Síndromes Hipertensivas da Gestação Raíssa Gomes Castro e Souza Universidade Federal de Goiás 2021

2. OBJETIVOS
1. Delinear as principais características das diferentes
síndromes hipertensivas da gestação
2. Apresentar a epidemiologia e descrever os principais fatores
de risco para pré-eclâmpsia
3. Discorrer brevemente sobre a etiopatogenia da pré-eclâmpsia
4. Apresentar o quadro clínico, diagnóstico, manejo e prevenção
da pré-eclâmpsia

3. 1. Classificação

4. Hipertensão na gestação
RAYMOND ; PETERSON, 2011 ; MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014 ; ZUGAIB, 2020.
Hipertensão
Arterial
Crônica
Pré-Eclâmpsia /
Eclâmpsia
Hipertensão
Gestacional
Pré-Eclâmpsia
Sobreposta
PA ≥ 140 x
90
IG < 20
semanas
PA ≥ 140 x 90
IG > 20 semanas
Sem
proteinúria/disfunção
orgânica
Resolve-se em até 12
semanas pós-parto
HAC
A partir de 20
semanas:
proteinúria ou
disfunção orgânica
PA ≥ 140 x 90
IG > 20 semanas
Precoce (< 34
semanas)
Tardia (> 34
semanas) - mais
comum
Proteinúria ou
disfunção orgânica

5. Hipertensão na gestação
Hipertensão Arterial
Crônica
Pré-Eclâmpsia /
Eclâmpsia
Hipertensão
Gestacional
Pré-Eclâmpsia
Sobreposta
PA ≥ 140 x 90
IG < 20
semanas
PA ≥ 140 x 90
IG > 20 semanas
Proteinúria/disfunção
orgânica
Precoce (< 34
semanas) - 10% dos
casos
Tardia (> 34
semanas) - mais
PA ≥ 140 x 90
IG > 20 semanas
Sem
proteinúria/disfunção
orgânica
Resolve-se em até 12
semanas pós-parto
HAC
A partir de 20
semanas:
proteinúria ou
disfunção orgânica
RAYMOND ; PETERSON, 2011 ; MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014 ; ZUGAIB,
2020.

6. Hipertensão na gestação
Hipertensão Arterial
Crônica
Pré-Eclâmpsia /
Eclâmpsia
Hipertensão
Gestacional
Pré-Eclâmpsia
Sobreposta
PA ≥ 140 x 90
IG < 20
semanas
PA ≥ 140 x 90
IG > 20 semanas
Sem
proteinúria/disfunçã
o orgânica
Resolve-se em até
12 semanas pós-
parto
HAC
A partir de 20
semanas:
proteinúria ou
disfunção orgânica
PA ≥ 140 x 90
IG > 20 semanas
Proteinúria ou
disfunção orgânica
Precoce (< 34
semanas)
Tardia (> 34
semanas) - mais
comum
RAYMOND ; PETERSON, 2011 ; MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014 ; ZUGAIB, 2020.

7. Hipertensão na gestação
Hipertensão Arterial
Crônica
Pré-Eclâmpsia /
Eclâmpsia
Hipertensão
Gestacional
Pré-Eclâmpsia
Sobreposta
PA ≥ 140 x 90
IG < 20
semanas
PA ≥ 140 x 90
IG > 20 semanas
Sem
proteinúria/disfunção
orgânica
Resolve-se em até 12
semanas pós-parto
HAC
A partir de 20
semanas:
proteinúria ou
disfunção
orgânica
PA ≥ 140 x 90
IG > 20 semanas
Proteinúria ou
disfunção orgânica
Precoce (< 34
semanas)
Tardia (> 34
semanas) - mais
comum
RAYMOND ; PETERSON, 2011 ; MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014 ; ZUGAIB, 2020.

8. 2. Epidemiologia

9. Pré-Eclâmpsia - Epidemiologia
2-5% das gestações no mundo (10% no Brasil)
14% dos óbitos maternos no mundo
12,9% nos países desenvolvidos
22,9% na América Latina
Principal causa de mortalidade materna no Brasil
Saldo anual 76,000 óbitos maternos
500,000óbitos fetais
MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2014 ; FIGO, 2019 ; ZUGAIB, 2020.

10. 2. Fatores de risco

11. DIABETES PRÉ-
GESTACIONAL RR 3,7 (IC
95% 3,1 - 4,3)
Fatores de risco
CUNNINGHAM et al., 2018.
HISTÓRIA PRÉVIA
RR 8,4 (IC 95% 7,1 -
9,9)
HIPERTENSÃO CRÔNICA
RR 5,1 (IC 95% 4,0 - 6,5)
GESTAÇÃO MÚLTIPLA
RR 2,9 (IC 95% 2,6 - 3,1)
IMC > 30
RR 2,8 (IC 95% 2,6 - 3,1)
SÍNDROME
ANTIFOSFOLÍPIDE
RR 2,8 (IC 95% 1,8 -
4,3)

12. Fatores de risco
E o tabagismo? FATOR DE PROTEÇÃO
Metanálise 2015: RR 0,67 (95% CI 0.60 -
0.75)
CUNNINGHAM et al., 2018; WEI et al., 2015.
LÚPUS ERITEMATOSO
SISTÊMICO
NULIPARIDAD
E
IDADE > 35
ANOS
DOENÇA RENAL
CRÔNICA
REPRODUÇÃO
ASSISTIDA
RR 2,5 (IC 95% 1,0 - 6,3) RR 2,1 (IC 95% 1,9 - 2,4) RR 1,2 (IC 95% 1,1 - 1,3)
RR 1,8 (IC 95% 1,5 - 2,1) RR 1,8 (IC 95% 1,6 - 2,1)

13. 3. Etiopatogenia

14. Placentação defeituosa
SHANMUGALINGAM et al., 2018 ; ZUGAIB 2020.
Isquemia
placentária
Fatores
genéticos
Fatores
imunológicos
Estresse
oxidativo
Fatores
ambientais

15. Disfunção endotelial
Fatores antiangiogênicos
(sFlt 1 e sEng)
Fatores angiogênicos
(VEGF, PIGF, TGFBeta)
MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014 ; IVES et al., 2020 ; ZUGAIB 2020.
Aumento
vasoconstritores
(Endotelina 1, TXA2)
Redução vasodilatadores
(PGI2, NO)
Repercussão sistêmica
Vasoespasmo (maior sensibilidade
à angiotensina II)
Aumento da permeabilidade capilar
Dano microangiopático
ISQUEMIA
PLACENTÁRIA

16. Repercussão sistêmica
Redução TFG
Proteinúria
Retenção de ácido
úrico
Endoteliose capilar
glomerular
CUNNINGHAM et al., 2018 ; IVES et al., 2020 ; ZUGAIB 2020.

17. Encefalopati
a
hipertensiva
Necrose
hemorrágica
periportal
Repercussão sistêmica
CUNNINGHAM et al., 2018.
Hematoma
hepático
Edema vasogênico
(“encefalopatia
posterior
reversível”)
Hemorragia
cerebral

18. Repercussão sistêmica
Alterações uteroplacentárias
Insuficiência placentária
❖ RCIU
❖ Oligoâmnio
DPP
Hipertonia uterina
Hipercontratilidade
ZUGAIB, 2020.

19. 4. Diagnóstico

20. Pré-Eclâmpsia
Proteinúria ≥ 300 mg/24h
ou
Proteinúria/creatinúria em amostra isolada ≥ 0,3
ou
Proteinúria 1+ em fita reagente
OU
PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ x 90 mmHg
ZUGAIB, 2020.
Disfunção de órgão-alvo (pré-eclâmpsia grave)

21. Pré-Eclâmpsia - Critérios de gravidade
PAs ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg
Creatinina sérica > 1,1 mg/dl ou aumento em 2x
Plaquetopenia < 100.000 mm³
AST ou ALT > 70 UI/L
Oligúria < 500 ml/24h
Edema pulmonar ou cianose
ZUGAIB, 2020.

22. Pré-Eclâmpsia - Critérios de gravidade
● Disfunção do SNC
○ 60-70%: cefaleia persistente
occipital, frontal ou difusa
○ 20-30%: distúrbios visuais:
escotomas, turvação, diplopia,
fotofobia, amaurose
○ hiperreflexia com aumento da área
reflexógena
● Epigastralgia ou dor em hipocôndrio
direito (25%) - distensão da cápsula
hepática
Eclâmpsia
MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014.
Sintomas de iminência de eclâmpsia

23. Pré-Eclâmpsia - Critérios de gravidade
● Hemólise
○ Esquizócitos
○ BT > 1,2
○ DHL > 600
● Elevated de enzimas
hepáticas
○ AST > 70
● Plaquetopenia
○ < 100.000
plaquetas/mm³
Síndrome HELLP - anemia hemolítica microangiopática
HAS e proteinúria podem não estar presentes!
CUNNINGHAM et al., 2018 ; ZUGAIB, 2020.
Complicações: IRA (38%) / CIVD / DPP (6%) / ruptura
hepática (3%)

24. 5. Tratamento

25. Pré-Eclâmpsia - Critérios de internação
❖ Ao diagnóstico
❖ Necessidade de doses crescentes de anti-hipertensivos
❖ Alteração da vitalidade fetal
❖ Aumento significativo da proteinúria
❖ Suspeita de lesão de órgão-alvo
❖ Sinais de gravidade
CUNNINGHAM et al., 2018.

26. Pré-eclâmpsia - Exames Laboratoriais
Anti-hipertensivos meta: PAS 110 - 140 mmHg e PAD 80-85 mmHg
Protocolo de Pré-eclâmpsia
Hemograma
Ureia
Creatinina
Pesquisa de esquizócitos
AST/ALT
Bilirrubinas totais e
frações
DHL
Ácido úrico
Urina 1
Proteinúria 24h ou
proteina/creatinina em
amostra isolada

27. Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade - Manejo
Anti-hipertensivos meta: PAS 110 - 140 mmHg e PAD 80-85 mmHg
Outras opções:
❖ Anlodipino/Nifedipino
❖ Metoprolol/Carvedilol
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2020 ; ZUGAIB, 2020.
1ª escolha: Metildopa 250 mg VO
12/12h (dose máxima 3 g/dia)

28. Avaliação da vitalidade fetal
Crescimento fetal
AFU semanal
USG obstétrica mensal
Função placentária
dopplervelocimetria de a. umbilicais
semanal
Resposta hemodinâmica fetal
se alteração no doppler de umbilicais
avaliação da resposta fetal à hipóxia - doppler de
ACM e ducto venoso
Perfil biofísico fetal
semanal
Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade - Manejo
ZUGAIB, 2020.

29. Eclâmpsia / Pré-Eclâmpsia com sinais de gravidade - Manejo
1. Medidas gerais
❖ Decúbito lateral esquerdo
❖ O2 sob máscara
❖ Acesso venoso
❖ Coleta de exames
❖ Monitorização
❖ Sonda vesical de demora
2. Sulfato de magnésio
Zuspan
Pritchard
3.Anti-hipertensivos
4.Vitalidade fetal
ZUGAIB, 2020.

30. Sulfato de magnésio - Esquema de Zuspan
MgSO4 50% 10 ml +
SG 5% 490 ml -
infundir a 100
ml/hora em BIC
ou
MgSO4 10% 100 ml +
SG 5% 400 ml -
infundir a 100
ml/hora em BIC
ATAQUE
4 g EV em 20 minutos
MgSO4 50% 8 ml +
12 ml de água
destilada
ou
MgSO4 10% 40 ml
MANUTENÇÃO
1-2 g EV/hora
ZUGAIB, 2020.

31. Sulfato de magnésio - Esquema de Pritchard
ATAQUE
MgSO4 50% 4 g EV
+
MgSO4 50% 10 g IM (5 g em cada glúteo)
MANUTENÇÃO
MgSO4 50% 5 g IM de
4/4h
ZUGAIB, 2020.

32. EUSER; CIPOLLA, 2009.

33. Sulfato de magnésio - Cuidado com intoxicação

34. Sulfato de magnésio - Cuidado com intoxicação
MONITORAMENTO DA TOXICIDADE - SUSPENDER SE
❖ FR < 16 irpm
❖ Arreflexia patelar
❖ Diurese < 25 ml/h ou < 100 ml em 4h
MANEJO DA INTOXICAÇÃO
❖ Suspender infusão de MgSO4
❖ Administrar gluconato de cálcio a 10% 10 ml + água
destilada 10 ml IV em 2 a 5 minutos
MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2014.

35. Eclâmpsia / Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade -
Anti-hipertensivos
Se PA >= 160x110 mmHg - hidralazina 5 mg a cada 15
min IV (dose máxima 30 mg)
Nifedipino VO de ação rápida é opção (sublingual é
proscrito)
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2020.
Cuidado ao pensar em nitroprussiato (risco
intoxicação fetal por cianeto)

36. O parto
Quando interromper a gestação ?
PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE
Manter até 37 - 40 semanas
PRÉ-ECLÂMPSIA COM SINAIS DE GRAVIDADE
Manter até 34 semanas (se possível)
IP ducto venoso > 1,0 e < 1,5
Oligoâmnio (ILA entre 3 e 5)
Iminência de eclâmpsia
Mau controle pressórico
Diástole reversa a. umbilical
IP ducto venoso >= 1,5
PBF <= 6 mantido
DIP II recorrentes
Oligoâmnio grave (ILA < 3) ZUGAIB, 2020.
Interrupção Imediata
Interrupção Mediata (após
corticoide antenatal)

37. O parto
Via de Parto
Indicação obstétrica - não
há contraindicação ao
parto normal, desde que:
❖ Mãe estável clínica e
laboratorialmente
❖ Feto com boa vitalidade

38. 6. Prevenção

39. Prevenção
Medidas gerais
AAS 75 - 150 mg 1x/dia
Iniciar entre 12 e 16 semanas
de IG
Suspender após 36 semanas
Cálcio 1,5 a 2 g/dia
A partir de 12 semanas de IG
Manter até o fim da gestação
Indicado para todas as
pacientes com fatores de
risco.
Indicado para pacientes com fatores de
risco e baixa ingesta (< 600 mg/dia).
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2020 ; IVES et al., 2020.

40. Prevenção
IVES et al., 2020.

41. Resumo
❖ No Brasil, a pré-eclâmpsia incide em 10% das grávidas, principalmente
primíparas, sendo a maior causa de mortalidade materna e perinatal.
❖ Na etiopatogenia sobressaem a placentação defeituosa e a disfunção
endotelial.
❖ Não é sempre que a paciente irá apresentar sintomas - trata-se de doença
lábil que pode evoluir sem prenúncio - importância de se rastrear medindo
a PA em todas as consultas.
❖ A pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade pode ser acompanhada em
consultas semanais para avaliar as condições clinicolaboratoriais da mãe
e a vitalidade fetal.
❖ O tratamento de pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia é realizado pela
sulfatação, hidralazina IV e interrupção da gravidez, após a estabilização

42. Referências
CUNNINGHAM, F Gary; LEVENO, Kenneth J.; BLOOM, Steven L. et al. Williams Obstetrics, 25th
edition. McGraw Hill Education, 2018. p. 1086
EUSER, Anna G.; CIPOLLA, Marilyn J. Magnesium Sulfate for the Treatment of Eclampsia.
Stroke, Vol. 40, Issue 4, April 2009.
FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics. FIGO releases new guidelines
to combat Pre-Eclampsia. May 2019. Disponível em <https://www.figo.org/figo-releases-new-
guidelines-combat-pre-eclampsia> Acesso em 07 nov 2021.
IVES, Christopher W.; SINKEY, Rachel; RAJAPREYAR, Indranee et al. Preeclampsia -
Pathophysiology and clinical presentations. Journal of The American College of Cardiology,
Vol. 76, No. 14, May 8 2020.
MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. Rezende Obstetrícia
Fundamental. 13ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

43. Referências
RAYMOND, Dahlia; PETERSON, Erika. A critical review of early-onset and late-onset
preeclampsia. Obstetrical & Gynecological Survey, 66(8), pp. 497-506. August 2o11.
SHANMUGALINGAM, Renuka; HENNESSY, Annemarie; MAKRIS, Angela. Aspirin in the prevention of
preeclampsia: the conundrum of how, who and when. Journal of Human Hypertension, 19
sept 2018.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Posicionamento da Sociedade Brasileira de
Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Vol. 114, No. 5, Maio de 2020.
WEI, Jun; LIU, Cai-Xia; GONG, Ting-Ting et al. Cigarette smoking during pregnancy and
preeclampsia risk: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Oncotarget,
v. 6(41), 2015 December 22.
ZUGAIB, Marcelo. Zugaib Obstetrícia, 4ª edição. Barueri - SP: Manole, 2020.

44. Obrigada !
Contato: gcsraissa@gmail.com

45. HOSPITAL DILSON GODINHO, 2017
Gestante hipertensa crônica. Gesta II Para I, teve pré-eclâmpsia grave com óbito
fetal na gravidez anterior. Atualmente em uso de captopril 25 mg VO/dia, procura a
unidade básica de saúde para iniciar o pré-natal. Encontra-se com 12 semanas de
gravidez. A pressão arterial é de 120 x 80 mmHg. A conduta mais adequada é:
A) Suspender captopril, controle da pressão arterial, iniciar aspirina 100 mg
e carbonato de cálcio.
B) Suspender captopril e iniciar alfametildopa 750 mg VO/dia.
C) Manter captopril, controle da pressão arterial, iniciar aspirina 100 mg e
carbonato de cálcio.
D) Suspender captopril, iniciar alfametildopa 750 mg VO/dia e recomendar repouso
rigoroso durante toda gravidez.
E) Suspender captopril, associar alfametildopa e enoxaparina para
prevenção de pré-eclâmpsia.
1.

46. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO, 2018
Primigesta, 35 anos de idade, gestação de 33 semanas e 2 dias, refere cefaleia e turvação
visual. Exame físico: bom estado geral, eupneica, anictéria, PA 160 X 110 mmg, pulso 80
bpm, altura uterina 28 cm, BCF 160 bpm, colo uterino grosso, posterior e impérvio.
Cardiotocografia anteparto com desacelerações tardias. Qual a conduta mais adequada?
A) Corticoterapia, sulfato de magnésio e avaliação da vitalidade fetal
B) Repouso, hiper-hidratação e reavaliação após 2 horas
C) Corticoterapia e resolução da gestação
D) Sulfato de magnésio e resolução da gestação
E) Corticoterapia, controle da pressão arterial e avaliação da vitalidade fetal
2.

47. SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RIO DE JANEIRO - 2021
O conhecimento da fisiopatologia da pré-eclâmpsia é importante para o adequado
entendimento da doença e para a proposta de medidas de predição e prevenção. Sobre os
mecanismos propostos, é INCORRETO afirmar:
A) é observado um importante aumento da relação entre fatores angiogênicos e
fatores antiangiogênicos, com crescimento da ação dos primeiros e diminuição da produção
dos segundos
B) ocorre um processo de desregulação imunológica, com diminuição da tolerância imune
materna aos antígenos fetais e placentários
C) há aumento da ativação endotelial em resposta às alterações placentárias, com maior
resposta inflamatória sistêmica
D) não ocorrem, no leito placentário, as transformações das artérias espiraladas que mantêm
sua camada musculoelástica
3.

48. PROVA UNIFICADA DE SANTA CATARINA - 2012
R.T., 35 anos, GIII PII (vaginais), gestação de 37 semanas e 4 dias, é atendida na emergência
obstétrica xom queixa de cefaleia, epigastralgia e escotomas. Ao exame, PA 160 x 110 mmHg, AU:
35 cm, dinâmica uterina ausente, colo longo, médio, pérvio 2 cm. Apresentação cefálica.
Cardiotocografia feto ativo. A melhor conduta é:
A) Internação, exames laboratoriais, sulfato de magnésio e indução do parto com
ocitocina
B) Internação, exames laboratoriais, cesariana imediata
C) Internação, sulfato de magnésio e cesariana
D) Internação, exames laboratoriais, sulfato de magnésio e indução do parto com misoprostol
E) Internaçao, exames laboratoriais e somente após o resultado alterado dos exames, iniciar
sulfato de magnésio
4.

49. HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS, 2017
A melhor conduta para gestante de 35 anos de idade, primigesta e hipertensa crônica,
em uso de metildopa 750 mg/dia, 31 semanas de gestação, com diagnóstico de
centralização do fluxo fetal e cardiotocografia normal é:
A) Cesariana imediata.
B) Resolução por indução (misoprostol), porém com cardiotocografia contínua.
C) Adequar a medicação anti-hipertensiva para observar se ocorre a melhora do
Doppler.
D) Administrar corticoide, acompanhamento com cardiotocografia e cesariana após
48h.
E) Administrar corticoide, acompanhamento com cardiotocografia e Doppler.
5.

50. SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE, 2018
Em relação às síndromes hipertensivas na gestação, é correto afirmar:
A) A síndrome HELLP é sempre precedida pela hipertensão.
B) Mulheres com pré-eclâmpsia prévia não têm risco aumentado de hipertensão
gestacional em gravidez futura.
C) A incidência do acidente vascular encefálico (AVE) não aumenta com o avanço da
idade materna, porém o risco é maior em pacientes obesas e diabéticas.
D) Se ocorrer o aumento de transaminase hepática (TGO > 70) após a 20a
semana de gestação em pacientes com hipertensão arterial crônica, o diagnóstico
provável é de pré-eclâmpsia sobreposta.
6.

51. UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PARA - SANTARÉM, 2018
As alterações morfológicas e funcionais do organismo da gestante com pré-eclampsia,
têm como causa fundamental:
A) redução da filtração glomerular.
B) lesão endotelial difusa comprometendo a integridade do sistema vascular,
associado ao vasoespasmo.
C) diminuição do tromboxano A2.
D) elevação das prostaciclinas.
E) diminuição da reatividade vascular da gestante.
7.

52. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA, 2017
Em relação à pré-eclampsia é correto afirmar:
A) Mulheres pré-eclâmpticas apresentam sensibilidade diminuída a
angeotensina II, mesmo antes das manifestações clínicas.
B) Observam-se pequenas alterações no débito cardíaco, sendo o aumento na
pressão arterial dependente principalmente da elevação na resistência vascular
periférica.
C) A fisiopatologia vascular da pré-eclâmpsia não modifica as alterações fisiológicas
próprias da gravidez normal.
D) Não existem evidências morfológicas e/ou bioquímicas de que a pré-eclâmpsia é
precedida e/ou acompanhada por dano endotelial.
E) A lesão renal da pré-eclâmpsia pode ser responsável pelo aumento da
filtração glomerular e do clearance de ácido úrico, o ultimo causando a característica
hiperuricemia.
8.

53. Gabarito oficial
1- A
2- D
3- A
4- D
5- E
6- D
7- B
8- B