16-10-2009<br />semiologia geral<br />1<br />HISTÓRIA CLÍNICA :ESTRUTURA  E  COMPOSIÇÃO<br />Nelson Rocha<br />
16-10-2009<br />semiologia geral<br />2<br />COMPONENTES DA HISTÓRIA CLÍNICA<br />Dados de Identificação (ID)<br />Queixa ...
16-10-2009<br />semiologia geral<br />3<br />DADOS DE IDENTIFICAÇÃO    (dados estatísticos)<br />Data de registo<br />Nome...
16-10-2009<br />semiologia geral<br />4<br />QUEIXA PRINCIPAL<br />Queixa Pivot :																	a mais expressiva							...
16-10-2009<br />semiologia geral<br />5<br />HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL<br />Queixas actuais /activas provavelmente relacio...
16-10-2009<br />semiologia geral<br />6<br />ANÁLISE DOS SINTOMAS<br />Análise sistemática dos sintomas (grelha):	   -loca...
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16-10-2009<br />semiologia geral<br />8<br />EPISÓDIOS MÉDICOS     diagnósticos<br />Dx : onde? quem? como? <br />Rx<br />...
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16-10-2009<br />semiologia geral<br />13<br />HISTÓRIA PSICO-SOCIAL<br />Vida conjugal<br />Condições e estilo de vida<br ...
16-10-2009<br />semiologia geral<br />14<br />HISTÓRIA FAMILIAR<br />Mãe/Pai/Irmãos/Filhos															idade/estado de s...
16-10-2009<br />semiologia geral<br />15<br />REVISÃO SISTEMÁTICA POR APARELHOS/SISTEMAS<br />(preparar o doente p/questio...
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HistóRia ClíNica 1 Estrutura

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HistóRia ClíNica 1 Estrutura

  1. 1. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />1<br />HISTÓRIA CLÍNICA :ESTRUTURA E COMPOSIÇÃO<br />Nelson Rocha<br />
  2. 2. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />2<br />COMPONENTES DA HISTÓRIA CLÍNICA<br />Dados de Identificação (ID)<br />Queixa Principal (QP)<br />História da Doença Actual<br />História Médica Passada<br />Caracterização do Estado de Saúde<br />História Psicossocial<br />História Familiar<br />Revisão Sistemática por Aparelhos/Sistemas<br />
  3. 3. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />3<br />DADOS DE IDENTIFICAÇÃO (dados estatísticos)<br />Data de registo<br />Nome ou Iniciais <br />Data Nascimento/Idade<br />Sexo<br />Estado Civil<br />Profissão(s)<br />Naturalidade /Residência<br />Número de Registo Médico<br />Fonte da informação (terceiros, documento… )<br />Referenciação (médico família… )<br />
  4. 4. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />4<br />QUEIXA PRINCIPAL<br />Queixa Pivot : a mais expressiva a mais consistente a mais produtiva <br /> conceito instrumental :eixo de orientação da investigação clínica<br />
  5. 5. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />5<br />HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL<br />Queixas actuais /activas provavelmente relacionadas com o episódio actual<br />Hierarquização em função do valor investigacional: queixa principal à cabeça<br />Análise sistemática e referência cronológica p/ cada queixa<br />Negativos significativos<br />Enquadramento significativo/contextualização<br />Dx/Rx prévios<br />Impacto biológico e funcional<br />
  6. 6. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />6<br />ANÁLISE DOS SINTOMAS<br />Análise sistemática dos sintomas (grelha): -localização / irradiação -carácter / qualidade <br /> -intensidade / quantidade -contextualização -”timing” (início, duração, frequência) -factores precipitantes / agravantes / alívio -sintomas associados <br />
  7. 7. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />7<br />HISTÓRIA MÉDICA PASSADA<br />Episódios médicos significativos da infância<br />Vacinações<br /> Episódios médicos significativos da idade <br /> adulta / internamentos<br />Cirurgias<br />Trauma / acidentes<br />História obstétrica<br />Transfusões<br />
  8. 8. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />8<br />EPISÓDIOS MÉDICOS diagnósticos<br />Dx : onde? quem? como? <br />Rx<br />Resposta e Sequelas garantir credibilidade da informação não propagar boatos<br />
  9. 9. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />9<br />CIRURGIAS<br />Porque motivo?<br />Tipo de operação?<br />Quando?<br />Resultados e Sequelas <br />
  10. 10. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />10<br />HISTÓRIA OBSTÉTRICA<br />Número de gestações<br />Número de nados vivos<br />Partos (eutócicos/distócicos/cesareanas)<br />Número de abortamentos (espontâneos/provocados)<br />
  11. 11. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />11<br />TRANSFUSÕES<br />Onde?<br />Quando?<br />Porque razão?<br />Reacções/Complicações<br />
  12. 12. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />12<br />CARACTERIZAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE<br />Problemas médicos crónicos<br />Medicações habituais: nome/dose/motivo…<br />Hipersensibilidade/Reacções adversas<br />Rotinas médicas/Rastreios<br />Alimentação/Sono/Exercício<br />Hábitos tabaco álcool (CAGE, AUDIT…) drogas<br />Terapêuticas Alternativas<br />
  13. 13. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />13<br />HISTÓRIA PSICO-SOCIAL<br />Vida conjugal<br />Condições e estilo de vida<br />Emprego<br />História sexual<br />Episódios vivenciais marcantes<br />Estado mental<br />
  14. 14. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />14<br />HISTÓRIA FAMILIAR<br />Mãe/Pai/Irmãos/Filhos idade/estado de saúde/morte (motivo)<br />Patologias familiares significativas<br />
  15. 15. 16-10-2009<br />semiologia geral<br />15<br />REVISÃO SISTEMÁTICA POR APARELHOS/SISTEMAS<br />(preparar o doente p/questionário longo)<br />Caracterização integral do estado de saúde actual<br />Revisão sintomas por aparelho/sistema da cabeça aos pés<br />Queixas actuais não imediatamente relacionáveis com o presente episódio (evitar as redundâncias)<br />

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