Insuficiência vascular venosa

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Insuficiência vascular venosa

  1. 1. ARTIGO DE REVISÃO Insuficiência venosa crônica. Uma atualização Chronic venous insufficiency. An update Luís Henrique Gil França1, Viviane Tavares2 Resumo Abstract A insuficiência venosa crônica é uma doença extremamente rele- Chronic venous insufficiency is an extremely relevant disease,vante, que acomete pessoas de diferentes faixas etárias e que pode cau- attacking people of different ages, and it is associated with socio-sar sérios problemas socioeconômicos, como, por exemplo, ausência ao economical problems like absence from work and even the earlytrabalho e até mesmo aposentadoria de indivíduos em fase produtiva retirement of young people still in a productive phase of life. This diseaseda vida. Essa doença tem elevadas incidência e prevalência, tendo asso- has an elevated incidence and prevalence, including its association withciação com varizes, úlceras e lesões tróficas de membros inferiores. O varicose veins, ulcers and trophic lesions. The diagnosis is clinical, anddiagnóstico é clínico, e, quando necessário, são utilizados exames com- when necessary, additional tests are used such as photoplethysmography,plementares. O tratamento envolve faixas ou meias elásticas, curativos duplex-scan and phlebogram. Treatment involves bandages or elasticespecíficos e procedimentos cirúrgicos. O objetivo deste artigo é fazer stockings, specific dressings and surgical procedures. The purpose ofuma revisão atualizada sobre a avaliação e o tratamento da insuficiência this article is to create a current review of the evaluation and managementvenosa crônica. of chronic venous insufficiency. Palavras-chave: insuficiência venosa, úlcera venosa, diagnóstico. Key words: venous disease, chronic venous insufficiency, venous ulcer. A insuficiência venosa crônica (IVC) é uma doença pelo conhecimento científico e clínico das questõescomum na prática clínica, e suas complicações, princi- relacionadas a essa doença1.palmente a úlcera de estase venosa, causam morbidadesignificativa. A ulceração afeta a produtividade no Definiçãotrabalho, gerando aposentadorias por invalidez, alémde restringir as atividades da vida diária e de lazer. Para A insuficiência venosa crônica é definida como umamuitos pacientes, a doença venosa significa dor, perda anormalidade do funcionamento do sistema venosode mobilidade funcional e piora da qualidade de vida. causada por uma incompetência valvular, associada ou não à obstrução do fluxo venoso. Pode afetar o sistema No Brasil, a importância socioeconômica da IVC venoso superficial, o sistema venoso profundo ou am-passou a ser considerada, pelo governo, somente nos bos. Além disso, a disfunção venosa pode ser resultadoúltimos anos, o que tem levado a um interesse crescente de um distúrbio congênito ou pode ser adquirida2.1. Cirurgião vascular, Santa Casa de Misericórdia de Curitiba. Pós-gradu- Epidemiologia ando em Clínica Cirúrgica, Univ. Federal do Paraná, Curitiba, PR.2. Fisioterapeuta. Especialista em Traumato-ortopedia e Método Pilates. A prevalência de insuficiência venosa crônica na Artigo submetido em 23.06.03, aceito em 08.08.03. população aumenta com a idade. Na Europa, em adul-J Vasc Br 2003;2(4):318-28. tos entre 30 e 70 anos de idade, 5 a 15% apresentam essaCopyright © 2003 by Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. doença, sendo que 1% apresenta úlcera varicosa. Nos 318
  2. 2. Insuficiência venosa crônica – França LHG et alii J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº4 319Estados Unidos, em torno de 7 milhões de pessoas têm Existem dois mecanismos para a hipertensão veno-IVC, a qual é a causa de 70 a 90% de todas as úlceras de sa. O primeiro é a pressão hidrostática, relacionado àmembro inferior3,4. Maffei et al.5, em estudo epide- pressão da coluna de sangue do átrio direito. Emmiológico de alterações venosas de membros inferiores situações normais, o fluxo venoso corre, do sistemada população de Botucatu, SP, estimaram uma preva- venoso superficial para o profundo, através de veiaslência de varizes de 35,5% e de formas graves de IVC comunicantes com válvulas competentes, que impe-com úlcera aberta ou cicatriz de úlcera de 1,5%. dem o retorno de sangue para as veias superficiais. A Silva6, estudando as repercussões socioeconômicas incompetência das válvulas do sistema venoso profun-da IVC, analisou o relatório publicado pelo Ministério do e comunicante e o refluxo resultante causam hiper-da Previdência Social, em 1984, sobre a incidência, em tensão venosa8.ordem decrescente de freqüência, das 50 principais A obstrução venosa, em pacientes que tiveramdoenças que provocaram o afastamento temporário do trombose venosa profunda, tende à recanalização emtrabalho de segurados do sistema previdenciário estatal um período de três a seis meses. Após esse processo,brasileiro, bem como os benefícios pagos em conse- ocorre a lesão das cúspides das válvulas venosas peloqüência. O ano de referência foi 1983. A IVC ocupava processo trombótico e o conseqüente refluxo venoso.o 14º lugar. Apesar da alta incidência, o autor concluiu Com a presença do refluxo, no início do quadro, aque esses números não refletiam inteiramente a realida- musculatura da panturrilha tenta compensar a sobre-de brasileira, sendo necessários mais dados para uma carga de volume das veias insuficientes, ejetando umconclusão real do problema e de seu custo para a volume de sangue maior. Com o agravamento doeconomia da nação6. refluxo, a bomba torna-se insuficiente para promover Estudando os fatores de risco, Scott et al. 7 de- uma redução cíclica da pressão de 100 mmHg paramonstraram que 50% dos pacientes tinham história níveis de 0 a 30 mmHg. Instala-se, dessa forma, umprévia de trauma no membro inferior afetado (risco quadro de hipertensão venosa crônica permanente,de 2,4% de desenvolvimento de IVC), e cerca de levando aos sinais e sintomas de IVC8.45% dos pacientes apresentavam história de trombo- O segundo mecanismo é dinâmico e está relaciona-flebite (risco de desenvolvimento de IVC de 25,7%). do à musculatura da panturrilha, que exerce papelUma história familiar de varizes ou IVC (sugerindo importante no retorno venoso. Essa bomba muscular,um componente genético) também estava associada quando em perfeito funcionamento, comprime as veiasa um aumento na incidência. profundas da panturrilha durante sua contração (os maiores reservatórios desse sistema são os capilares sinusóides soleares e gastrocnêmicos). A válvula distalFisiopatologia da veia profunda e as válvulas das veias perfurantes O sistema venoso é um sistema de capacitância, fecham-se, e o sangue é ejetado em direção ao coração.funcionando como reservatório sangüíneo, e que, nor- Durante o relaxamento da panturrilha, produz-se umamalmente, tem a função de carrear o sangue desoxige- enorme queda de pressão nas veias profundas, podendonado de volta ao coração. As veias da panturrilha, em atingir pressões negativas; fecha-se, então, a válvulaassociação com os tecidos circundantes, formam uma proximal do eixo profundo. Dessa forma, a pressãounidade funcional conhecida como bomba muscular venosa da rede superficial torna-se mais elevada do queou coração periférico, ativamente atuante na drenagem a dos eixos profundos, e o sangue é aspirado em profun-do sangue venoso durante o exercício8. didade através das veias perfurantes. Assim, por meio de Classicamente, a IVC agrupa quatro formas clíni- uma ação aspirante e compressora, reduz-se a pressãocas: as varizes primárias ou essenciais, a síndrome pós- hidrostática venosa de um indivíduo, de 100 mmHg atrombótica (SPT), as varizes por angiodisplasias congê- valores de 0 a 30 mmHg, durante a deambulação. Anitas (Síndrome de Klippel-Trenaunay, síndrome de bomba muscular, em um indivíduo sadio, ejeta o san-Parkes-Weber, síndrome de Bockenheimer) e as varizes gue de modo tão eficaz que reduz a pressão intravascularpor fístulas arteriovenosas adquiridas. Admite-se, hoje, venosa a valores próximos de zero e é capaz de gerarque as varizes da gravidez constituem, também, um pressões superiores a 200 mmHg. Para que essa bombagrupo à parte, com características etiopatogênicas e muscular funcione adequadamente, faz-se necessária afisiopatológicas próprias1. presença de veias de drenagem pérvias com válvulas
  3. 3. 320 J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº4 Insuficiência venosa crônica – França LHG et aliicompetentes, musculatura eutônica e eutrófica, integri- e dor em membros inferiores, principalmente no finaldade neural e articulações livres. A disfunção da bomba do dia, e alguns pacientes referem prurido associado.muscular da panturrilha, associada ou não à disfunção No exame físico, devem ser observados os seguintesvalvular, também é responsável pela hipertensão veno- sintomas: hiperpigmentação (a hemoglobina que per-sa, levando a um acúmulo excessivo de líquido e de manece no interior tissular transforma-se em hemossi-fibrinogênio no tecido subcutâneo, resultando em ede- derina, que dá coloração castanha à pele), lipoderma-ma, lipodermatosclerose e, finalmente, ulceração8. tosclerose (alteração devido à substituição progressiva A pressão venosa permanece elevada nos membros da pele e do tecido subcutâneo pela fibrose), edemainferiores durante a deambulação, quando, em condi- depressível (maior na perna sintomática), presença deções normais, deveria diminuir. Assim, os tecidos adja- veias varicosas, presença de nevos, aumento do compri-centes são expostos a uma pressão venosa elevada con- mento do membro e varizes de localização atípica. Otinuamente, enquanto o paciente permanece com as exame sempre deve ser realizado com boa iluminação,pernas para baixo. Ainda permanece sem explicação por com o paciente em pé, após alguns minutos de ortosta-que essa pressão elevada leva à formação de úlceras nos tismo14,15.membros inferiores. O edema secundário à hipertensão A úlcera de estase venosa crônica inicia-se de formavenosa pode ser um dos fatores. Todavia, pacientes com espontânea ou traumática, tem tamanho e profundida-insuficiência cardíaca e/ou congestão hepática com de variáveis, e curas e recidivas são freqüentes. Nasedema de membros inferiores não desenvolvem as alte- varizes primárias, a úlcera dói somente quando infecta-rações de pele e úlceras características de pacientes com da. Na seqüela de trombose venosa, a lesão geralmenteinsuficiência venosa crônica9. é mais dolorosa. As úlceras de estase geralmente apare- Duas teorias tentam explicar essas mudanças que cem na face medial da perna, próximas ao maléoloocorrem em pacientes com IVC. A primeira argumenta medial. Possuem as seguintes características: bordosque a pressão venosa elevada causa um aumento do irregulares, rasas, com base vermelha e exsudato sero-tamanho do leito capilar e o alargamento dos poros hemático ou seropurulento e pigmentação ao redor.intersticiais, permitindo um extravasamento de fibri- Estas geralmente não são dolorosas, a não ser que hajanogênio através dos poros, o qual se polimeriza em infecção14,16.fibrina. O depósito de fibrina leva à formação de A avaliação da IVC apresenta um grau de comple-manguitos que interferem na difusão de oxigênio e xidade maior do que a avaliação da doença arterial. Osnutrientes, predispondo à formação de úlceras10,11. diferentes métodos diagnósticos da doença venosa de- pendem do examinador e requerem habilidade clínica A segunda teoria afirma que os leucócitos seriam específica16.seqüestrados na parede endotelial no leito capilar ex-posto à pressão venosa elevada. Os leucócitos entrariamem contato com moléculas de adesão intracelulares na Classificaçãoparede capilar. As células seriam ativadas, e ocorreria A primeira classificação da IVC foi proposta porliberação de citoquinas e radicais livres no leito venoso, Widmer17 e tinha como desvantagens a natureza não-o que levaria a uma reação inflamatória, com lesão das específica do estágio I e a ausência da diferenciaçãoválvulas venosas e do tecido adjacente, predispondo à entre as alterações tróficas no estágio II. A classificaçãoulceração12,13. era a seguinte: • Classe I – edema, coroa flebectásica paraplantar.Diagnóstico • Classe II – alterações tróficas (hiperpigmentação e O diagnóstico da insuficiência venosa crônica é lipodermatosclerose).eminentemente clínico, feito através da anamnese e do • Classe III – úlcera aberta ou cicatrizada.exame físico. Os itens a serem considerados na anamne- Após, surgiu a classificação de Porter:se são: a queixa e a duração dos sintomas, como, porexemplo, história da moléstia atual; caracterização de • Classe 0 – Assintomática.doenças anteriores (especialmente a trombose venosa); • Classe 1 – IVC leve. Edema moderado, dortraumatismos prévios dos membros; e existência de discreta e dilatação local ou generalizada de veiasdoença varicosa. Os sintomas incluem sensação de peso subcutâneas.
  4. 4. Insuficiência venosa crônica – França LHG et alii J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº4 321• Classe 2 – IVC moderada. Edema moderado a Porém, somente o edema venoso progride para fibrose severo, varizes, dor em peso, hiperpigmentação e subcutânea e atrofia cutânea em resposta às hemácias e lipodermatosclerose. proteínas plasmáticas extravasadas. O edema com for-• Classe 3 – IVC severa. Edema severo, varizes cali- mação de cacifo é produzido tipicamente pela insufici- brosas, anormalidades tróficas acentuadas e úlcera. ência cardíaca, mas também está presente quando o edema é produzido por hipoproteinemia severa17. O edema devido à insuficiência cardíaca, assim como o Devido à necessidade de maior especificidade e edema venoso, pode ser aliviado pela elevação da extre-uniformidade na avaliação da doença venosa, foi midade e desaparece durante a noite. Entretanto, nocriada a classificação CEAP (clinical signs; etiology; primeiro caso, a mobilização do líquido pode produziranatomic distribution; pathophysiology), que é utiliza- ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e nictúria. Oda atualmente2,18. edema cardíaco e outros edemas ortostáticos também podem evidenciar um certo grau de acometimento dos Classificação clínica (C): pés, o que quase nunca ocorre com o edema venoso. A• Classe 0 – Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença insuficiência cardíaca congestiva, com freqüência, cau- venosa. sa edema bilateral, em comparação com o edema venoso• Classe 1 – Telangiectasias e/ou veias reticulares. ou linfedema. Porém, este também costuma ser assimé-• Classe 2 – Veias varicosas. trico, sendo comumente pior do lado esquerdo17. O linfedema acomete tipicamente os artelhos, os pés, os• Classe 3 – Edema. tornozelos e as pernas de maneira ascendente. No• Classe 4 – Alterações de pele (hiperpigmentação, estágio tardio do linfedema, podem surgir áreas de lipodermatosclerose). pigmentação. Porém, a pele fica hipertrófica, e os• Classe 5 – Classe 4 com úlcera cicatrizada. tecidos subcutâneos continuam cheios, pois acumula-• Classe 6 – Classe 4 com úlcera ativa. se linfa com dimensões variáveis 1,17. Os pacientes com linfedema crônico apresentam-se, habitualmente, com tumefação indolor da extremidade. O edema não forma Classificação etiológica (E): cacifo ou é apenas parcialmente depressivo e acomete o• Congênita – EC. tornozelo e, na maioria dos pacientes, o pé. O edema do• Primária – EP. dorso do antepé assemelha-se à corcunda do búfalo,• Secundária – ES: pós-trombótica, pós-traumática e sendo característico em pacientes com linfedema. Os outras. artelhos quadriculados também representam um aspec- to característico, sendo causados pelo alto conteúdo protéico do líquido tecidual excessivo. Apesar de a Classificação anatômica (A): dermatite eczematosa crônica e a escoriação da pele• Veias superficiais – AS. ocorrerem no linfedema de longa duração, como ocorre• Veias profundas – AD. com a hiperqueratose e a liquenificação (peau d‘órange),• Veias perfurantes – AP. as ulcerações francas são raras1,17. O edema de longa duração, rico em proteínas, é freqüentemente sede de infecção, principalmente por germes gram-positivos, Classificação fisiopatológica (P): em geral estreptococos beta-hemolíticos que penetram• Refluxo – PR. na pele por pequenas escoriações, ferimentos, picadas• Obstrução – PO. de inseto, etc., levando à infecção de pele e do tecido• Refluxo e obstrução – PR,O. celular subcutâneo (celulite) e da vasta rede linfática subcutânea (erisipela). Pode atingir grandes extensões da perna, com dor intensa e hiperemia pelo processoDiagnóstico diferencial inflamatório, sendo, em geral, acompanhado por sinto- O edema venoso e, ocasionalmente, o edema da mas gerais e febre alta. Essas crises de celulite e erisipelainsuficiência cardíaca produzem hiperpigmentação em freqüentemente levam à piora do quadro por aumentovirtude do fracionamento das hemácias extravasadas. da obstrução linfática1. As causas endócrinas de edema
  5. 5. 322 J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº4 Insuficiência venosa crônica – França LHG et aliitambém devem ser pesquisadas. O mais comum é o ção na perna em pacientes com IVC. A PVA está elevadaedema que aparece na insuficiência tiroidiana, caracte- na maioria dos pacientes com IVC originária dos siste-rizando o mixedema. Além do edema, deve-se pesquisar mas venosos, tanto superficial quanto profundo. Osoutras características do hipotireoidismo, como face de pacientes com veias varicosas isoladas e veias comuni-lua cheia, pele seca, bradilalia, hipohidrose, pilificação cantes competentes apresentam uma ligeira elevação naescassa e bradicardia17. PVA, enquanto os pacientes com incompetência valvu- O edema cíclico das mulheres está relacionado com lar profunda, incluindo a veia poplítea e as perfurantes,fases pré e intramenstruais, cuja causa é um defeito na costumam ter níveis maiores de PVA. A presença deeliminação renal de sódio. O lipedema acomete o sexo obstrução venosa profunda proximal concomitante podefeminino e corresponde à deposição anormal de gordu- elevar ainda mais os níveis de PVA. A pressão venosara nas duas pernas de modo simétrico17. Não há passa- ambulatorial reflete os efeitos globais da incompetênciado de erisipela e/ou celulite na anamnese. Não há valvular, da obstrução do fluxo venoso anterógrado e daespessamento da pele, ulcerações e alterações de hiper- falência dos músculos da panturrilha. Entretanto, apigmentação. Outras causas devem ser avaliadas, tais medida da PVA não consegue separar o efeito individu-como edema gravitacional; edema idiopático; edema al de cada componente que contribui para a presença dehipocalêmico; edema relacionado a medicamentos; IVC, e continua dentro de seus limites normais em umedema devido à compressão extrínseca (cisto de Baker, número significativo de pacientes que desenvolvemhérnia inguinal, síndrome solear, veias gastrocnêmicas, ulcerações cutâneas por estase venosa19.estenose venosa, linfadenopatia, tumores de tecidos A pletismografia venosa pode ser utilizada na avali-moles e gravidez); e edema paraneoplásico17. ação do grau de acometimento da função venosa (obs- trução e refluxo), estimando a proporção de compro- metimento dos sistemas venosos superficial e profundoExames complementares e, dessa forma, prevendo os resultados de cirurgia do O Doppler de ondas contínuas é o principal méto- sistema venoso superficial nos casos que apresentamdo de avaliação após o exame clínico, podendo detectar comprometimento tanto superficial quanto profundo.refluxo em junção safeno-femoral ou safeno-poplítea. Deve ser considerada como teste quantitativo comple-O eco-Doppler venoso determina a localização e a mentar15.morfologia das alterações, principalmente do refluxo A pletismografia a ar (PGA) é um método não-envolvendo o território da veia safena magna e/ou invasivo, que quantifica a variação de volume da pernaparva; a localização das perfurantes incompetentes; o como resultado do enchimento ou esvaziamento dasesclarecimento diagnóstico de edema sem outros sinais veias devido à mudança de postura ou exercício. Comde IVC; a avaliação de casos de varizes recidivadas e o pletismógrafo a ar, utiliza-se um manguito que envol-anomalias vasculares; a investigação de trombose veno- ve toda a extensão da perna. O exame é interpretado emsa profunda prévia e de insuficiência valvular; e o um gráfico que registra volume e tempo. Atualmente, arefluxo em sistema venoso profundo15. hemodinâmica da bomba muscular da panturrilha tem A pressão venosa ambulatorial (PVA) refere-se à sido estudada através da PGA pelos parâmetros depressão medida em uma veia distal (habitualmente, fração de ejeção (FE) e fração de volume residual (FVR).uma veia do dorso do pé) após um exercício com os Na pletismografia a ar, o parâmetro de maior signifi-músculos da panturrilha. É definida como a pressão cância é o índice de enchimento venoso, que também évenosa nas veias superficiais do pé no final de 10 utilizado para avaliar o resultado do tratamento cirúr-exercícios com as pontas digitais executados na posição gico20. A incidência de ulceração está relacionada comereta. Nos membros normais com válvulas competen- FE e com o índice de enchimento venoso (IEV). FE <tes, a pressão venosa no pé é reduzida para 20 mmHg ou 40% e IEV entre 5 e 2 ml/s correspondem a um índicemenos pelo exercício e, a seguir, retorna, lentamente, de ulceração de 32%, enquanto que FE entre 40 e 60%durante um período de 20 segundos ou mais, à medida e IEV com os mesmo valores correspondem a um índiceque as veias da panturrilha enchem-se novamente com de ulceração de 2%21.influxo proveniente dos capilares. Foi estabelecido um A fotopletismografia foi utilizada, inicialmente poralto grau de correlação entre os níveis cada vez maiores Barnes em 1973. Com manobras específicas de dorsifle-de pressão venosa ambulatorial e a incidência de ulcera- xão do pé, esvazia-se a rede capilar, e, com aplicação do
  6. 6. Insuficiência venosa crônica – França LHG et alii J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº4 323fotopletismógrafo, determina-se o tempo necessário tenha influência sobre a causa do edema. Essas drogaspara seu reenchimento. Um valor abaixo de 20 segun- causam hemoconcentração e conseqüente hipercoagu-dos é compatível com hipertensão venosa. O grau de labilidade, sendo contra-indicadas nos casos de síndro-insuficiência é classificado como normal (> 20 s), leve me pós-trombótica ou linfedema17.(15 a 20 s), moderado (5 a 15 s) e severo (> 5 s)2,14. Em pacientes com eczema de membros inferiores A flebografia é indicada quando os métodos não- que causam intensa reação alérgica, o uso de corticoste-invasivos não forem decisivos para esclarecimento diag- róides tópicos está indicado1,26.nóstico e/ou orientação de tratamento nas angiodispla- Nas telangiectasias e veias reticulares, o trata-sias venosas e na possibilidade de cirurgia do sistema mento de escolha é a escleroterapia, com a opção devenoso profundo. A flebografia ascendente define a tratamento cirúrgico por mini-incisões para retiradaobstrução com precisão, enquanto a flebografia descen- de veias reticulares. Sua indicação é principalmentedente identifica áreas de incompetência valvular. A estética, devendo ser avaliada a perspectiva de melho-arteriografia é indicada nos casos de suspeita de fístulas ra em relação aos riscos associados ao procedimento.arteriovenosas8,15. O uso dos diferentes tipos de laser tem sido proposto, Na impossibilidade de realizar exames confirmató- necessitando, entretanto, de maiores estudos de-rios, o diagnóstico clínico é suficiente para o início do monstrando sua real eficácia. O uso de medicamen-tratamento clínico. tos vasoativos e/ou de meias elásticas de compressão graduada é indicado na presença de sintomas associ- ados15 .Tratamento A cirurgia está indicada na presença de refluxo em Os sintomas isolados que necessitam tratamento junção safeno-femoral ou safeno-poplítea e quando ficaapresentam melhora clínica com o uso de medicamen- claramente demonstrado que esses troncos não repre-tos vasoativos e/ou compressão elástica. Os diversos sentam via de maior importância no esvaziamentotipos de medicamentos vasoativos possuem diversos venoso. Meias medicinais de compressão acima de 40efeitos nos variados sintomas. A diosmina, o dobesilato mmHg, compatíveis com os diâmetros e com a forma-de cálcio, a rutina, os rutosídeos e o extrato de castanha- ção anatômica da perna, e bandagens inelásticas sãoda-índia proporcionam reduções objetivas nos índices eficazes no pós-operatório e podem proporcionar umde edema, podendo ser utilizados como terapêutica menor número de recidivas15,26.complementar22. Essas drogas não devem substituir otratamento de compressão elástica, nem os hábitos de Em pacientes com edema associado a varizesvida que melhorem a estase venosa, nem a terapêutica (CEAP3), as meias elásticas de compressão graduadacirúrgica, quando corretamente indicada15. acima de 35 mmHg são efetivas. As bandagens elásticas e inelásticas também podem ser usadas desde que cor- Vários estudos têm demonstrado a utilização efeti- retamente colocadas15.va das drogas vasoativas como tratamento coadjuvanteda IVC. Pittler & Ernst demonstraram melhora clínicados sintomas de IVC em pacientes que usaram um Compressão elásticaproduto natural chamado Escin (horse-chestnut ex- A compressão elástica atua através da diminuiçãotract)23. Laurent et al.24 realizaram estudo duplo-cego no diâmetro do vaso, aproximando os folhetos dasprospectivo em 200 pacientes para avaliar a eficácia da válvulas, suprimindo ou atenuando o refluxo, dimi-diosmina micronizada. A melhora dos sintomas rela- nuindo a pressão venosa, aumentando a velocidadecionados à IVC foi estatisticamente significativa. Wid- do fluxo venoso (resultando em descongestão dosmer25 demonstrou melhora significativa do edema e tecidos e aspiração do sangue do leito capilar) e ados sintomas relacionados à IVC nos pacientes que função da bomba venosa. A terapia elástica resultareceberam dobesilato de cálcio em comparação com o em uma regressão parcial das alterações da paredegrupo controle. venosa. O aumento da atividade fibrinolítica é discu- Os diuréticos são raramente indicados. Essas dro- tível17.gas causam uma rápida mobilização do líquido inters- Os tipos de compressão elástica são divididos emticial, diminuindo o edema. Entretanto, esse efeito quatro classes, de acordo com a classificação européia esomente acontece nos casos em que a drenagem não americana (Tabela 1)17.
  7. 7. 324 J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº4 Insuficiência venosa crônica – França LHG et alii Tabela 1 - Classificação de compressão elástica Classificação Indicação Classe I (leve compressão - 18-25 mmHg/15-21 mmHg) Prevenção de trombose venosa profunda e pequenas veias varicosas com sintomatologia leve Classe II (média compressão - 26-34 mmHg/23-32 mmHg) IVC moderada, após tratamento cirúrgico de varizes, tromboflebites, úlcera varicosa e prevenção de trombose venosa profunda em pacientes de alto risco Classe III (alta compressão - 37-49 mmHg/34-46 mmHg) IVC avançada com edema reversível Classe IV (muito alta compressão - > 50 mmHg/> 49 mmHg) Linfedema e IVC muito avançado com edema irreversível As meias até o joelho são suficientes para o trata- trombose venosa profunda devem ser avaliados commento. A meia elástica, localizada acima do joelho, maior rigor antes de serem submetidos ao tratamentopode atrapalhar a flexão dessa articulação8,26. Além cirúrgico27.disso, alguns pacientes não toleram as meias que co- Em pacientes com úlcera cicatrizada, a compres-brem todo o membro inferior. As contra-indicações ao são acima de 35 mmHg parece ser efetiva na preven-uso de meia elástica são as seguintes: presença de doença ção da recorrência da úlcera varicosa. Pacientes por-arterial obstrutiva crônica de membros inferiores, insu- tadores de insuficiência venosa superficial apresen-ficiência cardíaca descompensada e presença de abces- tando úlcera cicatrizada devem ser submetidos asos, dermatite exsudativa, úlcera de membros inferiores tratamento cirúrgico.e alergia a algum componente da meia17. Os pacientes que apresentam insuficiência isola- Na presença de alterações tróficas, o uso de meias da de veias perfurantes ligadas à úlcera devem serelásticas de compressão acima de 35 mmHg pode ser submetidos à ligadura ou interrupção das veias per-benéfico. As bandagens corretamente colocadas tam- furantes. A presença de perfurantes incompetentesbém atuam favoravelmente15. em pacientes com IVC avançada (CEAP 4-6) e com resposta inadequada à terapia clínica constitui indi-Tratamento cirúrgico cação para a interrupção das veias perfurantes 26. É Não existem, ainda, evidências suficientes que importante a identificação dos mecanismos envolvi-demonstrem o valor do tratamento cirúrgico. No dos no aparecimento da incompetência de veiasentanto, a correção da insuficiência venosa superfici- perfurantes, sejam estes incidentais, causadores oual, com a melhora funcional subseqüente, pode pro- vias colaterais de drenagem. Existem quatro tipos demover melhora das alterações tróficas. A correção veias perfurantes incompetentes: perfurantes respon-cirúrgica do refluxo em junção safeno-femoral ou sáveis pelo refluxo, levando ao desenvolvimento desafeno-poplítea pode ser benéfica, aliviando a sobre- varizes primárias do sistema venoso superficial; veiascarga do sistema venoso profundo. A observação de perfurantes que atuam como mecanismo compensa-que a correção do refluxo superficial freqüentemente dor através de colaterais para uma obstrução venosa;resultava na correção do refluxo profundo sugere que veias perfurantes alargadas, devido à incompetênciao refluxo profundo, em pacientes com insuficiência do sistema venoso superficial; e veias perfurantesvenosa superficial primária, pode ser devido ao reflu- afetadas por deficiência valvular congênita associadaxo superficial. Os pacientes com edema e passado de ao defeito da bomba muscular periférica28.
  8. 8. Insuficiência venosa crônica – França LHG et alii J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº4 325 Cockett29, em 1988, estudou as indicações para a sintomas da IVC e induz à cicatrização rápida dasligadura das veias perfurantes. Esse autor dividiu os úlceras. A recidiva das úlceras após correção das perfu-pacientes em três grupos. O primeiro era formado por rantes e do refluxo superficial, nos pacientes com sín-pacientes com insuficiência do sistema venoso superfi- drome pós-trombótica, é muito mais alta do que noscial, com ou sem perfurantes incompetentes e sem pacientes com incompetência valvular primária. Apesartrombose venosa profunda prévia. Esses pacientes be- dos resultados promissores, é necessário um estudoneficiaram-se da retirada das veias insuficientes e da prospectivo randomizado para definir os benefícios, aligadura das perfurantes quando necessário. O segundo longo prazo, da interrupção das perfurantes incompe-grupo era formado por pacientes com história prévia de tentes em todos os pacientes com doença avançada etrombose venosa profunda das veias da panturrilha, para determinar quais pacientes com a síndrome pós-que, na época, apresentam-se com incompetência das trombótica devem ser submetidos a uma interrupçãoveias perfurantes e sem evidência de obstrução ou das perfurantes32.refluxo do sistema venoso profundo. Esses pacientes Uma úlcera aberta limpa em fase de granulação nãobeneficiaram-se da ligadura das veias perfurantes in- constitui uma contra-indicação para a CESP. As con-competentes. O terceiro grupo era composto por paci- tra-indicações à CESP incluem doença oclusiva arterialentes com obstrução ou refluxo severo do sistema crônica associada, úlcera infectada, obesidade mórbidavenoso profundo, e, nestes, a cirurgia de ligadura das e pacientes de alto risco ou que não conseguem deam-veias perfurantes foi controversa28,29. bular. Diabetes, insuficiência renal ou úlceras em paci- A ligadura subfascial das veias perfurantes incom- entes com artrite reumatóide ou esclerodermia sãopetentes foi, inicialmente, proposta por Linton para contra-indicações relativas. Os pacientes com interrup-tratamento das úlceras venosas de membros inferio- ção prévia das perfurantes ou aqueles com extensasres30. Uma incisão cirúrgica era realizada na face medial alterações cutâneas, grandes úlceras circulares ou pernasda perna, permitindo um acesso às veias perfurantes, volumosas podem não ser apropriados para o procedi-incluindo as localizadas abaixo da fáscia do comparti- mento. Aqueles com ulcerações laterais devem ser trata-mento posterior profundo. Essa cirurgia possui algu- dos, se apropriado, por interrupção aberta das perfu-mas desvantagens, tais como as complicações da ferida rantes laterais ou posteriores32.operatória e a necessidade de um tempo de internamen- O tratamento cirúrgico do sistema venoso pro-to maior. Algumas variações dessa técnica foram desen- fundo é reservado para os pacientes portadores devolvidas para diminuir as complicações pós-operatóri- doença grave, casos em que o tratamento conserva-as, entre elas o uso de pequenas incisões transversas ou dor é ineficiente. Os pacientes candidatos ao trata-longitudinais ou a divulsão às cegas das veias perfuran- mento cirúrgico geralmente apresentam o quadro detes no espaço subfascial31. claudicação venosa (durante a deambulação, devido Edwards, em 1976, descreveu o uso de um flebóto- ao aumento da pressão venosa, o paciente refere dormo introduzido por via subfascial, através de uma no membro afetado, que diminui lentamente apósincisão feita imediatamente abaixo do joelho, passado, repouso prolongado)33. A restauração da patência éa seguir, até o nível do maléolo medial para romper as uma indicação cirúrgica rara, e a presença de obstru-perfurantes. Essa técnica minimizava a incisão, que era ção da veia ilíaca, através de exames de imagem, nãofeita em um local afastado da doença. Porém, a aborda- constitui uma indicação única para o tratamentogem era realizada às cegas31. cirúrgico. Na ausência de claudicação, é importante Em 1985, na Alemanha, Hauer relatou uma técnica que sejam realizados estudos fisiológicos para confir-endoscópica para visualizar e dividir as veias perfurantes mar se a obstrução é hemodinamicamente significa-incompetentes. Com sua contribuição, emergiu a cirur- tiva, porque, quando as veias colaterais estão bemgia endoscópica subfascial das perfurantes (CESP)32. A desenvolvidas, a compensação é suficiente. Esse pas-técnica endoscópica de interrupção das perfurantes so estabelece não somente a necessidade de umaapresenta um número muito menor de complicações cirurgia, mas também a probabilidade de êxito tera-das feridas do que a técnica aberta e constitui o método pêutico34.preferido para ablação das perfurantes mediais. Esse Dentre as opções cirúrgicas para casos de obstruçãoprocedimento, aliado com a ablação do refluxo super- da veia ilíaca, citam-se as derivações fêmoro-femoraisficial, se presente, reduz, de maneira efetiva e durável, os cruzadas com veia safena contralateral (cirurgia de
  9. 9. 326 J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº4 Insuficiência venosa crônica – França LHG et aliiPalma-Dale) ou fêmoro-ilíacas diretas com próteses única válvula competente pode aliviar os sintomas. Umaneladas de politetrafluoretileno (PTFE)34. procedimento muito utilizado é a transposição da veia Inicialmente descrita por Palma, no Uruguai, e axilar. O eco-Doppler deve ser utilizado para identificarpopularizada por Dale, nos Estados Unidos, a ponte um segmento venoso axilar de tamanho apropriado quevenosa cruzada suprapúbica com safena é uma técnica contenha um segmento valvar competente. A veia basí-de reconstrução venosa útil para pacientes com obstru- lica torna-se veia axilar quando cruza a borda do mús-ção proximal. Essa cirurgia requer um sistema venoso culo peitoral maior e pode ser uma fonte doadoraíleo-femoral contralateral normal para garantir a drena- aceitável. Uma das desvantagens da utilização da veiagem venosa. Os resultados serão melhores quando o axilar é o alto percentual de válvulas incompetentes.membro afetado não possuir obstrução infra-inguinal Quando transferidas para o membro inferior, são pro-ou incompetência do sistema venoso profundo. Essa pensas à dilatação e ao refluxo. Um revestimento decirurgia é especialmente indicada em mulheres jovens material sintético pode ser aplicado ao redor da válvulacom oclusão crônica da veia ilíaca seguida de trombose transferida na tentativa de reduzir essa complicação33.venosa ílio-femoral esquerda devido à síndrome de Os resultados variam e alguns estudos referem taxas deCockett-May-Thurner. Os resultados de melhora clíni- sucesso de 80%-90% em quatro anos de seguimento,ca variam entre 63% e 89%. A perviedade varia entre enquanto outros referem taxas de 35%-45%37,38.70% e 85%. Husni et al. referem resultados melhorescom o uso de uma fístula arteriovenosa distal temporá- Tratamento da úlceraria35. As técnicas de cirurgia endovascular através do A cicatrização da úlcera é feita em três fases histoló-uso de trombolíticos, angioplastia e colocação de stent gicas, descritas como: inflamatória, proliferativa e detêm sido utilizadas recentemente e com bons resultados remodelação cicatricial. A maioria das feridas tem suaa curto prazo36. A derivação fêmoro-poplítea com veia lesão fechada em 30 dias quando se trata da etiopatoge-safena in situ é utilizada para obstruções da veia femoral nia e das complicações com curativos simples compres-superficial34. sivos e com cuidados de higiene. Em alguns doentes, Uma vez que a obstrução ao fluxo de saída pode ser apesar dessa terapêutica básica, a lesão evolui cronica-tratada pela recanalização do segmento venoso obstru- mente, às vezes, arrastando-se por mais de um ano. Oído ou por derivação venosa, a incompetência valvular curativo fechado mantém o ambiente úmido, o querequer a criação de uma ou mais válvulas funcionais evita a formação de crosta e aumenta a velocidade dapara evitar o refluxo. A restauração da competência migração das células epiteliais, da síntese de colágeno,valvular deve ser planejada conforme a etiologia da da formação do tecido de granulação e da angiogênese.doença. Na doença valvular primária, com anatomia Além disso, esses curativos mantêm um exsudato dapreservada e refluxo hemodinamicamente significativo ferida rico em fatores de crescimento, que aceleram os(pelo menos grau dois na classificação de Kistner), processos cicatriciais14,39.existe indicação de valvuloplastia. A etiologia precisadesse distúrbio é desconhecida. Porém, se as cúspides As bandagens elásticas e inelásticas são efetivas. Ovalvulares são redundantes, resultam em coaptação dermatologista alemão Paul Unna, em 1885, introdu-precária e refluxo. A técnica de valvuloplastia de Kistner ziu o uso de uma pasta à base de óxido de zincoutiliza a exposição direta das cúspides valvulares redun- associado à compressão elástica para tratamento dadantes e refluentes para a colocação de suturas na base úlcera varicosa, que é empregado até os dias de hoje. Odas cúspides, que apertam as bordas livres da válvula e mecanismo de ação da bota de Unna funciona tantoa tornam competente33. Os resultados são satisfatórios através da compressão elástica, permitindo que o paci-com 63% de sucesso de tratamento da úlcera em ente deambule, como através de ação tópica40,41.seguimento de sete anos37. Vários curativos foram lançados nos últimos anos, Nos casos de lesão valvular, como na síndrome pós- desde modificações dos tradicionais curativos fechadostrombótica, por exemplo, são preconizados os trans- em pasta de Unna, gaze e esponjas absorventes complantes ou transposições valvulares. Na seleção dos medicamentos impregnados até novos produtos compacientes, é importante que seja estabelecido se o reflu- base em hidrocolóides, aglomerados de fibras de algina-xo está presente nas veias axiais e que não envolve as to ou carvão ativado. Além de manter o ambiente dacolaterais. Nessa circunstância, a interposição de uma lesão apropriado, controlam sua hidratação, absorvem
  10. 10. Insuficiência venosa crônica – França LHG et alii J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº4 327o excesso de secreção e evitam a maceração das bordas 3. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. Thedas feridas. Atualmente, existem os chamados curativos epidemiology of varicose veins: the Framingham study. Am J Prev Med 1988;4:96-101.bioativos, obtidos por engenharia genética e que atuam 4. Heit JA, Rooke TW, Silverstein MD, et al. Trends in theespecificamente em uma ou mais fases da cicatrização. incidence of venous stasis syndrome and venous ulcer: a 25-Também estão sendo utilizados os equivalentes à pele year population-based study. J Vasc Surg 2001;33:1022-7.humana, formados por uma matriz protética de bovino 5. Maffei FHA, Magaldi C, Pinho SZ, et al. Varicose veins and chronic venous insufficiency in Brazil: Prevalence amongpreenchida por queratinócitos e fibroblastos huma- 1755 inhabitants of a country town. Int J Epidemiol 1986;15:nos14,42. 210-7. A pentoxifilina, um agente hemorreológico, atua na 6. Silva MC. Chronic venous insufficiency of the lower limbsprevenção da ativação dos leucócitos e na liberação de and its socio-economic significance. Int Angiolol 1991; 10(3):152-7.radicais livres, aumentando o aporte de oxigênio aos 7. Scott TE, LaMorte WW, Gorin DR, Menzoian JO. Risktecidos. Colgan et al. realizaram estudo duplo-cego factors for chronic venous insufficiency: a dual case-controlprospectivo em 80 pacientes com úlcera de estase. Após study. J Vasc Surg 1995;22:622-8.seis meses de tratamento com 1.200 mg/dia de pento- 8. DePalma RG, Bergan JJ. Chronic venous insufficiency. In:xifilina, 23 de 38 pacientes tiveram cicatrização com- Dean RH, Yao JST, Brewster D. Current Diagnosis & Treatment in Vascular Surgery. 1st ed. Norwalk, CT: Appletonpleta da úlcera. Dos pacientes que receberam placebo, & Lange; 1995. p. 365-374.apenas 12 de 42 tiveram a úlcera cicatrizada. Essa 9. Weingarten MS. State-of-the-art treatment of chronic venousdiferença foi estatisticamente significativa. Essa droga disease. Clin Infect Dis 2001;32(15):949-54.deve ser usada como tratamento coadjuvante em asso- 10. Burnand KG, Whimster I, Naidoo A, Browse NL. Pericapillary fibrin in the ulcer-bearing skin of the leg: the cause ofciação com a compressão elástica42,43. lipodermatosclerosis and venous ulceration. BMJ 1982;285: Em pacientes com úlcera ativa, as evidências da 1071-2.eficácia da medicação ainda são limitadas. O diagnós- 11. Herrick SE, Sloan P, McGurk M, Freak L, McCollum CN,tico bacteriológico e o uso de antibióticos rotineira- Ferguson MW. Sequential changes in histologic pattern and extracellular matrix deposition during the healing of chronicmente não são recomendados, uma vez que não apre- venous ulcers. Am J Pathol 1992;285:1085-95.sentam influência no diagnóstico, no tratamento e no 12. Thomas PR, Nash GB, Dormandy JA. White cell accumulationprognóstico. Ressalva-se o uso de antibióticos nos casos in dependent legs of patients with venous hypertension: ade infecções com manifestações sistêmicas. O valor do possible mechanism for trophic changes in the skin. Br Med J (Clin Res Ed). 1988;296(6638):1693-5.uso dos diversos tipos de tratamento local ainda não foi 13. Dormandy JA. Pathophysiology of venous leg ulceration: ancomprovado, sendo contra-indicado o uso de antibió- update. Angiology 1997;48:71-5.ticos tópicos15,39. 14. Muraco Neto B. Estase venosa e cardiopatia – uma associação Os pacientes portadores de úlceras venosas ativas e incômoda. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999;6:930-7. 15. Castro e Silva M, Cabral ALS, Barros N Jr, Castro AA, Santosrefluxo em junção safeno-femoral ou safeno-poplítea MERC. Normas de orientação clínica para o diagnóstico ebeneficiam-se com o tratamento cirúrgico15. tratamento da insuficiência venosa crônica. Belo Horizonte: Embora a não adesão ao tratamento clínico seja a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – SBACV; 2001.causa mais comum da não cicatrização da úlcera, outras 16. Souza GG. Insuficiência venosa crônica. In: Pereira AH.causas devem ser excluídas, principalmente a insufici- Manual de Cirurgia Vascular. Rio de Janeiro: Revinter; 1998.ência arterial. As infecções fúngicas e bacterianas devem p. 227-233.ser tratadas adequadamente e, em alguns casos, uma 17. Ramelet AA, Monti M. Phlebology. The guide. Paris: Elsevier;biópsia deve ser realizada para a exclusão de carcinoma 1999. 18. Kistner RL, Eklof B, Masuda EM. Classification of lowerbasocelular ou escamoso39,44. extremity venous disease. In: Yao JST, Pearce WH. Progress in Vascular Surgery. Stamford, CT: Appleton & Lange; 1997. p. 423-431. Referências 19. Nicolaides AN, Hussein MK, Szendro G, Christopoulos D, Vasdekis S, Clarke H. The relation of venous ulceration with1. Maffei FHA. 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