O documento é uma autorização para derivação de um programa de computador original. O titular original fornece seus dados de contato e informações sobre o programa original, e autoriza outra pessoa a derivar esse programa e registrá-lo no INPI, de acordo com a lei brasileira sobre direitos autorais de programas de computador.

1. Titular Original:
Inscrito no CNPJ/CPF:
Endereço:
Cidade:
CEP:
E-mail:
Título do Programa Original:
Registro no INPI nº: (se houver)
Título do Programa Derivado:
Na qualidade de titular dos Direitos Patrimoniais que recaem sobre o Programa de
Computador original acima citado, autorizo a derivação deste programa, e o registro no INPI
pelo (a) . ... ... …..............., de acordo com o que esta expresso no Art. 4, do Decreto 2556 de
20 de abril de 1998.
Local e data __________, ___de __________de 20____
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Titular Original
AUTORIZAÇÃO DO TITULAR PARA DERIVAÇÃO