tuberculose

1. Sessão Clínica
Supervisionado: Domingos Carlos A.B. Filho
Supervisor: Dr. Humberto Barreto
Floresta Azul- BA, 10 de novembro de 2023 1

2. TUBERCULOSE
2

3. Agente Etiológico
3
M.
tuberculosis
M. bovis
M.
Africanun
M. Canneti
M. caprae
M. microti
M. pinnipedi
 Família: Mycobacteriaceae
 Ordem: Actinomicetos
 Mais de 150 espécies
diferentes MNT

4. Agente Etiológico
4
 Mycobacterium tuberculosis ( BK)
 Fino, ligeiramente curvo, mede 2-4 micrômetros
 BAAR, aeróbio( alto teor de O2 facilita sua proliferação),
parede celular rica em lipídios
 Não formadores de esporos; cápsulas.

5. Agente Etiológico
5
Álcool ácido resistência

6. Transmissão
6
 Via respiratória
 Caso fonte elimina bacilos no ambiente
 Inalação de aerossóis eliminados por tosse, fala ou espirro
 Gotículas de Pfluger  núcelos de Wells (1-2 bacilos) em
suspensão por muitas horas( infectantes)
 Fatores: infectividade; duração do contato; tipo de ambiente
 100-200 horas de contato
 Maior risco: contatos íntimos e intra domiciliares,
aglomerados urbanos, condições precárias de moradia.

7. Transmissão
7
1 pessoa BAAR+ infecta 10-15 pessoas( 1 ano)

8. Transmissão
8
Risco de adoecimento

9. CENÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
DA TUBERCULOSE NO BRASIL
9

10. 10
Epidemiologia no Brasil
 O Brasil está entre os 30 países de alta carga para TB e TB- HIV.
 71 mil novos casos nos últimos 10 anos.
 Brasil ocupa 17º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% de TB no
mundo
 Populações de risco: PVHIV; situação de rua, privadas de liberdade, indígenas,
aqueles que vivem em aglomerados e situação de pobreza.
 PNCT Metas até 2035: menos de 10 casos/ 100 mil habitante e menos de 1
óbito/ 100 mil habitantes
 Estratégias em todos os níveis de atenção á saúde ( prevenção, diagnóstico e
tratamento).

11. 11
A determinação Social da
tuberculose
 Problema de saúde pública ( notificação compulsória)
 Retrato da exclusão e da desigualdade social
 Determinantes: COMUNIDADE – AMBIENTE DOMICILIAR- INDIVÍDUO
Demográficos ( urbanização crescente e desordenada)
Sociais ( baixa escolaridade, insegurança alimentar)
Econômicos ( desigualdade de renda,)
Solução: Estratégias articuladas com as demais políticas públicas  ações para
os mais vulneráveis

12. Classificação
12
TUBERCULOSE
EXTRA PULMONAR
TB PLEURAL
EMPIEMA PLEURAL
TUBERCULOSO
TB GANGLIONAR PERIFÉRICA
TB MENINGOENCEFÁLICA
TB PERICÁRDICA
TB ÓSSEA
PULMONAR
(mais comum)
TB PRIMÁRIA
TB PÓS PRIMÁRIA (
SEUNDÁRIA)
TB MILIAR

13. Fisiopatologia
13
FASE
SIMBIÓTICA
• Partículas vencem a barreira mucociliar
• Invasão dos alvéolos pelo MO  multiplicação
• Macrófagos  fagocitose
• Mecanismos de escape pelo MO  MO cresce no macrófago ( parasitismo intracelular
facultativo.
FASE
DISSEMINAÇÃO
• MO vence o macrógafo rompe a célula multiplicação  lesão do tecido
• Resposta imune inespecífica
• Disseminação hematogênica primária
GRANULOMAS
• Acúmulo de macrófagos e linfócitos T ao redor das bactérias ( conter a disseminação)
• Dois caminhos: INFECÇÃO LATENTE – bacilos inativados por tempo indeterminado
• DISSEMINAÇÃO LINFO – HEMATOGÊNICA :MO viajam pela corrente linfática  linfodos
hilares  ducto torácico  corrente sanguínea
• Linfócitos T helper específicos + macrófagos ativados  granuloma caesoso( foco primário ou
nódulo de Ghon

14. Fisiopatologia
14
 Mecanismo da doença: Foco progressivo
 Alta carga bacilar  Cáseo exacerbado ( granuloma) liquefação do cáseo  meio de cultura para o
MO caverna tuberculosa  TB progressiva ou TB pós primaria

15. Transmissão
15
 Imunidade mediada por células :

16. Transmissão
16

17. Fisiopatologia
17

18. Fisiopatologia
18

19. Diagnóstico Clínico
19
 Tuberculose primária
Primeiro contato com o bacilo
Mais comum em crianças
Febre baixa, irritabilidade, sudorese noturna, inapetência.
Tosse pode não estar presente.
Ocorre dentro dos primeiros 3 anos
 Tuberculose pós- primária ( secundária)
Adolescente e adulto jovem
Após 3 anos da primo infecção
Reativação ou reinfecção
Tosse seca ou produtiva, purulenta, mucoide
Febre vespertina
Sudorese noturna e anorexia
Ausuculta pulmonar: diminuição do MV, sopro
anfórico ou normal.

20. Diagnóstico Clínico
20
 Sintomático respiratório

21. Diagnóstico Clínico
21
Tuberculose Miliar
Aspecto radiológico pulmonar específico
Pode ocorrer nas duas formas de TB
Forma grave
Geralmente se desenvolve em pacientes
imunocomprometidos
Quadro: febre, astenia, tosse e emagrecimento
Hepatomegalia; SNC; alterações cutâneas

22. 22
Diagnóstico Diferencial

23. Diagnóstico Bacteriológico
23
BACILOSCOPIA TRM- TB CULTURA+ TS

24. Baciloscopia do Escarro
24
 Método simples e seguro
 BAAR pelo método Ziehl- Nielsen é a técnica mais utilizada
 Detecta 60-80% dos casos de TB pulmonar em adultos
 Indicações:
Sintomáticos respiratórios
Suspeita clínica/ radiológico de TB pulmonar
Acompanhamento e controle de cura

25. Baciloscopia do Escarro
25
 Devem ser coletadas 2 amostras( uma no momento da consulta e outra no dia
seguinte, ao despertar )
 Volume ideal: 5-10 ml
 Obtida da árvore brônquica
 Pode conservar em refrigeração na unidade por até 7 dias
 Padrão ouro: cultura de escarro e testes moleculares

26. Baciloscopia do Escarro
26

27. Baciloscopia do Escarro
27
 Baciloscopia negativa em pacientes com TB pulmonar
Dificuldade para obtenção do meterial
Pequeno tamanho da população bacilar
Dificuldades técnicas ( laboratório)
Dificuldades do paciente para tossir

28. Teste rápido molecular para
TB- TRM-TB
28
 Teste de amplificação de ácidos nucleicos
 Detecta DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis
 Triagem para cepas resistentes a rifampicina ( sensibilidade de 95%)
 Necessária apenas 1 amostra de escarro
 Resultado em 2 horas
 Sensibilidade superior á baciloscopia ( 90%).

29. Teste rápido molecular para
TB- TRM-TB
29
 Indicações:
Diagnóstico de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes
Triagem de resistência á rifampicina
Diagnóstico de TB extra pulmonar( líquor, gânglios linfáticos)
Geralmente não recomendado para diagnóstico em crianças ( < 10 anos)
Incapacidade de expectorar; abaciflíferas

30. 30
Teste rápido molecular para
TB- TRM-TB

31. 31

32. Cultura para Micobactéria,
Identificação e Teste de
Sensibilidade
32
 Elevada sensibilidade e especificidade
 Aumenta em 30% o diagnóstico em baciloscopia negativa
 Quando realizar?
Todos os casos com diagnóstico de TB por meio do TRM-TB
Todos os casos supeitos com TRM-TB negativo + persistência o quadro clínico
Locais sem acesso ao TRM-TB  Realizar baciloscopia de escarro+ cultura + TS

33. Diagnóstico por imagem
33
 Radiografia de tórax é o exame de escolha na avaliação inicial e
acompanhamento
 Objetivos: excluir outra doença pulmonar associada
Avaliar extensão do acometimento
Evolução radiológica durante o tratamento
 TC de tórax
Indicada quando radiografia normal
Pacientes imunossuprimidos ( avaliar outros tecidos e órgãos)

34. 34
Manifestações radiológicas

35. 35
Manifestações tomográficas

36. Prova tuberculínica
36

37. Prova tuberculínica
37
 A tuberculina é um produto esterilizado e concentrado, obtido de 7 cepas do M. tuberculosis
 Líquido injetável, límpido, incolor ou levemente amarelado
 Brasil: PPD- RT 23
 É um teste diagnóstico de ILTB no adulto e ILTB e TB em crianças
 Fundamento: hipersensibilidade cutânea tardia após aplicação do PPD via intradérmica
 Reação antígeno- anticorpo  reação local com edema e hiperemia
 Leitura: 48-72h após a aplicação

38. Prova tuberculínica- Falso
negativo
38

39. Prova tuberculínica- Falso
positivo
39
 Erro na aplicação e leitura da PT
 Reações cruzadas com MNT
 Vacinação recente com BCG( dose após o 1º ano de vida)

40. Prova tuberculínica- Ténica de
aplicação
40
 Injeção intra dérmica de 0,1 ml de PPD
 Terço médio da face anterior do antebraço esquerdo
 Angulação de 5-15 graus
 A tuberculina deve ser aspirada e aplicada imediatamente

41. Prova tuberculínica- Ténica de
aplicação
41

42. Prova tuberculínica- Leitura
42

43. Prova tuberculínica-
Interpretação
43

44. Prova tuberculínica-
Interpretação
44

45. IGRA- Ensaio de liberação de
INF GAMA
45
 Novo teste laboratorial
 Coleta de sangue  antígeno do M. tuberculosis  mede a produção de
INF-gama
 ILTB
 Metodologia altamente específica ( >95%)
 Não influcenciado pela BCG – não produz falso positivo

46. Diagnóstico de TB na infância
46
 Menores de 10 anos e adolescentes
 Geralmente abacilífera ( negativa ao exame bacteriológico)
 Dificuldade de expectoração
 Tríade: tosse crônica > 2 semanas, perda de peso e hiporexia
 PAC que não melhora com o tratamento habitual

47. Diagnóstico de TB na infância
47
 Diagnóstico pelo sistema de escore
 Baseia-se em critérios clínicos, epidemiológicos, teste imunológico não específico e
radiografia e tórax

48. Diagnóstico de TB na infância
48

49. Diagnóstico de TB em PVHIV
49
 Apresentação clínica depende do grau de imunossupressão
 Questionar sintomas: tosse/ febre/ adinamia / perda ponderal/ sudorese noturna
 Coleta de escarro: BACILOSCOPIA + TRM-TB + CULTURA + TESTE DE SENSIBILIDADE

50. Diagnóstico de ILTB
50
 Indivíduo infectado, porém sem sintomatologia
 OMS: ¼ da população mundial tem ILTB
 Não transmitem a doença
 Período de latência pode se estender por anos.
 Fatores de risco para reativação: HIV, idade<2 anos e > 60 anos, DM, desnutrição

51. Diagnóstico de ILTB- Quando
investigar?
51

52. Diagnóstico de ILTB
52
 Prova tuberculínica
ILTB em crianças e adultos
TB ativa em crianças
Alta especificidade : 97%. Apenas 3% falso positivo
10 anos após BCD apenas 1% das PTS são positivas
Regra geral: PT positiva+ = ILTB

53. Tratamento
53
 É uma doença 100% curável em praticamente todos os casos
 Prioridade: tratamento dos bacilíferos ( cadeia de transmissão)
 Tratamento ambulatorial em UBS, com acompanhamento regular

54. Tratamento
54

55. Tratamento
55

56. Tratamento
56

57. Tratamento
57

58. Tratamento
58
FASE INTENSIVA- 2 meses
•Redução rápida dos bacilos
•Eliminação dos bacilos com resistência natural
•Diminuição da contagiosidade
•Medicamento de alto poder bactericida
FASE MANUTENÇÃO- 4 meses
•Eliminar bacilos latentes/ persistentes
•Medicamentos bactericida e esterilizante

59. Tratamento > 10 ANOS DE
IDADE E ADULTOS
59

60. Tratamento < 10 ANOS DE
IDADE
60
Etambutol é evitado nas crianças,
devido ao risco de neurite retrobulbar, l

61. Tratamento < 10 ANOS DE
IDADE até 25 kg
61

62. Tratamento < 10 ANOS DE
IDADE até 25 kg
62

63. Tratamento < 10 ANOS DE
IDADE > 25 kg
63

64. Tratamento < 10 ANOS DE
IDADE > 25 kg
64

65. Tratamento < 10 ANOS DE
IDADE > 25 kg
65

66. Seguimento do Tratamento
66
 Acompanhamento clínico mensal + controle radiológico
 Monitoramento do peso
 Sinais e sintomas
 Reações adversas
 Exames laboratoriais de rotina
 Testagem para HIV
 Baciloscopia mensal ( negativa a partir da 2ª semana )
 Cura: 2 baciloscopias negativas na fase de Manutenção

67. Seguimento do Tratamento
67

68. Seguimento do Tratamento
68

69. Reações adversas menores
69

70. Reações adversas maiores
70

71. Tratamento ILTB
71
 Reduz o risco de adoecimento por TB ativa
 Indicações de Tratamento:

72. Tratamento ILTB
72
 Prevenção primária ou Quimioprofilaxia primária :
RN coabitantes do caso índice bacilífero
Não realizar vacinação BCG
Iniciar Isoniazida (H) 10 mg/kg/ dia por 03 meses.
Realizar PT  PT>=5mm  manter por mais 3 meses.
PT<=5 mm  interromper Isoniazida e vacinar BCG

73. Tratamento ILTB
73

74. Tratamento ILTB- Crianças <10
anos de idade contato de Tb
pulmonar
74
 Indicações:
PT>= 5mm
H: 5-10 mg/kg/dia. Dose máxima: 300mg/dia.
Tratamento ILTB- Adolescentes
e Adultos
Isoniazida ( 5-10 mg/kg) máx 300mg/ dia
Rifampicina  Preferir em >= 50 anos de
idade;crianças menores de 10 anos;
hepatopatas
Regime com H Total de doses: 270 doses
de 9-12 meses. . Aceitável: 180 doses entre 6-
9 meses.
Dose rifampicina:
Adulto/ adolescentes: 10mg/kg/dia- máx
600mg/dia.
Crianças: 15mg/kg/dia. Máx 600mg/dia
Total: 120 doses em 4 meses

75. 75
Tratamento ILTB- Adolescentes
e Adultos

76. 76
Avaliação dos contatos

77. 77
Avaliação dos contatos

78. Até 2021, mais de 76 mil pessoas em
tratamento da Infecção Latente por
Mycobacterium tuberculosis (ILTB)
estavam notificadas
57,3% das pessoas em tratamento da ILTB
eram contatos de pessoas com TB;
Das pessoas que iniciaram o tratamento da
ILTB, 63,1% foram encerrados como tratamento
completo.
Oferta de novo tratamento (3HP*)  menor
tempo de administração das doses, melhor
adesão.
TRATAMENTO DA ILTB
Tratar a ILTB
pode reduzir
em até 90%
o risco de
desenvolvimento
de TB ativa
* 3HP: rifapentina + isoniazida
78

79. AVANÇOS
79

80. PLANO BRASIL LIVRE DA TUBERCULOSE
Brasil livre da tuberculose
Alcançar menos
de 230 mortes
por TB até 2035
Reduzir o
coeficiente de
incidência da
TB em 90%*
Reduzir o número
de mortes por
TB em 95%*
Alcançar menos de
10 casos por 100 mil
habitantes até 2035
Portaria GM/MS nº 154, de 26 de janeiro de 2022 (publicada em 10 de
fevereiro de 2022 no DOU), aprova o Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose
como Problema de Saúde Pública - Estratégias para os anos 2021 a 2025
*quando comparado com dados de 2015
80

81. IGRA – Detecção da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis
(ILTB).
Alternativa à prova tuberculínica (PT) para o rastreio da ILTB em populações
específicas.
Disponível no SUS a partir de março de 2022.
LF-LAM – Diagnóstico inicial rápido de TB na PVHIV com
imunodepressão.
Agiliza o diagnóstico e otimiza o tratamento da TB.
Disponível no SUS a partir do 2º Semestre de 2022.
LPA (Line Probe Assay) – Diagnóstico rápido da TBDR.
Otimiza a prescrição do tratamento medicamentoso com base nos resultados
laboratoriais e auxilia no controle dos casos de resistência no país.
Disponível no SUS a partir do 2º Semestre de 2022.
MGIT – Cultura e teste de sensibilidade em meio líquido automatizado
Reduz o tempo para a confirmação laboratorial dos casos de TB sensível e
resistente aos fármacos.
Disponível no SUS a partir do 1º Semestre de 2022
NOVAS TECNOLOGIAS DISPONIBILIZADAS EM 2022
81

82. LANÇAMENTO DE PUBLICAÇÕES
82

83. GUIA ORIENTADOR:
PROMOÇÃO DA
PROTEÇÃO SOCIAL
PARA AS PESSOAS
ACOMETIDAS PELA
TUBERCULOSE
MANUAL DE
RECOMENDAÇÕES
PARA O DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL DE
TUBERCULOSE E
MICOBACTÉRIAS NÃO
TUBERCULOSAS DE
INTERESSE EM SAÚDE
PÚBLICA NO BRASIL
TUDO QUE VOCÊ
PRECISA SABER SOBRE
A TUBERCULOSE:
ÁLBUM SERIADO DA TB
LANÇAMENTO DE PUBLICAÇÕES
TUBERCULOSE NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE: PROTOCOLO
DE ENFERMAGEM
GUIA DE
ORIENTAÇÕES
PARA PREVENÇÃO
E DIAGNÓSTICO DA
TUBERCULOSE EM
PROFISSIONAIS DE
SAÚDE
PANORAMA DOS
INDICADORES
LABORATORIAIS DA
TUBERCULOSE NO
BRASIL
83

84. 84