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Monitorização na área de radiologia
intervencionista
CARLOS DARCY ALVES BERSOT
HCor-SMA
Declaração de conflito de interesse
O apresentador declara não apresentar conflitos de interesse
De acordo com:
• Código de Ética Médica (27 de setembro de 2018).
• Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
• RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
• Resolução 1.595/ 2000 do Conselho Federal de Medicina.
Radiologia intervencionista
• Desde a década de 1960, o campo da RI fez avanços significativos. A extensão
das doenças e condições que podem ser tratadas por RI aumentou
consideravelmente.
• O anestesista deve considerar muitos fatores ao criar um plano anestésico
para cada paciente. Incluindo a indicação de monitorização
hemodinâmica
• A discussão entre o anestesiologista e o radiologista intervencionista é
essencial para minimizar as taxas de complicações nos procedimentos de RI e
melhorar a segurança do paciente.
Risco do procedimento
Introdução
Procedimento minimamente invasivo em pacientes de alto
risco?
Anestesia também deverá ser minimamente invasiva ou
maximamente efetiva?
Monitorização na área de radiologia intervencionista?
Fazendo uma busca sistemática…
Conclusões
Os dados demonstram que, embora os dados sobre M/M em departamentos de RI europeus sejam
limitados, a maioria dos entrevistados acredita que as reuniões de M/M são menores.
2012
January 1, 1994 to March 5, 2021
“A anestesia fora do CC representa uma parcela crescente e muitos
estudos encontraram taxas mais altas de mortalidade e morbidade em
comparação com a anestesia na sala de cirurgia.
RI são afetados por uma ampla gama de fatores sistêmicos que
predispõem a eventos adversos”
A maioria dos procedimentos de radiologia intervencionista são
bem-sucedidos e a maioria dos pacientes não apresenta eventos adversos ou
complicações menores. “Quando ocorrem complicações, no entanto, elas
podem estar associadas a uma morbidade considerável e o tratamento
dessas complicações pode levar a procedimentos mais invasivos,
expondo o paciente a um risco cumulativo ainda maior de danos”.
Considerações pré-operatórias
• Fatores comuns dependentes do paciente que influenciam os cuidados anestésicos
• Estado mental/psicologia (ansiedade, claustrofobia, idade, tolerância à dor)
• Capacidade de tolerar decúbito (ICC, dor intensa)
• Gravidade da doença
• Complexidade do estudo/procedimento
• Não existe um plano anestésico “padrão” para a maioria dos procedimentos de radiologia
Anestesia “Remota”
• Os anestesiologistas estão “afastados” ao prestar cuidados em
procedimentos radiológicos/Pode ver o paciente de longe em uma
sala de controle.
• Extrema importância da segurança das vias aéreas, organização das
linhas/monitores, proporcionando ato anestésico eficaz e seguro.
• Evitar mudança de plano anestésico.
Procedimentos IR
A maioria dos casos são realizados com sedação leve e infiltração local
com monitorização padrão. Existe uma grande variedade de
procedimentos
Casos complexos e de alto risco que requerem cuidados anestésicos:
• Ablação de malformações venosas e arteriovenosas
• Procedimentos complexos de endovasculares
• Procedimentos de emergência, pacientes instáveis:
• Embolização para hemorragia digestiva alta ou baixa
• Hemoptise
• Trauma
• Hemorragia pós-parto
• Eletroporação irreversível
•
Necessário monitoramento hemodinâmico?
• Os requisitos mínimos são ECG, oximetria de pulso (SpO2) e pressão arterial não invasiva.
• Em pacientes ventilados, também são necessários gasometrias (Hb, pH, PaCO2, PaO2).
• A capnometria expiratória final (PetCO2) é especialmente importante para o ajuste dos parâmetros do respirador
sem prejudicar a circulação cerebral.
• As linhas venosas centrais-veia subclávia são preferidas ao acesso através das veias jugulares internas. A lesão da
artéria carótida com potencial de comprometimento da circulação venosa cerebral é particularmente prejudicial em
pacientes neurocirúrgicos.
• O ajuste de certos níveis de pressão arterial é melhor obtido por medições contínuas através da linha arterial.
• A hipotensão controlada pode ser desejada durante a embolização ou posicionamento do stent vascular, enquanto a
hipertensão induzida é frequentemente aplicada em caso de acidente vascular cerebral.
• Monitoramento de arritmias, especialmente bradicardia, após dilatação na região carotídea é importante. Em
pacientes com histórico de insuficiência cardíaca congestiva ou histórico de insuficiência renal, podem ser
necessárias medições da pressão venosa central.
• As pressões arteriais pulmonares podem ser estimadas com cateteres de Swan-Ganz ou pelo débito cardíaco de
contorno induzido por pulso (PiCCO) através do cateter arterial. Os transdutores de pressão e o sistema ICP são
Considerações pré-procedimento
Além de uma história focada e exame físico que de outra forma seriam padrão para qualquer anestesia geral, atenção especial deve
ser dada a uma história de arritmias cardíacas, marca-passos implantados ou CDIs e uso de drogas antiarrítmicas. Como o IRE usa
uma corrente contínua para aplicar um campo elétrico externo ao local da ablação, essa técnica é pró-arrítmica e os pacientes com
arritmias conhecidas provavelmente correm maior risco. Portanto, é uma contra-indicação relativa.
Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou doença arterial coronariana podem ter maior risco de exacerbação aguda por
causa de sua reserva limitada para lidar com arritmias intraoperatórias e surtos de hipertensão.
1.
Complicações potenciais
Arritmias: A complicação mais comum no intraoperatório é a arritmia induzida por IRE. A
sincronização cardíaca durante o IRE de tumor sólido intra-abdominal diminuiu muito a
incidência de arritmias, de 22% para 1,2% (J Surg Oncol 2020;122:407-11). Foi demonstrado
que sem pulsação sincronizada, taquicardia ventricular ocasional pode ser desencadeada,
enquanto apenas arritmias atriais foram observadas com pulsação sincronizada.
Hipertensão: a hipertensão induzida por IRE pode ter efeitos adversos em pacientes com
reserva cardiopulmonar limitada, mas é transitória e facilmente tratada.
Há evidências consideráveis para mostrar que estratégias hemodinâmicas direcionadas a objetivos visando a
otimização do CO em pacientes selecionados podem contribuir para a redução da morbidade e mortalidade
pós-operatórias.
Instabilidade hemodinâmica?
A pressão arterial média é um dos principais determinantes da perfusão dos
órgãos, de modo que os autores recomendam unanimemente não tolerar valores
absolutos abaixo de 65 mmHg durante a cirurgia para reduzir o risco de
disfunção orgânica pós-operatória
1. Quais metas de pressão arterial devem ser almejadas durante a
anestesia ?
2. Manejo de fluidos: restritivo, padrão, liberal ?
3. Quando devemos medir o volume sistólico e o débito cardíaco ?
4. Fluidos ou vasopressores: como decidir?
1.Quais metas de pressão arterial devem ser almejadas durante a
anestesia e no período perioperatório?
A monitoração invasiva contínua da pressão arterial em pacientes cirúrgicos de
moderado a alto risco, idealmente usando uma abordagem baseada em algoritmos
que visa prevenir/gerenciar a hipotensão arterial. Manter a PAM acima de 65 mmHg ou
dentro de 10-20% dos valores pré-operatórios.
2. Manejo de fluidos intraoperatórios: restritivo, padrão, liberal ?
Abordagem personalizada de infusão intra operatória de fluidos/expansão
de volume com base na resposta hemodinâmica individual à titulação de
volume para reduzir os efeitos colaterais deletérios dos fluidos e melhorar o
resultado dos pacientes
3.Quando devemos medir o volume sistólico e o débito cardíaco ?
Métodos contínuos minimamente ou não invasivos para monitorar
DC/VS em vez de técnicas invasivas para implementar metas
perioperatórias em pacientes de moderado a alto risco submetidos
a cirurgia não cardíaca.
Evidencia baixa
4.Fluidos ou vasoconstritores: como decidir?
O uso de fluidos e vasoconstritores em combinação por meio de um
algoritmo TGM para atingir pressão de perfusão adequada, evita
sobrecarga de volume e melhora o resultado em pacientes de alto risco.
Obrigado(a)!
CARLOS DARCY ALVES BERSOT
carlosbersot@gmail.com

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Monitorização na área de radiologia intervencionista

  • 1. Monitorização na área de radiologia intervencionista CARLOS DARCY ALVES BERSOT HCor-SMA
  • 2. Declaração de conflito de interesse O apresentador declara não apresentar conflitos de interesse De acordo com: • Código de Ética Médica (27 de setembro de 2018). • Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. • RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. • Resolução 1.595/ 2000 do Conselho Federal de Medicina.
  • 3. Radiologia intervencionista • Desde a década de 1960, o campo da RI fez avanços significativos. A extensão das doenças e condições que podem ser tratadas por RI aumentou consideravelmente. • O anestesista deve considerar muitos fatores ao criar um plano anestésico para cada paciente. Incluindo a indicação de monitorização hemodinâmica • A discussão entre o anestesiologista e o radiologista intervencionista é essencial para minimizar as taxas de complicações nos procedimentos de RI e melhorar a segurança do paciente.
  • 5. Introdução Procedimento minimamente invasivo em pacientes de alto risco? Anestesia também deverá ser minimamente invasiva ou maximamente efetiva?
  • 6. Monitorização na área de radiologia intervencionista? Fazendo uma busca sistemática…
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15. Conclusões Os dados demonstram que, embora os dados sobre M/M em departamentos de RI europeus sejam limitados, a maioria dos entrevistados acredita que as reuniões de M/M são menores. 2012
  • 16. January 1, 1994 to March 5, 2021
  • 17. “A anestesia fora do CC representa uma parcela crescente e muitos estudos encontraram taxas mais altas de mortalidade e morbidade em comparação com a anestesia na sala de cirurgia. RI são afetados por uma ampla gama de fatores sistêmicos que predispõem a eventos adversos”
  • 18. A maioria dos procedimentos de radiologia intervencionista são bem-sucedidos e a maioria dos pacientes não apresenta eventos adversos ou complicações menores. “Quando ocorrem complicações, no entanto, elas podem estar associadas a uma morbidade considerável e o tratamento dessas complicações pode levar a procedimentos mais invasivos, expondo o paciente a um risco cumulativo ainda maior de danos”.
  • 19. Considerações pré-operatórias • Fatores comuns dependentes do paciente que influenciam os cuidados anestésicos • Estado mental/psicologia (ansiedade, claustrofobia, idade, tolerância à dor) • Capacidade de tolerar decúbito (ICC, dor intensa) • Gravidade da doença • Complexidade do estudo/procedimento • Não existe um plano anestésico “padrão” para a maioria dos procedimentos de radiologia
  • 20. Anestesia “Remota” • Os anestesiologistas estão “afastados” ao prestar cuidados em procedimentos radiológicos/Pode ver o paciente de longe em uma sala de controle. • Extrema importância da segurança das vias aéreas, organização das linhas/monitores, proporcionando ato anestésico eficaz e seguro. • Evitar mudança de plano anestésico.
  • 21. Procedimentos IR A maioria dos casos são realizados com sedação leve e infiltração local com monitorização padrão. Existe uma grande variedade de procedimentos Casos complexos e de alto risco que requerem cuidados anestésicos: • Ablação de malformações venosas e arteriovenosas • Procedimentos complexos de endovasculares • Procedimentos de emergência, pacientes instáveis: • Embolização para hemorragia digestiva alta ou baixa • Hemoptise • Trauma • Hemorragia pós-parto • Eletroporação irreversível •
  • 22.
  • 23. Necessário monitoramento hemodinâmico? • Os requisitos mínimos são ECG, oximetria de pulso (SpO2) e pressão arterial não invasiva. • Em pacientes ventilados, também são necessários gasometrias (Hb, pH, PaCO2, PaO2). • A capnometria expiratória final (PetCO2) é especialmente importante para o ajuste dos parâmetros do respirador sem prejudicar a circulação cerebral. • As linhas venosas centrais-veia subclávia são preferidas ao acesso através das veias jugulares internas. A lesão da artéria carótida com potencial de comprometimento da circulação venosa cerebral é particularmente prejudicial em pacientes neurocirúrgicos. • O ajuste de certos níveis de pressão arterial é melhor obtido por medições contínuas através da linha arterial. • A hipotensão controlada pode ser desejada durante a embolização ou posicionamento do stent vascular, enquanto a hipertensão induzida é frequentemente aplicada em caso de acidente vascular cerebral. • Monitoramento de arritmias, especialmente bradicardia, após dilatação na região carotídea é importante. Em pacientes com histórico de insuficiência cardíaca congestiva ou histórico de insuficiência renal, podem ser necessárias medições da pressão venosa central. • As pressões arteriais pulmonares podem ser estimadas com cateteres de Swan-Ganz ou pelo débito cardíaco de contorno induzido por pulso (PiCCO) através do cateter arterial. Os transdutores de pressão e o sistema ICP são
  • 24. Considerações pré-procedimento Além de uma história focada e exame físico que de outra forma seriam padrão para qualquer anestesia geral, atenção especial deve ser dada a uma história de arritmias cardíacas, marca-passos implantados ou CDIs e uso de drogas antiarrítmicas. Como o IRE usa uma corrente contínua para aplicar um campo elétrico externo ao local da ablação, essa técnica é pró-arrítmica e os pacientes com arritmias conhecidas provavelmente correm maior risco. Portanto, é uma contra-indicação relativa. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou doença arterial coronariana podem ter maior risco de exacerbação aguda por causa de sua reserva limitada para lidar com arritmias intraoperatórias e surtos de hipertensão.
  • 25. 1. Complicações potenciais Arritmias: A complicação mais comum no intraoperatório é a arritmia induzida por IRE. A sincronização cardíaca durante o IRE de tumor sólido intra-abdominal diminuiu muito a incidência de arritmias, de 22% para 1,2% (J Surg Oncol 2020;122:407-11). Foi demonstrado que sem pulsação sincronizada, taquicardia ventricular ocasional pode ser desencadeada, enquanto apenas arritmias atriais foram observadas com pulsação sincronizada. Hipertensão: a hipertensão induzida por IRE pode ter efeitos adversos em pacientes com reserva cardiopulmonar limitada, mas é transitória e facilmente tratada.
  • 26.
  • 27. Há evidências consideráveis para mostrar que estratégias hemodinâmicas direcionadas a objetivos visando a otimização do CO em pacientes selecionados podem contribuir para a redução da morbidade e mortalidade pós-operatórias.
  • 28.
  • 30. A pressão arterial média é um dos principais determinantes da perfusão dos órgãos, de modo que os autores recomendam unanimemente não tolerar valores absolutos abaixo de 65 mmHg durante a cirurgia para reduzir o risco de disfunção orgânica pós-operatória
  • 31. 1. Quais metas de pressão arterial devem ser almejadas durante a anestesia ? 2. Manejo de fluidos: restritivo, padrão, liberal ? 3. Quando devemos medir o volume sistólico e o débito cardíaco ? 4. Fluidos ou vasopressores: como decidir?
  • 32. 1.Quais metas de pressão arterial devem ser almejadas durante a anestesia e no período perioperatório? A monitoração invasiva contínua da pressão arterial em pacientes cirúrgicos de moderado a alto risco, idealmente usando uma abordagem baseada em algoritmos que visa prevenir/gerenciar a hipotensão arterial. Manter a PAM acima de 65 mmHg ou dentro de 10-20% dos valores pré-operatórios.
  • 33. 2. Manejo de fluidos intraoperatórios: restritivo, padrão, liberal ? Abordagem personalizada de infusão intra operatória de fluidos/expansão de volume com base na resposta hemodinâmica individual à titulação de volume para reduzir os efeitos colaterais deletérios dos fluidos e melhorar o resultado dos pacientes
  • 34. 3.Quando devemos medir o volume sistólico e o débito cardíaco ? Métodos contínuos minimamente ou não invasivos para monitorar DC/VS em vez de técnicas invasivas para implementar metas perioperatórias em pacientes de moderado a alto risco submetidos a cirurgia não cardíaca. Evidencia baixa
  • 35. 4.Fluidos ou vasoconstritores: como decidir? O uso de fluidos e vasoconstritores em combinação por meio de um algoritmo TGM para atingir pressão de perfusão adequada, evita sobrecarga de volume e melhora o resultado em pacientes de alto risco.
  • 36. Obrigado(a)! CARLOS DARCY ALVES BERSOT carlosbersot@gmail.com