INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

1. INFECÇÕES DO TRATO
URINÁRIO (ITU)
Nefrologia
5 Período
Profa. Jamila Couto

2. Epidemiologia
Dados mundiais:
 130-175 milhões de infecções do trato urinário (ITU)/ano
 Custo de 1.6 bilhões de dólares
 Rara em homens
 EUA: 7 a 11 milhões (mulheres 01 episódio ITU/ano)
 3,6 milhões de consultas/ano nos EUA entre mulheres de 18 a 75 anos
Moura et al. J Applied Microb 2009, 106, 1779-91
Fihn S, NEJM, Jul 2003, 259-66

3. Epidemiologia
 RN até 1 ano:
. Meninos: Anormalidades urológicas
 Crianças >1 ano:
. Meninas/ fase pré-escolar 20 x +
. Meninos não postectomizados
 Mulheres jovens
 Idosos
Moura et al. J Applied Microb 2009, 106, 1779-91

5. Patogênese - ITU
 Via ascendente
 Mais comum;
 Cistite mais comum que pielonefrite (5%)
 Via hematogênica
Moura et al. J Applied Microb 2009, 106, 1779-91

6. Patogênese
Comunidade Bacteriana
Intracelular
* UPEC = Eschericha Coli uropatogênica

7. Fatores de suscetibilidade do hospedeiro
 Gênero:
 Mulheres → gestação, atividade sexual, deficiência estrógeno
 Homens → patologia obstrutiva
 Idade → mulheres jovens
 Cateteres vesicais
 Longa permanência → 100% bacteriúria
 Diabetes → bacteriúria em ♀ diabéticas 8-14%

8. Fatores de suscetibilidade do hospedeiro
 Atividade sexual
 Pacientes com lesão medular
 Bexiga neurogênica
 Cateterização crônica ou intermitente
 Litíase renal, disfunção vesical
 Manipulação trato genitourinário
 Métodos contraceptivos
 Hospitalização
 Uso prévio de antimicrobiano

10. Etiologia
Escherichia coli ........................................... (70 – 95%)
Staphylococcus saprophyticus .................... (5 – 10%)
Klebsiella spp ............................................... (1 – 2%)
Proteus mirabilis .......................................... (1 – 2%)
Guay R. Drugs 2008;9:1169-205
Moura et al. J Applied Microb 2009, 106, 1779-91

11. DEFINIÇÕES
• Presença de bactéria na cultura
quantitativa ou microscopia.
Bacteriúria
• ≥ 104 leucócitos no sedimento urinário;
• Na ausência bacteriúria → corpo estranho,
cálculo, neoplasia, infecções genitais, TB
Piúria
• Presença de bactéria por cultura
quantitativa ou microscopia em paciente
sem sinais e sintomas de ITU
Bacteriúria
assintomática

12.  Disúria / polaciúria / nictúria
 Sensação de esvaziamento incompleto
 Hematúria
 Urgência miccional
 Desconforto supra-púbico
 Dor pélvica
Diagnóstico clínico

13. • Urina tipo I (EAS, Sumário de urina, Sedimento urinário):
• piúria, albuminúria, hematúria, nitrito.
• Bacteriúria:
- bacterioscopia de urina não-centrifugada
- urocultura por dipstick (semiquantitativa)
- urocultura quantitativa – clássica e automatizada
• Hemocultura
Fam Physician 1999;59:1225; infect Dis Clin North Am 1997;11:551; N Engl
J Med 1993;329:1328
Diagnóstico laboratorial

14. Diagnóstico por imagem
Indicações da ultrasonografia:
 Neonatos, crianças
 Homens
 Doença renal prévia
 Infecção persistente >72 horas
 Mulheres com infecções de repetição
Nephro Dial Transplan 1999; 14:2754-62
Guay R. Drugs 2008;9:1169-205

15. ITU não complicada em mulheres

17. ITU em mulheres
Bent S., Saint S., The Am J Medicine, 2002

18. IDSA Guideline, 2010
Tratamento

19. ITU em homens
Sempre considerar complicada!

21. ITU complicada
Associada a condições que aumentem o risco de infecção ou falência do
tratamento.

22. Fatores de risco
 Obstruções:
Litíase urinária; Tumores do trato urinário; Hiperplasia prostática benigna; Estenose de ureter
ou uretra; Obstrução de junção uretero-piélica ou uretero-vesical; Anomalia congênita;
Divertículo vesical; Cisto renal.
 Corpo estranho:
Cateteres e sondas no trato urinário.
 Metabólica ou outras doenças:
Diabetes; Insuficiência renal; Rim transplantado; Rim espongiomedular; Síndrome de
imunodeficiência adquirida.
 Instrumentações ou cirurgias urológicas:
Condutos e derivações urinárias.

23. Solicitar avaliação urológica se...
 ITU em homem sadio
 ITU refratária ao tratamento
 Bacteremia ou Sepse
 Injúria Renal

24. Tratamento
 Variedade maior de microorganismos, incluindo fungos e pseudomonas
aeruginosa.
 Duração de antibioticoterapia varia de 7 a 21 dias;
 Pacientes com sonda vesical de demora:
 Trocar sonda vesical de demora após inicio de antibioticoterapia
 ITU por fungo: apenas trocar SVD.

25. Tempo de uso de sonda urinária está
associado ao risco de ITU
Wald - Arch Surg. 2008;143(6):551-557

26. Bacteriúria assintomática

27. Bacteriúria assintomática
• Microbiota normal
• Comum em algumas populações como idosos,
portadores SVD, institucionalizados, diabéticos
Bacteriúria
assintomática não é
doença
• ITU → sinais e sintomas
• Bacteriúria e leucocitúria são informações adicionais
Bacteriúria ou piúria não
estabelecem diagnóstico ITU
• Gestantes
• Procedimentos urológicos
• Transplantados renais
Situações de risco
• Não diminui a frequência de episódios sintomáticos
e nem melhora outros resultados
• Rastreio e tratamentos → não recomendados
Tratamento

28. Bacteriúria assintomática – diagnóstico
 Mulheres assintomáticas com duas uroculturas positivas
com o mesmo agente com mais de 105 UFC
 Homens assintomáticos com uma urocultura com mais
de 105 UFC
 Homens ou mulheres assintomáticos com urocultura
coletada por meio de sonda de alívio com mais de 102
UFC
Nicole LE et al. Guideline for Assyntomatic Bacteriuria. Clin Infect Dis 2005,40:643-54

29. Tratamento da bacteriúria assintomática
 Estudos clínicos: erradicação nem sempre satisfatória;
 Aumento de custos e eventos adversos;
 Não coletar urocultura de rotina;
 Não tratar culturas positivas na ausência de sintomas

30. Bacteriúria assintomática
 Tratamento antes de procedimentos urológicos
1) Se previsto o sangramento de mucosa
2) Antes de ressecção transuretral de próstata
 Gestantes:
1) Realizar triagem no início da gestação
2) Tratar por 3 a 7 dias
3) Realizar triagem para bacteriúria recorrente
 PO Tx Renal: controverso.
Nicole LE et al. Guideline for Assyntomatic Bacteriuria. Clin Infect Dis 2005,40:643-54

31. Bacteriúria assintomática
 Não tratar:
- Piúria acompanhada de bacteriúria assintomática
 Não realizar screening nem tratamento nos seguintes grupos:
- Mulheres pré menopausa, não grávidas
- Mulheres diabéticas
- Idosos que vivem em comunidade
- Idosos institucionalizados
- Pessoas com lesão medular
- Pacientes com SVD que permanecem com a sonda
Nicole LE et al. Guideline for Assyntomatic Bacteriuria. Clin Infect Dis 2005,40:643-54

32. ITU de repetição

33. ITU de repetição
Definição:
 Mais de três episódios ITUs/ano ou 2 episódios em 6 meses
 Em crianças: PN de repetição causam cicatrizes renais e perda progressiva de
parênquima, levando a DRC e HAS.
 Investigar sempre com exame de imagem
 Reinfecção: recorrência causada por diferente cepa da bacteria que causou a
infecção original. Na prática, quando a nova infecção acontece mais que 2
semanas e há documentação de urocultura N. entre os episódios.
 Relapso: recorrência causada pela mesma cepa ou dentro de 2 semanas do
termino da infecção original.
Clin Infect Dis 1999;28:723-5
Guay R. Drugs 2008;9:1169-205

34. Cistite Recorrente
 É comum, mesmo com trato urinário normal
 Estudo europeu mostrou taxa de recorrência de 44%
 Mais comum com E.coli que com outras bactérias
 Não há evidência que cistite recorrente causem HAS ou DRC

35. Cistite Recorrente
 Aumentada suscetibilidade a colonização vaginal bacteriana.
 Mulheres “non-secretor” de antigenos do grupo ABO mostram aumentada aderência de
bacterias às cels. uroteliais
 Baixa expressão do receptor da IL-8 (citocina inflamatoria que promove a migração de
neutrofilos ao uroepitelio infectado).
 Fatores comportamentais: relação sexual, novo parceiro no último ano, uso de
espermicida, ITU antes dos 15 anos, História familiar(mãe) com ITU.
 Anatomia pélvica: medida da distância uretra/anus. 4,8 x 5,0.
( estudo com 213 mulheres - 100 casos de UTI recorrente e 113 controle sem ITU) p= 0,03 UptoDate.

36. Cistite Recorrente
Estratégias de prevenção:
 CONTRACEPÇÃO: orientação sobre troca de métodos.
 INGESTA HÍDRICA E MICÇÃO PÓS-COITO: controverso.
 SUCO DE CRANBERRY: inibe a aderência da bacteria.
 PROFILAXIA C/ ANTIBIÓTICOS: contínua/ pós-coito/ automed.
 ESTROGÊNIO TÓPICO: mulheres pós-menopausa.

37. Cistite Recorrente
 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA: indicada se > de 2 episódios em 6
meses ou 3 episódios em 1 ano.
 Contínua: diminui a recorrência em 95%.
 Tempo necessário?
 Pós coito: mais aceitável.
 Trial= SMT pós= 0,3 x 3,6 ep/ano.
 Auto medicação: restrita às condições de aderência.

38.  Cranberry → ampla variedade de formulações;
 Sem evidência para uso no tratamento;
 Prevenção → eficaz in vivo e in vitro em animais;
 Ensaios clínicos limitados;
 Não pode ser recomendado para profilaxia de infecções
recorrentes
 CRANBERRY: interfere com a adesão da E.coli tipo P fimbriada ao
uroepitélio.
 Trial placebo-controlado com mulheres idosas (media 78 anos)
mostrou que a bacteriuria foi 15 x 28% (consumo x não)
 Trial com 150 mulheres jovens divididas em 3 grupos: cranberry x
lactobacillus x no intervention: Após 6 ms. a freqüencia de
recorrência foi 16 x 39 x 36%
Cranberry
Guay DR, Drugs, 2009

39. Cistite Recorrente – Guideline SOGC Nov,2010.
SU e URC devem ser coletados para o diagnostico de RUTI (III-L)
Hematuria persistente + outra bacteria não E.coli -> imagem + cistoscopia (III-L)
Mulheres sexualmente ativa com RUTI usando espermicida deveriam trocar método (II-2B)
Qmpr. da RUTI somente após cultura negativa (2 semanas pos erradicacao) (III-L)
Qmpr. continua diária com SMT, Nitro, cefalex ou quinol por 6 a 12 meses – 2/6ms/3/12ms (I-A)
Mulheres RUTI associado ao ato sexual -> qmpr. pos coito (I-A)
Auto tto é viável para mulheres aderentes e motivadas com RUTI bem documentada (I-B)
Estrógeno vaginal para mulheres na pós-menopausa com RUTI (I-A)
Informar ao paciente sobre a efetividade do suco de Cranberry (I-A)
Acupuntura pode ser considerada uma alternativa na prevencao (I-B)
Probioticos e vacinas não podem ser oferecidos como terapia para RUTI ( II-2C)
Gestante com risco deve ser dado qmpr. com Nitro ou Cefalex, exceto nos últimos 4 ms (II-1B)

40. Pielonefrite

41. PIELONEFRITE:
 Refere-se a inflamação do trato urinario superior.
 Sintomas variam de doença discreta a evolução p/sepsis.
 Diag.clinico: disuria, febre,calafrios e dor lombar
 Terapias de curto prazo são inadequadas – tratar por 10 a 14 dias.
 Sempre solicitar urocultura e iniciar terapia de imediato.
 ATB bactericida de amplo espectro e alta concentração renal.
 ATB IV + internação hospitalar x ATB VO ???

42. PIELONEFRITE
Tratamento sempre orientado pela Urocultura.
 Ciprofloxacino 250 ou 500 mg 12/12/hs 10 ou 14 dias
 Sulfametoxazol/Trimetoprim F 12/12 hs 10ou 14 dias.
 Gentamicina 3 a 5 mg/kg/dia.
 Cefalotina 1 grama IV 6/6 hs
 Ampicilina ou amoxacilina
 Hidratação e analgesia.
 Investigação por imagem ----------------------------------
SIM

43. Complicações

44. Complicações
infecciosas da ITU
PN xantogranulomatosa
Abscesso perinefrético
Pionefrose

45. Tratamento
 Cirúrgico!
 Antibioticoterapia prolongada – PN xantogranulomatosa.

46. Obrigada.