11. Ação na Vida Real
Inflamação Crônica
Fatores Genéticos
Toxicidade da TARV (Exposição Prolongada)
Falha Imune
Fatores Ambientais
Co-Infecções
Barbosa AN, 2012
14. Identificação
- FC, feminino, 56 a, branca, casada, do lar
Histórico
- Descobriu que o marido fazia acompanhamento para HIV já há 07 anos
- Queixas espontâneas de déficit memória, concentração e aprendizado
- Ansiedade, insônia e uso “crônico” de clonazepan
- NIC 2, tabagista, IMC 25
- Sem outras comorbidades
- TC de crânio: discreta atrofia cortical difusa
Data CD4 Carga Viral
Mar/2012 8 182.306 (5,26)
→ Melhor opção terapêutica? (Genotipagem sem resistência)
Barbosa AN, 2012
15. Problemática
• SNC é um dos alvos principais do HIV
• HIV/aids aumenta a chance de doenças mentais
• Estigma e preconceito
• Aumento da carga de pressão psicológica
• Implicação direta sobre adesão e prognóstico
• Fisiopatologia dos Distúrbios Mentais nas PVHA
- Distimia e Depressão Maior (DDM) Adesão ARVs
- Distúrbio Neuro-Cognitivo (DNC)
- Toxicidade ARVs no SNC (TxARV)
Prognóstico
Everall, 2009
Barbosa AN, 2012
16. Distúrbios Depressivos
Cochran & Mays J. Abnormal Psychiatry 2009, 118 (3): 647-658
Barbosa AN, 2012
17. Distimia e Depressão Maior (DDM)
• DDM são sub-diagnosticadas e não tratadas corretamente 1,2,3
• Queixas neurocognitivas podem se relacionar com sintomas depressivos 1,2
• DNC e DDM são resultados de mecanismos patológicos distintos 1,2
• Pacientes podem não aceitar os diagnósticos psiquiátricos 3
- não se espera uma doença mental
- tendência humana de "explicar" como sintomas psiquiátricos significativos, ou
seja, um produto de estresse ou sofrimento
1. Rourke SB, et al. J Clin Exp Neuropsychol. 1999;21:737-56.
2. Castellon SA, et al. J Clin Exp Neuropsychol. 2006;28:420-37.
3. Katz MH, et al. AIDS Care. 1996;8:433-442.
Barbosa AN, 2012
18. Distimia e Depressão Maior (DDM)
Doença Mental Não Tratada
• Mulheres HIV+ com sintomas de DDM tem duas vezes mais chances de morte 1
• - CD4<200, RR=4.3 (CI 1.6-11.6)
• Menor taxa de CV indetectável em pacientes com doenças mentais 2,3
• DDM: Adesão aos ARVs é significativamente menor 4
• Dados da Farmácia (79% vs. 53%; P=0.02) and contagem de pílulas (66% vs. 44%; P=0.02)
• Maior número de interrupções (46% vs. 24%; P=0.01)
• Maior taxa de mortalidade (P=0.0001)
1. Ickovics JR, et al. JAMA 2001; 285: 1466-1474.
2. Pence BW, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44: 159-166.
3. Ickovics JR, et al. AIDS 2006; 20: 1851-1860.
4. Bangsberg DR, et al. ICAAC 2001. Abstract #1721.
5. Dalessandro M, et al. J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 58-61.
Barbosa AN, 2012
19. Distimia e Depressão Maior (DDM)
Screening
• O termo depressão é usado para descrever o sintoma de alteração do humor
• Não existem técnicas de laboratório para diagnóstico, ele é clínico
• Ferramentas de screening devem ser utilizadas no acompanhamento
Screening Instrument Administration Items Measurements Primary Use
Beck Depression Inventory (BDI) Self-report 20 Cognitive, somatic subscales Clinical
Center for Epidemiological Studies- Self-report 20 Cognitive, somatic subscales Epidemiologic
Depression (CES-D) (cut scores for clinically relevant symptoms)
Hamilton Rating Scale for Depression Clinician 17 Affective, vegetative subscales Research
(HAM-D)
Hospital Anxiety and Depression Self-report 7 Screens depression and anxiety; excludes Medical
Scale (HADS) somatic symptoms
Kessler Psychological Distress Scale Self-report 10 Uses a five value response option to screen Primary care
(K10) for depression and anxiety
Patient Health Questionnaire-9 Self-report 9 Keyed to DSM-IV Primary care
(PHQ-9) Depression Module depression diagnostic criteria; also somatic
symptoms, anxiety disorders, alcohol and
drug abuse
Barbosa AN, 2012
21. Distimia e Depressão Maior (DDM)
Antidepressivos e Adesão
• 1997-2001, estudo retrospectivo
• 1713 pacientes HIV+, 57% com depressão
• 46% recebeu antidepressivo, 52% recebeu HAART
• Adesão foi menor no grupo de pacientes com depressão sem tratamento (P<0.005)
• Não adesão foi mais presente nos pacientes que não aderiram aos antidepressivos
(P=0.0019) e nos que consumiam álcool (P=0.01)
Yun LW, et al. J Aquir Immune Defic Syndr. 2005;38:432-438.
Barbosa AN, 2012
22. Distimia e Depressão Maior (DDM)
Manejo do Tratamento
• Não há superioridade de eficácia entre os antidepressivos
• Atenção às interações medicamentosas com ARVs e outros
• Encaminhe ao psiquiatra
- Planos e/ou ideação suicida
- História ou episódio de transtorno bipolar ou episódio de mania
- Mais de um diagnóstico psiquiatrico
- Falha de mais de duas tentativas com antidepressivos
Barbosa AN, 2012
23. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)
Perda de duas
Sem Causa Pré- Prejuízo nas tarefas
Ausência de delírio habilidades
Existente diárias
cognitivas
Prejuízo Neuro-
✔ ✔ ✔ Ausente
Cognitivo Assintomático
Transtorno Neuro-
✔ ✔ ✔ Moderado
Cognitivo Moderado
Síndrome Aids-
✔ ✔ Presente Presente
Demência
Antinori et al, Neurology 2007, 69: 1789-99
Barbosa AN, 2012
24. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)
Problema Global
Salawu et al, J Neurological Sciences, 2008; Yepthomi, J International Neuropsychological Society, 2006;
Unpublished Data, NARI-UCSD Collaboration, 2006; Heaton et al, J Neurovirology, 2008; Wong et al, Neurology, 2007;
Valcour et al, 15th CROI, 2008; Ganasen et al, J Neurological Sciences, 2008; Clifford et al, J Neurovirology, 2007.
Barbosa AN, 2012
25. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)
Dano ao MAP2 Dendrítico
Fisiopatologia
Encefalite pelo HIV
Lesão nas Sinapses
Everall, Masliah and HNRC, 1997 & 1999
Barbosa AN, 2012
26. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)
Suspeita Clínica
• Perda de seguimento ambulatorial
• Diminuição qualidade no trabalho
• Problemas no dia-a-dia
• Problemas com economia doméstica, refeições Escala de Demência
• Dificuldade para dirigir, desaparecimento do lar
• Diagnóstico: Teste Neuropsicológico
Diminuição da Sobrevida
Morgan, et al. J Clin Exp Neuropsych 2007; 30: 83-90
Barbosa AN, 2012
28. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)
Diagnosticar e Tratar
• LCR e Ressonância
• Abstinência de álcool e drogas
• VHC e Sífilis
• Tratar outras doenças psiquiátricas
• Tratar a infecção pelo HIV no SNC
• ARVs: diferentes penetrações em SNC
Letendre et al., Arch Neurol. 2008;65(1):65-70
Barbosa AN, 2012
29. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)
Sub-Estudo da Coorte CHARTER
• 300 pacientes com CV < 50 cópias/ml
• CV no LCR, limite de 2 cópias/ml
• “Penetração-Eficácia dos ARVs” em SNC
Letendre et al., CROI, 2009
Barbosa AN, 2012
31. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)
Melhor a penetração em SNC, melhor a eficácia
Letendre et al, 17th CROI 2010, Abstract 172
Barbosa AN, 2012
33. Distúrbio Neuro-Cognitivo Associado ao HIV (DNC)
Estratégias de Manejo
• Screening
• Não negligenciar
• Diagnóstico
• Atendimento multidisciplinar
• Drogas com alta penetração-eficácia em SNC
Letendre et al, 16th CROI 2009, Abstract 484b
Barbosa AN, 2012
34. Toxicidade de drogas em SNC
• Avaliar e diagnosticar condições prévias
Medicação Efeitos Adversos Mecanismos
Confusão, agitação, insônia, mania, depressão,
ITRN Desconhecido
cefaléia
Depressão grave, ideação suicida, tentativa de Baixa qualidade do sono,
Efavirenz
suicídio, e episódio de mania. distúrbios do sono
IPs Sem associação com toxicidade neurológica -
Raltegravir Depressão (?) Desconhecido
Alteração dos receptores de
Interferon (HCV, HBV, HPV) Ansiedade, depressão, e perda da concentração glicocorticóides e de
serotonina
1. Liner J, et al. Paper 435, CROI 2010.
2. Eden A, et al. Paper 432, CROI 2010.
Barbosa AN, 2012