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Exames clínicos dos nervos cranianos
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Exames clínicos dos nervos cranianos

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  • 1. Seminário de Anatomia<br />Alunos:<br />Janduy Souza<br />Juliana A. Chile<br />JurraineHerculano<br />Kim Barros<br />LucianoReciputti<br />Monique França<br />NathaliaVétere<br />Prof. Geraldo de Oliveira Júnior<br />e Prof. Luciano A. Favorito<br />
  • 2. <ul><li> Ambiente Agradável
  • 3. Silencioso
  • 4. Manter o paciente calmo
  • 5. Colaboração
  • 6. Dinâmico</li></li></ul><li><ul><li>Instrumental</li></li></ul><li><ul><li>Anamnese: nome, idade, sexo, cor, profissão, procedência, grau de escolaridade, mão de preferência; início dos sintomas, tempo de instalação completa do quadro, se a evolução do quadro se modifica com alguma medida, principalmente terapêutica.</li></li></ul><li>Nervos Cranianos<br />
  • 7. <ul><li>Componentes Funcionais</li></ul>Fibras Aferentes (Sensitivas)Fibras Eferentes (Motoras)<br /> Gerais<br /> Especiais<br />Gerais<br />Especiais<br /> Gerais<br /> Especiais<br />Somáticas<br />Viscerais<br />Somáticas<br />Viscerais<br />
  • 8. Qual a importância da anatomia para o exame clínico dos pares de nervos cranianos?<br />
  • 9. NC I<br />Nervo Olfatório<br />
  • 10. <ul><li>Origem real: região olfatória das fossas nasais
  • 11. Origem aparente no crânio: forames da lâmina crivosa do osso etmóide
  • 12. Origem aparente no encéfafalo: bulbo olfatório
  • 13. Exclusivamente sensitivo (AVE)</li></li></ul><li><ul><li>Trajeto
  • 14. NC I não se liga ao tronco encefálico ele é o único a entrar diretamente no telencéfalo</li></li></ul><li>Exame clínico<br /><ul><li>Visa identificar déficits olfativos relacionados a problemas sensorineurais ou neurogênicos.
  • 15. Histórico do paciente
  • 16. Descartar déficits condutivos por obstrução
  • 17. Distúrbios unilaterais de olfato mais preocupantes do que distúrbios bilaterais
  • 18. Anosmia e hiposmia</li></ul>Exame clínico do I NC<br />
  • 19. Lesões e síndromes do NC I<br /><ul><li>Causas principais de anosmia: IRS, idiopatias, traumatismos e doenças nasais e dos seios paranasais.
  • 20. Principais causas neurológicas para anosmias: lesões da superfície orbital do cérebro, meningiomais, tumores do lobo frontal e lesões parasselares e da hipófise.
  • 21. Lesões corticais</li></ul>Lesões e síndromes IX NC<br />
  • 22. NC II<br />Nervo Óptico<br />
  • 23. <ul><li>Retina
  • 24. Disco óptico
  • 25. Trajeto do nervo óptico:</li></li></ul><li>
  • 26. <ul><li>Canal óptico
  • 27. Quiasma óptico
  • 28. Corpo geniculado
  • 29. Córtex visual</li></ul>(lóbulo occipital)<br />
  • 30.
  • 31. O NC II é dividido em quatro partes:<br /><ul><li>Intra-ocular (1 mm; disco)
  • 32. Intra-orbital (cerca de 25 mm)
  • 33. Intracanalicular (cerca de 9 mm)
  • 34. Intracraniana (12 – 16 mm)</li></li></ul><li><ul><li>Origem real: Retina
  • 35. Origem aparente no crânio: Canal óptico
  • 36. Origem aparente no encéfalo: Quiasma óptico</li></li></ul><li> Desenvolve-se de forma completamente diferente dos outros nervos cranianos, já que as estruturas envolvidas na recepção e transmissão dos estímulos ópticos (fibras ópticas e retina neural, juntamente com o epitélio pigmentado do bulbo do olho) desenvolvem-se como evaginações do diencéfalo.<br /><ul><li>Função:
  • 37. Sensitivo especial (aferente somático especial)
  • 38. Oficialmente nervo por convenção</li></li></ul><li><ul><li>A – Comprometimento do campo visual
  • 39. Escotomas
  • 40. Hemianopsias
  • 41. Defeitos altitudinais
  • 42. Constrição e contração concêntrica dos campos
  • 43. B – Comprometimento da visão de cores
  • 44. C – Diminuição da acuidade visual
  • 45. D – Reflexo pupilar lento</li></ul>Lesões do NC II<br />
  • 46. <ul><li>A – Comprometimento do campo visual</li></li></ul><li>E<br />Hemianopsia nasal do olho direito<br />F<br />Hemianopsia homônima esquerda<br />
  • 47. Quadranpsia<br /><ul><li> Como saber qual é o quadrante que será comprometido?</li></ul> A organização e orientação das fibras vão se modificando durante seu trajeto. <br />
  • 48.
  • 49.
  • 50. <ul><li>Neoplasias na glândula </li></ul>hipófise:<br />
  • 51. Exame Clínico<br />1 - Exame de confronto do campo visual<br />2 – Campimetria computadorizada<br />
  • 52. 3 – Grade de Amsler<br />4 – Reflexo da ameaça<br />
  • 53. <ul><li>B – Comprometimento da visão de cores</li></ul>Exame Clínico:<br />1 – Painel pseudo-isocromático<br />2 – Painel em cores<br />
  • 54. <ul><li>C – Diminuição da acuidade visual</li></ul>Exame Clínico<br />1 – Painel de Snellen<br />2 – Cartão portátil de Rosenbaum<br />
  • 55. <ul><li>D – Reflexo pupilar lento</li></ul>Exame Clínico<br />
  • 56.
  • 57. NC III<br />Nervo Oculomotor<br />NC IV<br />Nervo Troclear<br />NC VI<br />Nervo Abducente<br />
  • 58. <ul><li>Origem real</li></li></ul><li><ul><li>Origem aparente</li></li></ul><li><ul><li> Funções do músculos</li></li></ul><li><ul><li> Trajeto do NC III</li></li></ul><li><ul><li> Trajeto do NC IV</li></li></ul><li><ul><li>Trajeto do NC VI</li></li></ul><li><ul><li>Lesões no NC III</li></ul>Ptose parcial<br />Pupila normal<br />Midríase<br />Ptose completa<br />
  • 59. <ul><li>Lesões no NC IV </li></ul>Diplopia<br />
  • 60. <ul><li>Lesões no NC VI</li></li></ul><li>Exame Clínico<br />Motilidade Extrínseca<br />Motilidade intrínseca - Reflexos pupilares<br />
  • 61. <ul><li>Exame em crianças</li></li></ul><li>
  • 62. NC V<br />Nervo Trigêmeo<br />
  • 63. <ul><li> *NC V é o maior nervo craniano
  • 64. Funções: Sensitivo geral (aferente somático geral) e motor branquial ( eferente visceral especial) para músculos derivados do 1° arco faríngeo.
  • 65. Núcleos: Existem quatro núcleos trigêmeos – um motor e três sensitivos.
  • 66. NC V é o principal nervo sensitivo geral para a cabeça
  • 67. Os processos periféricos dos neurônios ganglionares formam três nervos ou divisões: o nervo oftálmico (NC V1), o nervo maxilar (NC V2) e o componente sensitivo do nervo mandibular (NC V3).
  • 68. Origem aparente craniana
  • 69. Origem aparente encefálica
  • 70. Origem real da porção motora
  • 71. Origem real da porção sensitiva</li></li></ul><li>
  • 72.
  • 73. <ul><li> As fibras da raiz motora do NC V – distribuídas exclusivamente através do nervo mandibular(NC V3).</li></li></ul><li>Exame Clínico<br /><ul><li>Exame das funções motoras</li></ul>A avaliação da função motora do<br />trigêmeo é realizada examinando-<br />se os músculos da mastigação.<br />
  • 74. <ul><li>Exame das funções sensoriais</li></ul> Quando a sensação facial é testada, tato, dor e ocasionalmente temperatura são examinados da mesma maneira que em outras partes do corpo.<br />
  • 75. <ul><li>Exame dos reflexos
  • 76. Reflexo Esternutatório (Nasal, de Espirro)
  • 77. Reflexo Corneano</li></li></ul><li>Transtornos da função<br />Lesõesdo nervo trigêmeo podem causar fraqueza, movimentos involuntários anormais, perda sensorial ou outras anormalidades sensoriais, dores faciais, anormalidades tróficas, disfunção autonômica ou anormalidades dos reflexos mediados pelo nervo trigêmeo. As condições mais comumente vistas são dores faciais, especialmente neuralgia do trigêmeo e dormência facial.<br /><ul><li>Herpes zóster agudo do nervo trigêmeo</li></ul> É extremamente doloroso. É visto em geral<br />em pacientes idosos ou imunocomprometidos e <br />afeta mais comumente NC V1, causando dor e <br />formação de vesículas sobre a fronte, as pálpe-<br />bras e a córnea(herpes zóster oftálmico).<br />
  • 78. Considerações necessárias para a realização deste exame clínico em<br /> crianças: Deve-se utilizar uma espátula de madeira para realizar o teste<br /> de sensibilidade da face (agulha não deve ser utilizada porquê fere a <br /> pele do bebê).<br />
  • 79. NC VII<br />Nervo Facial<br />
  • 80. <ul><li>Funções: Sensitivo (aferente visceral especial e aferente somático geral), motor (motor branquial ou eferente visceral especial) e parassimpático (eferente visceral geral). Também conduz fibras proprioceptivas dos músculos que inerva.
  • 81. Núcleos: O núcleo motor do nervo facial é um núcleo branquiomotor na parte ventrolateral da ponte. Os corpos celulares dos neurônios sensitivos primários estão situados no gânglio geniculado.
  • 82. Origem aparente craniana
  • 83. Origem aparente encefálica
  • 84. Origem real
  • 85. Trajeto
  • 86. Enquanto atravessa o osso temporal dentro do canal facial, o NC VII dá origem a três ramos.</li></li></ul><li><ul><li>Percorrer o mais longo trajeto intra-ósseo de qualquer nervo craniano
  • 87. Motor branquial</li></ul>Temporal<br />Zigomático<br />Bucal<br />Marginal da mandíbula<br />Cervical<br />
  • 88. <ul><li>Parassimpático Pré-sináptico
  • 89. Inervação da glândula mucosa lacrimal.
  • 90. Inervação da glândula submandibular e </li></ul>sublingual.<br /><ul><li>Paladar (Sensitivo especial)</li></ul> Sensibilidade gustativa dos dois terços <br />anteriores da língua e do palato mole.<br />
  • 91. Exame Clínico<br /><ul><li>Exame das funções motoras</li></ul> O exame das funções motoras do nervo facial gira em torno da avaliação das ações dos músculos de expressão facial. Informações substanciais podem ser reveladas por simples inspeção.<br />
  • 92. <ul><li>Exame das funções sensoriais</li></ul>O teste da funções sensoriais do VII NC limita-<br />se ao paladar.<br /><ul><li> A situação que mais comumente exige uma avaliação do paladar é a avaliação de paralisia do nervo facial.
  • 93. Exame das funções secretoras
  • 94. Reflexo lacrimal
  • 95. Reflexo nasolacrimal
  • 96. Salivação</li></li></ul><li>Transtornos da função<br /><ul><li>Paralisia Facial Periférica, ou do neurônio motor inferior</li></li></ul><li><ul><li>Localização da Paralisia Periférica do Nervo Facial</li></ul> A localização diagnóstica depende dos achados associados, como hiperacusia, diminuição da lacrimação, comprometimento do paladar e envolvimento de estruturas neurais além do VII NC.<br /><ul><li>A causa mais comum de PFP é a</li></ul> paralisia de Bell.<br /><ul><li> Regeneração aberrante é comum </li></ul>após paralisia de Bell e após lesões<br />traumáticas do nervo. <br />
  • 97. <ul><li>Paralisia Facial Central, ou do neurônio motor superior</li></li></ul><li>
  • 98. Considerações necessárias para a realização deste exame clínico em<br /> crianças: Pode-se observar a expressão facial do bebê quando este <br />chora ou sorri, reforçando o sulco nasogeniano; quando acompanha um <br />objeto com os olhos, elevando os supercílios e, também, durante o<br />piscamento. Observando-se o bebê dormindo, o fechamento incom-<br />pleto das pálpebras (uni ou bilateralmente) pode ser sinal de com-<br />prometimento periférico do nervo facial.<br />
  • 99. NC VIII<br />Nervo Vestibulococlear<br />
  • 100. Dois ramos: vestibular e coclear<br /><ul><li>Ramo vestibular: percepção corporal originada do labirinto
  • 101. Ramo coclear: percepção auditiva
  • 102. Origem real
  • 103. Origem aparente encefálica
  • 104. Origem aparente craniana</li></li></ul><li>
  • 105.
  • 106. ramo vestibular: utrículo, sáculo<br /> e os três canais semicirculares – <br /> labirinto membranoso (endolinfa).<br />Ramo coclear: ossículos auditivos<br />(martelo, bigorna, e estribo)<br />*vestíbulo, a cóclea e os canais<br /> semicirculares formam o labirinto<br /> ósseo –perilinfa.<br />ANATOMIA DO OUVIDO INTERNO<br />
  • 107. <ul><li>Porção vestibular- vertigens, enjôos, desequilíbrio corporal (ataxia de tronco), nistagmo (movimentos involuntários oscilatórios ocular).
  • 108. Porção coclear- perda auditiva neurossensorial ou condutiva.
  • 109. Vias acústicas centrais (lemnisco lateral, corpo geniculado medial, córtex acústico)- diminuição da audição</li></ul>bilateral, proeminente no lado oposto à lesão.<br /><ul><li>Células ciliadas, núcleos cocleares e nervo coclear-perda auditiva ipsilateral à lesão.</li></ul>Lesões do NC VIII<br />
  • 110. Exame clínico<br /><ul><li>Ramo coclear ou auditivo:
  • 111. Acuidade auditiva
  • 112. Provas de Weber e Rinne
  • 113. Ramo vestibular:
  • 114. Tonteiras e vertigens
  • 115. Nistagmo
  • 116. Coordenação motora (prova de Romberg, passada de Fukuda, Marcha em estrela, braços estendidos, manobra de Dix-Hallpike)</li></li></ul><li><ul><li>Teste de Rinne</li></ul>Rinne positivo: C.A.= 2X C.O.<br /><ul><li>Perda auditiva condutiva: </li></ul>Rinne negativo- C.O. melhor que C.A.<br /><ul><li>Surdez neurossensorial: </li></ul>C.A. e C.O. comprometidos, mantém-se C.A. melhor que C.O.<br />
  • 117. <ul><li>Teste de Weber</li></ul>Condutiva: som lateralizado no lado envolvido<br />Neurossensorial : som mais perceptível <br />no ouvido normal<br />
  • 118. <ul><li>Teste da função vestibular
  • 119. Romberg: ereto, pés juntos, olhos fechados (queda para o lado do labirinto lesado).
  • 120. Passada de Fukuda: olhos fechados, marcha no mesmo lugar (queda para o lado lesado).
  • 121. Marcha em estrela de BABINSKI-WEILL
  • 122. Braços estendidos: olhos fechados e braços estendidos.</li></li></ul><li><ul><li>Manobra de Dix-Hallpike</li></ul>Nistagmo<br /><ul><li>Origem central(cerebelar ou tronco cerebral):
  • 123. nistagmo uni ou bidirecional
  • 124. com componente vertical
  • 125. vertigens objetivas e leves,
  • 126. ausência de tinidos/surdez.
  • 127. Origem periférica(doença do labirinto ou do NC VIII):
  • 128. nistagmo unidirecional
  • 129. vertigens subjetivas e intensas
  • 130. tinidos e surdez presentes</li></li></ul><li>
  • 131. NC IX<br />Nervo Glossofaríngeo<br />NC X<br />Nervo Vago<br />
  • 132. NC IX <br /><ul><li> Quatro núcleos no bulbo (dois sensitivos e dois motores)
  • 133. Origem aparente encefálica: sulco lateral posterior do bulbo
  • 134. Origem aparente craniana: forame jugular
  • 135. Cinco tipos de fibras: AVE, AVG, ASG, EVG e EVE (nervo misto)
  • 136. Inervação:
  • 137. AVE- gustação do terço posterior da língua
  • 138. AVG- 1/3 posterior da língua, úvula, tonsilas, tuba auditiva, seio e corpo carotídeos (dor visceral)
  • 139. ASG- parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo (tato temperatura, dor...)
  • 140. EVG- glândula parótida
  • 141. EVE- músculos estilofaríngeo e constrictor superior da faringe</li></li></ul><li><ul><li> Relação com o X NC
  • 142. Trajeto</li></ul>Núcleos -> fibras radiculares -> tronco do IX nervo<br />jf— Forame Jugular sg– Gânglio Superior ig– Gânglio Inferior tp– Plexo Timpânico lpn--lesser petrosal nerve fo– Forame Oval og– Gânglio Ótico pg– Glândula Parótida sp--Nervo para o M. Estilofaríngeo pb– Ramificação Faringeal ncbcs– Nervo para o Corpo e Seio Carotídeo Vermelho – Motor – M. Esquelético Vermelho Pontilhado – Parassimpático: glândula parótida<br />Amarelo – Sensorial (aferente) <br />
  • 143.
  • 144. Exame clínico do IX NC <br /><ul><li>O exame clínico dos nervos IX e da porção motora do X é realizado em conjunto. Realizam a inervação sensitiva e motora da orofaringe e da laringe.
  • 145. Exame motor:
  • 146. nervo vago: m. levantador do véu palatino e m. da úvula
  • 147. nervo glossofaríngeo: músculo constrictor da faringe </li></ul>Lesão unilateral de IX: sinal da cortina (a parede posterior da faringe desloca-se para o lado normal durante a pronúncia das vogais ou do reflexo da ânsia)<br />Lesão unilateral de X: queda do palato e achatamento do arco palatino<br />
  • 148.
  • 149. <ul><li>Exame sensitivo: Reflexo da ânsia
  • 150. IX nervo - porção aferente
  • 151. X nervo - porção eferente (motora)</li></li></ul><li>Lesões e síndromes IX NC<br /><ul><li>São raras as lesões ou síndromes isoladas do IX nervo.
  • 152. Principais causas: neoplasias, infecções, abscesso retrofaríngeo, isquemia do tronco cerebral.
  • 153. Causam perda da gustação no terço posterior da língua e do reflexo do vômito na área lateral à lesão.
  • 154. Nevralgia glossofaríngea.</li></li></ul><li>NC X<br /><ul><li>Do latimvagari, quesignifica 'errante'
  • 155. Origem real no encéfalo
  • 156. Origemaparente no encéfalo
  • 157. Origemaparente no crânio</li></li></ul><li><ul><li>Percursoanatômicopelopescoço
  • 158. Parte sensorial
  • 159. Gângliossensoriais (jugular e nodoso)</li></li></ul><li><ul><li>10 Ramos terminais do NervoVago</li></li></ul><li><ul><li>Parte Motora
  • 160. Trajeto
  • 161. Há 3 ramosbraquiomotorasprincipais: faríngeo, laríngeo superior e</li></ul>laríngeorecorrente<br />
  • 162. <ul><li>Parte Parassimpática
  • 163. Trajeto
  • 164. Descargavagalcausa: braquicardia, hipotensão, broncoconstrição,</li></ul>broncorréia, aumento do peristaltismo, aumentodasecreçãogástrica<br />e inibiçãodafunção supra-renal<br />
  • 165. ExameClínico<br /><ul><li>Exames dos Reflexos
  • 166. Exames das FunçõesSensoriais
  • 167. ExameClínicoemCrianças</li></ul>TranstornosdaFunção<br /><ul><li>Lesão unilateral do vago
  • 168. Fraqueza do palato mole, dafaringe e dalaringe
  • 169. Dificuldadesnadeglutição de líquidos e sólidos e rouquidão
  • 170. Reflexosautonômicos
  • 171. Paralisia bilateral do vago
  • 172. Lesões de ramosvagaisindividuais</li></li></ul><li>NC XI<br />Nervo Acessório<br />
  • 173. <ul><li>Essencialmente motor
  • 174. Duas raízes: espinhal e craniana
  • 175. Origem real da raiz epinhal: face lateral dos primeiros cinco ou seis segmentos cervicais da medula espinhal (EVE).
  • 176. Origem real da raiz craniana: núcleos ambíguo (EVE) e dorsal do vago (EVG), no bulbo.
  • 177. Origem aparente da raiz craniana no encéfalo: sulco lateral posterior do bulbo
  • 178. Origem aparente no encéfalo de ambas as raízes: forame jugular</li></li></ul><li><ul><li> Ramo interno (se une ao X NC)
  • 179. Ramo externo
  • 180. Inervação:
  • 181. RI: mm. da laringe (EVE)</li></ul>Vísceras torácicas (EVG)<br /><ul><li>RE: ECM e m.Trapézio (EVE)
  • 182. Trajeto
  • 183. No triângulo posterior do </li></ul>pescoço o XI NC está bastante <br />supericial<br />
  • 184.
  • 185. Exame clínico <br /><ul><li>Concentra-se essencialmente em sua raiz espinhal.
  • 186. Funções do ECM e do m. Trapézio.
  • 187. Avaliação de contração, tônus e volume muscular.</li></li></ul><li>Lesões e síndromes XI NC<br /><ul><li>Atrofia unilateral do ECM: dificuldade para rotacionar a cabeça contralateralmente ou flexionar o pescoço contra resistência.
  • 188. Atrofia bilateral do ECM: dificulta a flexão do pescoço anteriormente.
  • 189. Atrofia unilateral do trapézio: ombro deprimido com o deslocamento da escápula para baixo e para o lado e o braço pende. Síndrome da escápula alada.
  • 190. Atrofia bilateral do trapézio: Síndrome da cabeça caída
  • 191. Principais causas: TCE, tumores, FAF, FAB, doenças desmielinizantes, lesões do tronco cerebral inferior ou da medula espinhal, meningites, lesões iatrogênicas.</li></li></ul><li><ul><li>A distonia cervical causando torcicolo espasmódico, anterocolo ou retrocolo.
  • 192. Miastenia grave, poliomiosite,dermatomiosite, doenças da células do corno anterior, entre outras.
  • 193. A distrofia miotônica causa atrofia e fraqueza dos dois ECM . </li></li></ul><li>NC XII<br />Nervo Hipoglosso<br />
  • 194. <ul><li> Exclusivamente motor
  • 195. Origem real:núcleo do hipoglosso, localizado no bulbo
  • 196. Origem aparente no encéfalo: sulco lateral anterior do bulbo
  • 197. Origem aparente no crânio: canal do hipoglosso
  • 198. Fibras eferentes somáticas
  • 199. Inervação: mm. intrínsecos e extrínsecos (exceto o palatoglosso) da língua (estiloglosso, hioglosso e genioglosso).
  • 200. Trajeto</li></li></ul><li>
  • 201. Exame clínico<br /><ul><li>Avaliar a força, o volume, a destreza e a consistência da língua.
  • 202. Busca por sinais de atrofia, movimentação anormal (fasciculações) e dificuldade para a realização de movimentos rápidos.
  • 203. Observar a língua em repouso
  • 204. Testa-se a motricidade e a força
  • 205. Protrusão da língua: a partir desse teste pode-se diagnosticar casos de lesões unilaterais do hipoglosso.
  • 206. Ápice da língua desvia-se em direção ao lado paralisado.</li></li></ul><li><ul><li>Geram fraqueza da língua, afetando apenas a motricidade.
  • 207. Lesões unilaterias: atrofia e fasciculação da metade comprometida da língua.
  • 208. Lesões bilatérias: geram atrofia, impedem a protrusão e a lateralização linguais, dificultam a fala, a mastigação e a deglutição.</li></li></ul><li>Paralisia bilateral do hipoglosso<br />
  • 209. Bibliografia<br /><ul><li>CAMPBELL, William Wesley Campbell. DeJong, O exame neurológico. 6ª ed; [revisão técnica Péricles Maranhão Filho; tradução Fernando Diniz Mundim]. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
  • 210. FUNAYAMA, Carolina. Exame neurológico em crianças. Medicina, Ribeirão Preto,29: 32-43, jan./mar. 1996
  • 211. MACHADO, Angelo. Neuroanatomia Funcional. 2 ed. - São Paulo: Atheneu, 2006. </li></ul> <br /><ul><li>MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Dalley; AnatomiaOrientadapara a Clínica. 5ª ed. com a colaboração de Anne M. R. Agur; a assistência no desenvolvimento de Marion E. Moore; [revisão técnica Marco Aurélio Fonseca Passos; tradução Cláudia Lúcia Caetano de Araújo]. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
  • 212. PORTO, CelmoCeleno. Semiologia Médica. 6ª ed.; co-editor Arnaldo Lemos Porto. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
  • 213. LÓPEZ, Mário. MEDEIROS, J. Lamentys Medeiros, Semiologia médica – As bases do diagnóstico clínico. 5ª ed; Editora Revinter</li>

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