Arq Bras Cardiol                                                                                                          ...
Barbosa F° e cols                                                                                                         ...
Arq Bras Cardiol                                                                                               Barbosa F° ...
Barbosa F° e cols                                                                                                         ...
Arq Bras Cardiol                                                                                                          ...
Barbosa F° e cols                                                                                                         ...
Arq Bras Cardiol                                                                                                          ...
Barbosa F° e cols                                                                                                         ...
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Modulação da pa

477 visualizações

Publicada em

0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
477
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
3
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
4
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Modulação da pa

  1. 1. Arq Bras Cardiol Barbosa F° e cols Artigo Original2002; 78: 181-8. Modulação autonômica do coração na hipertensão Modulação Autonômica do Coração na Hipertensão Arterial Sistêmica José Barbosa Filho, Paulo Roberto B. Barbosa, Ivan Cordovil Rio de Janeiro, RJ Objetivo - Analisar a variabilidade da freqüência Estudos clínicos e experimentais têm demostrado quecardíaca (V-RR) em pacientes com hipertensão arterial a capacidade de modulação autonômica do aparelho car-sistêmica (HAS) leve e moderada. diovascular está alterada em várias doenças que acometem, direta ou indiretamente, o coração 1-9. Essa alteração funcio- Métodos - Foram estudados 32 indivíduos normais nal contribui, de forma significativa, para o desenvolvimen-(grupo I) e 70 com HAS (grupo II), divididos de acordo to de arritmias potencialmente fatais, exercendo importantecom idade (40-59 e 60-80 anos), com mesma distribuição influência na morbi-mortalidade das doenças que se fazemde sexo. Trinta e um apresentavam hipertrofia ventricular acompanhar de alterações do sistema simpático-vagal 10-18.esquerda (HVE), 22 sobrepeso (SP) e 16 diabete melito O interesse em avaliar a modulação autonômica do co-tipo 2 (DM2). ração, através da análise da variabilidade da freqüência car- A V-RR foi analisada no domínio do tempo (DT) utili- díaca de batimento-a-batimento, na hipertensão arterial sis-zando o desvio-padrão dos intervalos RR normais (DPN N) têmica tem sido demonstrado por diversos autores. Essese a diferença entre a bradi- e a taquicardia máxima (D- pesquisadores provaram, através da variabilidade da fre-BTmáx ) durante inspiração sustentada. No domínio da fre- qüência cardíaca, que é possível identificar alterações dosqüência (DF), analisou-se a banda de freqüência do es- mecanismos de controle autonômico cardíaco na hiperten-pectro de potência entre 0,05 - 0,40 Hz, em repouso e du- são arterial sistêmica e avaliar a ação de medicamentos querante respiração controlada. interferem na regulação do aparelho cardiovascular 9,19-27. O presente trabalho tem por objetivo estudar o com- Resultados - Tanto no DT quanto no DF, as variáveis portamento da modulação autonômica do coração, atravésestudadas foram mais baixas no grupo II do que no grupo da análise da variabilidade da freqüência cardíaca de bati-I. Os valores analisados só foram diferentes para os indiví- mentos normais, tanto no domínio do tempo quanto no daduos na faixa etária de 40 a 59 anos. A presença de HVE, freqüência, em grupos selecionados de indivíduos normaisSP ou DM2 não influenciaram significativamente a V-RR. e com hipertensão arterial sistêmica primária. Conclusão - A V-RR mostrou-se valiosa para detectar Métodosa perda da capacidade moduladora do SNA sobre o cora-ção na HAS, a qual foi mais evidente nos indivíduos entre O protocolo do estudo foi realizado de acordo com osos 40 e 59 anos. princípios da Declaração de Helsinque e da legislação brasi- leira e submetido à Comissão de Ética Médica do InstitutoPalavras-chave: modulação autonômica cardíaca, hiper- Nacional de Cardiologia Laranjeiras (INCL), tendo sido tensão arterial sistêmica, variabilidade obtido autorização para sua realização. da freqüência cardíaca Estudo transversal, com a inclusão de 102 indivíduos, atendidos em primeira consulta no ambulatório da Divisão de Hipertensão Arterial do Instituto Nacional de Cardiolo- gia Laranjeiras para avaliação, no período de janeiro/98 a ju-Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras, Ministério da Saúde e UniversidadeGama Filho lho/00. A idade variou entre 40 e 80 anos e foram divididosCorrespondência: José Barbosa Filho – Rua Sousa Lima, 324/201 – 22081-010 – em dois grupos, emparelhados quanto à distribuição de ida-Rio de Janeiro, RJ – E-mail: jbmfilh@attglobal.net de e sexo, sendo 32 comprovadamente normais (grupo I) eRecebido para publicação em 25/10/00Aceito em 14/3/01 70 com hipertensão arterial sistêmica leve e moderada, de- finida como pressão artéria sistólica ≥140mmHg e ≤ 180mm Arq Bras Cardiol, volume 78 (nº 2), 181-8, 2002 181
  2. 2. Barbosa F° e cols Arq Bras CardiolModulação autonômica do coração na hipertensão 2002; 78: 181-8.HG e diastólica ≥90mmHg e ≤110mmHg (grupo II), 72% eram de massa corporal ≥25kg/m-2. Dezesseis apresentavam dia-virgens de tratamento e os demais 28% faziam uso irregular betes mellitus não-insulino dependente (diabetes mellitusde tiazídicos, antagonista dos canais de cálcio dihidropiridí- tipo 2) e mantinham controle da glicemia através de dieta e/nicos ou inibidores da enzima conversora de angiotensina. ou hipoglicemiante oral. O hábito de fumar, a ingestão alco-Todos estavam em ritmo sinusal (tab. I). ólica e o nível de sedentarismo foram avaliados em ambos os No grupo I, 20 indivíduos tinham idade entre 40 e 59 grupos e não apresentaram diferenças em sua distribuição.anos (grupo Ia), (média±desvio padrão [mediana]) igual a Os critérios de inclusão e exclusão neste estudo são48,7±5,2 [48,0] anos e 14 eram do sexo masculino. Doze ti- apresentados na tabela II. Na avaliação clínica, foram aferi-nham idade ≥60 anos e ≤80 anos (71,3±5,9 [71,0] anos) (grupo dos freqüência cardíaca, pressão arterial em ambos os bra-Ib) e oito eram do sexo masculino. A história clínica, o exa- ços, conforme protocolo descrito abaixo, diâmetro torácicome físico, os exames laboratoriais, o exame radiológico, o ântero-posterior, peso corporal e altura para o cálculo do ín-eletrocardiograma de repouso encontravam-se dentro dos dice de massa corporal. Foi realizada anamnese dirigida paralimites da normalidade (tab. I). investigação de queixas clínicas, exame físico e exames No grupo II, 40 indivíduos tinham idade ≥40 e <60 anos complementares (glicemia, colesterolemia, função renal e(48,7±6,2 [48,0] anos) e 26 eram do sexo masculino (gru- hepática, eletrocardiograma de repouso e radiografia do tó-po IIa). Trinta tinham idade ≥60 anos e ≤80 anos (69,3±5,7 rax). O critério eletrocardiográfico utilizado para o diagnós-[69,0] anos) (grupo IIb) e 10 eram do sexo masculino (tab. I). tico de hipertrofia ventricular esquerda foi o índice Rom-Trinta e um apresentavam hipertrofia ventricular esquerda hilt-Estes. Os sinais do eletrocardiograma foram utilizadosao ecocardiograma de repouso, definida pela espessura do para análise da variabilidade da freqüência cardíaca, descri-septo e da parede posterior do ventrículo esquerdo >1,1cm, ta no item 5. Todas as consultas e exames foram realizadosutilizando as rotinas do setor de ecocardiografia do INCL. no período entre 8h e 18h.Vinte e dois apresentavam sobrepeso, definido pelo índice A pressão arterial foi medida em ambos os braços, na Tabela I - Valores demográficos e parâmetros avaliados Grupo Ia Grupo IIa p* Grupo Ib Grupo IIb + N 20 40 - 12 30 - Idade (anos)** 48,7±5,2 [48,0] 48,7±6,2 [48,0] NS 71,3±5,9 [71,0] 69,3±5,7 [69,0] NS Sexo (F/M) 6/14 14/26 NS 8/4 20/10 NS PAS (mmHg) 125,1±10,0 170,2±14,4 <0,05 138,1±10,6 180,2±12,2 <0,05 PAD (mmHg) 83,2±5,1 98,4±10,2 <0,05 80,5±5,4 90,8±9,1 <0,05 HVE (septo e PP>1,1cm) - 22 - - 9 - Glicemia>120 mg/dL 0 7 - 0 9 - IMC>25kg×m-2 0 18 - 0 4 - FCM (bpm) 69,2±8,6 72,4±13,5 NS 71,0±11,4 73,0±10,3 NS DPNN (ms) 39,4±14,4 27,0±12,0 <0,001 24,5±8,0 20,6±5,5 NS AF LnT (Ln ms2) 5,2±0,9 3,9±1,3 <0,001 4,1±0,9 3,6±1,1 NS AF RC LnT (Ln ms2) 7,3±0,7 5,6±1,3 0,02 5,2±0,4 4,9±0,4 NS EMT LnT (Ln ms2) 6,4±0,7 5,1±1,0 <0,001 4,8±0,8 4,5±0,9 NS D-BTmáx (bpm) 21,6±4,1 16,2±7,6 0,03 15,4±4,3 16,7±6,1 NS PAS - pressão arterial sistólica; PAD - pressão arterial diastólica; HVE - hipertrofia ventricular esquerda; PP - parede posterior; IME - índice de massa corpórea; FCM - freqüência cardíaca média; *-nível de significância estatística; **-valores da Idade expressos em média±DP [mediana], demais valores expressos em média±DP. AF- alta freqüência; EMT- energia moduladora total; RC- respiração controlada; D-BTmáx- diferença entre a bradi- e a taquicardia máximas durante e após a inspiração sustentada; LnT- transformação logarítmica (referir ao texto para detalhes). Tabela II - Critérios de inclusão e exclusão nos grupos do estudo Grupo I Grupo II Critérios de inclusão: Critérios de exclusão: Critérios de inclusão: Critérios de exclusão: Idade ≥40 e ≤80 anos Ritmo não-sinusal Idade≥40 e ≤80 anos Ritmo não-sinusal PAD<90mmHg Doenças psiquiátricas ou 90≤PAD≤110mmHg Doenças psiquiátricas ou PAS<140mmHg neurológicas 140≤PAS≤180mmHg neurológicas IAM ou DAC*** IAM ou DAC Mulheres grávidas ICT ≥50% ou FE<45% Disfunção tireoideana, Disfunção tireoideana, renal ou hepática renal ou hepática ICT ≥50% Uso de β-bloqueador Diabete melito DPOC HAS secundária * PAD- pressão arterial diastólica; **PAS- pressão arterial sistólica; ***DAC- doença arterial coronária prévia, IAM- infarto agudo do miocárdio prévio, AVE- acidente vascular encefálico prévio;†ICT- índice cárdio-torácico; ††FE- fração de ejeção de ventrículo esquerdo em repouso ao ecocardiograma; ††††DPOC- doença pulmonar obstrutiva crônica.182
  3. 3. Arq Bras Cardiol Barbosa F° e cols2002; 78: 181-8. Modulação autonômica do coração na hipertensãoposição sentada, após 5 a 10min de repouso em decúbitodorsal, em ambiente calmo e refrigerado, mantido em tornode 25oC. A pressão arterial foi aferida no 1o, 3o e 5o minutos a-pós o repouso e computada a média das duas últimas medi-das. O braço que apresentou os maiores valores da pressãoarterial foram tomados como padrão. Foram usados esfig-momanômetros de coluna de Hg calibrados pelo INMETRO(Instituto Nacional de Metrologia). Os sinais do eletrocardiograma foram captados durante300s, utilizando o amplificador AECG03 (Lynx TecnologiaLtda., São Paulo), e analisados utilizando o sistema ECGAR® Fig. 1 - Efeito da inspiração sustentada (IS) sobre a série de intervalos RR, em indiví-desenvolvido para esta finalidade e já descrito 28. Os sinais fo- duo do grupo I. Observar as diversas fases da manobra. Notar as características da fase 2, que representam a oscilação decorrente da inspiração sustentada, e os pontosram adquiridos com os indivíduos deitados em decúbito dorsal de análise e da bradi- (Bmáx) e da taquicardia (Tmáx) máxima. Fase 1- pré-IS; fase 2 – IS;e respirando em sua freqüência natural, em um ambiente isola- fase 3 – pós-IS.do com a temperatura ambiente mantida em 25oC e no períodoentre 10h e 18h. Os exames foram realizados com intervalo depelo menos 2h após a última refeição e nos indivíduos fuman- 0,15Hz, ou baixa freqüência correspondente às influências,tes com pelo menos 30min após a última carga tabágica. predominantemente, simpáticas, e outra de 0,15Hz a 0,40Hz, Os indivíduos de ambos os grupo tiveram dois regis- ou de alta freqüência, correspondente às influências pa–tros adicionais de eletrocardiograma de 60s de duração ca- rassimpáticas sobre a variabilidade da freqüência cardíaca.da. No 1º registro, 10 indivíduos selecionados aleatoria- Devido à forte sobreposição de influências simpático-va-mente de cada grupo (6 dos grupos Ia e IIa; 4 dos Ib e IIb) gais na região de fronteira (0,15Hz), optou-se pela análise deforam mantidos sob respiração controlada, a uma freqüên- toda a região, denominada energia de modulação total. Du-cia respiratória de 12 incursões/minuto (0,20Hz) e acompa- rante a manobra de respiração controlada, virtualmente to-nhados pelo examinador com o auxílio de um equipamento da energia do espectro de potência concentrou-se na regiãotemporizador. No 2º registro, 20 indivíduos do grupo I (12 de alta freqüência, indicando predominância da atividadedo grupo Ia e 8 do Ib) e 35 do grupo II (15 do grupo IIa; 20 do vagal e portanto, foi comparada aos valores obtidos duran-IIb) tiveram o registro do eletrocardiograma durante a mano- te o repouso. A diferença entre ambas foi tomada como re-bra de inspiração sustentada 7, constituída de três fases, presentativa da reserva autonômica de modulação da varia-com durações de 15s, 15s e 30s, respectivamente. Na 1ª fase bilidade da freqüência cardíaca (fig. 2).o indivíduo era solicitado a respirar espontaneamente. Na 2ª Para análise do domínio do tempo, foram calculados afase, ou fase de sustentação, que realizasse apnéia após freqüência cardíaca média, ou a média das relações 60/RRinspiração máxima sem esforço expiratório, diferente, (RRº intervalo RR, em segundos), e o desvio-padrãoportanto, da manobra de Valsalva. Nessa fase, observa-se, (DPNN) de todos os intervalos normais consecutivos. A di-inicialmente, elevação da freqüência cardíaca entre 10 a ferença entre os valores da bradicardia máxima durante e da15% do valor médio da 1ª fase, com duração de 2 a 3s, se- taquicardia máxima imediatamente após a fase de sustenta-guindo-se de bradicardia intensa, mantida por 8 a 10s, no- ção da inspiração sustentada foi tomada como índice da ati-tando-se em seguida, progressivo aumento da freqüência vidade autonômica (D-BTmáx), correspondente ao potencialcardíaca. Ao término dos 15s, solicita-se que o ar inspirado modulador do sistema nervoso autônomo.seja liberado e retorne à respiração espontânea. Nesse mo- O índice de massa corporal foi calculado utilizando-semento (3ª fase), há elevação da freqüência cardíaca acima a fórmula IMC= peso (kg altura-2 (m-2).dos valores da média da 1ª fase, que gradualmente retor- As variáveis contínuas foram apresentadas em termosnam aos níveis basais, com resposta transiente típica com de média±desvio padrão. A variável da energia de modula-duração de 5 a 10s (fig. 1). Todos os registros foram realiza- ção total foi transformada em seu logaritmo natural (LnT)dos em seqüência, permanecendo o indivíduo em decúbito para normalização, antes da análise, devido à forte assime-dorsal entre os exames. tria em sua função de distribuição de probabilidade. Os sinais de eletrocardiograma foram analisados utili- A comparação das variáveis do domínio da freqüênciazando o programa ECGAR®. A análise da variabilidade da e do domínio do tempo entre os grupos I e II foi realizada em-freqüência cardíaca foi dividida em duas etapas: análise do pregando-se o teste ‘t’ de Student bicaudal. As variáveis dedomínio da freqüência e do tempo. contagem foram analisadas através do teste do quiquadra- No domínio da freqüência, a série de intervalos RR nor- do com correção de Yates ou a comparação de Fisher paramais consecutivos foi interpolada e o espectro de potência pequenas amostras.foi calculado utilizando técnica já descrita 28. Foi calculada a A influência da respiração controlada sobre a regiãoárea sob o espectro de potência na região entre 0,05Hz e de alta freqüência do espectro de potência foi comparada0,40Hz, correspondente às energias de modulação simpáti- em relação ao repouso, em cada grupo, através do teste ‘t’ deca e parassimpática. Classicamente, a região analisada é de- Student bicaudal pareado. A diferença dos valores de altacomposta em duas bandas de freqüência: uma de 0,05Hz a freqüência LnT entre a respiração controlada e repouso foi 183
  4. 4. Barbosa F° e cols Arq Bras CardiolModulação autonômica do coração na hipertensão 2002; 78: 181-8.Fig. 2 - Efeito da respiração controlada (RC) sobre o espectro de potência em indivíduos do grupo I. Série de intervalos RR normais (à esquerda) e respectivo espectro de potência(à direita), em registro basal (acima) e durante a manobra de respiração controlada (abaixo). Notar que durante a respiração controlada, a energia do espectro de potência concentra-se na banda alta freqüência e seu valor é significativamente aumentado. MBF- muito baixa freqüência [0,01-0,05] Hz; BF- baixa freqüência [0,05-0,15] Hz; e AF- alta freqüência[0,15-0,40] Hz; insp. - inspiração; exp. - expiração.comparada entre os grupos, empregando o mesmo teste ça com o Ib não teve significado estatístico (p=NS). Quantonão-pareado. às elevações da alta freqüência LnT durante a respiração No grupo II, os indivíduos de cada faixa de idade anali- controlada (AF RC LnT), verificamos que os valores atingi-sada foram estratificados quanto à presença de hipertrofia ven- dos pelo grupo IIa foram menores que os do Ia (p=0,02) etricular esquerda, sobrepeso e diabetes mellitus tipo 2, e suas que os do grupo IIb foram semelhantes ao do Ib (p=NS).variáveis do domínio da freqüência e do domínio do tempo fo- No domínio do tempo, enquanto os valores da DPNN eram comparadas através do teste ‘t’ de Student bicaudal. a D-BTmáx do grupo IIa foram menores que os do Ia (p<0,001 e Para análise do valor diagnóstico, as variáveis do domí- p=0,03, respectivamente) os registrados no grupo IIb não fo-nio da freqüência e do domínio do tempo foram dicotomiza- ram diferentes dos observados no grupo Ib (p=NS) (tab. I).das nos grupos de indivíduos das faixas de idade entre 40 e A presença de hipertrofia ventricular esquerda, sobre-59 anos e acima de 60 anos. Para esta tarefa, empregou-se o peso e diabetes mellitus tipo 2 não influenciaram de formamétodo que analisa a função definida pelo produto das fun- significativa os valores das variáveis da variabilidade dações de distribuição de probabilidade de cada grupo (apên- freqüência cardíaca, tanto no grupo IIa quanto no IIb (tabs.dice). Os valores da especificidade e da sensibilidade são III e IV), exceto no grupo IIa para alta freqüência respiraçãoidentificados nos pontos que maximizam esta função e os controlada e hipertrofia ventricular esquerda.significados estatísticos avaliados através do teste do qui- Os valores de corte das variáveis do domínio da fre-quadrado aplicado à comparação de proporções. Os dados qüência e do domínio do tempo acham-se na tabela V, paraforam analisados no módulo estatístico Statgraphics os grupos I e II, separados por faixas de idade. Para aqueles(Statistical Graphics Corporation, EUA). O nível de entre 40 e 59 anos, os valores de corte encontrados apresen-significância global foi fixado em 0,05 para todos os testes. taram especificidade de 74,1% para alta freqüência (p<0,001), de 100,0% para alta freqüência respiração controlada Resultados (p<0,001) e de 72,6% para a energia de modulação total (p<0,001). A sensibilidade, por sua vez, foi de 67,1% para No domínio da freqüência, os valores da energia de alta freqüência (p<0,001), de 71,4% para alta freqüência res-modulação total LnT dos grupos estudados encontram-se piração controlada (p<0,001) e de 80,7% para energia de mo-dispostos na tabela I e mostram que os valores da energia dulação total (p<0,001). Para as variáveis do domínio dode modulação total LnT do grupo IIa foi significativamente tempo, os valores de corte apresentaram especificidade demenor (p<0,001) que no grupo Ia. Para o grupo IIb, a diferen- 76,2% para o DPNN (p<0,001) e de 91,3% para a D-BTmáx184
  5. 5. Arq Bras Cardiol Barbosa F° e cols2002; 78: 181-8. Modulação autonômica do coração na hipertensão Tabela III – Comparação dos parâmetros de VRR no grupo IIa, entre pacientes com e sem hipertrofia ventricular esquerda, diabete melito tipo 2 e sobrepeso C/ HVE S/ HVE p* C/ DM S/ DM p* C/ SP S/ SP p* N 22 18 - 7 33 - 18 22 - Idade (anos) 47,8±5,5 49,8±6,7 NS 54,9±5,7 47,4±4,4 0,003 48,2±5,5 48,9±7,2 NS Sexo (F/M) 9/13 5/13 NS 2/5 12/21 NS 7/11 7/15 NS FCM (bpm) 72,7±14,0 72,1±13,2 NS 73,0±8,0 72,3±14,5 NS 73,1±12,3 71,2±12,1 NS DPNN (ms) 27,4±11,2 26,5±13,3 NS 26,1±5,8 27,2±13,0 NS 28,1±13,4 27,3±10,6 NS EMT LnT (Ln ms2) 5,2±1,0 5,0±1,0 NS 5,0±0,4 5,1±1,1 NS 5,2±0,9 5,1±0,9 NS AF LnT (Ln ms2) 4,0±1,4 3,9±1,3 NS 3,7±0,8 4,0±1,4 NS 4,1±1,2 3,9±1,2 NS AF RC LnT (Ln ms2) 4,1±0,7 6,3±0,7 0,01 5,1±1,3 6,5±0,7 NS 6,0±1,1 4,9±1,8 NS D-BTmáx (bpm) 14,9±3,8 17,0±9,5 NS 16,4±8,7 16,0±7,0 NS 15,0±7,6 19,2±7,2 NS * -nível de significância estatística; **- valores expressos em média±DP. AF- alta freqüência; EMT- energia moduladora total; RC- respiração controlada; D-BTmáx- diferença entre a bradi e a taquicardia máximas durante e após a inspiração sustentada; LnT- transformação logarítmica (referir ao texto para detalhes). Tabela IV – Comparação dos parâmetros de VRR no grupo IIb, entre pacientes com e sem hipertrofia ventricular esquerda, diabete melito tipo 2 e sobrepeso C/ HVE S/ HVE p* C/ DM2 S/ DM2 p* C/ SP S/ SP p* N 9 21 - 9 21 - 4 26 - Idade (anos) 68,9±5,7 70,0±5,5 NS 72,2±5,8 68,5±5,1 NS 72,0±7,0 69,3±5,4 NS Sexo (F/M) 8/1 12/9 NS 6/3 14/7 NS 4/0 16/10 NS FCM (bpm) 70,6±10,2 73,4±10,4 NS 71,4±11,1 73,1±10,1 NS 71,7±7,8 73,7±9,6 NS DPNN (ms) 21,0±3,8 20,8±5,9 NS 21,0±4,2 20,8±5,8 NS 20,8±4,8 21,0±5,5 NS EMT LnT (Ln ms2) 4,5±1,0 4,6±0,8 NS 4,5±1,1 4,5±0,8 NS 5,0±0,8 4,5±0,9 NS AF LnT (Ln ms2) 3,4±1,4 3,8±0,9 NS 3,6±1,4 3,7±0,9 NS 4,1±1,1 3,6±1,0 NS AF RC LnT (Ln ms2) 4,9±0,4 4,9±0,4 NS 4,6±0,2 5,1±0,6 NS 4,9±0,4 4,9±0,4 NS D-BTmáx (bpm) 16,8±6,1 17,0±6,3 NS 18,7±6,2 16,4±6,2 NS 14,9±3,8 14,9±3,8 NS * -nível de significância estatística; **- valores expressos em média±DP; AF- alta freqüência; EMT- energia moduladora total; RC- respiração controlada; D-BTmáx- diferença entre a bradi taquicardia máximas durante e após a inspiração sustentada; LnT- transformação logarítmica (referir ao texto para detalhes). Tabela V - Valor diagnóstico das variáveis analisadas controle reflexo da freqüência cardíaca mediada pelos barorreceptores. Bristow e cols. 29 e Gribbin e cols. 30 mos- Valor de corte Especificidade Sensibilidade traram que a redução da freqüência cardíaca decorrente da ≥ 40 anos e < 60 anos ativação dos barorreceptores, provocada pelo aumento da FCM (bpm) 67,2 51,4 % (p<0,001) 33,5 % (p<0,001) pressão arterial, era significativamente menor nos indivíduos DPNN (ms) 27,8 76,2 % (p<0,001) 61,0 % (p<0,001) hipertensos. Por outro lado, Mancia e cols. 31 verificaram que EMT (ms2) 304,9 72,6 % (p<0,001) 80,7 % (p<0,001) a taquicardia reflexa, induzida pela redução da pressão arterial AF (ms2) 121,5 74,1 % (p<0,001) 67,1 % (p<0,001) AF RC (ms2) 497,7 100,0 % (p<0,001) 71,4 % (p<0,001 e decorrente da desativação dos barorreceptores, era signifi- D-BTmáx (bpm) 16,4 91,3 % (p<0,001) 54,3 % (p<0,001) cativamente menor nos indivíduos com hipertensão arterial sistêmica. Esses achados demonstraram a estreita relação ≥ 60 anos e ≤ 80 anos entre os mecanismos de controle da pressão arterial e da vari- FCM (bpm) 60,7 60,1 % (p<0,001) 18,3 % (p<0,05) abilidade da freqüência cardíaca que, na presença de hiper- DPNN (ms) 18,1 65,0 % (p<0,001) 53,8 % (p<0,001) tensão arterial sistêmica, estão comprometidos. EMT (ms2) 102,5 48,2 % (p<0,001) 61,6 % (p<0,001) AF (ms2) 44,7 54,6 % (p<0,001) 62,3 % (p<0,001) No domínio da freqüência, a faixa do espectro de po- AF RC (ms2) 141,2 65,0 % (p<0,001) 75,0 % (p<0,001) tência que representa a energia moduladora do sistema sim- D-BTmáx (bpm) 15,9 58,7 % (p<0,001) 56,3 % (p<0,001) pático-vagal (ou energia de modulação total) apresentou valores significativamente mais baixos no grupo IIa do que no grupo Ia (tab. I), demonstrando que, em indivíduos com(p<0,001). A sensibilidade apresentou valores de 61,0% para hipertensão arterial sistêmica nessa faixa etária, a variabili-o DPNN (p<0,001) e de 54,4% para a D-BTmáx (p<0,001). dade da freqüência cardíaca está significativamente amor- tecida. Por outro lado, conforme Aono e cols. 32, verificamos Discussão que os valores de energia de modulação total não foram dife- rentes entre os grupos Ib e IIb, evidenciando que, enquanto Estudos iniciais observando o comportamento da va- no grupo IIa a modulação autonômica do coração está com-riabilidade da freqüência cardíaca na hipertensão arterial sis- prometida pela hipertensão arterial sistêmica, no grupo IIb atêmica foram realizados utilizando técnicas que analisavam o redução da modulação imposta pela idade não é agravada 185
  6. 6. Barbosa F° e cols Arq Bras CardiolModulação autonômica do coração na hipertensão 2002; 78: 181-8.pela presença de hipertensão arterial sistêmica. Fato refo- determinam aumentos e diminuições do débito sistólico 37.rçado quando a região de modulação predominantemente Estas variações contribuem, de forma significativa, para asvagal é analisada. Assim, comparando os grupos Ia e IIa, modificações dos níveis da pressão arterial ocorridas du-observamos que, tanto no repouso quanto durante a respi- rante o ciclo respiratório. As variações da pressão arterialração controlada, os valores são maiores no grupo Ia intravascular, condicionadas pelos movimentos respirató-(p<0,05). Entretanto, quando os valores de alta freqüência e rios, são percebidas pelos pressorreceptores que modifi-alta freqüência respiração controlada são analisados entre cam, momento a momento, os potenciais aferentes, condu-os indivíduos dos grupos Ib e IIb, nas mesmas condições, zidos ao centro vasomotor pelos nervos depressoresverificamos que não apresentam diferenças significativas aórtico e carotídeo. Ao chegar ao centro vasomotor e lá pro-(p=NS, tab. I). cessadas, essas informações caminham por vias eferentes Analisando a diferença entre os valores de alta fre- simpático-vagais em direção ao coração e aos vasos, deter-qüência, antes e durante a respiração controlada, dentro do minando, respectivamente, variações cíclicas da freqüênciamesmo grupo, verificamos que o aumento da energia de mo- cardíaca (arritmia sinusal respiratória) e da resistência peri-dulação vagal foi menos expressiva nos indivíduos dos férica arterial, contrabalançando as variações do débito egrupos IIa, Ib e IIb. Esse comportamento evidencia que, no impedindo grandes flutuações da pressão arterial (fig. 3).processo de desmodulação autonômica do coração, a alça Na hipertensão arterial sistêmica, os mecanismosparassimpática esteve significativamente amortecida, tanto reguladores mediados pelos pressorreceptores sofrem umapela ação da idade quanto pela hipertensão arterial sistê- reciclagem 38 e, da mesma forma que observado nos indiví-mica. Importante é notar que entre os indivíduos com idade duos idosos, ficam menos sensíveis. Como conseqüência,≥60 anos, a presença de hipertensão arterial sistêmica não os reflexos passam a ter o seu ganho reduzido, isto é, há umintensifica a diminuição da energia moduladora imposta pela menor número de potenciais de ação nos nervos depresso-idade, diferente, portanto, do observado entre os indivíduos res por mmHg de oscilação da pressão arterial. Os primeirosdo grupo IIa. Naquela faixa de idade, o aumento da rigidez agem deslocando o limiar de atuação dos pressorreceptoresarterial decorrente do envelhecimento, que reduz direta- para níveis mais elevados de pressão arterial e os segundosmente a sensibilidade dos pressorreceptores, não é agrava- impedem o processamento de pequenas variações da pres-da pela elevação dos níveis tensionais. Em outras condi- são arterial, atenuando a capacidade moduladora reflexa doções, como na doença de Parkinson, em que pode haver le- sistema vagal sobre a variabilidade da freqüência cardíaca esão direta do sistema nervoso autonômico, os valores da aumentando a simpática sobre os vasos arteriais.energia do espectro de potência em indivíduos idosos são Do ponto de vista diagnóstico, a variável energia designificativamente menores do que os observados no gru- modulação total (EMT) e aquelas relativas aos testes depo controle da mesma faixa etária 7. modulação autonômica, isto é, alta freqüência respiração Semelhante ao que observamos no domínio da fre- controlada e D-BTmáx, por apresentar melhores índicesqüência, as variáveis do domínio do tempo também sofre- discriminatórios entre os grupos I e II, podem representarram alterações. Ao analisar os valores da DPNN do grupo importante ferramenta auxiliar para o diagnóstico da hiper-IIa, verificamos que eram significativamente menores que tensão arterial sistêmica. A alta freqüência respiração con-os do grupo Ia (p<0,001, tab. I). Essas diferenças ficaram me- trolada permitiu identificar 100% dos indivíduos do grupo Ianos nítidas entre os grupos Ib e IIb (p=NS). Ainda no domí- e 71,4% do grupo IIa, e obteve os valores diagnósticos maisnio do tempo, observamos que a D-BTmáx foi significativa-mente menor no grupo IIa do que no grupo Ia (p=0,03) e nãohouve diferença entre os grupos Ib e IIb (p=NS). Quando analisamos as variáveis da variabilidade dafreqüência cardíaca em função da existência de diabetesmellitus tipo 2, hipertrofia ventricular esquerda e sobrepe-so, verificamos que não foram agravadas pela presençadesses estados mórbidos, tanto no domínio da freqüênciaquanto no do domínio do tempo (tabs. III e IV), diferente,portanto, de alguns registros da literatura especializada 33-35.Parece plausível considerar que a presença dessas condi-ções não agrave as alterações autonômicas determinadaspela própria hipertensão arterial sistêmica. Do ponto de vista etiopatogênico, a disfunção auto-nômica determinada pela idade 32,36 e a observada em váriasdoenças 6,7 está relacionada a duas causas básicas: 1) altera-ções dos reflexos mediados pelos pressorreceptores e 2) alte-rações intrínsecas da atividade do sistema simpático/vagal. Fig. 3 - Esquema representativo do efeito das fases do ciclo respiratório (inspiração e expiração) sobre o controle da freqüência cardíaca mediado pelo pressorreceptores. Nos indivíduos normais, as oscilações da pressão in- DS- débito sistólico; PA- pressão arterial; SIMP- simpático; RAP- resistência arte-tratorácica, provocadas pelos movimentos respiratórios, rial periférica; DC- débito cardíaco.186
  7. 7. Arq Bras Cardiol Barbosa F° e cols2002; 78: 181-8. Modulação autonômica do coração na hipertensãoelevados, entre todas as variáveis analisadas, para os indi- a) Construir o histograma de distribuição dos valoresvíduos dos grupos Ib e IIb. Assim, a presença de alterações da variável X, dividido em N classes, com intervalos de am-destes índices em pacientes com cifras tensionais elevadas plitude fixas para cada iésima classe (Ci), para os grupos I e IIreforça o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, uma (veja definição dos grupos no capítulo de Métodos). Os in-vez que indica a existência de comprometimento do sistema tervalos Ci são definidos por limites inferiores (Inf(Ci)) e su-modulador do coração. periores (Sup(Ci)), sendo que a variável X pertence ao inter- Portanto, podemos afirmar que as variáveis que valo se Inf(Ci) ≤ X < Sup(Ci). Definem-se, portanto, as fun-quantificam a variabilidade da freqüência cardíaca, tanto no ções p(XÎCi) e q(XÎCi), que representam os valores de pro-domínio do tempo quanto no domínio da freqüência, quan- babilidades de X associados a cada classes Ci dos respecti-do registradas em pacientes com hipertensão arterial vos histogramas dos grupos I (p) e II (q).sistêmica, têm valores significativamente mais baixos que os b)A função de distribuição de probabilidade da variávelobservados em indivíduos normais. Diferença que retrata o X é definida pela soma cumulativa das probabilidades de to-grau de comprometimento da modulação autonômica car- das as N classes (Ci) do histograma do respectivo grupo.díaca mediada pelos barorreflexos, podendo corroborar no Definem-se, portanto, as funções P(X≤Ci) e Q(X≤Ci), ou fun-diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica, ressaltando a ções distribuições de probabilidade de X que representam aimportância da faixa etária no processo de controle autonô- probabilidade de os valores de X < Sup(Ci), respectivamentemico do coração. aos grupos I (P) e II (Q). P(X≤Ci) e Q(X≤Ci) têm valores iguais a 1 para CN, zero para C0 e são monotônicas crescentes. Apêndice c) Define-se a função M(Ci)=[1-P(X≤Ci)]×Q(X≤Ci). M(Ci) apresenta valores iguais a zero nos extremos (CN e C0) Para o cálculo dos valores de sensibilidade e especifi- e valor máximo entre eles (Cmáx). Define-se sensibilidadecidade, define-se uma função empírica cujas etapas de aná- igual ao valor Q(X≤Cmáx ) e especificidade igual a [1-lise são descritas a seguir. P(X≤Cmáx)]. Referências1. Kavachi I, Sparrow D, Vokonas PS, et al. Decrease heart rate variability in men 15. Kjellgren O, Ip J, Suth K, et al. The role of parasympathetic modulation of the with phobic anxiety (data from the normative aging data). Am J Cardiol 1995; 75: reentrant arrhytmic substrate in the genesis of sustained ventricular tachicardia. 882-5. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17: 1276-87.2. Ajiki K, Murakawa Y, Yanagisawa-Miwa Usui M, et al. Autonomic nervous 16. Huikuri HV, Mäkikallio TH, Airaksinen J, et al. Power-law relationship of heart system activity in idiopatic dilated cardiomiopathy and in hyperttrophic rate variability as a predictor of mortality in the elderly. Circulation 1998; 97: cardiomiopathy. Am J Cardiol 1993; 71: 1316-20. 2031-6.3. Ryan SM, Goldberger AL, Ruthazer R, et al. Spectral analysis of heart rate 17. Mäkikallio TH, Koistinen J, Jordaens L, et al. Heart rate dynamics before dynamics in elderly person with posprandial hypotension. Am J Cardiol 1992; spontaneous onset of ventricular fibrillattion in patients with healed myocardial 69: 201-5. infarcts. Am J Cardiol 1999; 83: 880-4.4. Bernardi L, Ricordi L, Lazzari P, et al. Impaired circadian modulation of sympa- 18. Mäkikallio TM, Höiber S, Köber L, et al. Fractal analysis of heart rate dynamics thovagal activity in diabetes: a possible explanation for altered temporal onset of as a predictor of mortality in patients with depressed left ventricular function cardiovascular disease. Circulation 1992; 86: 1443-52. after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1999; 83: 836-9.5. Saul JP, Arai Y, Berger RD, et al. Assessement of autonomic regulation in chronic 19. Parati G, Di Rienzo M, Groppelli A, et al. Heart rate and blood pressure variability congestive heart failure by heart rate spectral analysis. Am J Cardiol 1988; 61: and their interation in hypertension. In: Malik M, Camm AJ (eds): Heart Rate 1292-9. Variability. Armonk, NY: Futura Publishing Co. Inc., 1995; cap. 35: 467-78.6. Barbosa PR, Barbosa FJ, Morais de Sá CA. Influência da idade, sexo e doença coronária 20. Kosh M, Hausberg M, Barenbrock M, et al. Studies of cardiac sympathovagal sobre a modulação autonômica do coração. Arq Bras Cardiol 1996; 67: 325-9. balance and large artery distensibility in patients with untreated essential hy-7. Barbosa Filho J, Barbosa PRB, Papais-Alvarenga RM, et al. Modulação au- pertension. J Hum Hypertens 1999; 13: 315-9. tonômica cardíaca na doença de Parkinson. Rev Bras Neurol 1999; 35: 75-80. 21. Guzzetti S, Piccaluga E, Casati R, et al. Sympathetic predominance inessential8. Singh M, Juneja R, Bali HK, et al. Autonomic function in restrictive cardiomyo- hypertension: a study employing spectral analysis of heart rate variability. J Hypertens 1988; 6: 711-7. pathy an constrictive pericaditis: a comparison. Am Heart J 1998; 136: 443-8. 22. Piccirillo G, Munizzi MR, Fimognari, et al. Heart rate variability in hipertensive9. Huikuri HV, Ylitalo A, Pikkujämsä SM, et al. Heart rate variability in sistemic subjects. Int J Cardiol 1996; 53: 291-8. hypertension. Am J Cardiol 1996; 77: 1073-7. 23. Singh JP, LarsonMG, Tsuji H, et al. Reduced heart rate variability and new onset10. Huikuri HV, Linnaluoto MK, Sppänen T, et al. Circadian rhythim of heart rate hypertension: insight into patogenesis of hypertension: the Framingham Heart variability in survivors of cardiac arrest. Am J Cardiol 1992; 70: 610-5. Study. Hypertension 1998; 32: 293-7.11. Dougherty CM, Burr RL. Comparison of heart rate variability in survivors an 24. Minami J, Kawano Y, Ishimitsu T, et al. Blunted parasympathetic modulation in nonsurvivors of sudden cardiac arrest. Am J Cardiol 1992; 70: 441-8. salt-sensitive patients with essential hypertension evaluation by power-12. Hartikainen JE, Malik M, Staunton A, et al. Distiction between arrytmic and spectral analysis of heart rate variability. J Hypertens 1997; 15: 1997. nonarrhythmic death after acute myocardial infarction based on heart rate variabi- 25. Presciuttini B, Duorez D, De Buyzere M, et al. How to study sympatho-vagal lity, signal-averaged electrocardiagram, ventricular arrhythmia and left ventricu- balance in arterial hypertension and the effect of antihypertensive drugs. Acta lar ejection fraction. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 296-304. Cardiol 1998; 53: 143-52.13. Bigger Jr JT, Fleiss JL, Rolnitzky LM, et al. The ability of several short-time mea- 26. Ylitalo A, Airaksinen J, Sellin L, et al. Effects of combination antihypertensive sures of RR variability to predict mortality after after myocardial infarction. Circu- therapy on baroreflex sensity and heart rate variabilyti in sistemis hypertension. lation 1993; 88: 927-34. Am J Cardiol 1999; 83: 885-9.14. La Rovere MT, Bigger JT, Marcus FI, et al. Baroreflex sensitivity and heart rate va- 27. Petretta M, Bonaduce D, Marciano F, et al. Effects of 1 year of lisinopril treatment riability after myocardial infarction. ATRAMI (Autonnomic Tone and Reflexes Af- on cardiac autonomic control in hypertensive patients with left ventricular ter Myocardial Infarction) Investigators. Lancet 1998; 351: 478-84. hypertrophy. Hypertension 1996; 27: 330-8. 187
  8. 8. Barbosa F° e cols Arq Bras CardiolModulação autonômica do coração na hipertensão 2002; 78: 181-8.28. Barbosa PRB. A signal-averaging system for surface ECG signal analysis. 34. Kohara K, Hanara-Nakamura N, Hiwada K. Left ventricular mass index correlates Phys Med Biol 1994; 39: 412. with heart rate variability. Am J Hypertens 1995; 8: 183-8.29. Bristow JD, Honour AJ, PickeringGW, et al. Diminised baroreflex sensitivity in 35. Pikkujämsä SM, Huikuri HV, Airaksinen KE, et al. Heart rate variability high blood pressure. Circulation 1969; 39: 48-54. and baroreflex sensitivity in hypertensive subjects with and without me-30. Gribbin B, Pickering TG, Sleight P, et al. Effect of age and high blood pressure on tabolic features of insulin resistance syndrome. Am J Hypertens 1998; 11: baroreflex sensitivity in man. Circ Res 1971; 29: 424-31. 523-31.31. Mancia G, Ferrari A, Gregori L, et al. Blood pressure variability in man: its relation 36. Barbosa PR, Barbosa Filho J, Morais de Sá CA. Efeito da idade sobre a modulação to age, high blood pressure and baroreflex sensitivity. Clin Sci 1980; 59: 401-3. autonômica do coração. Rev SOCERJ 1995; 3: 79-84.32. Aono T, Sato T, Nishinaga M, et al. Power spectral ana lysis of spontaneous blood pres- 37. Taylor JA, Eckberg D. Fundamental relations between short-term RR interval and sure and heart rate variabiliti in elderly hypertensives. Hypertens Res 1996; 19: 9-16. arterial pressure oscillation in humans. Circulation 1996; 93: 1527-32.33. Heikki VH, Ylitalo A, Pikkujämsä SM, et al. Heart rate variability in systemic 38. Michelini LC. Regulação momento a momento da pressão arterial na normoten- hypertension Am J Cardiol 1996; 77: 1073-7. são e hipertensão. Hipertensão 2000; 3: 90-8.188

×