Manifestações bucais da AIDS em crianças

Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo
2007 jan-abr; 19(1):77-83

Manifestações bucais da aids eM crianças: iMplicações clínicas para o cirurgião-
dentista
Aids orAl mAnifestAtions in children: clinicAl implicAtions to the dentist

Luciane Miranda Guerra **
Antonio Carlos Pereira*
Eduardo Hebling *
Marcelo de Castro Meneghim*

resuMo
A AIDS pediátrica é considerada hoje um problema de saúde pública mundial. O presente trabalho tem
como objetivo fornecer informações ao cirurgião-dentista acerca da AIDS pediátrica relacionadas com o
tratamento odontológico. Através de revisão da literatura conclui-se, entre outras coisas, que as manifes-
tações bucais da AIDS são muito freqüentes e que o seu reconhecimento é responsabilidade do cirurgião-
dentista e que a candidíase é a principal manifestação bucal da AIDS em crianças.
descritores: Manifestações bucais – AIDS – Odontopediatria
abstract
The pediatric AIDS is considered a world-wide public health problem . The present work has the objec-
tive to supply information to the dentists concerning the pediatric AIDS related with the dentistry treat-
ment. Through literature revision concludes one among others things, that the oral manifestations of the
AIDS are very frequent and that its recognition is responsibility of the dentist and that the candidíasis is
the main orall manifestation of the AIDS in children.
descriptors: Oral manifestations – Acquired immunodeficiency syndrome – Pediatric dentistry

* Cirurgiões-Dentistas. Professores Associados do Departamento de Odontologia Social da F.O.P.- Unicamp. E-mail: apereira@fop.unicamp.br
** irurgiã-Dentista. Mestra em Odontologia Legal e Deontologia pela FOP-Unicamp, e doutoranda em Cariologia pela FOP - Unicamp . e – mail aleoulu@
C
aol.com

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Guerra LM, Pereira AC, Hebling E, Meneghim MC. Manifestações bucais da Aids em crianças: implicações clínicas para o cirurgião-
dentista. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 jan-abr; 19(1):77-83

introdução mundo. Os 15% restantes incluem crianças com hemo-
O HIV (Human Immunodeficiency Vírus), é um re- filia, desordens de coagulação, receptores de transfusões
trovírus humano que pode ser transmitido pela via sande sangue e outros riscos não identificados Chigurupat-
guínea, pelo contato sexual e pela via vertical, ou seja, da ti5 (1996).
mãe soropositiva para o feto durante a gestação, o parto Há similaridade entre as lesões dos adultos e das
ou a amamentação (Chigurupati et al.5, 1996). Atualmen- crianças mas também há diferenças, incluindo fatores de
te, identifica-se o sexo feminino numa curva ascendente risco, modo de transmissão, padrão de soroconversão e
de incidência da doença. Em razão disso aumenta o nú- história natural da doença Petersen19 (1993).
mero de transmissões verticais do vírus e a taxa de in- A presença de lesões bucais é útil para a seleção de
fecção por essa via varia de 20 a 40% dos casos segundo profilaxia antibiótica e da intervenção terapêutica, o que
Ramos-Gomes21 (1997). Conseqüentemente o número melhorararia a sobrevida de crianças infectadas pelo
de crianças afetadas pela doença começa a ocupar espa- HIV (Chigurupatti5 1996).
ço na epidemiologia do HIV. (Brasil2, 2000). Pesquisa com crianças brasileiras infectadas pelo
Considerando que as manifestações bucais são muito HIV. concluiu que as lesões intra e extra-bucais foram
comuns e, na maior parte das vezes, são os primeiros si- encontradas na maioria das crianças que apresentaram
nais e sintomas da doença, o cirurgião- dentista é, nesses sorologia positiva, além disso, a Linfadenopatia cervical
casos, o primeiro a se deparar com o fato. Assim, cabe e a Candidíase pseudomembranosa foram as lesões mais
a esse profissional o diagnóstico ou pelo menos a hipó- comuns Costa8 (1998).
tese de diagnóstico que suscite o encaminhamento do
paciente (Ramos-Gomes21, 1997). Manifestações bucais em crianças infectadas
Visando auxiliar o cirurgião-dentista nas dificuldades pelo vírus HIV
que possa encontrar no atendimento a essa nova deman- Rubini, em 2001, descreve as principais manifesta-
da de pacientes, este artigo apresenta uma revista da li- ções bucais em crianças com infecção pelo HIV por or-
teratura referente ao assunto, buscando, a atualização do dem decrescente de freqüência : candidíase, cengivite,
profissional e, sobretudo, contribuindo para a melhora hipertrofia de parótidas, úlceras aftosas, estomatite her-
da qualidade de vida dessas crianças. pética e abcessos dentários. Afirma ainda que manifes-
tações raras incluem: leucoplasia oral pilosa, neoplasias
revisão da literatura malignas e ulcerações relacionadas à citomegalovirose,
“É considerada como criança, para os efeitos da lei, varicela zoster e ao vírus cocksackie.
a pessoa com até doze anos incompletos...” (Estatu-
to...,1990)10 Entretanto, Petersen et al.19 (1993) definem Candidíase ou candidose bucal
AIDS Pediátrica como a que ocorre em crianças com Pode ser encontrada sob quatro formas: eritematosa,
menos de 13 anos de idade. Acima de treze anos os pa- queilite angular, hiperplásica e pseudomembranosa que
cientes são incluídos nas estatísticas de adultos por apre- é a mais freqüente e caracteriza-se por manchas ou pla-
sentarem padrões semelhantes. cas removíveis de coloração branca ou amarelada locali-
Van de Perre28, em 1999, alerta que o aleitamento zadas em qualquer área da mucosa bucal (Chigurupatti5
materno é uma forma comprovada de transmissão ver- 1996).
tical do vírus HIV para a criança. Há comprovação da O diagnóstico clínico da candidíase pseudomembra-
presença do vírus no leite materno. nosa consiste em raspar com uma espátula a região pseu-
A primeira ocorrência de transmissão perinatal re- domembranosa e, após removida a camada esbranquiça-
gistrada no Brasil foi em 1985. O número de casos de da, o exame do leito mucoso que deverá apresentar-se
AIDS no Brasil em menores de 13 anos de idade é de avermelhado (Valentim27, 2001). A citologia esfoliativa
7846 (Brasil,2002ª)3. serve para evidenciar a colonização por cândida como
A infecção pelo HIV/AIDS, em crianças e adoles- agente etiológico da lesão. A biópsia da lesão também é
centes já é considerada um problema de saúde pública útil para a confirmação de presença de hifas e/ou pseu-
mundial (Brasil, 2001)3. do-hifas, o que pode eliminar a dúvida em relação a pro-
A transmissão vertical representa 85% dos casos pe- cessos virais ou outras lesões cujo aspecto clínico pode
diátricos notificados nos Estados Unidos e ao redor do se assemelhar à candidíase (Flaitz11 1999).

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O paciente HIV positivo e com candidíase bucal tem so, quadros severos de febre, infartamento ganglionar,
seu prognóstico, em relação à sobrevivência, diminuído prostração e inapetência podem ser comuns em crianças
além do que a candidíase pode agravar o estado do sis- HIV soropositivas ou na fase de AIDS (Chigurupati et
tema imunológico já comprometido e, ainda, funcionar al.5, 1996).
como foco de colonização para outros locais como esô- Geralmente as infecções por HSV em HIV soroposi-
fago e trato respiratório (São Paulo24, 2002). tivos são mais severas e exigem hospitalização (Ramos-
Gomes et al.20, 1999).
Hipertrofia de parótida
É característica de distinção de infecção por HIV em Cárie dentária e HIV/AIDS
crianças. A glândula apresenta aumento difuso de volu- Num estudo de prevalência de cárie Souza et al.26, em
me, uni ou bilateral, de consistência firme e sem evidên- 1996, encontraram valores estatisticamente significantes
cia de inflamação ou sensibilidade ao toque. O aumento de ceo e CPO-D, respectivamente, de 5,29 e 2,36 para
é crônico, ocasionalmente acompanhado de xerostomia crianças HIV soropositivas e 2,59 e 0,74 para as crianças
(Chigurupatti5 1996). A análise histopatológica de bióp- do grupo-controle. O autor atribui a alta incidência de
sia revela um infiltrado linfocitário disperso no tecido cárie em crianças HIV soropositivas à alta concentração
glandular. Não requer tratamento e pode ser um fator de sacarose nos medicamentos antiretrovirais e pela xe-
preditor de prognóstico para AIDS, sugerindo, uma rostomia causada por eles.
progressão mais lenta da doença causada pelo HIV (De
Martino9 1994). Linfadenopatia cervical
A linfadenopatia cervical não é um achado específico
Gengivite associada ao HIV (Gengivite-HIV) em crianças infectadas pelo HIV, ou seja, sua presen-
Leggott16, em 1992, relata que muitas crianças HIV ça, sozinha, não indica infecção sintomática. Ela geral-
soropositivas apresentam gengivite. Caracteristicamen- mente está acompanhada por hepatoesplenomegalia e
te há um eritema linear na gengiva marginal na super- hipertrofia de glândulas salivares. Caracteristicamente é
fície vestibular e proximal sem correlação direta entre crônica, difusa e sem sensibilidade dolorosa (Classifica-
a existência dessa lesão e as condições de higiene locais tion6, 1987). Costa et al.8, em 1998, encontraram linfade-
e de placa bacteriana. A extensão do eritema é variá- nopatia cervical em 53,7% das crianças acometidas pelo
vel podendo chegar até mucosa bucal. Pode-se atribuir HIV. Nódulos submandibulares foram sempre afetados,
a persistência da inflamação gengival à baixa relação de enquanto que linfonodos mentonianos e parotídeos fo-
células CD4/CD8. Vieira et al.29 (1996) ressaltam que a ram palpáveis em 18,2% e 9,1%, respectivamente.
instituição de tratamento não reduz o quadro inflamató-
rio gengival. Leucoplasia pilosa
A leucoplasia pilosa é uma lesão branca, não re-
Herpes simples ( HSV) movível que usual ocorre na borda lateral da língua, e,
A estomatite herpética é causada por Herpes Simples ocasionalmente, na mucosa bucal ou labial. (Grenspan
Vírus –1 (HSV). É doença comum em crianças infecta- e Grenspan14, 1993). Em crianças é raríssima, podendo
das pelo HIV. Inicialmente, manifesta-se como gengivo- ocorrer nos adolescentes com idade acima de 15 anos
estomatite. Lesões recorrentes são vistas como vesículas 5,12. Sua etiologia está associada ao vírus Epstein Barr
na margem do vermelhão do lábio, que, posteriormente (EBV) e as lesões podem ainda estar infectadas por
se rompem formando úlceras nos lábios ou aparecem Cândida Albicans sendo que o diagnóstico diferencial
como aglomerados de pequenas úlceras dolorosas no deve ser feito em relação a outras lesões brancas como:
palato e na gengiva. Em crianças HIV soropositivas es- candidíase, líquen plano, leucoedema e nevo branco es-
sas lesões são crônicas, recorrentes, e podem progredir ponjoso. Para tanto os testes laboratoriais indicados são:
rapidamente até causar extenso envolvimento mucocu- exame histopatológico, demonstração do EBV por hi-
tâneo. O aumento na severidade e na freqüência das re- bridização in situ pela reação em cadeia da polimerase
petições das lesões orolabiais está associado ao aumento (PCR) e microscopia eletrônica. Seu tratamento consiste
da imunossupressão. Os sintomas desse quadro severo de boa higiene bucal, bochechos com povidona iodada
podem impedir a ingestão. (Leggot16, 1992). Além dis- a 10% ouclorexidina a 0,1-0,2% e agentes fúngicoa tópi-

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cos como nistatina ou miconazol (Laskaris15, 2000) . rologia falso-positivos. Por outro lado, a sorologia nega-
tiva não exclui a possibilidade de infecção uma vez que
Sarcoma de Kaposi a criança pode estar na “janela imunológica” (período
O sarcoma de Kaposi é uma lesão que pode ser plana entre o momento da infecção e a formação de anticor-
ou elevada, única ou múltipla, avermelhada, azulada ou pos anti-HIV). Assim, o diagnóstico laboratorial para
cinzenta, cuja localização mais comum na boca é o pala- detecção de infecção por HIV em lactentes deve ser
to duro. (Grenspan e Grenspan14, 1993). Estes tumores realizado através dos métodos de cultura, PCR-DNA e
ocorrem com freqüência na população adulta em fase PCR-RNA, sendo considerado positivo se ocorrer po-
de AIDS (aproximadamenete 15%) mas, em crianças de sitividade em um ou mais desses métodos e em duas
países ocidentais é raro 1, 5. Em Kampalla, Uganda, um amostras coletadas em ocasiões diferentes (Sande &
número crescente de crianças apresentou essa manifes- Volberding23 ,1995).
tação: de 1986 a 1990 vinte e cinco casos foram docu-
mentados (Chiguruppatti et al.5, 1996). Biossegurança e controle de infecção no consul-
Segundo Laskaris15 (2000) o diagnóstico diferencial tório odontológico
deve ser estabelecido através de biópsia em relação a O risco de se adquirir HIV é de aproximadamente
granuloma piogênico, lesão periférica de células gigan- 0,3% após exposição percutânea; e de 0,09% após uma
tes, angiomatose bacilar, hemangioma e angiossarcoma exposição mucocutânea em situações de exposição a
O tratamento das lesões bucais, quando isoladas, sangue. Se associado a outros materiais biológicos o ris-
pode ser realizado topicamente com aplicações intra- co é menor e ainda indefinido. O risco de transmissão
lesionais de Vimblastina (Velban), evitando-se assim os após exposição da pele íntegra a sangue infectado por
inconvenientes de uma quimioterapia sistêmica. Porém, HIV é menor do que o risco após exposição mucocutâ-
somente a biópsia serve como controle pós-aplicações, nea (Brasil4, 2002b).
devendo apresentar como resultado tecido normal (FU- A Secretaria Estadual de Saúde do Estado de São
NARI13, 2003). Paulo, através de Norma Técnica (São Paulo24, 2002),
estabelece as condições para instalação e funcionamento
Manifestações sistêmicas em crianças infectados estabelecimentos de assistência odontológica.
das pelo vírus HIV - Todo estabelecimento de assistência odontológica
“Geralmente os recém-nascidos são assintomáticos deve ter lavatório com água corrente, de uso exclusivo
até o 3º ou 4º meses de vida, quando, então, começam a para lavagem de mãos dos membros da equipe de saúde
apresentar déficit no desenvolvimento pondo-estatural. bucal.
A pneumonia linfóide crônica e a parotidite inespecífica I) A lavagem de mãos é obrigatória para todos os
praticamente só aparecem em AIDS pediátrica. A crian- membros da equipe de saúde bucal.
ça HIV positiva apresenta evolução clínica bastante vari- II) O lavatório deve contar com: dispositivo que dis-
ável. Quinze a vinte por cento, no primeiro ano de vida, pense o contato de mãos com o volante da torneira ou
desenvolvem a forma grave, ocorrendo encefalopatias, do registro quando do fechamento da água; toalhas de
hepatoesplenomegalia, pneumonia linfóide intersticial, papel descartável ou compressas estéreis e sabonete lí-
podendo evoluir para a morte, e 80% seguem o padrão quido.
semelhante ao do adulto, tendo mais chance de sobre- III)A limpeza e/ou descontaminação de artigos não
vida a longo prazo” (Wiznia et al31., citados por Vilaça et deve ser realizada no mesmo lavatório para lavagem das
al.30, 1996). mãos.
Em relação ao equipamento de proteção individual
Diagnóstico e evolucão da doença (EPI.), a Norma Técnica declara em seu capítulo VIII,
O diagnóstico laboratorial de infecção por HIV no artigo 36 que os estabelecimentos de assistência odon-
recém-nascido não pode ser realizado através da soro- tológica devem possuir os seguintes equipamentos de
logia anti-HIV. Isso porque ocorre passagem transpla- proteção individual:
centária de anticorpos maternos para o feto. Até os 18 I) Luvas para atendimento clínico e cirúrgico, que de-
meses de vida as crianças nascidas de mães infectadas vem ser descartadas a cada paciente
pelo HIV podem, portanto, apresentar resultados de so-

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II) Avental para proteção de atendimentos odontológicos a crianças e adolescen-
III) Máscaras descartáveis tes infectados seja bastante grande.
IV) Óculos de proteção Considerando que as manifestações bucais são extre-
V) Gorro mamente comuns em crianças e, geralmente a primeira
O profissional que sofreu um acidente ocupacional manifestação da doença, o papel do cirurgião-dentista
deve proceder da seguinte forma: passa a ser crucial no diagnóstico e na evolução da mes-
1) Adotar cuidados locais de forma exaustiva: lava- ma (Ramos-Gomez21, 1997).
gem das mãos com água e sabão e aplicação de deger- O reconhecimento da candidíase como principal
mantes; manifestação bucal da AIDS em crianças deve ser de
2) Fazer teste anti-HIV imediatamente após o aci- domínio do cirurgião-dentista já que em grande parte
dente para comprovação de seu status sorológico não dos casos é essa manifestação que leva os responsáveis
comprometido no momento do acidente para efeitos le- pela criança a procurarem atendimento odontológico,
gais. Repetir o referido teste após 6 semanas, 12 semanas em razão das conseqüências da lesão como o incômodo
e após 6 meses; e a inapetência.
3) O profissional acidentado deverá ser acompanha- A candidíase pseudomembranosa e a hipertrofia de
do por doze meses, com especial atenção para as mani- parótidas, entre outros sinais, têm sido reconhecidas, se-
festações primárias que podem ocorrer de 3 a 4 semanas gundo Chigurupati5 (1996), como característica de dis-
após o contágio. Os testes de acompanhamento deverão tinção de infecção por HIV em crianças. As principais
levar em conta o período de janela imunológica, na qual diferenças no curso clínico das manifestações quando
podem ocorrer resultados falso-negativos; estas ocorrem em crianças saudáveis e quando ocorrem
4) A instituição de terapia profilática depende da ava- em crianças HIV soropositivas são:
liação do acidente, do status sorológico do paciente-fon- – A candidíase é doença comumente encontrada em
te, de condições imunológicas do acidentado e deverá crianças saudáveis nos primeiros seis meses de vida nas
ser feita por profissional competente. (Brasil4, 2002b). quais apresenta-se de forma leve; entretanto em imunos-
suprimidos é freqüentemente observada fora deste perí-
Aspectos éticos e legais odo e as lesões são mais severas (Petersen19, 1993).
O Conselho Federal de Odontologia (CFO)7, em – A gengivite em crianças saudáveis sempre estará
1998, através do Código de Ética Odontológica declara associada à má higienização bucal. Já nos imunossupri-
no artigo 6º que “é vedado abandonar o paciente, sal- midos ela ocorre mesmo na ausência de placa bacteriana
vo por motivo justificável, circunstância em que serão e persistem mesmo com boa higienização bucal (Le-
conciliados os honorários e indicado substituto; e que ggott16, 1992)
é “vedado deixar de atender paciente que procure cui- – A Hipertrofia de glândula Parótida (Parotidite
dados profissionais em caso de urgência, quando não inespecífica) ocorre, em imunocompetentes, associada
haja outro cirurgião-dentista em condições de fazê-lo” a inflamação. Em crianças HIV soropositivas não há
Em seu artigo 2º inciso IV, diz que a Odontologia é uma evidência de inflamação, nem mesmo sensibilidade ao
profissão que se exerce em benefício da saúde do ser toque5.
humano e da coletividade, sem discriminação de qual- – Herpes Simples: Em crianças HIV soropositivas
quer forma ou pretexto. Além disso, esclarece que “é provoca quadros severos muito mais graves; as lesões
direito fundamental do cirurgião-dentista, segundo suas extrapolam a região perioral, provocam prostração e
atribuições específicas, diagnosticar, planejar e executar exigem, muitas vezes, hospitalização (Ramos-Gomes20
tratamentos, com liberdade de convicção, nos limites de 1999).
suas atribuições, observados o estado atual da ciência e A Secretaria de Saúde de São Paulo (São Paulo24,
sua dignidade profissional” (cap. 2º, art.3º). 2002), bem como o Ministério da Saúde (Brasil4, 2002b),
são muito claros em suas regulamentações e normas téc-
discussão nicas, o que viabiliza o atendimento odontológico segu-
A alarmante epidemiologia da AIDS pediátrica nos ro e o perfeito controle de infecção durante o tratamen-
traz a perspectiva de que ainda na atual década o número to de qualquer paciente. Basta que se sigam as referidas

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normas para que haja biossegurança na rotina clínica. conclusão
A responsabilidade do cirurgião-dentista é a de zelar • O reconhecimento das manifestações bucais da
pela saúde e pelo bem-estar do ser humano. Isso im- AIDS em crianças é responsabilidade do cirurgião-den-
plica que não necessariamente ele proceda diretamente tista;
em todos os trâmites do diagnóstico propriamente dito, • A candidíase é a principal manifestação bucal da
embora essa seja uma prerrogativa sua garantida pelo AIDS em crianças
Códio de Ética Odontológica (CFO7, 1998) mas, sobre- • As manifestações bucais da AIDS em crianças ser-
tudo, que conduza o paciente para essa etapa, quer seja vem como fator preditor do prognóstico e valioso auxí-
encaminhando-o para o médico que o faça, quer seja lio para a instituição de tratamento
convencendo-o a procurar um serviço de testagem e • O diagnóstico precoce da AIDS em crianças per-
aconselhamento. mite aumento da sobrevida e melhora da qualidade de
vida desses pacientes.

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