram aplicados; a forma de obtenção dos dados (porexemplo, se foram pesquisados dados individuais dos doentes ou se o número de eventos foramcalculados a partir de curvas de sobrevida publicadas); a forma de síntese dos dados; análises desensibilidade executadas e qualquer outra técnica estatística.
  34. 34. Se um grupo de revisão usou um método padrão para todas suas revisões, a secção de métodosdeve citar uma descrição destes métodos no módulo do grupo de revisão. De forma semelhante, seuma revisão adoptou uma conduta padrão elaborada por um grupo de metodologia, a secção demétodos deve citar o relatório pertinente ou módulo deste grupo (por exemplo, método derecolher os dados ou avaliar a qualidade de estudos).Descrição dos estudos: refere-se à informação contida nas tabelas de Características dos EstudosIncluídos e dos Excluídos. Descreve características importantes dos participantes, intervenções eresultados dos estudos incluídos e qualquer diferença importante entre os estudos. Deve serdeclarado o sexo e a faixa etária dos participantes, excepto quando isto seja óbvio (por exemplo:como no caso de todos os participantes serem gestantes). Os revisores devem anotar qualqueroutra característica dos estudos que considerarem importantes para os leitores.Qualidade metodológica de estudos incluídos: descreve a qualidade geral dos estudos incluídos equalquer falha importante de um estudo individual. Se foi avaliada a qualidade de cada estudousando um critério explícito, este deve ser descrito. Como todos os estudos são avaliados, cadacritério pode ser resumido nesta secção, ou, preferentemente, incluído nas Características dosEstudos Incluídos.Resultados: é um resumo dos achados principais da revisão e de qualquer análise de sensibilidadeque foi aplicada. Subtítulos podem ser usados se eles tornarem a leitura mais fácil (por exemplo,caso a revisão tenha mais de uma hipótese, para cada uma, um subtítulo). Os resultados dosestudos individuais e qualquer resumo estatístico destes são incluídos nas tabelas de dados. Osrevisores devem evitar fazer conclusões nesta secção.Discussão: são comentários breves sobre qualquer limitação metodológica dos estudos incluídos euma apresentação do que é importante para decisões sobre prática ou pesquisas futuras. Oscomentários sobre como os estudos incluídos se ajustaram ao contexto de outra revisõessistemáticas podem ser incluídos aqui, desde que claramente declarados se outra revisão é válida.Os comentários sobre como os resultados se ajustaram no contexto da prática clínica actualtambém podem ser incluídos, embora os revisores devam ter em mente que a prática clínica actualpode variar internacionalmente.
  35. 35. Conclusões dos revisores: o propósito primário da revisão deve ser apresentado como informação enão como recomendação. As implicações para prática e para pesquisa são subtítulos nesta secção.As implicações para prática devem ser objectivas e sem ambiguidade, não devendo ir além dosresultados encontrados. As implicações para pesquisa não devem incluir declarações vagas como"mais pesquisas são necessárias". Os revisores devem afirmar exactamente que tipo de pesquisa énecessária, porquê e qual a urgência. Opiniões sobre como a revisão pode ser melhorada com dadosou recursos adicionais também podem ser incluídas aqui.Agradecimentos: esta secção é usada para agradecer a pessoas ou organizações, desde que nãotenham feito alguma contribuição importante à revisão a ponto de serem incluídos na secçãoContribuições. OS CONFLITOS DE INTERESSEOs conflitos de interesse capazes de influenciar o julgamento de qualquer um dos revisores devemser informados e incluídos, tais como os de carácter financeiro, pessoal, político ou académico. Senão houver conflitos de interesse, este fato deve ficar explícito.
  36. 36. REFERÊNCIASAs referências dos estudos são organizadas de acordo com quatro subtítulos padrões: a) estudos incluídos; b) estudos excluídos; c) estudos aguardando avaliação d) estudos em andamento.Outras referências incluem estudos adicionais citados na revisão e outras versões da revisãopublicadas em revistas, por exemplo. As referências bibliográficas devem ser conferidas comcuidado pelos revisores (Dickersin, 1986; Eichorn, 1997).Estudos que aguardam avaliação: são listados os estudos identificados e potencialmente relevantes,mas que não podem ser incluídos até que dados adicionais sejam obtidos; dispensam, portanto,citação no texto da revisão.Estudos em andamento: são estudos que, embora ainda estejam a ser conduzidos, preenchem oscritérios de inclusão e por isso devem ser listados.Referências adicionais: outras referências citadas no texto (por exemplo, nos fundamentos, nasecção de métodos ou na discussão).Outras versões publicadas: referências a outras versões publicadas da revisão em periódicos, livrosou na Base de Dados de Revisões Sistemáticas.
  37. 37. TABELAS E FIGURASAs revisões sistemáticas da Colaboração Cochrane possuem quatro tabelas, descritas a seguir:1) Características dos estudos incluídos são formadas por sete itens: a) identificação do estudo; b) métodos; c) participantes; d) intervenções; e) resultados; f) notas; g) sigilo da alocação.Aos revisores cabe decidir quais características dos estudos incluídos podem interessar aosutilizadores da revisão. É possível usar códigos de forma de modo que cada coluna inclua váriassubcategorias de informação; por exemplo, um revisor poderá incluir país, local e sexo dosparticipantes.Podem ser incluídas ainda informações sobre fontes de financiamento de um estudo na subcategorianota. Notas de rodapé são usadas para explicar abreviações usadas (estas serão publicadas na Base deDados de Revisões Sistemáticas).Os revisores também podem incluir informações sobre as Fontes dos Dados de todos os estudosincluídos para indicar se os dados são publicados ou não, se uma miscelânea de dados foi usada ou seforam pesquisados dados não publicados, mas que não foram usados (por exemplo, a razão porquenão foram obtidos).
  38. 38. Conclusões dos revisores: o propósito primário da revisão deve ser apresentado como informação enão como recomendação. As implicações para prática e para pesquisa são subtítulos nesta secção. 2)Características de estudos excluídos: qualquer estudo preenchendo ou parecendo preencher oscritérios de inclusão - mas que foi excluído, deve ser identificado, seguido da devida justificativa deexclusão, por exemplo, um grupo-controle impróprio.3) Características de estudos em andamento: trata-se de uma tabela padrão com sete colunas: a) identificação do estudo; b) nome ou título do estudo; c) participantes; d) intervenções; e) resultados; f) data de início; g) informação para contacto; h) notas.As notas de rodapé são usadas para explicações de qualquer abreviação usada na tabela.4) Comparações e dados: uma revisão pode incluir mais de uma comparação, assim como um estudopode ser incluído em mais de uma destas comparações. As comparações correspondem às perguntasou hipóteses contidas na secção Objectivos. Os dados de cada comparação são inseridos em formatounificado, podendo gerar tabelas e figuras. Os revisores devem evitar listar muitas comparações ouresultados para os quais não há nenhum dado na revisão, mesmo que cada comparação gere umgráfico, o qual não contenha nenhum dado para análise. No entanto, os revisores devem comentarestas comparações no texto da revisão. Quatro tipos de dados são possíveis: 1. dados dicotómicos, 2. dados contínuos, 3. dados de doentes individuais 4. outros dados.

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