Perfuração Esofágica

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Articulo sobre la perfuración de esofago

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Perfuração Esofágica

  1. 1. <ul><li>Etiologia; </li></ul><ul><li>Localização; </li></ul><ul><li>Diagnóstico; </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul>Perfuração Esofágica Serviço de Cirurgia Geral Director: Dr. Gomes Ferreira Diego Medina Velasco Faro 2 de Fevreiro de 2009
  2. 2. Perfuração Esofágica: Etiologia <ul><li>Instrumental (75%) </li></ul><ul><ul><li>Endoscopia: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diagnóstica; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemostatica; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Remoção corpo estranho; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamento paliativo de cancro; </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sondas Dilatadoras; </li></ul></ul><ul><ul><li>Balão de Sengstaken-Blakemore; </li></ul></ul><ul><ul><li>Sonda Nasogástrica e traqueal; </li></ul></ul><ul><li>Espontânea: Sd. De Boerhaave´s (15%) </li></ul>
  3. 3. Perfuração Esofágica: Etiologia <ul><li>Corpo estranho (2%); </li></ul><ul><li>Trauma (2%); </li></ul><ul><li>Lesões Cirúrgicas(2%): </li></ul><ul><ul><li>Traqueostomia; </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiroidectomia; </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirurgia cardiaca e pulmonar; </li></ul></ul><ul><ul><li>Miotomias esofágicas; </li></ul></ul><ul><ul><li>Fundoplicaturas; </li></ul></ul><ul><li>Tumores; </li></ul><ul><li>Outras; </li></ul>
  4. 4. Perfuração Esofágica: Tipos <ul><li>Puntiforme: Impactação de corpo estranho; </li></ul><ul><li>Linear e radial: Endoscopia, dilatação forçada e síndrome de Boerhaave; </li></ul><ul><li>Pós – Necrótica: Escleroterapia, vaporização de tumores, ingestão de corrosivos; </li></ul>
  5. 5. Perfuração Esofágica: Localização <ul><li>Região Cervical: </li></ul><ul><ul><li>Endoscopias; </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumat. Penetrante; </li></ul></ul><ul><ul><li>Corpo estranho </li></ul></ul><ul><li>Região Torácica; </li></ul><ul><ul><li>Instrumentais: Dilatações, colocação próteses, SNG e endoscopia; </li></ul></ul><ul><ul><li>Barotrauma (pós-emética, trabalho de parto, Convulsões) </li></ul></ul><ul><li>Região Abdominal: </li></ul><ul><ul><li>Sd. Boerhaave: Face postero lateral esquerda, 2/3 inferiores </li></ul></ul>
  6. 6. Perfuração Esofágica: Diagnóstico <ul><li>Quadro Clínico e antecedentes; </li></ul><ul><li>Provas complementares; </li></ul>
  7. 7. Perfuração Esofágica: Diagnóstico <ul><li>Antecedentes: </li></ul><ul><ul><li>Ingestão de corpo estranho; </li></ul></ul><ul><ul><li>Realização de endoscopia ou manobras invasoras (SNG); </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingestão alcoólica seguida de vómitos; </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómitos; </li></ul></ul>
  8. 8. Perfuração Esofágica: Diagnóstico <ul><li>Clínica </li></ul>Sinal de Hamman: é o ruido mediastínico, quando o coração bate contra os tecidos cheios de ar. Esófago Cervical Torácico Abdominal Dor Cervical, Rigidez de nuca e dor torácica Torácica; Pré-cordial; Epigástrica Epigástrica; Irradiada para ombro; Simula abdómen agudo Enfisema Cervical ++ + - Febre + + + Disfagia ++ + + Desconforto respiratório - ++ + Sinal Hamman - + ++ Hematemeses - + +
  9. 9. Perfuração Esofágica: Diagnóstico <ul><li>Provas complementares: </li></ul><ul><ul><li>Rx simples e contrastado; </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC pescoço e tórax; </li></ul></ul>
  10. 10. Perfuração Esofágica: Diagnóstico <ul><li>Orientação Diagnóstica: </li></ul>Antecedentes + quadro clínico; Rx Tórax (F+P) + Rx abd Quadro clínico e radiológico sugestivo Perfuração de esófago confirmada Sim Não Apache > 20 Apache < 20 Indicação cirúrgica
  11. 11. Perfuração Esofágica: Diagnóstico <ul><li>Orientação Diagnóstica: </li></ul>Perfuração de esófago confirmada Sim Não Apache > 20 Apache < 20 Indicação cirúrgica Esofagograma + TAC Cervico torácico Com extravasamento Sem extravasamento Colecção mediastínica Abcesso Perfuração confirmada Enfisema Normal Perfuração possivelmente tamponada Sem perfuração evidente
  12. 12. Perfuração Esofágica: Diagnóstico <ul><li>Rx simples pescoço: </li></ul><ul><li>Pescoço: </li></ul><ul><ul><li>Enfisema; </li></ul></ul><ul><ul><li>Alargamento do espaço retrolaríngeo; </li></ul></ul><ul><ul><li>Rectificação da coluna cervical; </li></ul></ul><ul><ul><li>Nível Hidroaéreo; </li></ul></ul>
  13. 13. Perfuração Esofágica: Diagnóstico <ul><li>Rx simples tórax: </li></ul><ul><li>Tórax (PA e Perfil): </li></ul><ul><ul><li>Enfisema mediastino; </li></ul></ul><ul><ul><li>Alargamento do mediastino; </li></ul></ul><ul><ul><li>Derrame pleural; </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumotórax; </li></ul></ul><ul><ul><li>Extravasamento contranste; </li></ul></ul><ul><ul><li>Infiltrado pulmonar </li></ul></ul>
  14. 14. Perfuração Esofágica: Diagnóstico <ul><li>Rx simples tórax: </li></ul><ul><li>Tórax (PA e Perfil): </li></ul><ul><ul><li>Enfisema mediastino; </li></ul></ul><ul><ul><li>Alargamento do mediastino; </li></ul></ul><ul><ul><li>Derrame pleural; </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumotórax; </li></ul></ul><ul><ul><li>Extravasamento contranste; </li></ul></ul><ul><ul><li>Infiltrado pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumoperitoneu </li></ul></ul>
  15. 15. Perfuração Esofágica: Diagnóstico <ul><li>Rx simples Abd: </li></ul><ul><li>Abdómen (cúpulas): </li></ul><ul><ul><li>Pneumoperitoneu; </li></ul></ul><ul><ul><li>Extravasamento de contraste; </li></ul></ul>
  16. 16. Perfuração Esofágica: Diagnóstico <ul><li>Esofagograma: </li></ul><ul><li>Pode confirmar o diagnóstico e localizar a lesão. </li></ul>
  17. 17. Perfuração Esofágica: Diagnóstico <ul><li>TAC pescoço e tórax: </li></ul><ul><li>Pode confirmar o diagnóstico e localizar colecções mediastinicas. </li></ul>
  18. 18. Score Apache II <ul><li>http://www.medicinaintensiva.com.br/ApacheScore.htm </li></ul>
  19. 19. Perfuração Esofágica: Tratamento <ul><li>Perfuração Tamponada: </li></ul><ul><ul><li>Dieta Zero; </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitorização Intensiva; </li></ul></ul><ul><ul><li>Soroterapia; </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia; </li></ul></ul><ul><ul><li>Suporte Nutricional: preferencia enteral; </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibioterapia amplo espectro (Meropenem 1g 12/12 ou outras combinações como Clindamincina + Gentamicina); </li></ul></ul><ul><ul><li>Eventualmente antimicótico: Fluconazol; </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibidor bomba protões (Pantoprazol) </li></ul></ul>
  20. 20. Perfuração Esofágica: Tratamento <ul><li>Perfuração Confirmada: </li></ul>Cervical Sem mediastinite Com Mediastinite Derrame Pericárdico Pericardite Purulenta Cervicotomia lateral ou em colar com sutura primária e /ou drenagem cervical Cervicotomia lateral, sutura e drenagem do esófago. Toracotomia póstero-lateral direita com desbridamento e drenagem do mediastino e pericárdio
  21. 21. Perfuração Esofágica: Tratamento <ul><li>Cervicotomia lateral: </li></ul>Esófago Torácico Esófago normal Esófago com doença associada Sem mediastinite Com mediastinite Toracotomia póstero-lateral direita, rafia da perfuração, drenagem mediastinal. Suporte nutricional Toracotomia póstero-lateral direita. Esofagectomia / esofagostomia. Desbridamento / drenagem mediastínico. Suporte nutricional
  22. 22. Perfuração Esofágica: Tratamento <ul><li>Perfuração Confirmada: </li></ul>Esófago Abdominal Condições desfavoráveis: Mediastinite, empiema, sepse, choque e peritonite Condições favoráveis: pleura mediastínica íntegra e diámetro torácico estreito. Laparotomia mediana + drenagem mediastino e torácico; Laparotomia ou laparoscopia. Fundoplicatura associada ou não à sutura da lesão e miotomia complementar. Acalasia e outras afecções benignas. Fundoplicatura associada à rafia da lesão. Suporte nutricional. Neoplasia (ressecável). Esofagectomia, esofagostomia cervical. Suporte nutricional enteral.
  23. 23. Perfuração Esofágica <ul><li>A mortalidade da perfuração esofágica é de 20% e pode dobrar se o retardo diagnóstico for maior que 24 horas </li></ul>
  24. 24. Serviço de Cirurgia Geral Director: Dr. A. Gomes Ferreira Diego Medina [Interno de Cirurgia Geral] 2 | Janeiro | 2009 Cancro de Esófago
  25. 25. Epidemiologia Esófago <ul><li>Sexta maior causa de morte por cancro no mundo; </li></ul><ul><li>Maior incidencia no este de Africa, a Africa do Sul, a região septemtrional da Asia (Irã e China) e algumas areas de Europa ocidental; </li></ul><ul><li>Nos países occidentais: França 11x100.000 habitantes; mais frequente em raza negra; </li></ul><ul><li>Predomina no sexo masculino; </li></ul><ul><li>Sobreviva aos 5 anos 5 a 10%; </li></ul>
  26. 26. Titulo/subtítulo Factores de Risco Esófago Evidências Diminui Risco Aumenta Risco Convincentes Vegetais e frutas Álcool; Tabaco; Possíveis Carotenos; Vitamina C; Cereais; Mate; Bebidas quentes; Nitrosaminas; Fungos; Insuficientes Proteínas Desnutrição
  27. 27. Doenças predisponentes Esófago <ul><li>Carcinoma Espinocelular: </li></ul><ul><ul><li>Megaesófago; </li></ul></ul><ul><ul><li>Estenose Cáustica; </li></ul></ul><ul><ul><li>Tilose; </li></ul></ul><ul><ul><li>Sd. Plummer – Vinson; </li></ul></ul><ul><ul><li>Divertículos esofágicos; </li></ul></ul><ul><li>Adenocarcinoma: </li></ul><ul><ul><li>Obesidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Doença do refluxo gastroesofágico </li></ul></ul><ul><ul><li>Esófago de Barrett; </li></ul></ul>
  28. 28. Titulo/subtítulo Tipos Histológicos Esófago Benignos Malignos <ul><li>Tumores epiteliais: </li></ul><ul><li>Papiloma escamoso; </li></ul><ul><li>Adenoma; </li></ul><ul><li>Tumores epiteliais: </li></ul><ul><li>Carcinoma espinocelular (90%) </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma; </li></ul><ul><li>Carcinoma: </li></ul><ul><li>- Adenoescamoso; </li></ul><ul><li>- Adenóide cístico </li></ul><ul><li>Basalóide; </li></ul><ul><li>Indiferenciado; </li></ul><ul><li>Tumores não epiteliais: </li></ul><ul><li>Leiomioma; </li></ul><ul><li>Lipoma; </li></ul><ul><li>Hemangioma; </li></ul><ul><li>Linfangioma; </li></ul><ul><li>Rabdomioma; </li></ul>Tumores não epiteliais: - Leiomiossarcoma; - Carcinossarcoma; - Pseudossarcoma; - Melanoma;
  29. 29. Titulo/subtítulo Localização Esófago Esófago Cervical Esófago Torácico Superior Esófago Abdominal Esófago Torácico Médio Esófago Torácico Inferior C. Espinocelular Adenocarcinoma
  30. 30. Titulo/subtítulo Disseminação Esófago <ul><li>Contiguidade, estructuras adjacentes; </li></ul><ul><li>Continuidade; </li></ul><ul><li>Via Linfática: cadeias cervicais, torácicas e abdominais independentemente da topografia do tumor. </li></ul><ul><li>Via Hemática: Fígado, pulmão, supra – renal e nos ossos; </li></ul>
  31. 31. Titulo/subtítulo Diagnóstico clínico Esófago <ul><li>Disfagia, é o sintoma de apresentação em 80-90%. </li></ul><ul><li>Perda rápida de peso; </li></ul><ul><li>Odinofagia; </li></ul><ul><li>Regurgitação; </li></ul><ul><li>Disseminação: Gánglios palpáveis (cervicais, supraclaviculares (Virchow), ascite, hepatomegalia dura, afectação pulmonar, dor osseo, fractura patológica </li></ul>
  32. 32. Titulo/subtítulo Diagnóstico Imagiológico Esófago <ul><li>Trânsito esofago – gastro – duodenal : </li></ul><ul><ul><li>Estabelece o diagnóstico, a localização e avalia a extensão do tumor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite estudar a morfologia gastroduodenal, importante para o planeamento cirúrgico; </li></ul></ul><ul><ul><li>A identificação do desvio do eixo esofágico determinado pelas fixações de alguns tumores avançados pode ser de utilidade para a indicação de alguns procedimentos paliativos, como a colocação de próteses. </li></ul></ul><ul><ul><li>Em fases avançadas pode-se identificar a fístula traqueoesofágica com passagem de contraste para as vias aéreas; </li></ul></ul>
  33. 33. Titulo/subtítulo Diagnóstico Imagiológico Esófago <ul><li>Trânsito esofago – gastro – duodenal : </li></ul><ul><ul><li>Fístula esofago – brónquica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estenose esófago distal </li></ul></ul>
  34. 34. Titulo/subtítulo Diagnóstico Imagiológico Esófago <ul><li>Estudo endoscópico com biopsia: </li></ul><ul><ul><li>Indicado em todos os doentes com suspeita de neoplasia esofágica, permite o diagnóstico histológico da lesão; </li></ul></ul>
  35. 35. Titulo/subtítulo Estadiamento Esófago <ul><li>TAC cervical, torácica e abdominal; Indicada sempre; </li></ul><ul><ul><li>Verificação da profundidade de invasão do tumor na parede esofágica (T): </li></ul></ul><ul><ul><li>Disseminação Ganglionar (N): </li></ul></ul><ul><ul><li>Existência de Metástase (M): </li></ul></ul><ul><li>Laringotraqueobroncoscopia: </li></ul><ul><ul><li>Indicado em tumores proximais e médio torácicos com o objectivo de comprovar a invasão da arvore traqueobrônquica ou fistulização </li></ul></ul>
  36. 36. Titulo/subtítulo Estadiamento Esófago <ul><li>Ecografia endoscópica: </li></ul><ul><ul><li>Método de eleição para definir a profundidade da lesão (T); (Especificidade 85%); </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite também avaliação de invasão ganglionar (N); (Especificidade 79%); </li></ul></ul>
  37. 37. Titulo/subtítulo Estadiamento Esófago TisN0M0 T1N0M0 T3-4N1M0 T4N2M0 T4N2M1 TisN0M0 EI: Até submucosa; EIIA: Até muscular, sem invasão ganglionar; EIIB: Até muscular com invasão ganglionar limitada; EIII: Parede externa do esófago e gânglios locais EIVA: Gânglios a distancia e EIVB: Metástases.
  38. 38. Serviço de Cirurgia Geral Director: Dr. A. Gomes Ferreira Diego Medina [Interno de Cirurgia Geral] 2 | Janeiro | 2009 Complicações da Cirurgia Esofágica
  39. 39. Titulo/subtítulo Complicações peroperatórias Esófago <ul><li>Hemorragia: </li></ul><ul><ul><li>A causa mais frequente é a lesão esplénica (2,6-8,4%) </li></ul></ul><ul><li>Lesão traqueobronquica: </li></ul><ul><ul><li>Presente em menos do 1%. Objetiva-se fuga de ar, hipoxia e hipercapnia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reparação mediante toracotomia direita e sutura reforçada com pleura ou pericardio; </li></ul></ul><ul><li>Arritmias e hipotensão: </li></ul><ul><ul><li>Podem aparecer durante a manipulação do mediastino posterior, podem ser evitadas limitando ao máximo o tempo desta manipulação; </li></ul></ul>
  40. 40. Complicações pós-operatórias Esófago <ul><li>Complicações respiratórias: </li></ul><ul><ul><li>Atelectasia: Complicação mais frequente (80%), evitável com fisioterapia respiratória pre e pós operatória, drenagem postural, mucolíticos e ocasionalmente broncoscopia com aspirado das secreções. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecção bronco pulmonar (Pneumonia): Considera-se nosocomial, grave complicação, sendo a principal causa de morte pos – operatório. Presente em 30%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Derrame pleural: Uni ou bilateral. Segunda complicação em frequência. Depende da via de abordagem. Devemos pensar em dehiscencia da sutura intratorácica, hemorragia ou lesão do conduto torácico. Pode complicar com empiema. </li></ul></ul><ul><li>d </li></ul>
  41. 41. Complicações pós-operatórias Esófago <ul><ul><li>Pneumotórax: Devem ser drenados para melhorar a função respíratória; </li></ul></ul><ul><ul><li>Deiscência de sutura : complicação mais grave: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deiscência intratorácica (<10%) é menos frequente que a cervical (10-25%), mas a mortalidade quando acontece, é mais elevada. 35% por sepses na intratorácica; </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Quilotórax : provocado por lesão do conduto torácico, complicação pouco frequênte (2%). Suspeita quando a drenagem torácica é >500cc em 24 apartir do 3º-4º dia pós – operatório. Tto conservador com somatostatina ou etilefrina + drenagem torácica + proteção antibiótica. Se não melhora devemos ligar o conducto torácico; </li></ul></ul>
  42. 42. Complicações tardias Esófago <ul><ul><li>Estenose da anastomose: 40%. Clinica: Disfagia e broncoaspiração. Tto: Dilatações endoscópicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mal esvaziamento gástrico : pela denervação vagal. O Dumping aparece em 50% de doentes, pode controlar-se com medidas dietéticas, posturais e médica </li></ul></ul><ul><ul><li>Esofagite de reflujo : o controlo pode ser médico com inibidores da bomba de protões, medidas posturais e protectores da mucosa. </li></ul></ul>
  43. 43. Titulo/subtítulo Complicações Intraoperatórias Esófago Complicações da Cirurgia do Cancro de Esófago no H. Univ. de Maracaibo (1983-2001) Nº de doentes (34) Complicações peroperatórias imediatas Complicações pós-operatórias Mortalidade Esofagectomia transhiatal com esofagogastrostomia 21 (61,76%) Pneumotorax esquerdo (8,82%) Laceração da traqueia e bronquio (5,88) Pneumotorax direito (5,88%) Pneumotorax bilateral (2,94%) <ul><li>Fístula Cervical (29,41%) </li></ul><ul><li>Estenose da anastomose cervical (23,52%); </li></ul><ul><li>Tromboembolismo Pulmonar (11,76%); </li></ul><ul><li>Sepse (11,76%); </li></ul><ul><li>Disfonia (5,88%); </li></ul><ul><li>4 por Tromboembolismo pulmonar; </li></ul><ul><li>2 por sepse; </li></ul>Esofagectomia com toracotomia e anastomose esofagogástrica cervical 6 (17,64%) Esofagectomia com toracotomia e anastomose esofagogástrica intratorácica 2 (5.88%)
  44. 44. Titulo/subtítulo Complicações Tardias Esófago

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