Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

# 383 solucao de_problemas

516 visualizações

0 comentários
1 gostou
Estatísticas
Notas
• Full Name
Comment goes here.

Are you sure you want to Yes No
• Seja o primeiro a comentar

Visualizações
Visualizações totais
516
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
1
Ações
Compartilhamentos
0
35
Comentários
0
Gostaram
1
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide
• As leaders you need to demonstrate and promote these behaviours in others
Hopefully you will see some of these qualities in the Apollo 13 exercise
• There is a Standard Document to take you through the steps – on pen drives
Recognise the length of the PLAN portion
Typically 70% of the time solving problems is spent here
Do not underestimate the importance of clarifying the problem properly and breaking it down to the problem to pursue
If you are too vague or high level then you 5-Why will not work
• To effectively clarify the problem we want to attempt to solve
-start by trying to establish some basic, information which should be factual. For example;
What is our initial understanding of the problem - 5W1H
What is the standard (level 1 problem) or ideal (level 2 problem) condition
What is the actual or current condition
Identification of problems through visualisation
• Give out PPS Tools hand out
• Don’t always have to use a fishbone
The data may well tell you what Direct Cause(s) to focus on
Fishbone is a useful Brainstorm tool to generate ideas of potential Direct Cause(s)
• PPS is the basis of CI
A Problem is a Gap between the current and Ideal situation
Tenacity
Fact, data, Go and Study, 5W 1H
Customer First
• ### 383 solucao de_problemas

1. 1. Solução de Problemas Guilherme Tortorella Jan/10
2. 2. 2 Solução de Problemas • Por quê é importante ser um bom solucionador de problemas? • Qual a definição de um Problema? • Como podemos identificar problemas? • Quais as características de um bom solucionador de problemas?
3. 3. Por que Problem Solving é importante? “No one has more trouble than the person who claims to have no trouble.” Taichi Ohno Problemas = Oportunidades Sem Problemas = Sem Melhoria Sem Problemas = Grande Problema Manter Competitividade Melhorar Continuamente Desafiar a Situação Atual Identificar Problemas Desenvolver a Organização Desenvolver Pessoas Solucionar Problemas
4. 4. 4 1) Como está estruturado o problem solving usado em seu departamento? Quem está envolvido? Onde é realizado? Quais tipos de problemas são analisados? Como se dá o início do processo? (start) 2) Com você dissemina os aprendizados, dentro de seu departamento / com outros departamentos / com outros sites, com relação aos problemas resolvidos por você ou seu time? Por favor, individualmente reflita sobre as perguntas e divida as respostas com o grupo, com relação aos questionamentos acima. Estado Atual do PS na Empresa
5. 5. 5 Porque Precisamos Solucionar Problemas? Para nos mantermos a frente de nossos concorrentes e mantermos os negócios, devemos “melhorar continuamente” nossas operações.  Nunca estar satisfeito com a condição atual.  Procurar sempre soluções simples e eficazes, assim estaremos desenvolvendo continuamente nosso conhecimento. Qual o significado para nós de “Continuous Improvement?” Através do “problem solving” estaremos continuamente desenvolvendo nós mesmos e ao negócio de nossa empresa . Problemas = Oportunidades Sem Problema = Sem Melhoria Sem Problema = Problema
6. 6. 6 Qual a definição de um problema? Um problema é um GAP (folga/diferença) entre a situação atual e a situação desejada (ideal). Situação Desejada Situação Atual GAP = PROBLEMA DISCUSSÃO
7. 7. 7 Situação Atual Situação Desejada Padrão Atual NÍVEL 1 DE PROBLEMA • Um GAP na performance está ocorrendo entre a situação corrente e a situação padrão. • Encontrar a causa é fundamental. NÍVEL 2 DE PROBLEMA • Definindo um GAP entre o padrão e o novo padrão desejado. • Definir melhores ações de contenção é chave Objetivo Final GAP NÍVEL 3 DE PROBLEMA • Envolvem negócios complexos, envolvem grandes problemas. GAP GAP 95% dos problemas estão aqui Qual a definição de um problema?
8. 8. 8 Como identificamos e tratamos problemas?  Para problemas do nível 1 , é importante que façamos 4 perguntas básicas.  Se obtivermos uma resposta negativa para qualquer uma das perguntas, então devemos corrigir a situação antes de tentar solucionar o problema. 1) Existe um padrão documentado definido para o processo? 2) O padrão existente é claro para todos? 3) O padrão tem sido disseminando? 4) O padrão tem sido seguido?
9. 9. 9 Como identificamos e tratamos problemas? SUPER PRODUÇÃO INVENTÁRIO CORREÇÃO ESPERA MOVIMENTAÇÃO TRANSPORTE REPROCESSAMENTOS  Para problemas do tipo nível 2 , necessitamos evoluir rapidamente para atender as necessidades de nossos clientes.  Poderemos utilizar técnicas de mapeamento como; VSM, onde tentamos identificar nas áreas processos que estejam restringindo o fluxo.  Devemos sempre focar as 7 perdas dos processos.
10. 10. Bom Solucionador de Problemas Primeiro o Cliente Responsabilidade Visualizar Situação Realizar Gemba Usar Fatos Envolver Outros Utilizar a Lógica Ver através dos Processos TENACIDADE LIDERANÇA
11. 11. 11 Características de um bom Solucionador de Problemas?  Ver pela perspectiva do cliente.  Constantemente questionar a proposta e procurar as próprias respostas.  Sentir-se proprietário e responsável pelo processo de problem solving.  Promover a visualização e a clareza sobre a situação.  Executar o “vai e veja” com seus próprios olhos (GEMBA), julgar baseado em fatos.  Pensar detalhadamente e tem iniciativa de propor soluções.  Estar focado na velocidade e o tempo para atingir o resultado.  Buscar fazer tudo que é necessário, para eliminar as causas. .  Encorajar sempre a cooperação e o envolvimento de todos. TENACIDADE ! ATITUDE ELEVADA/ NÃO ESMORECER
12. 12. 12 Porque Problem Solving é Importante? TÉCNICAS DE LEAN NOS PERMITEM VER FALHAS E ENTÃO MELHORAR É uma das chaves para o futuro da organização e importante para nosso desenvolvimento pessoal. FALHAS QUE IMPEDEM O FLUXO CONTÍNUO ATP TPMA VSM5SGV BPI UMA METODOLOGIA ESTRUTURADA NOS AJUDA A ATINGIR ESTE OBJETIVO!
13. 13. GKN Lean Enterprise13  Resolvemos somente parte do problema  Não resolvemos o REAL problema/causa  Transferimos o problema, mas resolvemos ele  Resolvemos UM problema e criamos OUTRO Porque de um Processo Estruturado? Sem um processo nós: Tiroteio Suposições Procura Culpados Com um processo nós:  Criamos uma linguagem comum  Asseguramos consistência e padronização  Geramos acesso/transferência do conhecimento  Envolvemos as pessoas Desenvolve outros Planeja Usa Fatos Melhoria sustentada Bombeiro
14. 14. 14 Criando uma Cultura de Problem Solving Usando informação concreta / situação real Foco no processo, não na pessoa Melhora a performance do processo (negócio) O lado da liderança Aplica-se o coaching durante o processo Desenvolve o crescimento individual Enfoque no time Envolve todos mais que um grupo “seleto” Adquire propriedade das medidas de contenção/apoio Desenvolvimento da organização
15. 15. 15 MÉTODO DO PROBLEM SOLVING STEP 1 – ESCLARECIMENTO DO PROBLEMA STEP 2 – IMPLEMENTAR AÇÕES DE CONTENÇÃO STEP 3 – ANÁLISE DA SITUAÇÃO ATUAL STEP 4 – IDENTIFICAÇÃO DO PONTO DA CAUSA STEP 5 – DEFINIÇÃO DO OBJETIVO STEP 6 – IDENTIFICAR AS CAUSAS DIRETAS STEP 7 – IDENTIFICAR A CAUSA RAÍZES STEP 8 – AVALIAÇÃO DAS SOLUÇÕES STEP 9 – PLANO DE IMPLEMENTAÇÃO DAS SOLUÇÕES STEP 10- VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA DA SOLUÇÃO STEP 11- MELHORIAS, PADRONIZAÇÃO E EXTENÇÃO PLAN DO CHECK ACTION
16. 16. Desenvolver contra-medidas Verificar resultados e monitorar Implementar contramedidas Padronizar processos de sucesso Causa Raiz Percepção de Problema (ampla, vaga, imprecisa) Esclarecer o problema Data Analysis & Breakdown Define Problem(s) to Pursue Locate the Point Of Cause Análise de Causa Raiz Definir objetivo Análise do Problemas e Causas P D C A Contenção 5 Porquês Método de Solução de Problemas – O Funil PLAN DO CHECK ACT
17. 17. 17 Illustration “The Visual Factory” Grief Formato A3 – A3 Report O plano é desenvolvido e mostrado em uma folha de papel Problema, propostas e status do projeto Visual e claro – fácil de ler Visualização da condição atual Qualquer um pode entender os acontecimentos Ferramenta para persuadir – vender a idéia Para comunicar e obter aprovação Dissemina o aprendizado e armazena o conhecimento Promove o diálogo – (foco na discussão interativa) Desenvolve “problem solvers” Mostra a sistemática de pensamento e não somente o resultado Uma figura pinta 1000 palavras !!!
18. 18. GKN Lean Enterprise18 Plan Do Check Act
19. 19. GKN Lean Enterprise19 APPROVALS Quality Manager OP’s ManagerSales DirectorOP’s DirectorChief Executive T. MitchellA. PooleN. ParryG. DuerdenR. Essex T.E.A.M. Members: T. Mitchell, A. Poole, R. Screen, P. Bint, T. Williams, G. Bowdler R. Friberg & Assembly Cell Operators Capacity output improvements to the Corolla front cross member assembly line. Toyota Project 2005: 1. REASON IMPROVEMENT PROJECT WAS CHOSEN 2. INITIAL CONDITION 3. TARGET CONDITION a) Manned hours required to manufacture peak volume @ 27 PPH exceeds available hours (24/7 manning = 168 hours). b) Peak volume demand requires approximately 53 hours overtime – Current 3 shift pattern = 116 hours + 53 = 169 hours. c) Provides no opportunity for planned maintenance activities or catch backs. d) Pro-actively eliminating any potential supply issues (DPM) due to increased volumes 4. IMPROVEMENT INVESTIGATION 8. KEY LEARNING POINTS Item Cost Quality Safety Lost Time Score Comment X01 Proximity sensors 3 X 3 9 Replace on calendar plan X03 Wire tangle 3 X 3 9 Redesign delivery system X23 PLC/Controls 3 3 12 Refurbish coms network X24 Guard safety 3 X 3 3 10 Refurbish cell doors X26 Mechanical (General) 3 3 3 3 12 Refurbish relevent fixture items PPM Adherence to plan 3 X X 3 8 Implement autonomous & PPM X No effect (1) Little effect (2) Max effect (3) 5. EVALUATION 7. CONFIRMATION OF EFFECT  Yokoten to Avensis and Corolla 345W assembly line.  The importance of “Planned Maintenance” and “Autonomous Maintenance” activities.  The importance of standardised working methods.  Networking with Aisin (weld wire feeds) & TRB (maintenance procedures.  Plan 345W on two shifts allowing third shift for catch back and maintenance activities.  Adapting problem solving and visual management techniques used by other TEAM members. X Code Down Time Analysis - Confirmation 0 0.002 0.004 0.006 0.008 0.01 0.012 0.014 X22 X03 X30 X04 X01 X07 X25 X06 X23 X26 X05 X24 X02 X27 X28 Machine Break Down Code Asaproportionofeveryworkingminute Reported faults as a result of "X23 - PLC Controls" significantly reduced. Improved Condition 6. IMPLEMENTATION PLAN Production Downtime Analysis 0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 Z01 Z02 Z05 Z06 Z04 Z08 Fault Code Proportionoflosttimeforeveryworking minute Z01 - "M/C Maintenance Breakdown" is the largest contibutor to down time. 4A Mar April May June July Aug Sept Oct Nov Dec Jan FebITEM Implement Autonomous maintenance on corolla line Implement Autonomous maintenance across all lines Review current downtime collation X01 Proximity sensors X23 PLC/Controls Refurbish coms network X24 Guard safety Refurbish cell doors X26 Mechanical Refurish (general) PPM Adherence to plan Complete Implement new system for collecting downtime (Z0 numbers) Implementation of weekend maintenance Behind plan Planned Robot (General) Profibus node failure. 5Why Analysis of X23 PLC Control Failures Machine specification inadequate Profibus node failure. WHY? 24V Supply circuit breaker keeps tripping. WHY? Sheathing not robust enough for Mig cell environment WHY? Spatter burning through. WHY? Supply cables shorting out. WHY? Inadequate trials at the start of project WHY? 7 a) Bottle neck cycle time = 80 seconds. Maximum PPH therefore = 45 PPH. b) 45 PPH not realistic to achieve as target should be S.M.A.R.T. c) Target unplanned stoppages = <15% or working time = 14.892 hours. d) Target overtime to hit peak volume demand = 8 hours (4,050 max demand less (working hrs 99.28 x 38 PPH) divided by 38 = 7.29 hrs) e) Manned time based on 3 shift pattern = 116 hours. f) Working time = Manned hours (116) - Planned stoppages (16.72) = 99.28 hours. Actual PPH 0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2005 Week No. PPHCount Actual Average Weekly PPH Count Decreasing PPH Trend Max 45 PPH at 100% Line Availability  Target PPH = 38.  Target DPM = 0. WEEK 9 2005  PPH = 27.67  DPM = 0. WEEK 9 2006  PPH = 39.6  DPM = 0. Actual PPH 0 10 20 30 40 50 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 2005 Week No. PPHCount Target 38 PPH PPH Trend 2005 Actual Average Weekly PPH Count 2005 Actual Average Weekly PPH Count 2006 Assembly Line Down Time Method Machine Man Environment Material Poor pressing quality Sensor holder bent Sensor & proxey Housekeeping Position & proxeysPoor performance Fatigue Temperature Training Part loading Cable damaged No protective sleeve Incorrect sleeve type No cable trunking Location of cables Weld spatter Unprotected nodes Ishikawa of X23 PLC Controls Down Time 6 Nodes are unprotected and covered in weld spatter causing short outs and failures. Analysis of X23 Codes 0 0.002 0.004 0.006 0.008 PROFIBUS NODE 9 PROFIBUS FAULT FOUND NO PROBLEM. NODE 6 PROFIBUS ERROR REPLACED PROXY CABLE FAULT ON HMI Fault Minutes Unprotected Nodes 5 Maintenance Down Time Analysis 0.000 0.004 0.008 0.012 0.016 X23 X24 X01 X02 X22 X26 Machine Break Down Code AsaProportionofEveryWorking Minute X23 "PLC Controls" maintenance fault is the largest contributor to Z01 assembly faults closely followed by X24 "Guard / Safelty" faults. 4B Investigation carried out monthly on highest “X” code issue. Actual PPM Actual DPM 153 0 Production Down Time Monitor Maintenance Down Time Monitor. 3 Findings - Initial data capture was poor and did not provide the level of detail required. Action - Develop and implement a new system! 2Collate Down Time Data Implement Changes Confirm Effect Analyse Causes & Develop Plan 1 2250 2500 2750 3000 3250 3500 3750 4000 4250 4500 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 2005 Week No. DemandInUnits Output @ 27 PPH x 99.28 Production Hours = 2,681 Units Peak Demand 4,050 Units Week 1 - 9 Toyota Forecast Demand 51% GAP 2250 2500 2750 3000 3250 3500 3750 4000 4250 4500 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 2005 Week No. DemandInUnits 8.4% GAP Output @ 38 PPH x 99.28 Production Hours = 3,735 Units Peak Demand 4,050 Units Week 1 - 9 Toyota Forecast Demand
20. 20. GKN Lean Enterprise20
21. 21. 21 Estudo de Caso para Problem Solving Trabalho usando o case Dividir o pessoal em grupos Aprendizado através do aprendizado passo-a-passo Entendimento do método Ser um treinador STEP 1 – ESCLARECIMENTO DO PROBLEMA STEP 2 – IMPLEMENTAR AÇÕES DE CONTENÇÃO STEP 3 – ANÁLISE DA SITUAÇÃO ATUAL STEP 4 – IDENTIFICAÇÃO DO PONTO DA CAUSA STEP 5 – DEFINIÇÃO DO OBJETIVO STEP 6 – IDENTIFICAR AS CAUSAS DIRETAS STEP 7 – IDENTIFICAR A CAUSA RAÍZES STEP 8 – AVALIAÇÃO DAS SOLUÇÕES STEP 9 – PLANO DE IMPLEMENTAÇÃO DAS SOLUÇÕES STEP 10- VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA DA SOLUÇÃO STEP 11- MELHORIAS, PADRONIZAÇÃO E EXTENÇÃO PLAN DO CHECK ACTION
22. 22. 22 PASSO 1- DEFINIR CLARAMENTE O PROBLEMA Para identificar claramente o problema que queremos solucionar – iniciamos tentando definir algumas informações básicas que devem ser fatos. Ex.; Qual o nosso entendimento inicial do problema - 5W1H Qual o padrão (nível 1 de problema) ou condição ideal (nível 2de problema) Qual a condição real ou condição corrente ~ Faça problema obscuros tornarem-se claros ~ PADRÃO REAL X Y G A P problema Identificação de problemas através da visualização
23. 23. 23 FAZER Leia a parte do estudo de caso individualmente Complete o passo 1 com o seu time Considere as perguntas Complete o espaço no Formato A3 Faça isto VISUAL 15 minutos em seu grupo 5 minutos para reportar o trabalho – 1 grupo
24. 24. 24 PASSO 2 – IMPLEMENTAÇÃO DA CONTENÇÃO • Decida a mais apropriada ação de contenção para prevenir que o problema tenha impacto no cliente. Ex. Para problemas de qualidade devemos considerar inspeções adicionais. A palavra chave é RAPIDEZ ! • Lembre que o CLIENTE é o próximo processo! • Especifique a contenção em termos do 5W1H • Assegure que a contenção esteja PADRONIZADA • Estabeleça um método para VERIFICAR a efetividade da contenção. O número de problemas detectados pelo cliente é um resultado que não é um método efetivo de verificação. • Use a contenção para obter DADOS e dê rápido feedback para que o processo evite problemas adicionais e permita uma rápida investigação do problema.
25. 25. 25 PASSO 3 - ANÁLISE DA SITUAÇÃO CORRENTE Geralmente queremos fazer 3 coisas neste estágio 1. Desmembrar o Problema 2. Selecionar o Problema apropriado para ser solucionado 3. Confirmar os fatos através do “vá e veja” Problema complexo e vago Problema Problem Problema Problema Problem Problem Problem Problem Problem Problem Problem Para atingir PONTO DA CAUSA BREAKDOWN 5W1H BREAKDOWN Análise de dados usando ferramentas do ex.:Gráfico de Pareto PRIORIZAÇÃO Nível de importância Nível de urgência Potencial para extensão “Vá e Veja”por você mesmo Confirme os fatos e a extensão. Problema complexo e vago Localizar o Ponto de Causa Esclarecimento do Problema Problema Problema
26. 26. 26 PASSO 4 - LOCALIZAR O PONTO DE CAUSA Retorne pelo caminho de todo o processo para determinar onde o problema foi originado. Ex. Considere o simples problema de qualidade = Uma peça danificada! RETORNE PELO PROCESSO USANDO O “VAI E VEJA” VOCÊ MESMO Sub- Assembly Assembly Process Logistics Stores Transportation Component Machining PONTO DA CAUSA OBSERVE: Can see OBSERVE: Cannot see OBSERVE: Can see OBSERVE: Can see
27. 27. 27 PASSOS 3 & 4 – CONFIRMAÇÃO DO PROBLEMA A SER ANÁLISADO Percepção do Problema Inicial Problema Problema Problema Problem Problem Problem Problem Problem Problem Problem Deslocamento das garras Agarrar a peça Prensar Ejetar peças Apertar Botão “início de ciclo” Redução Diária do Output na Célula de Montagem Redução de 6% na disponibilidade da célula de montagem Processo B – (Prensa) 65% do tempo ocioso 85% disto devido a repetidos “travamentos das garras” Paradas da prensa causando tempo ocioso após botão de início de ciclo apertado PONTO DA CAUSA
28. 28. Qual o problema? Faça o Gemba. O quê está sendo feito? O quê deveria estar sendo feito? Qual o padrão? O padrão está claro? Como e quando o problema foi detectado? Quem identificou o problema? Onde o problema foi identificado? Quantas peças/processos foram afetados? Estratifique os dados PASSOS 3 & 4 – CONFIRMAÇÃO DO PROBLEMA A SER ANÁLISADO “Uma vez que você comece a fazer estas perguntas você já estará começando a desmembrar o problema”.
29. 29. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 4th Qtr East West North Exam Result 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hours spent revising results Estratificação do dados Gráficos Gráficos de Pareto Diagramas de Dispersão Histogramas Diagrama Causa & Efeito Master copy (s.o. ) has lost or damaged sheets Satellite areas unable to up date easily No automated update/reminder to update Supplier not Updating regularly No ownership for ensuring update Changing Responsibility at Tmuk admin to admin No WIS Supplier not following procedure Need reminding MATERIAL METHOD MAN ENVIRONMENT MACHINE No clear std for passing info on PASSOS 3 & 4 – CONFIRMAÇÃO DO PROBLEMA A SER ANÁLISADO
30. 30. 30 FAZER Leia a parte do estudo de caso individualmente Complete os passos 2, 3 & 4 com seu time Considere as perguntas Complete o espaço no formato “A3” (Ação) Faça isto visual 25 minutos em grupo 5 minutos para reportar.
31. 31. 31 PASSO 5 – CONDIÇÃO DESEJADA (META)  Criar o comprometimento pessoal e do time para a solução do problema  Defina metas mensuráveis, concretas e desafiadoras S – ESPECIFICO M – MENSURAVEL A – ATINGIVEL R – RELEVANTE T – TEMPO DEFINIDO 20% 5% IDEAL CONDIÇÃO ATUAL CONDIÇÃO DESEJADA Reduzir a diferença na performance de entrega dos relatórios de garantia de 20% para to 5% até 1º de Março de 2010 Não Confundir:  “O quê Fazer” com a meta  O “método” com a meta  O “objetivo / situação ideal” com a meta  A meta deve estar relacionada com a análise prévia – Qual o problema será focado?
32. 32. 32 FAZER Leia a parte do estudo de caso individualmente Complete o passo 5 com o seu grupo Considere as perguntas Complete o espaço no formato “A3” (Ação) Faça isto visual 15 minutos em grupo 5 minutos para reportar.
33. 33. Para cada Problema Perseguido, devemos primeiramente estabelecer a(s) Causa(s) Direta(s) Causa Direta terá um Efeito Direto na geração do problema; Diagrama Causa-Efeito pode ser usado para ajudar nesta etapa; Análise do Problema e Abertura do Problema poderão ajudar a determinar prioridades; Problem to Pursue A CE B D Cause Effect Diagram C A E B D Direct Causes Pareto EffectonProblem Prioritise C & A Causes Found CAUSE DIRECT CAUSE A CAUSECAUSE DIRECT CAUSE B DIRECT CAUSE C DIRECT CAUSE D DIRECT CAUSE E CAUSE “WHY?” Root Cause Countermeasure Repeatedly ask “WHY?” Root Cause Countermeasure Problem to Pursue PASSO 6 – INVESTIGAÇÃO DA CAUSA DIRETA
34. 34. 34 PASSO 6 – INVESTIGAÇÃO DA CAUSA DIRETA  Brainstorming – para identificar as causas potenciais que poderão possivelmente uma causa direta.  É importante manter a mente aberta para não prejudicar a percepção a sua percepção.  O brainstorming deve estar baseado em fatos colhidos através do GEMBA - “vá e veja”.  A ferramenta freqüentemente usada para auxiliar o brainstorming nesta fase é o Diagrama de Ishikawa – “espinha-de-peixe”. MAQUINA AMBIENTE HOMEM MATERIAL MÉTODO PROBLEMA Problema complexo e vago Localizar o Ponto de Causa Esclarecimento do Problema ProblemaProblema Causa Direta Causa Raíz
39. 39. 39 PONTOS CHAVES PARA ANÁLISE DA CAUSA  É importante distinguir entre FATOS e OPINIÕES. Ex.: Alguns dizem “Hoje irá chover”. Esta é uma frase ou uma opinião? “Está nublado lá fora, então irá chover”. Está frase contém tanto um fato, (está nublado lá fora) como uma opinião (então irá chover) baseada sobre um fato. • Devemos tentar, sempre quando possível, quantificar os fatos em termos de DADOS para suportar os fatos. • A melhor maneira de obter dados que possam confirmar os fatos é ir ao local do problema e estudá-lo por você mesmo. “Vá e Veja” você mesmo
40. 40. 40 FAZER Leia a parte do estudo de caso individualmente Complete o passo 6a e 6b com o seu time Considere as perguntas Complete o espaço no formato “A3” (Ação) Faça isto visual 20 minutos em grupo 5 minutos para reportar
41. 41. 41 PASSO 7 – IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA RAÍZ Para cada causa direta identificada devemos agora fazer um esforço para identificar a CAUSA RAÍZ do problema. Se não identificada a fonte do problema não estaremos apto para implementar ação efetiva e sustentada. PROBLEMA CAUSA DIRETA 2 CAUSE ROOT CAUSE CAUSA DIRETA 1 CAUSA DIRETA 3 CAUSA DIRETA 4 CAUSA DIRETA 5 CAUSA DIRETA 6 CAUSE CAUSE ANÁLISE 5 PORQUES
42. 42. 42 5 Por quês - examplo de Taichi Ohno Illustration “The Visual Factory” Grief Porquê elas param? O fusível derreteu. Por quê o fusível derreteu? Sobrecarga na circuito. Por quê houve a sobrecarga no circuito? Rolamentos desgastaram e trancaram. Por quê os rolamentos desgastaram? Lubrificação foi insuficiente Por quê a lubrificação foi insuficiente? A bomba de óleo não estava circulando óleo. Por quê a bomba de óleo não estava circulando óleo? Entrada da bomba estava bloqueada com pedaços de metal. Máquinas param a operação. Por quê a bomba estava bloqueada? A entrada da bomba não tem filtro. Causa Raiz: Entrada da bomba sem filtro
44. 44. 44 CAUSA DIRETA 1 A peça não apóia completamente PORQUÊ? O apoio não suporta totalmente a peça PORQUÊ? PORQUÊ? PORQUÊ? PORQUÊ? Existe uma interferência entre o fecho da fita e o apoio da peça O Formato do apoio não permite o ajuste perfeito do fecho da fita O apoio da peça não foi modificado para atender a modificação de engenharia que ocorreu Não existe uma metodologia para determinar a revisão e modificação dos dispositivos e ferramentais antes e após a alteração do desenho pela engenharia ENTÃO ENTÃO ENTÃO ENTÃO ENTÃO CAUSA RAÍZ PASSO 7 – IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA RAÍZ
45. 45. Característica da Causa Raiz: > É a comprovação da fonte do problema. > Pode estar combinada diretamente com outras causas. > Se uma medida de contenção é implementada na Causa Raiz evitaremos a recorrência da causa direta. > Pode existir mais de uma Causa Raiz. > Uma Causa Raiz não atribui culpa a qualquer funcionário; PASSO 7 – IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA RAÍZ
46. 46. 46 FAZER Leia a parte do estudo de caso individualmente Complete o passo 7a e 7b com o seu time Considere as perguntas Complete o espaço no formato “A3” (Ação) Faça isto visual 20 minutos com seu grupo 5 minutos para reportar
47. 47. 47 PASSOS 8 & 9 – AVALIAR AÇÕES POTENCIAIS E FAZER O PLANO DE AÇÃO Durante estes passos devemos tentar fazer o que segue: A. Desenvolver o maior número possível de ações potenciais; B. Reduza para as idéias que são práticas e efetivas; C. Chegar ao consenso com os outros sobre as ações; D. Criar um plano de ação claro e detalhado; Discuta com as partes envolvidas para obter o acordo e para o desenvolvimento das ações futuramente Counter measure O que Quando Por que Como Quem Quando # 1 # 2 # 3 Cronograma 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ação Segurança Qualidade Risco Custos Impacto Tempo Implementação Anticipated effectiveness Julgamento Geral # 1 # 2 #3 O T X O O T X X OOOO O OO O O O O O O O T X
48. 48. 48 PASSO 9 - IMPLEMENTAR O PLANO DE AÇÃO A. Implementar as ações o mais rápido possível usando as aptidões do time de trabalho; Concentrar os esforços em uma ação por vez, para garantir a velocidade da ação e o sucesso da implementação. Regularmente verificar o progresso versus o plano de ação. C. NEVER GIVE UP ! NUNCA DESISTA B. Informe o progresso através de um relatório estruturado; Informação continua, discussão e orientação entre as partes envolvidas é importante para manter o consenso, velocidade de implementação e gerenciar o risco conforme planejado.
49. 49. 49 FAZER Leia a parte do estudo de caso individualmente Complete o passo 8 e 9 com o seu time Considere as perguntas Complete o espaço no formato “A3” (Ação) Faça isto visual 10 minutos com seu grupo 3 minutos para reportar
50. 50. 50 PASSO 10 – VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA DAS AÇÕES Nosso trabalho não está com, completo enquanto as ações não tiverem sido implementadas. É vital que verifiquemos o sucesso de implementação e se o resultado desejado foi atingido. Neste ponto, portanto, é muito importante que esteja entendida a diferença entre KPI do Resultado (Key Performance Indicators) e KPI Processo. É importante que ambos estejam verificados. Para confirmar a eficácia das ações, devemos considerar os indicadores do resultado e do processo! PROCESSO INPUT OUTPUT O que era o processo O que era resultado PPMTrabalho Padrão