Este documento fornece um roteiro para visitas domiciliares de cadastramento familiar realizadas por estudantes de enfermagem. O roteiro abrange questões sobre tuberculose, hipertensão, diabetes, hanseníase, ISTs/HIV, planejamento familiar, saúde de crianças, saúde mental, saúde do idoso, hábitos alimentares e outras avaliações de saúde. O objetivo é mapear a situação de saúde e os riscos à saúde de cada família visitada.

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM
COORDENAÇÃO DE ENSINO DE GRADUAÇÃO
DISCIPLINA SAÚDE DO ADULTO E IDOSO
ROTEIRO PARA VISITA DOMICILIAR – CADASTRAMENTO FAMILIAR.
NOS ÚLTIMOS TRINA DIAS TEVE ALGUÉM NA FAMÍLIA com:
1. TUBERCULOSE (TB)
A) Tossindo? ( ) Sim Quantas pessoas:.......................... há quanto tempo .............................. ( ) Não
B) Febre baixa à tarde? ( ) Sim Há quanto tempo .................................................................... ( ) Não
C) Perda de peso? ( ) Sim + ou – quantos quilos.........................por que perdeu peso?.............................
D) Respiração cansada? ( ) Sim Quem: ..............................................................................................( ) Não
E) Sudorese (suor) noturno ? ( ) Sim Quem: ...............................................................................( ) Não
F) Fraqueza? ( ) Sim Quem ..................................................................................................................( ) Não
G) Falta de apetite? ( ) Sim Quem ............................................Há quanto tempo: ...........................( ) Não
2. HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA)
A) Toda família tem aferido a pressão? ( ) Sim Qual o valor:...............................mmHg ( ) Não. Se não
por que:...............................................................................................................................................................
B) Obeso ? ( ) Sim Quantas pessoas: .................................................................................................( ) Não
C) Toda família faz controle da alimentação evitando? ( ) Sal ( ) Gordura ( ) Enlatados Diversos e ou
( ) Embutidos.
Orientações:................................................................................................................................................................
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3. DIABETES (DIA)
A) Tem feito exame para diagnóstico para a diabetes e o colesterol? Quanto tempo faz ? ............
B) Tem muita sede? ( ) Sim Quantas Vezes no dia:....................................................................( ) Não
C) Tem muita fome? ( ) Sim Quantas Vezes no dia:..................................................................( ) Não
D) Tem cansaço e desânimo? ( ) Sim Quantas Vezes no dia:...................................................( ) Não
E) Tem embaçamento da visão? ( ) Sim Quantas Vezes no dia:...............................................( ) Não
F) Perda de peso? ( ) Sim Quantos Kilos/mês:..........................................................................( ) Não
G) Cicatrização difícil? ( ) Sim Quanto tempo demora:.............................................................( ) Não
Orientações:...............................................................................................................................................................
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4. HANSENÍASE (HAN)
A) Tem alguma mancha branca, vermelha, cobreiro, micose na pele, alergia? ( ) Sim Qual:.........................
delas:....................................................Em que local: ............................................................................( ) Não
B) Já foi ao médico para ver a mancha? ( ) Sim ( ) Não Por que:..............................................................
C) Não sente dor quando queima? ( ) Sim Quem é a pessoa: ....................................... .......( ) Não
D) Tem algum local no corpo dormente ou que formiga? ( ) Sim Quem ................................. ( ) Não

2. E) Tem caroço no corpo? ( ) Sim Quem é a pessoa:...............................................................( ) Não
F) Tem dores nos nervos dos braços ou das pernas? ( ) Sim Quem ...................................( ) Não
G) Alguém já fez tratamento para hanseníase? ( ) Sim Quem ...............................................( ) Não
H) Parou de tomar a medicação? ( ) Sim Por que:...................................................................( ) Não
Orientações:.............................................................................................................................................
5. IST/HIV/AIDS
A) Tem alguém gestante? ( ) Sim Quantas:....................... Qual Idade:.................................. ( ) Não
B) Tem alguém com corrimento? ( ) Sim Quem .....................................................................( ) Não
C) Tem alguém com caroço, ferida ou coceira? ( ) Sim Quem ..............................................( ) Não
D) Alguém faz tratamento para DST/AIDS? ( ) Sim Quem ......................................................( ) Não
E) Fez o exame ginecológico no ultimo ano? ( ) Sim ( ) Não Por que não fez:........................................
F) Usa camisinha em todas as relações sexuais e durante todo o ato? ( ) Sim quantas vezes:..................
( ) Não Por que não usa:................................................................................................................................
G) Os homens tem feito exame da próstata? ( ) Sim quanto tempo faz:..........................................( ) Não
Por que não faz:...................................................................................................................................................
Orientações:.........................................................................................................................................................
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6. PLANEJAMENTO FAMILIAR
A) Tem feito exames antes de engravidar? ( ) sim Quantas vezes:..........................................( ) Não
Por que não faz:..............................................................................................................................................
B) Como evita a gravidez? ( ) usa pílulas ? Qual:..........................( ) injetáveis? Qual:......................
( ) Camisinha Masculina? Quantas/mês:......... ( ) Camisinha feminina? Quantas/mês:.....................
Usa pílula do dia seguinte? ( ) Usa Outros Métodos:............................................................................... Se
não usa nenhum Por que :........................................................................................................................
C) Fez laqueadura? ( ) Sim Quando:............................................................................................( ) Não
D) Fez mamografia? ( ) Sim Quantas:............Há quanto tempo ( ) Não Por que não fez:..............
Nenhuma no ultimo ano.................................................................................................................................
E) Se você planeja engravidar deve marcar consulta médica 03 antes de engravidar ?.........................
Orientações :..................................................................................................................................................
7. CD
A) Todas as crianças estão com as vacinas em dia? ( ) Sim Quantos:...............................( ) Não
Por que:..................................................................................................................................................
B) Tem criança com baixo peso? ( ) Sim Quantos:............... Por que:...............................................
....................................................................................................................................................( ) Não
C) Alguma criança ficou doente nos últimos 30 dias? ( ) Sim Quantas:......................................... Quem:
.................................................... Por que:...................................................................( ) Não
D) Tem crianças menores de 06 meses? ( ) Sim Quantas:.................................. Qual é a forma de
amamentação? ( ) Aleitamento exclusivo Se não Qual..................................................................
E) Alimento misto ( papinha, sopa, etc.. )? ( ) Sim Tem alguma alergia:..............................................
F) O que elas mais gostam de comer? ( ) Salgadinhos . ( ) Frutas . ( ) Saladas. ( ) Verduras
( ) Arroz e feijão Outros:......................................................................................................................
G) Fez o teste do pezinho? ( ) Sim ( ) Não Por que não fez:............................................................
Orientações:.............................................................................................................................................

3. 8. SAÙDE MENTAL
A) Tem alguém com transtorno mental? ( ) Sim Quantos:.................... Quem:.................................
:.........................Tipo:........................................................................... Toma medicamentos: ( ) Sim Quais:
........................................................................................................................................ ( ) Não
B) Uso de drogas ? ( ) Sim Quais:............................................................................................( ) Não
C) Uso de fumo? ( ) Sim Tipo: .................................Quantos /dia:.........................................( ) Não
D) Uso de álcool? ( ) Sim Tipo: ............................................................( ) Todo dia ... ( ) Semanal
Quantas vezes:.......................Consegue ficar sem beber quando quer?..................... ( ) Não usa
Orientações:..............................................................................................................................................
9. SAÙDE DO IDOSO
A) Mora sozinho? ( ) Sim Por que:.......................................................................................... ( ) Não
B) Tem alguém que cuida? ( ) Sim Idade do Cuidador:.......................................................... ( ) Não
C) Cuida de alguém? ( ) Sim Quem :..........................................................................................( ) Não
D) Recebe algum benefício? ( ) Sim Quais:...............................................................................( ) Não
E) Tem algum problema de Saúde? ( ) Sim Quais:...............................................................................
Toma algum medicamento? ( ) Sim Quais:.........................................................................( ) Não
F) Toma líquido com frequência? ( ) Sim ( ) As vezes Quantas vezes/dia:......................( ) Não
G) Teve algum acidente doméstico? ( ) Sim ..( ) Queda ... ( ) Queimadura ( ) ... Outros tipos
Quais.......................................................................................................................................... ( ) Não
H) Quando foi a sua última consulta? ......................................................................................................
I) Qual a sua alimentação de rotina? ......................................................................................................
J) Toma leite todos os dias? ( ) Sim ( ) Não ( ) as vezes Por que não toma:..............................
K) Tem problema na boca? ( ) Sim Qual:...... .......................................................................( ) Não
L) Tem dificuldades para urinar? ( ) Sim Quais:......................................................................( ) Não
M) Tem problemas intestinais? ( ) sim Quais :.........................................................................( ) Não
N) Tem problemas de visão? ( ) sim Quais :.............................................................................( ) Não
O) Outros problemas? ................................................................................................................................
Orientações:............................................................................................................................................
10. HÁBITOS ALIMENTAR DA FAMILIA
A) Tem pessoas que não comem carne vermelha? ( ) sim Quais :.........................................( ) Não
B) Qual a alimentação preferida pela família?..........................................................................................
C) A família faz algum tipo de aproveitamento de alimentos? ( ) Sim Qual:......................... ( ) Não
D) Quantas vezes na semana comem? ( ) Carne............................... ( ) Peixe ................................
( ) Verduras.............................. ( ) Frutas................................. ( ) Ovos.....................................
Orientações:...........................................................................................................................................
11. OUTRAS AVALIAÇÕES
A) Faz consulta de rotina? ( ) Sim ( ) Não Por que:.............................................................................
B) Foi à unidade este mês? ( ) Sim ( ) Não O problema foi resolvido? ( ) Sim ( ) Não Por que não
foi resolvido:...................................................................................................( ) Não vou na UBS
C) O que faz com o lixo doméstico? ( ) Queima Aonde:.................................... ( ) coleta prefeitura
( ) Joga fora Aonde:................................................ ( ) Enterra Aonde:..........................................
D) O que faz com o lixo do quintal? ( ) Queima Aonde:.................................... ( ) coleta prefeitura
( ) Joga fora Aonde:................................................ ( ) Enterra Aonde:..........................................
E) Qual o destino dado para descartáveis, vidros e latarias? ( ) Lixão ( ) Reciclagem ( ) Coleta da
prefeitura ( ) Outro Qual:................................................ Por que:...............................................
F) Tem presença de roedores/insetos em sua moradia? ( ) Sim Quais:...............................( ) Não
G) Tem o cartão do SUS? ( ) sim ( ) Não por que não fez:.................................................................
H) Tem horta? ( ) Caseira ( ) Medicinal ( ) Não tem Por que não tem:............................................
..........................Gostaria de ter? ( ) Sim ( ) Não Por que:...............................................................

4. Orientações:............................................................................................................ ................................
12. OUTROS PROBLEMAS ENCONTRADOS
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Data da Visita:........../......../........ Hora:.........:......... Visitador:................................( ) Não Encontrado
Motivo:.........................................................................Responsável pela Informação:.......................................
( ) Parente ( ) Vizinho ( ) Amigos ( ) Conhecidos ( ) Não quis Informar
Fonte: Instrumento elaborado por OLIVEIRA, O. e adaptado por MODESTO, C. M. S. para
utilização como roteiro para a realização da VD dos ACS do Novo Colorado, Agosto de 2013.