Severe acute pancreatitis

1. Edson Marques F.

2.  Quando admitir o paciente na UTI?
 Tratamento das disfunções orgânicas mais comuns
CV,Resp,Renal
 Diagnóstico e tratamento da HIA/SCA em PAG
 Profilaxia ATB?
 Suporte nutricional: Quando e qual?
 Papel da cirurgia? Indicações, momento e papel de
técnicas menos invasivas como laparoscopia ou
drenagem percutânea
 Pancreatite biliar- drenagem do ducto biliar em quem e
quando?
 Qual o papel de tratamentos que modulam a
inflamação?

3. Pancreatite aguda com complicações locais ou sistêmicas sendo
as disfunções orgânicas as mais importantes( PAG estaria
para PA como sepsis grave está para sepsis)
Complicações sistêmicas
Choque
Insf.Respiratória /Renal/Hepática
Coagulopatia
Sepsis grave
Complicações locais
Necrose pancreática
Necrose pancreática infectada
Abscesso pancreático
Coleções peripancreáticas e pseudocisto
HIA
15-20% dos
Casos de PA
Mortalidade>25%

4. Pancreatite Aguda Grave
Morte
Precoce < 1 semana Tardia ( > 1 semana)

5.  Beira do leito – Avaliação seriada com
parâmetros clínicos e laboratoriais e imagem
além de escores específicos e sistêmicos de
gravidade nas primeiras 48h-72h
FC,pO2, hemoconcentração,Vol.Urinário
encefalopatia, , RX tórax

6. PAG
Hematócrito e severidade da pancreatite

7. Arch Surg. 2002;137:730-736
As variáveis de 48h são mais acuradas na predição
prognóstica

8. VS
Escores de severidade (APACHE II, SAPS 2 e SOFA )
6 escores específicos para pancreatite(incluindo Ranson)
APACHE II e SOFA score apresntaram poder discriminatório maior que os
escores específicos , justificando seu uso como preditores de desfechos

9. Pancreatite Aguda Grave
Disfunção orgânica afeta prognóstico
MODS e sua duração são os melhores marcadores de mortalidade e gravidade da PA
American Gastroenterologist Association, Medical Posicion statement on AP, 2007

10. Obesdidade piora prognóstico
de PAG

11.  Os marcadores séricos (PCR,Procalcitonina,IL6
e Tripsinogênio ativado tem papel limitado na
triagem e evolução do paciente com PAG na
UTI
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 12

12.  Não realizar na
admissão se dx
estabelecido.
Realizar após
adequada
ressuscitação se
quadro clínico
demonstra
piora/dúvida
diagnóstica e
para guiar
punção para
avaliação de
infecção de
necrose
Am J Gastroentrol 2006;101:2379-2400

13. Pancreatite aguda grave

14.  Pilar do tratamento
 Monitorização hemodinâmica invasiva se disf.
Orgânica- Ressuscitação Guiada por metas
precoce
 Monitorizar parâmetros de perfusão( Lactato,
svO2, CO2art-CO2vc), diurese( nem sempre
ausência de diurese=hipovolemia)
 Considerar dose de stress corticóide
 Utilização de testes de fluido responsividade-
PLR(Critical Care Medicine:March 2010 - Volume 38 - Issue 3 - pp 819-825)

15.  Afastar comprometimento miocárdico-
depressão miocárdica relaciaonada a
SIRS/Sepsis/Sepsis grave (Swan, ECO), devido
a diferença de tratamento
 Diferenciar edema pulmonar não cardiogênico
daquele relacionada a aumento de
permeabilidade endotelial(SDRA)
Swan/ECO/PiCCO
 Mensurar PIA - Coleções intraabdominais,
necessidade de volume>3,5l/24h, acidose,
coagulopatia, obesidade- Atentar para
PPAbdominal

17. Tríade clássica da ACS:
1) Estado patológico
causado por elevação
aguda da IAP > 20 mmHg
2) Associada a disfunção de
órgãos
3) Descompressão
abdominal causa
efeitos benéficos

18. Pancreatite Aguda Grave:
Mentula P et al. Surgical descompression for abdominal
compartment syndrome in severe acute pancreatitis. Arch Surg
(2010); in press
26 pacientes: IAP media = 31,5 mmhg
SOFA médio no momento da descompressão = 12
Mortalidade = 46%
Subgrupo de 17 pacientes c/ descompressão em 4 dias:
Mortalidade = 18%

20.  Compressão do parênquima pulmonar
 Alteração postural e estrutural cardíaca
 Influência na pré carga (↓)
 Influência na pós carga ()
 Influência na contratilidade (↓)
Variáveis fundamentais
na restauração da
perfusão sistêmica e
DO2

21. Aumento HIA
Elevação
diafragmática
Redução da área das zonas I e III
 Erro de leitura do CAP
 Mau posicionamento do cateter
PRE LOAD LVEDV LEVEDP LAP PAOP
CHANGING
VENTRICUL
AR
COMPLIANC
E
ALTERED
VENTRICU
LAR
GEOMETRY
MITRAL
VALVE
DISEASE
ELEVATED
INTRATHORACIC OR
INTRA-ABDOMINAL
PRESSURE
CATHETER
POSITION

22. Em condições de ↑ Ptor como na HIA,
diferentes níveis de SVV e ∆PP discriminam a
fluidoresponsividade
O estudo evidencia (com limitações), que o
∆PP pode ter um valor maior para fluido
responsividade em situações de PIA
aumentada

24.  Inicialmente ofertar O2 adicional- SpO2>90%
 Se esforço ventilatório/hipoxemia refratária
IOT/VM com parâmetros de ventilação protetora
Pplat<30 VC 4-6 ml/kg peso ideal – PEEP ideal
(tabela do ARDS NET ou PEEPXComplacência
 VNI deve ser evitada

25.  Manter BH estável a negativo após
ressuscitação
 Sedação guiada por escores (RASS) e variável
de acordo com fção pulmonar/CV eatuações
da enfermagem com monitorizaçõa de
Delirium
 Sedo-Analgesia opióides,∂2 agonistas,
Cetamina, haloperidol
 Se possível despertar diário com teste de
autonomia, Considerar TQT precoce
 Bundle de profilaxia de PAV

28.  Fase Inicial- recuperação da volemia e DO2
 Não resposta ou com SDRA considerar RRT
precoce
 Método preferido CVVHDF- maior clearence
de moléculas pequenas e médias, maior
tolerância hemodinâmica, potencial de
adsorção de mediadores infamatórios
 Atentar para eletrólitos, temperatura
 Anticoagulação

29.  A infecção usualmente ocorre após10 dias do início do
quadro.

30. Profilaxia atb não recomendado até o momento
Durante os primeiros 7 dias a necrose pode parecer séptica com febre, leucocitose e
disf.orgânica
Tratamento empírico pode ser apropriado se suspeita de infecção enquanto se reali-
za testes para comprovação envolvendo antifúngicos(considerar candida escore)
Descontinuar terapia se culturas(incluindo punção da necrose) for negativa
Am J Gastroenterol 2006;101:2379-2400

31.  TC – achado de ar retroperitoneal… raro e insensível .
 Fine needle aspiration (FNA) Aspiração do tecido necrótico com
gram e cultura
 Sinais clínicos insuficientes (procalcitonina?)

32. NE X NPT Meta--análise
Marik PE et. BMJ 2004;328:1407

33.  Anti TNFα, PAF- sem benefício
 rhAPC- considerar o alto risco de hemorragia
retroperitoneal em casos graves
 Considerar plasmaféres em casos de
Hipertrig;iceridemia

34. Paciente com quadro compatível com PA
Avaliação de severidade/comorbidades
PA leve PAG
Condução clínica enfermaria UTI/SEMI
Intensivista/Cirurgião/Endoscopista/Gastro/radiologis
ta
RV/suporte de fçao org
Medir PIA
NE precoce/considerar NPT
CECT- 72-96h
Não cirúrgico
S/DMOS
Necrose focal
Necrose 30-
50%
FNP- sem
sepsis
Cirurgia tardia
FNP +sepsis
Abd Cirúrgico/SCA
Abcesso
Hemoperitôneo

 

 