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GOLD 2017 - Principais atualizações no diagnóstico e tratamento da DPOC
- 1. Quais as mudanças na revisão do GOLD 2017 Fernando Lundgren GOLD HOF SBPT
- 2. United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Croatia Egypt Germany Greece Ireland Italy Syria Hong Kong ROC Japan Iceland India Korea Kyrgyzstan Uruguay Moldova Nepal Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Norway Portugal Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Spain Sweden Thailand Switzerland Ukraine United Arab Emirates Taiwan ROC Venezuela Vietnam Peru Yugoslavia Bangladesh France Mexico Turkey Czech Republic Pakistan Israel GOLD National Leaders Philippines Yeman Kazakhstan Mongolia Albania © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
- 3. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD - 2017 Diagnóstico da DPOC Sintomas Tosse cronica Dispnéia Fatores de risco Cigarro Profissão Poluição ambiental externa ou interna Espirometria: necessária para a confirmação diagnóstica Esputo © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
- 4. Pontos Chaves - 2017 • qualquer paciente, queixas de falta de ar, tosse crônica ou produção de secreção, e ou historia de exposição a fatores de risco. Quando pensar em DPOC? • a presença de uma relação VEF1 pós-BD <0,7 confirma a presença de limitação ao fluxo aéreo. Qual exame é necessário? Espirometria • Incluir, impacto no estado de saúde , risco de eventos futuros (exacerbação , admissão hospitalar, ou morte). Como Avaliar ? • DCV, depressão, ansiedade, síndrome metabólica, osteoporose, disfunção musculo esquelética e câncer de pulmão. Que Comorbidades procurar ?
- 5. GOLD 2017 - Atualizações Definição • Importância do processo inflamatório Classificação de risco Tratamento intervencionista não medicamentoso Algoritmo de tratamento
- 6. Atualizações de Definição DPOC (GOLD) • Doença caracterizada por limitação crônica ao fluxo aéreo. Geralmente progressiva,não totalmente reversível e associada à uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à partículas e gases nocivos • Classificação baseada em Espirometria 2001 • DPOC é uma doença prevenível e tratável, o paciente apresenta limitação persistente do fluxo aéreo, usualmente progressiva e associada a um aumento da inflamação crônica das vias aéreas e do pulmão secundária a inalação de partículas e gases nocivos • Introdução do conceito ABCD na classificação • Espirometria, Sintomas e Exacerbações 2011 • DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo, devido a anormalidades das vias aéreas e ou alveolares, usualmente causado por exposição a gases e partículas toxicas. • Reposicionamento sobre Espirometria , Sintomas e Exacerbações 2017
- 7. Definição GOLD 2017 DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo, devido a anormalidades das vias aéreas e ou alveolares, usualmente causado por exposição a gases e partículas toxicas. O principal fator de risco é o tabagismo, mas outros fatores ambientais como exposição a fumaça de biomassa, e poluição ambiental podem contribuir. Fatores individuais como anormalidades genéticas, desenvolvimento do pulmão e envelhecimento acelerado do pulmão contribuem para a DPOC.
- 8. Classificação Risco - 2017 Espirometria permite a classificação do grau de obstrução. (Valores pós-BD) Sintomas e exacerbações compõe o grau de intensidade clinica, e passam a orientar a escolha do tratamento • A – poucos sintomas, pouca exacerbação • B – muitos sintomas, pouca exacerbação • C – Poucos sintomas , muita exacerbação • D – Muitos sintomas, muita exacerbação
- 9. Valor da Espirometria Diagnóstico Avaliação da gravidade da obstrução (prognóstico) Seguimento Declinadores rápidos
- 10. Índice do mMRC 0 -Dispnéia somente ao realizar exercício intenso 1 - Dispneia ao subir escadas ou ladeira ou andar apressadamente no plano 2 - Dispneia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompanhar o passo de outra pessoa da mesma idade 3 - Dispnéia no plano em menos de 100m ou após alguns minutos 4 - Muito dispneico para sair de casa ou dispneia para se vestir ou se despir
- 11. (COPD Assessment Test) CAT Portuguese-Português - COPD Assessment Test www.catestonline.org/english/index_Portugal.htm
- 12. Classificação GOLD 2017 VEF1/CVF < 0,7 Espirometria GOLD Sintomas+ Exacerbação VEF1 ≥ 80% GOLD 1 A,B,C,D VEF1 ≥50% e < 80% GOLD 2 A,B,C,D VEF1 < 50% e ≥ 30% GOLD 3 A,B,C,D VEF1 < 30% GOLD 4 A,B,C,D Confirme Obstrução Espirometria Avalie o grau de obstrução VEF1/CVF < 0,7 VEF1 ≥ 80% GOLD 1 VEF1 ≥50% e < 80% GOLD 2 VEF1 < 50% e ≥30% GOLD 3 VEF1 < 30% GOLD 4 Historia de Exacerbações ≥ 2/ano , ou 1 internação 0 ou 1,sem internação D C A B mMRC o-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT≥ 10 Sintomas Pós-BD
- 13. Importância dos broncodilatadores. Broncodilatadores são a pedra básica do tratamento, reduzindo e prevenindo sintomas, quando usado regularmente.(A) Os BD de curta duração (SAMA e SABA) usadas em resgate melhoram o VEF1 e o sintomas. (A) A combinação de SAMA+SABA é superior aos componentes isolados. (A) LABA + LAMA reduz; sintomas, exacerbações e melhora a função pulmonar e estado de saúde. (A) LAMA são melhores que LABA e LABA+CI em reduzir exacerbações (B) LABA+LAMA reduz sintomas e exacerbações, melhora o VEF1 quando comparados a monoterapia ou associação LABA+CI. (B)
- 14. Como escolher o Inalador A via inalatória é a preferida. A técnica de uso deve ser ensinada e observado o treino do uso. A escolha do inalador deve ser personalizada, observar custos, técnica de uso e aceitação do paciente. O uso correto e aderência ao tratamento deve ser observado nas visitas de controle
- 15. Quais são os antiinflamatórios na DPOC ? • Combinado ao LABA; exacerbação, função e E.saúde. (A) • LABA+CI+LAMA: exacerbação, sintomas, função e E.Saúde. (B) • Aumenta risco de Pneumonia (graves). (A) CI • Reduz exacerbações e melhora função pulmonar • Pacientes com bronquite crônica e de grau grave e exacerbações • Associado a LABA+CI (B) IPDE4 • Reduz exacerbação (A) • Aumenta risco de surdez (B) , Aumenta resistência a macrolídeo. (A) Azitromicina Eritromicina • Reduz exacerbações. (B) NAC – Carbocisteina
- 16. Vacina anti-influenza - anual Vacina antipneumococica é recomendada • R23 reduz PAC < 65 anos , • Presença de comorbidades e VEF1 <40% • Conjugada reduz: > 65 anos • PAC, Bacteremia e Doença pneumocócica invasiva GOLD 2017 Vacinações
- 17. Outras medicações ajudam? Antitussígenos: não existe evidencia. (C) Vasodilatadores (HAP): podem agravar a hipoxemia.(B) Reposição de alfa1- antitripsina reduz progressão do enfisema. (B)
- 18. Tratamento intervencionista Cirurgia e Endoscópico • Melhora sobrevida em casos com enfisema em lobos superiores e baixa resposta a reabilitação. (A) Cirurgia redutora • Casos selecionados, melhora função, sintomas e exercício. (B) Bulectomia • Pacientes grau muito grave, melhora sobrevida e capacidade funcional. (C) Transplante de pulmão • Casos selecionados com enfisema, melhora sintomas, estado de saúde e função pulmonar. Valvulas e “Espirais”. (B) Broncoscópico
- 19. Tratamento DPOC estável Reduzir sintomas • Aliviar sintomas • Aumentar tolerância exercício • Melhora estado de saúde Reduzir riscos • Prevenir progressão da doença • Prevenir e tratar exacerbações • Reduzir mortalidade
- 20. Como Classificar? Avalie sintomas e presença de exacerbações ultimo ano Confirme Obstrução Espirometria Avalie o grau de obstrução VEF1/CVF < 0,7 VEF1 ≥ 80% GOLD 1 VEF1 ≥50% e < 80% GOLD 2 VEF1 < 50% e ≥30% GOLD 3 VEF1 < 30% GOLD 4 Historia de Exacerbações ≥ 2/ano , ou 1 internação 0 ou 1,sem internação D C A B mMRC o-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT≥ 10 Sintomas
- 21. Tratamento Grupo A Independe do grau de obstrução • Poucos sintomas, exacerbação rara Broncodilatador Melhorou Continue Não melhorou Tentar outra classe de BD Maior facilidade de obtenção Maior facilidade de uso
- 22. Grupo B Independe do grau de obstrução Sintomas importantes, sem exacerbação Não existe evidencia para escolha da classe de BD, a escolha depende da percepção do paciente de melhora dos sintomas. Se o uso de um BD não obteve resposta, associar LABA+LAMA. Observar e tratar as comorbidades
- 23. Grupo B Independe do grau de obstrução LAMA ou LABA LABA + LAMA Sintomas persistentes
- 24. Grupo C Independe do grau de obstrução • LAMA ou LABA – LAMA > LABA reduzir exacerbações • LAMA+LABA se sintomas persistem – LABA +CI – risco de Pneumonia (segunda opção) LAMA LAMA + LABA LABA + CI Exacerbação posterior Poucos sintomas Exacerbações CI – risco de pneumonia
- 25. Grupo D Iniciar terapia com LAMA+LABA • Superior a monoterapia • Se apenas monoterapia- escolha LAMA Casos selecionados pode ser iniciado LABA+CI • Asma. Eosinofilia parece ser um indicador do uso • Pacientes graves tem maior possibilidade de pneumonia Caso exacerbações continuem, iniciar tríplice terapia • Estudos iniciais indicam melhor resposta Sem resposta a tríplice terapia acrescentar • Roflumilast • Macrolídeos • NAC e Carbocisteina • Parar o CI devido ao risco de pneumonia. Muitos sintomas Exacerbações
- 26. Grupo D LAMA+LABA+CI LAMA LAMA+LABA LABA+CI Exacerbação Persiste sintomas Exacerbação Persiste sintomas Considere : Roflumilast VEF1 < 40% e Bronquite crônica Considere : Macrolídeo Se ex-tabagista Exacerbação persiste Asma Eosinofilia PARE CI Risco de Pneumonia
- 27. Conclusão O projeto “GOLD” tem proporcionado um aumento do conhecimento sobre a DPOC. A DPOC permanece, apesar disto, desconhecida e sub- diagnosticada. A morbidade e mortalidade associado ao “envelhecimento” da população, continua elevada. Maior divulgação sobre esta doença é necessária. Novos documentos poderão via a modificar as orientações atuais.