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- 1. Perfusão Extracorpórea Caio Cesar L. Justo Biomédico (UMESP) Fisiologista (FMABC) Perfusionista (INCOR) Pesquisador Clinico (In Vitare - RJ) Acadêmico de medicina (Santos) Professor da pós-graduação em “Perfusão Extracorpórea” (IPESSP)
- 3. TIPOS DE CIRCULACÃO Circulação do adulto Sistêmica Pulmonar Cardíaca Colateral Circulação fetal Circulação neonatal ou de transição
- 4. ESTRUTURAS ANATÔMICAS • Veia umbilical • Ducto venoso • Forâmen oval Septum primum (valva do FO) Septum secundum Crista dividens (limbo da FO) • Ducto arterial ou arterioso • AA umbilicais
- 10. CIRCULAÇÃO FETAL
- 12. SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO • Veia umbilical – 80% • Veia cava inferior – 70% • Veia cava superior – 40% • Átrio, VE e Aorta ascendente – 65% • VD, Tronco pulmonar e DA – 55% • Aorta descendente – 60% Direita Esquerda
- 13. CIRCULAÇÃO FETAL PLACENTA VEIA PORTA SINUSÓIDES HEPÁTICOS CORDÃO VEIA UMBILICAL PARTE INTRA-ABDOMINAL VEIA UMBILICAL VCI VEIAS HEPÁTICAS DUCTO VENOSO VCI VCS SEIO CORONÁRIO VV CARDÍACAS ANTERIORES VV CARDÍACAS MÍNIMAS ÁTRIO D
- 15. CIRCULAÇÃO FETAL ÁTRIO DIREITO FORÂMEN OVAL ÁTRIO ESQUERDO VENTRÍCULO DIREITO TRONCO PULMONAR AA PULMONARES VEIAS PULMONARES PULMÕES 10% DUCTO ARTERIOSO VE AORTA ASCENDENTE AORTA DESCENDENTE
- 16. CIRCULAÇÃO FETAL AORTA DESCENDENTE CIRCULAÇÃO SISTÊMICA PARTE CAUDAL DO CORPO FETAL VÍSCERAS 35% AA UMBILICAIS 65% PLACENTA
- 18. CIRCULAÇÃO NEONATAL FECHAMENTO DO FORÂMEN OVAL Pressão atrial E aumentada Compressão da valva do forâmen oval contra o septo secundum FLUXO DO DUCTO ARTERIOSO É INVERTIDO 24 hs 20% 48 hs 82% 96 hs 100%
- 19. CIRCULAÇÃO FETAL E NEONATAL DERIVADOS ADULTOS DAS ESTRUTURAS VASCULARES FETAIS Veia umbilical = ligamento redondo Ducto venoso = Ligamento venoso Aa umbilicais = Ligamentos umbilicais mediais Forâmen oval = Fossa oval Ducto arterioso = Ligamento arterioso
- 21. SISTEMA URINÁRIO RINS DOIS RINS QUE SO LOCALIZAM SOBRE A PAREDE POSTERIOR DO ABDOMEM (RETROPERITÔNEO) ~ 150 GRAMAS NO ADULTO NORMAL URETERES DUCTO (25-30 CM DE COMPRIMENTO) QUE TRANSPORTE DE URINA DA PELVE RENAL PARA A BEXIGA ATRAVÉS DE CONTRAÇÕES PERISTÁLTICAS DA PAREDE MUSCULAR BEXIGA ÓRGÃO MUSCULAR OCO E ELÁSTICO LICALIZADO NA CAVIDADE PÉLVICA CAPACIDADE MÉDIA D ARMAZENAMENTO: 700-800 mL URETRA
- 23. FUNÇÃO RENAL MANUTENÇÃO DA HOMEOSTASE INTERNA
- 24. FUNÇÃO RENAL MANUTENÇÃO DA HOMEOSTASE INTERNA: EXCREÇÃO DE RESÍDUOS METABÓLICOS MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO HIDRO-ELETROLÍTICO MANUTENÇÃO DO VOLUME EXTRACELULAR REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL REGULAÇÃO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO REGULAÇÃO DO METABOLISMO DE CÁLCIO E FÓSFORO PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS (ERITROPOIETINA, ANGIOTENSINA II, PROSTAGLANDINAS, VITAMINA D e RENINA)
- 25. FUNÇÃO RENAL MANUTENÇÃO DA HOMEOSTASE INTERNA FILTRAÇÃO DO SANGUE (GLOMÉRULO)
- 26. UNIDADE FUNCIONANTE DO RIM • NÉFRON – GLOMÉRULO (FILTRAÇÃO) – TÚBULO (“MANUSEIA” O FILTRADO)
- 27. FUNÇÃO RENAL ELEVADO FLUXO SANGUÍNEO 20-25% DO DÉBITO CARDÍACO!
- 28. PARÂMETROS DA FUNÇÃO RENAL HOMEM ADULTO NORMAL • FLUXO SANGUÍNEO RENAL: 1.200 ml/min (~1.700 L/dia) • FILTRAÇÃO GLOMERULAR: 120 ml/min (~180 L/dia) • VOLUME URINÁRIO: 1.000-2.000 ml/dia (~ 1% DA FG) • FRAÇÃO DE FILTRAÇÃO FILTRAÇÃO GLOMERULAR REABSORÇÃO/SECREÇÃO TUBULAR
- 35. Microcirculação renal e sua relação com o túbulo
- 36. 1- veia renal 2- artéria renal 3- cálice 4- pirâmide medular 5- córtex renal 6-artéria segmentar 7-artéria interlobar 8-artéria arqueada 9-veia arqueada 10-veia interlobar 11-veia segmentar 12-colunas 13- papila 14-pelve 15-ureter
- 38. FORMAÇÃO DA URINA - determinantes ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO CAPILAR GLOMERULAR (Mb basal) FATORES HEMODINÂMICOS (pressão h)
- 40. DETERMINANTES DA FG • CARACTERÍSTICAS DO CAPILAR GLOMERULAR – Endotélio fenestrado (tamanho) – Membrana basal (carga) – Podócitos (carga) • Filtração livre de água, eletrólitos, moléculas de baixo peso molecular (dependendo da carga) • Produção de ultrafiltrado praticamente livre de proteínas
- 41. CARACTERÍSTICAS DA MEMBRANA DO CAPILAR GLOMERULAR • ELEVADA PERMEABILIDADE – ÁGUA, SOLUTOS e PROTEÍNAS DE BAIXO PESO MOLECULAR – COEFICIENTE DE PERMEABILIDADE HIDRÁULICA (k) ~ 40 nL/min.mmHg (glomérulo) ~ 0,2-0,9/nL/min.mmHg (outros leitos capilares) • PERMEABILIDADE SELETIVA – DISCRIMINA SOLUTOS (PROTEÍNAS) NA DEPENDÊNCIA DO TAMANHO, CARGA E FORMA
- 42. < 1,8 nm (7.000 Da) são filtradas > 4,4 nm (70.000 Da) minimamente filtradas. Ex.: Albumina PERMEABILIDADE SELETIVA À PROTEÍNAS - TAMANHO-
- 43. PERMEABILIDADE SELETIVA À PROTEÍNAS - CARGA - ânions são pobremente filtrados Do total de proteínas plasmáticas: < que 0,1% é filtrado
- 44. CAPILAR GLOMERULAR Brenner BM - The Kidney, 2004 Microscopia Eletrônica
- 46. MEMBRANA BASAL GLOMERULAR (MBG) • ESTRUTURA EXTRACELULAR AMORFA • RICA EM PROTEOGLICANOS – Ricos em heparan sulfato (carga negativa) – conferem seletividade quanto à carga
- 47. ALTERAÇÕES NA MEMBRANA BASAL • Destruição por doenças autoimunes – Característica clínica: Proteinuria • Pergunta de pensamento critico: – Qual o impacto da proteínuria sobre: • Organismo? • Rim?
- 49. Diafragmas entre os podócitos
- 51. FUNÇÃO DOS PODÓCITOS • Seletividade da membrana glomerular carga e tamanho • Manutenção da arquitetura glomerular
- 52. Kf = k . S k = coeficiente de permeabilidade hidráulica S = superfície disponível para filtração COEFICIENTE DE ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR CARACTERÍSTICAS DA MEMBRANA GLOMERULAR
- 53. Kf = k . S k = definido pelas características anatômicas da parede do capilar glomerular S = determinado pela atividade da CÉLULA MESANGIAL COEFICIENTE DE ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR
- 54. CÉLULA MESANGIAL
- 55. contração luz capilar superficie de filtração Kf
- 56. DISFUNÇÃO MESANGIAL • Injúria Renal Aguda – Contração e síntese de vasoconstritores • Nefropatias Progressivas (Ex. nefropatia diabética) – Acúmulo de matriz mesangial – Secreção de citocinas** e fatores de crescimento** – Proliferação celular – Expansão mesangial – Processos inflamatórios** – Esclerose glomerular **(CEC)
- 57. DETERMINANTES DA FG • CARACTERÍSTICAS DO CAPILAR GLOMERULAR Coeficiente de ultrafiltração glomerular Kf = k . S • FATORES HEMODINÂMICOS
- 58. HEMODINÂMICA GLOMERULAR VARIAÇÃO DA PRESSÃO HIDRÁULICA INTRAGLOMERULAR PCG PCG PCG AA AE CAPILAR PERITUBULAR PT P = PCG- PT
- 59. HEMODINÂMICA GLOMERULAR PRESSÃO HIDROSTÁTICA INTRAGLOMERULAR SE MANTEM CONSTANTE AO LONGO DO CAPILAR GLOMERULAR DIFERENÇAS NO TONUS DAS ARTERIOLAS AFERENTE E EFERENTE
- 60. HEMODINÂMICA GLOMERULAR VARIAÇÃO DA PRESSÃO ONCÓTICA INTRAGLOMERULAR GC GC GC AA AE CAPILAR PERITUBULAR T
- 61. HEMODINÂMICA GLOMERULAR PRESSÃO ONCÓTICA INTRAGLOMERULAR AUMENTA AO LONGO DO CAPILAR GLOMERULAR CONCENTRAÇÃO DE PROTEÍNAS DE ALTO PESO MOLECULAR
- 62. CAPILAR PERITUBULAR AA AE PCG HEMODINÂMICA GLOMERULAR - INFLUÊNCIA DA FG SOBRE A PRESSÃO DE ULTRAFILTAÇÃO + 0 PUF = P - PUF = (PCG – PT) – πCG πCG PUF + PCG PCG πCG πCG PT
- 63. HEMODINÂMICA GLOMERULAR AA AE + + 0 PUF = P - PRESSÃO (mmHg) 10 20 30 40 50 0 1 P PUF PUF CG P Equilíbrio de filtração PUF = (PCG- PT) - CG PUF = (50- 10) - 15 = 25 mmHg PUF = (50- 10) - 25 = 15 mmHg PUF = (50- 10) - 40 = 0 mmHg
- 64. HEMODINÂMICA GLOMERULAR AA AE PUF PUF = 0 equilíbrio de filtração PUF > 0 desequilíbrio de filtração AA AE PUF PRESSÃO (mmHg) 10 20 30 40 50 0 1 P PUF PRESSÃO (mmHg) 10 20 30 40 0 1 PUF P Vasodilatação a af
- 65. AÇÃO DE SUBSTÂNCIAS VASOATIVAS NA MICROCIRCULAÇÃO RENAL E SOBRE A FG C O N T R A Ç Ã O R E L A X A M E N T O A. Aferente A. Eferente NE AII ENDOTELINA PGE2, PGI2 Dopamina BK NO AII ENDOTELINA AVP TxA2 PGI2 NO Glomérulo Célula Mesangial AII NE ENDOTELINA AVP PGI2 Dopamina BK NO
- 67. 1. Um indivíduo portador de lupus eritematoso sistêmico começou a produzir anticorpos contra a membrana basal glomerular durante a fase ativa da doença. Quais as principais manifestações renais que esse paciente poderia apresentar? E por que? 2. Suponha que um tumor esteja pressionando e obstruindo o ureter direito. Que efeito isso poderia ter sobre a pressão de ultrafiltração? E consequentemente sobre a filtração glomerular?
- 70. FORMAÇÃO DA URINA • FLUXO SANGUÍNEO RENAL: ~1.700 L/dia • FILTRAÇÃO GLOMERULAR: ~180 L/dia • VOLUME URINÁRIO: 1.000-2.000 ml/dia (~ 1% DA FG) FILTRAÇÃO DO SANGUE PELOS GLOMÉRULOS REABSORÇÃO DE ~99% PELOS TÚBULOS
- 71. 99% do filtrado glomerular é reabsorvido pelo túbulo e volta para a circulação
- 73. Na+ K+ [ Na] HCO3 - H2CO3 CO2 + H2O H2CO3 H2O + CO2 a.c. água Na+, K+, Cl- túbulo proximal Na+ glicose lúmen Na + a.a . H+ Na+ H+ Na+ GLUT 1 AA + HCO3- interstício capilar peritubular HCO3-
- 75. GC GC GC AA AE CAPILAR PERITUBULAR GC Reabsorção isotônica de água e solutos Phidr
- 77. + Na+ Ca++ Mg++ outros cátions + Na+ K+ Na+ 2 Cl- K+ K+ Cl - Síndrome de Bartter - Uso crônico de diuréticos de alça
- 79. H+ Cl- HCO3 - H+ Cl- HCO3 - célula intercalada célula intercalada Ducto coletor Na+ K+ Na+ K+ célula principal
- 80. Pergunta de raciocínio critico: • Em qual situação a célula intercalada beta é importante? E a alfa? H+ Cl- HCO3 - H+ Cl- HCO3 - célula intercalada célula intercalada Ducto coletor
- 81. DUCTO COLETOR CORTICAL - CÉLULA PRINCIPAL -
- 82. Pergunta de raciocínio critico: • Qual a consequência do hiperaldosteronismo e por quê?
- 86. Pense bem: 1- Descreva a circulação fetal e do RN, destacando as mudanças que ocorrem. 2- Explique sucintamente o mecanismo de contracorrente renal. 3- O que é clearance renal e qual sua aplicação pratica? 4- Qual é a resposta da a. aferente ao hipofluxo durante a CEC e qual a implicação disso para o rim durante a extracorpórea? 5- Qual é a característica da urina ao se utilizar um diurético de alça como o furosemida?