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Área de Treinamento
“O lucro do nosso estudo é tornarmo-nos melhores e mais sábios.”
(Michel de Montaigne)
Você encontrará, nos próximos capítulos, questões dos últimos 5 anos dos concursos de Residência Médica.
Leia cada questão com muita atenção e aproveite ao máximo os comentários. Se necessário, retorne ao texto de sua apostila.
Sugerimos que você utilize esta Área de Treinamento fazendo sua autoavaliação a cada 10 (dez) questões. Dessa forma,
você poderá traçar um perfil de rendimento ao final de cada treinamento e obter um diagnóstico preciso de seu desempenho.
Estude! E deixe para responder as questões após 72 horas. Fazê-las imediatamente pode causar falsa impressão.
O aprendizado da Medicina exige entusiasmo, persistência e dedicação. Não há fórmula mágica. Renove suas energias e se
mantenha cronicamente entusiasmado.
Boa sorte! Você será Residente em 2017!
Atenciosamente,
Dr. Gama
Coordenador Acadêmico
“Todos nós conhecemos pessoas que, em circunstâncias muito difíceis,
como no caso de uma doença terminal ou grave incapacidade física, man-
têm uma força emocional admirável. Como sua integridade nos inspira!
Nada causa impressão mais forte e duradoura no ser humano do que per-
ceber que alguém superou o sofrimento, transcendeu as circunstâncias
e abriga e expressa valores que inspiram, enobrecem e dão mais sentido
à vida.”
Os sete hábitos das pessoas altamente eficazes
Stephen R. Covey
SJT Ginecologia 2016
Quest+Áes para Treinamento Ginecologia.pdf
Sumário
1 Questões para treinamento –
Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional...........................................................4
2 Gabarito comentado ....................................................................................................................................16
3 Questões para treinamento –
Amenorreia e SOP.........................................................................................................................................26
4 Gabarito comentado ................................................................................................................................... 42
5 Questões para treinamento –
Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e endometriose...............................................62
6 Gabarito comentado ...................................................................................................................................73
7 Questões para treinamento –
Vulvovaginites, DST, DIPA, atendimento à vítima de violência
sexual e distopias...........................................................................................................................................85
8 Gabarito comentado ................................................................................................................................. 112
9 Questões para treinamento –
HPV, neoplasias do útero e colposcopia...................................................................................137
10 Gabarito comentado ................................................................................................................................165
11 Questões para treinamento –
Doenças do ovário.....................................................................................................................................186
12 Gabarito comentado ................................................................................................................................ 195
13 Questões para treinamento –
Doenças da mama.....................................................................................................................................202
14 Gabarito comentado .................................................................................................................................221
15 Questões para treinamento –
Anticoncepção e infertilidade conjugal.....................................................................................234
16 Gabarito comentado ................................................................................................................................................. 252
17 Questões para treinamento –
Climatério e incontinência urinária de esforço......................................................................................264
18 Gabarito comentado .................................................................................................................................................279
890
Questões Comentadas
1
Questões para Treinamento
Ciclo menstrual e sangramento
uterino disfuncional
SUS – SP – 2015
1. Mulher de 72 anos, hígida, refere saída de pequena
quantidade de sangue pela vagina há um dia. Esse
sangramento mancha a sua roupa, mas não apresen-
ta coágulos e não é acompanhado de cólicas. A causa
mais frequente dessa queixa clínica é:
a) atrofia endometrial
b) pólipo endometrial
c) adenocarcinoma de endométrio
d) sarcoma uterino
e) carcinossarcoma de endométrio
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNICAMP – 2015
2. Mulher, 60a, procura unidade básica de saúde refe-
rindo sangramento vaginal intermitente há 3 meses.
Antecedentes: G4P4, menopausa há 12 anos, sem te-
rapia hormonal. Exame físico: IMC = 29 kg/m2
; PA=
140 x 92 mmHg. Exame ginecológico: vagina trófica,
colo epitelizado com junção escamocolunar não visí-
vel; vestígios de sangue em fundo de saco posterior e
útero de forma, volume e consistência normais. His-
terossonografia: lesão polipoide de 5 mm de extensão
em região de fundo uterino, ausência de espessamen-
to endometrial. Deve-se realizar:
a) biópsia com cateter de Pipelle
b) histeroscopia cirúrgica
c) teste da progesterona
d) curetagem uterina
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNITAU – 2015
3. D.M.S.R.B., 72 anos, casada, branca, professora apo-
sentada, natural e procedente de Pindamonhangaba.
QUEIXA PRINCIPAL: sangramento vaginal.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: refere que, há um
mês, vem apresentando episódios de sangramento
vaginal, de coloração avermelhada. Nega cólicas ou
qualquer dor em baixo ventre.
ANTECEDENTES PESSOAIS: diabetes, fazendo uso
de metformina 1g/dia.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS OBSTÉTRI-
COS: menarca aos dez anos e menopausa aos 52 anos;
G0 P0 A0.
EXAME FÍSICO: PA: 130/80 mmHg; aparelho car-
diovascular, respiratório e mamas: nada digno de
nota. Abdome: plano, flácido, indolor e sem massas
palpáveis.
ESPECULAR: colo epitelizado, junção escamocolu-
nar 0 e sem secreção.
TOQUE VAGINAL: útero antevertido, móvel, com
volume diminuído, anexos livres. Na discussão do
caso, a hipótese diagnóstica sindrômica foi de san-
gramento pós-menopausa, sendo solicitada ultrasso-
nografia transvaginal, que mostrou útero de 5,2 cm x
2,2 cm x 3,8 cm, com volume de 22,6 cm³, e endomé-
trio medindo 1,5 cm. Ovários não visualizados.
Na discussão desse caso, foram propostos os seguin-
tes métodos para elucidação diagnóstica:
I. Dilatação cervical e curetagem.
II. Histeroscopia com biópsia.
II. Histerectomia total.
IV. Biópsia por aspiração (Pipelle).
Com base nas propostas apresentadas, assinale a al-
ternativa CORRETA.
“Há dois caminhos para enfrentar dificuldades: modificar as dificuldades
ou modificar-se para enfrentá-las.”
Phyllis Bottone.
a) nenhuma das propostas está correta
b) apenas I está correta
c) apenas I e II estão corretas
d) apenas I, II e IV estão corretas
e) I, II, III e IV estão corretas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
IAMSPE – 2015
4. Paciente de 63 anos procurou ginecologista com
queixa de sangramento genital em pequena quanti-
dade que durou 3 dias. É hipertensa e faz uso de pro-
pranolol. O exame ginecológico foi normal. A ultras-
sonografia transvaginal revelou útero com volume
de 34cc, mioma subseroso de 3 cm e eco endometrial
regular de 8 mm. Considerando esses dados, assinale
a alternativa correta.
a) a causa do sangramento é o mioma diagnosticado à
ultrassonografia
b) deve ser feita dosagem plasmática de FSH, LH e es-
tradiol para elucidação diagnóstica
c) deve ser solicitada histeroscopia ambulatorial
d) deve ser tratada com progestagênio via oral e obser
vada e repetir a ultrassonografia transvaginal em 6
meses
e) a conduta deve ser expectante
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
AMP – 2015
5. Usuária de 32 anos, com laqueadura tubária aos 26
anos, há 8 meses menstrua a cada 18-20 dias, durante
7 dias e em quantidade III. Sobre o quadro clínico
apresentado pela paciente assinale a correta.
a) este tipo de alteração é comum em ciclos ovulatórios
b) observa-se frequentemente aumento de cicloxigena-
se endometrial
c) o distúrbio menstrual que a paciente apresenta é de-
nominado polihipermenorreia
d) deve ser investigado pelo ultrassom mioma submu-
coso e pólipo endometrial
e) para a correta investigação deste caso dosa-se estra-
diol, androstenodiona e progesterona
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
AMP – 2015
6. Mãe acompanha filha de 13 anos à consulta. Diz-lhe
estar preocupada porque sua filha ainda não mens-
truou e a filha mais velha, hoje com 15 anos de idade,
menstruou pela primeira vez aos 11 anos. Ao exame
físico a estatura era de 151,2 centímetros e peso 44,3
quilogramas; mamas no estágio M2 de Tanner e em
genitais externos observou-se pilificação no estágio
P2 de Tanner, grandes e pequenos lábios normais, hí-
men perfurado e íntegro. O início normal da puber-
dade feminina é marcado por vários eventos. Entre
eles é correto afirmar:
I. O LH liga-se a seu receptor na célula da teca do
folículo primário estimulando a esteroidogênese
estrogênica.
II. A Kisspeptina é um peptídio codificado pelo gene
KISS-1 e que se liga a um receptor acoplado à pro-
teína G, o GPR54. O GPR54 tem um papel sinali-
zador no hipotálamo, regulando o processamento
ou secreção do GnRH.
III.O aumento de androgênio no líquido folicular e
células da granulosa dos folículos primários re-
crutados aumenta a ativina, que por sua vez blo-
queia o receptor de FSH.
IV. O recrutamento de folículos primários tem início
por estímulo de gene FMR1.
V. O Insulin Grouth Like Factor (IGF) pode estimu-
lar a esteroidogênese nas células da granulosa do
folículo terciário.
A seguinte alternativa contempla o solicitado no
enunciado:
a) I, II e IV
b) II, III e IV
c) II e IV
d) II e V
e) III e IV
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
AMRIGS – 2015
7. Em relação à foliculogênese no ciclo menstrual, ana-
lise as assertivas abaixo, assinalando V, se Verdadei-
ras, ou F, se Falsas.
( ) Os folículos primordiais são dependentes das
gonadotrofinas.
( ) A atresia folicular é o evento predominante no
ovário.
( ) O Hormônio Luteinizante (LH) estimula a sínte-
se de androgênios nas células da teca.
( ) O Hormônio Folículo Estimulante (FSH) estimu-
la a síntese de estrogênios nas células da granulosa.
( ) O FSH controla a função lútea após a ovulação
do folículo dominante.
A ordem correta de preenchimento dos parênteses,
de cima para baixo, é:
a) F – V – V – V – F
b) V – F – V – F – F
c) V – F – V – V – V
d) F – F – F – V – V
e) F – F – V – F – F
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital Infantil Varela Santiago – 2015
8. Mulher de 36 anos com ciclos eumenorreicos, desde
o seu último período menstrual continua com san-
gramento vaginal irregular, perfazendo um total de
12 dias. Refere cólicas menstruais intensas de per-
meio. Qual das afirmativas abaixo é a correta para
seu diagnóstico e tratamento?
5
1 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional
SJT Residência Médica – 2016
a) hemorragia uterina disfuncional; tratamento com
estrogênios
b) hemorragia uterina; fazer curetagem diagnóstica
c) hemorragia por abortamento; tratar com progestágeno
d) hemorragia uterina por mola hidatiforme; curetagem
e) hemorragia por abortamento retido; estrogênios
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital da Polícia Militar - MG – 2015
9. A função reprodutiva normal exige uma regulação
precisa do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Em rela-
ção às anormalidades clínicas desse eixo, marque a
alternativa CORRETA:
a) o hipogonadismo hipergonadotrófico ocorre em si-
tuações de estresse, anorexia e em casos de exercí-
cios extenuantes por supressão do GnRH
b) a síndrome de Kallmann é um distúrbio congênito
caracterizado por anosmia e hipogonadismo hiper
gonadotrófico
c) a síndrome de Sheehan é um hipopituitarismo resul-
tante da necrose da hipófise anterior em decorrência
do agravamento da encefalite herpética
d) a disgenesia gonadal é a causa mais frequente de hi
pogonadismo hipergonadotrófico prematuro
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
PUC-RS – 2015
10. Mulher de 45 anos vem à consulta com diário menstru-
al,ondeseidentificamnosúltimos6meses,fluxomens-
trual a cada 39 dias, duração do fluxo de 8 a 10 dias,
volume de sangramento estimado em 140 ml. O ciclo
menstrual desta paciente pode ser assim caracterizado:
a) polimenorreia, metrorragia, menorragia
b) polimenorreia, metrorragia, sinusorragia
c) oligomenorreia, metrorragia, volume normal
d) oligomenorreia, hipermenorreia, menorragia
e) intervalo normal, hipomenorreia, volume normal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Santa Casa - BH – 2015
11. Com frequência, ocorrem distúrbios anatômicos no
sistema reprodutivo feminino.
Sobre esses defeitos, é INCORRETO afirmar que:
a) todas as pacientes com pseudo-hermafroditismo fe-
minino são potencialmente férteis
b) a hiperplasia adrenal congênita fetal resultante de
deficiência da enzima 21-hidroxilase (CYP21) é a
causa mais comum de pseudo-hermafroditismo fe-
minino
c) nos casos de pseudo-hermafroditismo masculino, é
recomendado retirar cirurgicamente os testículos no
início da idade adulta
d) na síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser,
geralmente o útero está presente
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Santa Casa - BH – 2015
12. Com relação à fisiologia do ciclo menstrual, assinale
a alternativa INCORRETA.
a) a expressão do receptor de LH limita-se ao compar-
timento tecal até o estágio antral final do desenvol-
vimento folicular
b) durante a fase lútea, a regulação da produção de ini-
bina fica sob controle do LH
c) as gonadotrofinas inibem a produção de IGF-II, fator
de crescimento insulina-símile, pelas células da teca e
estimulam sua produção na granulosa luteinizada
d) os estágios iniciais de desenvolvimento folicular até
o folículo secundário não exigem estimulação das
gonadotrofinas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SURCE – 2015
13. Mulher de 45 anos de idade com queixa de sangramen-
to transvaginal volumoso associado a cólicas uterinas
há 10 dias. Informa ciclos menstruais regulares. Nega
atraso menstrual. Exame especular mostra colo e vagi-
na sem anormalidades. Toque vaginal revela discreto
aumento do volume uterino, consistência fibroelástica
e superfície regular. Trouxe b-HCG negativo.
Diante desse quadro clínico, qual a melhor conduta a
seguir?
a) solicitar TSH, FSH e prolactina
b) solicitar ultrassonografia transvaginal
c) realizar uma histeroscopia com biópsia
d) realizar uma curetagem uterina semiótica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNAERP – 2015
14. Adolescente de 14 anos com sangramento menstru-
al irregular desde a menarca há 1 ano atrás. Qual é a
causa mais comum para esta situação?
a) eixo hipotálamo-hipofisário imaturo
b) síndrome do ovário policístico
c) discrasia sanguínea
d) doença sistêmica
e) doença sexualmente transmissível
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNAERP – 2015
15. O funcionamento harmonioso do eixo hipotálamo-
-hipófise-ovário mantém a homeostase endócrina
feminina. Na ovulação, aproximadamente 24h e
12h antes da postura ovular, há pico dos seguintes
hormônios:
a) LH e estradiol
b) estradiol e LH
c) FSH e progesterona
d) progesterona e estradiol
e) FSH e estradiol
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
6
Ginecologia | Questões para treinamento
SJT Residência Médica – 2016
UNAERP – 2015
16. Correlacioneacolunade1a4,comquadrosrelacionados
com hemorragias uterina disfuncional, com as afirmati-
vas da coluna de A à D. Assinale a alternativa correta:
1. sangramento
pré-menstrual
A. produção inadequa-
da de progesterona
2. sangramento da ovulação B. queda brusca
de estrógenos, por
ocasião da ovulação
3. polimenorreia C. encurtamen-
to da fase folicular
4. síndrome de Halban D. persistência de
corpo lúteo (cis-
to de corpo lúteo)
a) 1-A; 2-B; 3-C; 4-D
b) 1-B 2-A; 3-C; 4-D
c) 1-C; 2-B 3-A; 4-D
d) 1-D; 2-B; 3-C 4-A
e) 1-A; 2-B; 3-D; 4-C
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital Angelina Caron – 2015
17. É considerado marcador biológico da ovulação:
a) menstruação regular
b) dosagem de progesterona
c) endométrio secretor no décimo terceiro dia do ciclo
d) boa cristalização do muco cervical
e) endométrio proliferativo no vigésimo segundo dia
do ciclo menstrual
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital Angelina Caron – 2015
18. Quanto ao recrutamento folicular de cada ciclo mens-
trual, assinale a alternativa incorreta:
a) relaciona-se com o aumento dos níveis de FSH no
final da fase lútea anterior
b) relaciona-se com a diminuição dos níveis de inibina A,
progesterona e estradiol no final da fase lútea anterior
c) dentre os folículos recrutados, o folículo dominante
é o que apresenta maior atividade da enzima aroma-
tase, o maior nível estrogênico e o maior número de
receptores de FSH
d) os estrogênios são sintetizados principalmente pelo
estímulo do FSH, e os androgênios, pelo do LH
e) a seleção do folículo dominante tem início no final
da fase folicular
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UEPA – 2015
19. Paciente de 13 anos, menarca há 6 meses, ciclos irre-
gulares, é atendida na emergência clínica com san-
gramento via vaginal intenso. Além do sangramento
disfuncional, as hipóteses diagnósticas que devem ser
consideradas são:
I – Abortamento
II – Coagulopatia
III – Estupro
IV – Pólipo endometrial
A alternativa que contém todas as afirmativas corretas é:
a) I
b) I, II e III
c) I e III
d) II e IV
e) III e IV
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UEPA – 2015
20. Mulher de 39 anos de idade, Gesta 7 Para 5 Aborto 2,
laqueadura tubárea há 10 anos, procedente do inte-
rior do Estado, deu entrada no Pronto-Socorro com
sangramento genital abundante e anemia. Diante
deste quadro clínico o médico deve:
a) prescrever anti-hemorrágico injetável
b) realizar curetagem uterina
c) prescrever estrogênios conjugados por via endove-
nosa
d) realizar exame especular
e) solicitar ultrassonografia transvaginal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFG – 2015
21. Pacientes obesas com ciclos anovulatórios possuem
maior risco de câncer de endométrio devido à hiperpla-
siaendometrialporestímulopermanentedeestrogênio,
sem oposição progesterônica. Que enzima é responsável
pela conversão de andrógenos em estrógenos?
a) aromatase
b) 17-betadesidrogenase
c) 5-alfa-redutase
d) 20 e 22 desmolase
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFMA – 2015
22. Paciente de 58 anos, g1p1, menopausada há cerca de
4 anos, relata sangramento vaginal há cerca de 15 dias
de pequena quantidade. Nega uso de terapia hormonal
com estrógeno e/ou progesterona. Ultrassonografia
transvaginal, realizada após início do sangramento,
mostra útero de 35 cm³, ovários atróficos e endométrio
de 9 mm. Última colpocitologia oncológica, realizada
há 6 meses, mostra células endocervicais e metaplasia
imatura. Assinale a conduta inicial CORRETA:
a) a citologia oncológica de 6 meses normal, dispensa o
exame especular, pois o sangramento provavelmente
é de origem endometrial
b) realizar nova citologia oncológica devido à elevada
suspeita de câncer de colo pela presença de metapla-
sia imatura em citologia anterior
c) encaminhar para histerectomia total, pois, pela ida-
de, não há mais interesse reprodutivo
7
1 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional
SJT Residência Médica – 2016
d) encaminhar para histeroscopia
e) iniciar tratamento com estrogênio e progesterona
por 3 meses e reavaliar com ultrassonografia após
esse episódio, pois, provavelmente, trata-se de san-
gramento uterino disfuncional
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPI – 2015
23. Recém-nascido com 6 dias de vida, sexo feminino, foi
levada à ginecologista pela mãe por ter apresentado
episódios de sangramento genital em pequena quan-
tidade, coloração vermelho-vivo, que durou 2 dias
(cessou ontem). Ao exame físico, bom estado geral,
hemodinamicamente estável e inspeção de órgãos ge-
nitais normais. A hipótese diagnóstica mais frequen-
te e provável é:
a) lesão de parede vaginal interna por trauma, com ro-
tura de pequena artéria vaginal
b) reação à presença de corpo estranho
c) tumor de ovário derivado das células dos cordões
sexuais, produtor de estrogênio
d) descamação endometrial por queda abrupta das ta-
xas séricas de estrogênio da recém-nascida
e) atividade endometrial prematura por atividade de
tumor do sistema nervoso central
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPI – 2015
24. A fecundidade feminina relaciona-se com o núme-
ro total de folículos primordiais restantes no ovário,
chamado de reserva ovariana, que diminui com o
avançar da idade. Para investigar de forma indireta
a reserva ovariana, Julgue quais métodos, abaixo, po-
dem ser utilizados.
I. Dosagem de FSH no 3º dia do ciclo menstrual
II. Teste do citrato de clomifeno
III. Avaliação do volume ovariano e número de folícu-
los pela ultrassonografia
IV.Teste da progesterona
Marque a opção CORRETA.
a) todos os itens estão corretos
b) somente o item I está correto
c) somente o item IV está correto
d) somente os itens II e IV estão corretos
e) somente os itens I, II e III estão corretos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNICAMP – 2015
25. Mulher, 27a, está sendo tratada com hormônio folí-
culo estimulante recombinante porque deseja engra-
vidar. Tem diagnóstico de hipogonadismo hipogona-
dotrófico. Na medida em que os folículos crescerem,
espera-se que os níveis séricos de estrogênios:
a) aumentem até o final da indução da ovulação
b) permaneçam estáveis até o final da indução da
ovulação
c) diminuam até o final da indução da ovulação
d) aumentem inicialmente e diminuam ao final da in-
dução da ovulação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
FMJ – 2014
26. Mulher de 63 anos, saudável e na menopausa há 10
anos, apresenta sangramento uterino há cerca de
15 dias. Ela mostra uma ultrassonografia pélvica
transvaginal, realizada há nove dias, que revela es-
pessamento endometrial. Diante do exposto, a pa-
ciente deverá:
a) repetir a ultrassonografia pélvica transvaginal
b) realizar estudo anatomopatológico do endométrio
c) retirar o útero e anexos por via abdominal
d) realizar uma biópsia do colo do útero guiada por
colposcopia
e) utilizar esteroides estrogênicos e progestogênicos
para suspender o sangramento
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
CREMESP – 2013
27. Os esteroides sexuais são produzidos no ovário em
um mecanismo conhecido classicamente como “siste-
ma de duas células”. Neste processo:
a) o hormônio folículo-estimulante se liga em recepto-
res de membrana nas células da granulosa e induz a
atividade da enzima aromatase
b) nas células da teca externa, tanto o hormônio folí-
culo estimulante quanto o hormônio luteinizante
atuam estimulando a transformação de colesterol
em esteroides sexuais
c) os androgênios são produzidos predominantemente
nas células da granulosa e chegam às células tecais
por difusão simples
d) o hormônio luteinizante estimula a conversão de
androgênios em estrogênios nas células do estroma
ovariano
e) o hormônio luteinizante induz a expressão da en-
zima 5-alfa-redutase no estroma ovariano, aumen-
tando a produção de androgênios, matéria-prima
para as células da teca e da granulosa produzirem
estrogênios
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNESP – 2014
28. Mulher de 34 anos apresenta sangramento via va-
ginal há 10 dias, após cinco meses de amenorreia.
Antecedentes pessoais: nuligesta, obesa, ciclos ano-
vulatórios, diabete melito tipo 2 e hipertensão arte-
rial. Anatomopatológico de biópsia de endométrio:
hiperplasia simples sem atipias. Assinale a conduta
mais indicada.
8
Ginecologia | Questões para treinamento
SJT Residência Médica – 2016
a) progestagênicos cíclicos
b) histerectomia total abdominal
c) ácido tranexâmico
d) curetagem uterina
e) DIU de cobre
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital Albert Einstein – 2014
29. Mulher de 45 anos comparece ao pronto-socorro de
ginecologia queixando-se de sangramento uterino
anormal há 20 dias. Refere que no último ano os ci-
clos menstruais estão irregulares, com intervalos de
60 dias e fluxo menstrual aumentado. Entretanto, esta
foi a primeira vez em que a duração ultrapassou 6 dias.
Nega fraqueza, indisposição para realizar atividades
diárias e sintomas climatéricos. Possui diagnóstico de
hipertensão arterial sistêmica controlada com anti-hi-
pertensivo e negou outras doenças associadas. Como
antecedente cirúrgico realizou uma esterilização tu-
bária há 12 anos e duas cesarianas. Nega antecedentes
familiares de câncer. Ao exame físico apresentou: Bom
estado geral, descorada +/4+ e hidratada. PA: 130/80
mmHg. Pulso: 80 bpm. Peso: 65 kg. Exame especular:
presença de sangramento em pequena quantidade
saindo pelo orifício externo do colo uterino e sangue
escurecido acumulado em fundo de saco posterior.
Toque vaginal: útero em anteversoflexão de tamanho
normal e anexos não palpáveis.
Qual a melhor conduta terapêutica para este caso?
a) solicitação de ultrassonografia para avaliação do eco
endometrial, hemograma e marcadores tumorais
na urgência. Se eco superior a 12 mm, hemograma
compatível com anemia ferropriva ou marcadores
alterados, internar para histerectomia
b) verificar os níveis de hemoglobina e hematócrito,
prescrever medicamentos para controle ambulato-
rial do sangramento uterino como anti-inflamató-
rio, antifibrinolítico, estrogênio ou progestagênio e
encaminhar para ambulatório de ginecologia para
investigação
c) internação na urgência para a realização de cureta-
gem uterina. Na alta hospitalar deverá ser encami-
nhada para o ambulatório de patologia uterina be-
nigna para avaliação e conduta
d) realização de ultrassonografia transvaginal para ava-
liação do eco endometrial e se o mesmo encontrar-
-se inferior a 12 mm, poderá ser prescrito anticon-
cepcional hormonal oral combinado e orientado
seguimento ambulatorial
e) internação para controle do sangramento, tratamen-
to da anemia e preparação para cirurgia de histerec-
tomia abdominal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital Municipal São José-SC – 2014
30. Em relação à fisiologia do ciclo menstrual e da este-
roidogênese ovariana, analisar os itens abaixo:
I. Os estrogênios são sintetizados principalmente
pelo estímulo do FSH, e os androgênios pelo LH.
II. O recrutamento folicular ocorre no final da fase
lútea do ciclo anterior e está relacionado com a
diminuição dos níveis de inibina A e estradiol,
que permitirá a elevação dos FSH.
III. O FSH induz receptores de LH nas células da gra-
nulosa no folículo dominante.
IV. O folículo dominante é o que apresenta a maior
atividade da enzima aromatase, o maior nível
estrogênico e o maior número de receptores de
FSH.
Estão CORRETOS:
a) somente os itens I e II
b) somente os itens I e III
c) somente os itens II e III
d) somente os itens I, III e IV
e) todos os itens
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFSC – 2014
31. Adolescente, iniciou com ciclos menstruais aos 13
anos, apresenta ciclos menstruais menores que 21
dias e período menstrual maior que 8 dias. Estes
eventos são respectivamente e CORRETAMENTE de-
nominados:
a) espaniomenorreia e metrorragia
b) polimenorragia e metrorreia
c) polimenorreia e hipermenorreia
d) menorragia e espaniomenorreia
e) opsomenorreia e hipermenorragia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital Albert Einstein – 2013
32. A figura abaixo representa os mecanismos envolvi-
dos na síntese de esteroides sexuais que se processa
no ovário, também conhecido como “mecanismo das
duas células”. Neste diagrama, “Ligante 1” e “Ligante
2” são gonadotrofinas, enquanto as substâncias “B” e
“C” são esteroides.
É correto afirmar que:
9
1 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional
SJT Residência Médica – 2016
a) ligantes 1 e 2 são a mesma gonadotrofina: hormônio
folículo-estimulante
b) o hormônio luteinizante corresponde ao ligante 1
c) a célula a corresponde às células da granulosa
d) o esteroide B é o estradiol
e) o processo de transformação de A até B se chama
aromatização
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
AMP – 2013
33. No processo reprodutivo feminino:
a) o GnRH é produzido no hipotálamo e controla o
FSH e o LH
b) o FSH e o LH são produzidos na teca ovariana
c) apenas o estrogênio é produzido em pulsos
d) o ovário responde ao FSH mas não ao LH
e) no início do ciclo menstrual o ovário produz proges-
terona levando ao crescimento endometrial
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
AMP – 2013
34. Adolescente de 16 anos com queixa de menstruação
abundante há 2 semanas, nega início da atividade se-
xual. Quais diagnósticos devem ser considerados e
respectivos exames devem ser solicitados:
I. Hemorragia relacionada a gravidez - bhCG sérico.
II. Anovulação - Ecografia pélvica seriada para diag-
nóstico da ovulação.
III. Púrpura trombocitopênica ou outras anormali-
dades da coagulação - Hemograma completo com
contagem de plaquetas.
IV. Doenças sexualmente transmissíveis - Anti-HIV e
Imunofluorescência para Chlamydia trachomatis.
a) apenas I e III estão corretos
b) apenas II e IV estão corretos
c) apenas I, II e III estão corretas
d) todas estão erradas
e) todas estão corretas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
AMRIGS – 2013
35. Considere as assertivas em relação ao controle neuro-
endócrino do ciclo menstrual:
I. A luteólise que ocorre cerca de dois a três dias an-
tes do início da menstruação determina a eleva-
ção dos níveis de FSH.
II. O FSH induz tanto a síntese de receptores de FSH
quanto de LH nas células da tecagranulosa.
III. O FSH é essencial para o recrutamento e para o
crescimento dos folículos ovarianos, induzindo a
proliferação das células da granulosa.
Quais estão corretas?
a) apenas I
b) apenas I e II
c) apenas I e III
d) apenas II e III
e) I, II e III
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital Cruz Vermelha – 2013
36. O sangramento uterino periovulatório ocorre por:
a) hiperplasia endometrial
b) deprivação estrogênica
c) insuficiência lútea
d) hiperprolactinemia
e) queda da progesterona
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital Cruz Vermelha – 2013
37. O ciclo menstrual da mulher se caracteriza por apre-
sentar:
a) intervalo de 28 dias
b) fases folicular e lútea variáveis
c) fase lútea relativamente fixa de 14 dias
d) fase folicular relativamente fixa de 14 dias
e) duração de 3 dias
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital Cruz Vermelha – 2013
38. As artérias ovariana e uterina têm origem, respectiva-
mente, em:
a) aorta e ilíaca interna
b) renal e ilíaca interna
c) aorta e ilíaca comum
d) renal e ilíaca externa
e) renal e ilíaca comum
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
HMSJ – 2013
39. Em adolescentes virgens, a principal causa de san-
gramento uterino anormal é a anovulação. Qual das
opções listadas abaixo é outra importante causa de
sangramento uterino anormal nesta faixa etária?
a) coagulopatias
b) miomas submucosos
c) doença trofoblástica
d) câncer do colo uterino
e) pólipos endometriais
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SUS-SP – 2013
40. Mulher de 57 anos de idade, com menopausa aos 49, sem
nunca ter feito uso de estrogênios ou progestagênios na
pós-menopausa apresentou sangramento vaginal de pe-
quena intensidade e ao exame especular confirmou-se
queaorigemeradacavidadeuterina.Seacavidadeendo-
metrial for examinada, é mais provável que se encontre:
a) torção de mioma submucoso
b) hiperplasia endometrial com atipias
c) pólipo endometrial
d) atrofia endometrial
e) carcinoma de endométrio
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
10
Ginecologia | Questões para treinamento
SJT Residência Médica – 2016
UCPEL – 2013
41. Em relação ao ciclo menstrual normal, assinale a as-
sertiva INCORRETA.
a) o número de dias da primeira fase do ciclo menstru-
al (proliferativa ou folicular) pode variar; entretanto
a segunda fase (lútea ou secretora) dura 14 dias
b) o estradiol e as inibinas A e B são os principais hor-
mônios ovarianos reguladores da secreção de gona-
dotrofinas
c) quando não acontece a gestação, o corpo lúteo regri-
de e, paralelamente, ocorre a descamação endome-
trial (menstruação)
d) a dopamina é o neuro-hormônio hipotalâmico que
tem a função de estimular a secreção de prolactina
e) ao nascimento, os ovários contêm aproximadamente
um milhão de folículos primordiais
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFRN – 2013
42. Quanto ao tratamento do sangramento uterino dis-
funcional, é correto afirmar:
a) o ácido tranexâmico é um antifibrinolítico
b) o uso do Danazol leva a um aumento dos estrógenos
c) o uso de progestágeno acelera o crescimento endo-
metrial
d) o DIU medicado com levonorgestrel só é usado em
pacientes multíparas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNESP – 2013
43. Durante o ciclo menstrual normal, os estrogênios:
a) são sintetizados pela teca ovariana
b) em níveis elevados na fase folicular tardia, induzem
ao pico do hormônio luteinizante no meio do ciclo
c) diminuem os receptores de progesterona em nível
endometrial
d) são metabolizados pela 5-alfa-redutase
e) são responsáveis pela descamação endometrial
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Unificado-MG – 2013
44. Em relação ao ciclo menstrual fisiológico assinalar a
alternativa ERRADA:
a) a formação do corpo lúteo só acontecerá se ocorrer a
fecundação do óvulo
b) a síntese de progesterona na fase lútea tem como ob-
jetivo o preparo endometrial para a nidação
c) na fase periovulatória ocorre o término da matura-
ção do óvulo
d) nos primeiros sete dias da fase folicular ocorre o re-
crutamento e a seleção do folículo dominante
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital Albert Einstein – 2012
45. Com relação à fisiologia do ciclo menstrual, é correto
afirmar que o:
a) pico do estradiol ocorre após a ovulação em decor-
rência dos picos das gonadotrofinas hipofisárias
b) FSH é a gonadotrofina que desencadeia o fenômeno
da ovulação e seu pico precede o pico de estradiol
em algumas horas
c) FSH atua nas células da granulosa promovendo a
produção de androgênios
d) LH atua nas células da granulosa e estimula a con-
versão de androgênios a estrogênios
e) LH atua nas células da teca estimulando a produção
androgênica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital Albert Einstein – 2012
46. Mulher de 65 anos, com menopausa há 13 anos,
nunca usou terapêutica de reposição hormonal da
pós-menopausa. Refere fazer a rotina ginecológica
preventiva anualmente. Apresentou pequeno sangra-
mento genital há um dia com melhora espontânea.
Nega doenças crônicas e seu IMC é 26,5. A hipótese
diagnóstica mais provável é:
a) hiperplasia endometrial
b) pólipo genital
c) câncer cervicouterino
d) carcinoma de endométrio
e) endométrio atrófico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
AMP – 2012
47. Verilda, 34 anos, relata que há 4 meses a mens-
truação está completamente irregular. Relata que
há 5 meses menstrua a cada 15-20 dias, durante 4
a 8 dias e troca de 5 a 6 absorventes por dia. Há
16 dias iniciou nova menstruação que persiste até
hoje. É gesta III, para II e cesárea com laqueadura
há 6 anos. Ao exame físico e ginecológico nenhuma
alteração foi detectada em genitais externos e in-
ternos. Sobre o caso apresentado, a(s) seguinte(s)
afirmativa(s) está(ão) CORRETA(s):
I. A fisiopatogenia do sangramento vigente está
relacionado com picos inadequados de LH, que
não provocam a ovulação.
II. O sangramento vigente é consequente à desca-
mação assincrônica da camada funcional do en-
dométrio.
III. Um dos esquemas terapêuticos que pode ser em-
pregado para cessar o sangramento vigente é a
aplicação de 1 ampola intramuscular profunda
de acetato de medroxiprogesterona.
IV. Se não houver resposta em 72 horas ao tratamen-
to empregado para cessar o sangramento vigente
deve-se investigar mioma intramural e pólipo
endocervical.
V. Para prevenir novos episódios metrorrágicos,
após cessar o vigente, pode-se indicar o uso de
progestágeno isolado, do 16º ao 25º dia do ciclo.
11
1 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional
SJT Residência Médica – 2016
Aalternativaquecontemplaaosolicitadonoenunciado:
a) I, II e V
b) I e III
c) II, III e IV
d) III e IV
e) III, IV e V
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFG – 2012
48. O sangramento uterino anormal é uma das principais
queixas ginecológicas e pode acometer mulheres de
todas as faixas de idade. Dentre as causas de sangra-
mento, deve-se considerar que:
a) no período pré-puberal, exclui-se a causa tumoral
b) na adolescência, a causa mais frequente é o sangra-
mento uterino disfuncional
c) na idade reprodutiva, a causa mais frequente é a hi
perplasia endometrial
d) após a menopausa, a causa mais frequente é o câncer
de endométrio
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
CREMESP – 2011
49. Mulher com 72 anos procura atendimento com queixa
de sangramento genital em pequena quantidade e con-
tínuo há cerca de uma semana. É hipertensa em uso de
diurético. Sua menarca foi aos 13 anos e a menopausa
aos 50. Teve 2 filhos e nunca usou terapia hormonal. O
exame clínico geral e genital não revelaram anormali-
dades. Pela frequência, a etiologia esperada é:
a) carcinoma do endométrio
b) tumor funcionante do ovário
c) pólipo endometrial
d) carcinoma do colo uterino
e) endométrio atrófico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital Angelina Caron – 2012
50. Quais são os hormônios diretamente responsáveis
pela ovulação e proliferação do endométrio, respec-
tivamente?
a) estrogênio e progesterona
b) progesterona e FSH
c) estrogênio e FSH
d) LH e estrogênio
e) cortisol e TSH
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ICC-CE – 2012
51. A melhor definição para irregularidades menstruais
em que o sangramento ocorre em períodos regulares
e de quantidade diminuída é:
a) oligomenorreia
b) menorragia
c) menometrorragia
d) hipomenorreia
e) metrorragia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
PUC-PR – 2012
52. Assinale (V) se for verdadeiro e (F) falso nas seguintes
questões abaixo e marque a alternativa cuja sequência
esteja CORRETA:
( ) O LH atua sobre o folículo pré-ovulatório pro-
movendo sua ruptura e liberação do óvulo.
( ) O pico de LH promove síntese de prostaglandinas.
( ) Na fase folicular o estrogênio exerce ação sobre o
útero tornando o endométrio proliferativo.
a) V, F, V
b) F, V, V
c) F, V, F
d) F, F, V
e) V, V, V
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SES-RJ – 2012
53. Sobre ciclo menstrual fisiológico, assinale a alternati-
va INCORRETA:
a) as células de teca produzem testosterona e androste-
nediona
b) o início do pico de LH ocorre em torno de 36 horas
antes da ovulação
c) o FSH estimula aromatização de androgênios na
teca externa
d) os níveis de progesterona, acima de 3 mg/mL na fase
lútea, indicam ovulação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SUS-SP – 2012
54. Considere a produção de esteroides sexuais femini-
nos que ocorre pelo, assim chamado, “mecanismo de
duas células”, abaixo esquematizado.
12
Ginecologia | Questões para treinamento
SJT Residência Médica – 2016
Assinale a alternativa correta:
a) o mecanismo de duas células acima ilustrado ocorre
parte no hipotálamo (célula A) e parte na hipófise
anterior (célula B)
b) a substância C é a testosterona, formada a partir da
substância B, o estradiol
c) a passagem da substância B entre a célula A e a célula
B ocorre através do sistema porta-hipofisário
d) a substância A é o colesterol que perde átomos de
carbono pelos processos X e Y, cuja atividade é esti-
mulada pelas gonadotrofinas hipofisárias
e) ligante 1 e ligante 2 são hormônios esteroides pre-
cursores da progesterona, dos androgênios e dos es-
trogênios
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SUS-SP – 2012
55. A causa mais frequente de sangramento uterino na
pós-menopausa é:
a) endométrio atrófico
b) pólipo endometrial
c) tumor ovariano produtor de estrogênio
d) hiperplasia de endométrio
e) carcinoma de endométrio
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UEL-PR – 2012
56. Mulher de 36 anos, obesa mórbida (índice de massa
corpórea de 46), comparece ao ambulatório de gi-
necologia com queixa de menometrorragia. A bióp-
sia endometrial evidenciou hiperplasia endometrial
complexa sem atipias. Com base no enunciado, a hi-
perplasia se justificaria provavelmente pela formação
em excesso, no tecido adiposo da paciente, de qual
dos seguintes hormônios?
a) estriol
b) estradiol
c) estrona
d) androstenediona
e) deidroepiandrosterona
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPR – 2012
57. Uma adolescente é admitida no serviço de emergência
por hemorragia genital. Refere menarca há 4 meses,
ciclos hipermenorrágicos e atualmente está sangran-
do há 20 dias. Ao exame, palidez de pele e mucosas,
pulso filiforme, PA = 80/50 mmHg. Assinale a alter-
nativa que apresenta a orientação correta.
a) pelo fato de a menarca ter ocorrido há 4 meses, tra-
ta-se de um sangramento disfuncional. Nesse caso, a
paciente deve ser acompanhada ambulatorialmente
e orientada a manter um registro menstrual
b) internar, estabilizar hemodinamicamente, iniciar
hormonioterapia e pesquisar coagulopatia que pode
ser a causa da menorragia
c) internar a adolescente para histeroscopia ou cureta-
gem uterina, para afastar lesões orgânicas, e manter
contraceptivos hormonais combinados por 1 ano
d) afastar gravidez e abortamento e acompanhar am
bulatorialmente com calendário menstrual, para
confirmar o sangramento disfuncional
e) por se tratar de um sangramento disfuncional, ini-
ciar com contraceptivos hormonais combinados
orais, em doses baixas, e manter o esquema cíclico
por 3 meses
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
USP-RP – 2012
58. Mulher, 44 anos de idade, G3P2A1, sem doenças ou
vícios, apresenta sangramento irregular com interva-
los superiores a 60 dias há 9 meses, porém, quando
menstrua o volume menstrual é intenso e a duração
é prolongada (com troca de absorventes a cada uma
hora). Procura consulta de urgência pois iniciou san-
gramento de grande volume há 6 horas, maior do que
o habitual. Antes deste sangramento, tinha menstru-
ado há 3 meses. Usa como método contraceptivo coi-
to interrompido. Apresenta-se ao exame físico: des-
corada, PA: 90 x 60 mmHg, FC: 120 bpm. No exame
ginecológico, é visualizada saída ativa de sangue pelo
orifício externo do colo uterino. Toque: colo impér-
vio, útero de volume normal e anexos sem alterações.
Teste de gravidez negativo. As condutas iniciais são:
a) reposição volêmica com cristaloides e antifibrinolí-
ticos
b) ultrassonografia transvaginal, transfusão sanguínea
e curetagem
c) hemograma e uso de derivados da ergotamina
d) transfusão sanguínea e uso de estrogênios em alta
dosagem
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
USP-RP – 2012
59. Na fisiologia do ciclo menstrual, com relação aos hor-
mônios 1 e 2 podemos dizer que:
nível
hormonal
ovulação tempo
1
2
a) o hormônio 1 é responsável pela maturação do folí-
culo dominante
b) o hormônio 2 aparece em consequência à queda dos
valores do hormônio 1
13
1 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional
SJT Residência Médica – 2016
c) o hormônio 2 atua principalmente na proliferação
endometrial
d) o hormônio 1 é secretado predominantemente pelas
células da granulosa
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SES-RJ – 2011
60. Você recebe, no ambulatório, paciente de cinco anos,
de idade, com história de sangramento vaginal. O res-
ponsável nega história de uso de hormônios e refere
passado de fraturas ósseas. Ao exame, apresenta man-
chas de cor café com leite em dorso, abdome e vulva
sem lesões. Ultrassonografia pélvica mostra ovários
ligeiramente aumentados, FSH encontra-se em nível
pré-púbere, TSH baixo e estradiol elevado. Sua prin-
cipal hipótese diagnóstica é:
a) sarcoma botrioide
b) vaginite por corpo estranho
c) síndrome de McCune Albright
d) puberdade precoce central idiopática
Hospital Angelina Caron-PR – 2011
61. Uma menina de 11 anos dá entrada no pronto-socor-
ro apresentando quadro de sangramento vaginal in-
tenso, com início de seu primeiro período menstrual.
O nível de hemoglobina é de 9 mg/dL. Todos os diag-
nósticos abaixo são possíveis, exceto:
a) sangramento disfuncional
b) gravidez
c) pólipo endometrial
d) coagulopatia
e) disfunção da tireoide
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital Angelina Caron-PR – 2011
62. A insuficiência lútea é causada por:
a) pulsatilidade anormal de GNRH
b) ausência de ovócitos no ovário
c) fibrose uterina
d) anormalidade cromossomiais
e) ausência de células nervosas que secretam GNRH
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital da Cruz Vermelha-PR – 2011
63. O ciclo menstrual pode apresentar vários tipos de
alteração. Quando ocorre um fluxo menstrual ex-
cessivo, com sangramento prolongado, período
irregular e intervalos frequentes, está-se diante de
um quadro de:
a) metrorragia
b) polimenorreia
c) hipomenorreia
d) oligomenorreia
e) menometrorragia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SUS-SP – 2011
64. Considere a seguinte etapa na esteroidogênese que
ocorre no ovário:
Substância A → aromatização → Substância B
É correto afirmar:
a) a ‘substância A’ corresponde ao colesterol e a ‘subs-
tância B’ à testosterona
b) esse processo é estimulado pela ligação do LH aos
receptores presentes na célula da teca
c) tal etapa ocorre dentro da célula da granulosa sob
estímulo do FSH
d) esse processo é estimulado pela ligação do LH aos
receptores presentes na célula da granulosa
e) ocorre na célula da granulosa, sendo que a ‘substân-
cia A’ é o estradiol
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFC – 2011
65. Assinale a correta sobre a fisiologia do ciclo menstrual:
Fase
Pré-ovulatória
Fase
Pré-ovulatória
Figura A
Figura B
E P
Concentração
hormonal
(sangue)
FSH
LH
Concentração
hormonal
(sangue)
Ovulação
Diagrama C
Estágios do
folículo
(ovário)
colpo
lúteo
folículos
primários
folículo
secundário
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
sangue
espessura do
endométrio
uterino
a) dois tipos de artérias suprem o endométrio, os dois
terços superficiais pelas artérias espiraladas e as ca-
madas mais profundas pelas artérias basilares
b) a fase proliferativa do ciclo é constante, com duração
de 14 dias ao contrário da fase secretora que é variável
c) a ovulação normalmente ocorre em decorrência di-
reta do pico de estradiol
d) o sangue menstrual é predominante venoso
e) o 2º pico de FSH (seta) é o responsável pela ovulação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
14
Ginecologia | Questões para treinamento
SJT Residência Médica – 2016
UFMS – 2011
66. A disfunção menstrual caracterizada por aumento da
intensidade do fluxo é:
a) hipermenorreia
b) metrorragia
c) menorragia
d) polimenorreia
e) espaniomenorreia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPR – 2011
67. Paciente de 60 anos de idade, nuligesta, hipertensa
crônica, menopausada há 10 anos, vem à consulta gi-
necológica com queixa de sangramento via vaginal,
tendo iniciado há 8 meses. O exame especular revela
saída de sangue oriundo da cavidade uterina. Qual a
causa mais comum desse tipo de sangramento?
a) câncer de endométrio
b) hiperplasia do endométrio
c) atrofia do endométrio
d) pólipo endometrial
e) terapia de reposição estrogênica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFRN – 2011
68. O ciclo menstrual caracteriza-se por uma série de
eventos que ocorrem em diversos níveis do eixo
“hipotálamo-hipófise-ovário”. Em relação a esse ci-
clo, é correto:
a) o GnRH age sobre a neuro-hipófise estimulando a
secreção de gonadotrofinas
b) o GnRH é um decapeptídeo secretado pelo núcleo
arqueado situado no hipotálamo
c) a hipófise posterior produz FSH, LH e TSH e cada
hormônio é produzido por células diferentes
d) a inibina é um peptídeo produzido no ovário pelas
células da teca e está ligada a SHBG
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFSC – 2011
69. Qual a melhor fase do ciclo menstrual para realização
de ultrassom transvaginal, visando avaliação do en-
dométrio?
a) 1º ao 5º dia
b) 7º ao 12º dia
c) 15º ao 20º dia
d) 20º ao 25º dia
e) em qualquer período
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFSC – 2011
70. Considerando-se as variações hormonais ao longo do
ciclo menstrual, assinale a alternativa correta:
a) LH e FSH estão elevados no início da fase folicular
b) o pico de ovulação ocorre aproximadamente 12 ho-
ras após o pico de LH
c) inibina-A, secretada pelo folículo, estimula secreção
de gonadotropina
d) os níveis de estrogênio diminuem no início da fase
lútea, imediatamente antes da ovulação e aumentam
a partir do meio da fase lútea, como resultado da se-
creção do corpo lúteo
e) progesterona e estrogênio estimulam a secreção de
gonadotrofinas no final da fase lútea e um novo folí-
culo inicia crescimento
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Pare e avalie. Como foi o seu desempenho? Se você atingiu 75% de acerto, parabéns!
Não? Volte aos temas e identifique seus erros.
O aprendizado produtivo se faz assim. Trabalho sério, resultado certo!
Equipe SJT.
15
1 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional
SJT Residência Médica – 2016
2
Gabarito comentado
Ciclo menstrual e sangramento
uterino disfuncional
1. A principal causa de sangramento na pós-menopausa é
atrofia endometrial, porém sempre que uma paciente apre-
senta essa queixa devemos realizar investigação da cavidade
endometrial com ultrassom transvaginal para avaliação do
eco endometrial e histeroscopia que permite visualização
direta do endométrio e biopsia para estudo anatomopato-
lógico. Resposta a.
2. Paciente em menopausa evoluindo com sangramento va
ginal exige estudo da cavidade endometrial, sendo o padrão
ouro a histeroscopia cirúrgica que permite avaliação direta
do endométrio e biópsia da área mais suspeita. Resposta b.
3. Paciente apresentando sangramento pós-menopausa,
independente do volume deve ter sua cavidade endometrial
estudada. O padrão-ouro é a histeroscopia que permite
visualização direta da cavidade e biópsia da área mais
suspeita. Nos serviços onde este exame não está disponível
podemos lançar mão da dilatação e curetagem de prova e
da aspiração com Pipelle ou cureta de Novack, que permite
obter material endometrial para análise patológica, porém o
exame é realizado às cegas. Resposta d.
4. Paciente na pós-menopausa com queixa de sangramen-
to vaginal deve ter sua cavidade endometrial investigada.
Inicia-se a investigação com ultrassonografia pélvica/trans-
vaginal que pode ja revelar espessamento endometrial; mu-
lheres menopausadas com eco maior que 5 mm sem uso de
terapia hormonal, ou 8 mm, com terapia hormonal, preci-
sam ser submetidas a biópsia de endométrio.
A biópsia endometrial pode ser realizada as cegas em nível
ambulatorial com cureta de Novak ou aspiração endome-
trial ou cirurgicamente com dilatação e curetagem uterina,
ou, ainda, pode ser feita sob visualização direta por histe-
roscopia, este, é o padrão-ouro com sensibilidade de 93,1% e
especificidade de 99, 96%. Resposta c.
5. Trata-se de sangramento uterino anormal numa paciente na
menacme. Deve-se sempre descartar causas obstétricas e esta
paciente é laqueada. Faz-se necessária investigação de causas or-
gânicas (miomas, pólipos), o que é feito de forma mais simples
com USG (alternativa D correta). Ciclos ovulatórios usualmente
tem intervalos regulares, variando de 21 a 35 dias. Em caso de
aumento da cicloxigenase endometrial, portanto aumento da in-
flamação, haveria queixa de dismenorreia. O distúrbio menstru-
al apresentado é poli-hipermenorragia, pois há aumento de vo-
lume, descrito como quantidade III. A dosagem dos hormômios
citados na letra E estaria indicada em casos de oligomenorréia,
para investigação de causas hormonais. Resposta d.
6. Vamos analisar as afirmativas individualmente:
€ Errada. Apesar do LH ligar-se à TECA, nesse local ele es-
timula a formação de androgênios a partir de colesterol.
Os estrogênios serão formados na granulosa por estímulo
do FSH.
€ Correta. Acredita-se que a iniciação do ciclo menstrual
possa ter influência da Kisspetina cuja formação depen-
de do que é geneticamente determinado no gene KISS-1.
Como diz o enunciado a Risspepitria liga-se a receptor
GPR54 que regula a liberação de GnRH.
€ Errada. As céulas da granulosa formam estrogênio e que
inibe o FSH é a inibina.
€ Correta. Todo o processo de recrutamento de folículos
parece ser geneticamente determinado, sendo o gene
FMR1 o responsável por recrutar folículos primários.
€ Errada. O IGF não estimula esteroidogênese na granu-
losa, e sim na TECA, onde permite melhor atuação do
LH para que se formem mais androgênios. Mulheres com
SOP apresentam maiores níveis de IGF, sendo este um
dos motivos pelos quais são mais androgenizadas.
Resposta c.
7. O recrutamento dos folículos até a fase pré-antral ocor
re independente do estímulo do FSH. Na maioria das ovu-
lações, 1 folículo se torna dominante e é responsável pela
ovulação enquanto todos os outros sofrem atresia. O LH es-
timula as células da teca a produzirem androgênios a partir
do colesterol, enquanto o FSH estimula a síntese de estrogê
nio pelas células da granulosa. O corpo lúteo produz predo-
minantemente progesterona na fase lútea, sob estímulo do
LH. Nessa fase, o FSH é baixo. Resposta a.
8. Paciente eumenorreica, sem relato de atraso menstrual, já
torna menos prováveis as causas obstétricas encontradas nas
letras C, D e E. As causas de sangramento uterino anormal
são divididas em orgânicas e disfuncionais. Par diferenciá-
-las, uma investigação com exames de imagem ajudaria a
identificar miomatose uterina, pólipos endometriais, entre
outros. No entanto, até que tenhamos tais exames em mãos,
podemos considerar a causa disfuncional como primeira hi-
pótese e iniciar tratamento hormonal, avaliando a resposta
após. A princípio, curetagem uterina não estaria indicada.
Resposta a.
9. Estresse, exercício extenuante e anorexia suprimem o
GnRH, de forma que os níveis de FSH e LH caem, carac-
terizando o hipogonadismo hipogonadotrófico. A síndrome
de Kallman também é causa de hipogonadismo hipogona-
dotrofico. A síndrome de Sheehan é a necrose da hipófise
anterior devido à isquemia após hemorragia pós-parto, não
tendo relação com infecção por Herpes. Portanto, a única
alternativa correta é a letra D. Resposta d.
10. O sangramento uterino normal é definido como mens-
truações cíclicas a cada 21 - 35 dias, que duram ate 7 dias,
com 20 a 80ml de perda de sangue. Qualquer paciente que
relate uma mudança em seu padrão menstrual previamente
estabelecido pode ser considerada como tendo sangramento
uterino anormal. Veja algumas definições:
€ Polimenorreia: sangramento uterino em intervalos me-
nores que 21 dias
€ Oligomenorreia: sangramento uterino com intervalo
maior que 35 dias
€ Hipermenorreia: sangramento por mais de 7 dias, em
intervalos regulares
€ Menorragia: sangramento de mais de 80ml em interva-
los regulares
€ Hipermenorragia: é a associação dos dois distúrbios an-
teriores
€ Metrorragia: sangramento em intervalos irregulares
€ Menometrorragia: sangramento irregular e intenso
Resposta d.
11. A síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser é uma
agenesia mulleriana caracterizada pela ausência congênita
da vagina ou hipoplasia, e geralmente ausência do útero e
tubas. Algumas vezes o útero está presente porém desprovi
do de um conduto ou intróito, ou pode se apresentar apenas
como cornos uterinos rudimentares. Pseudo-hermafroditis-
mo feminino é o termo utilizado para caracterizar os indi-
víduos 46XX, cuja gônadas são representadas por ovários,
com genitais internos femininos normais e que apresentam
algum grau de virilização da genitália externa, logo essas
pacientes tem potencial fértil. O pseudo-hermafroditismo
masculino é o termo utilizado para caracterizar os indiví-
duos 46XY, cuja gônada são representadas por testículos
ectópicos, apresentam algum grau de feminilização de sua
genitália externa, a remoção dos testículos ainda na infância
não é recomendada, pois estes são fonte de estrógenos, no
entanto, os testículos tem a tendência a desenvolver tumores
na idade adulta, sendo assim recomendável retirá-los quan-
do o desenvolvimento sexual estiver completo. Resposta d.
12. O LH atua sobre as células da TECA onde produzem
androgênios, depois da ovulação terão ação sobre corpo
lúteo estimulando a produção de progesterona e de inibina
também.
A transformação de folículos primários em secundários tem
regulação genética, sendo posterior a atuação de GnRH.
As gonadotrofinas estimulam o IGF que atuam na TECA
para produzir androgênios que serão, em parte, transforma-
dos em estrogênio na granulosa. Resposta c.
13. Quadro clínico bastante sugestivo de leiomioma uterino.
Esta neoplasia benigna é constituída por células musculares
bem diferenciadas, afeta 30 - 40% das mulheres com mais
de 40 anos de idade, a ultrassonografia transvaginal consis-
te no método de escolha para avaliação inical, uma vez que
possibilita o mapeamento do útero e trata-se de um método
barato, não invasivo e praticamente indolor. Resposta b.
14. Após a menarca, o eixo hipotálamo-hipofisário demora
em média 2 anos para adquirir maturidade, resultando em
ciclos regulares, podendo levar até 5 anos. Irregularidade
menstrual nessa fase é muito comum e deve-se tranquilizar
a paciente. Resposta a.
15. Na fase folicular do ciclo menstrual, o FSH está aumen
tado e estimula a produção de estrogênio nos ovários. O pico
do estradiol é responsável por fazer feedback negativo para o
FSH, diminuindo seus níveis, e, em contrapartida, estimula
a produção do LH. O pico do LH provoca a ovulação. Sendo
assim, o pico do LH ocorre 12 horas antes da ovulação e o
pico do estradiol ocorre 24 horas antes. Resposta b.
17
2 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional
SJT Residência Médica – 2016
16. O sangramento disfuncional pode ser de vários tipos, a
saber:
€ por ruptura estrogênica: é o sangramento do meio do
ciclo ou da ovulação e se dá por queda de estrogênio pró-
ximo à ovulação.
€ por supressão estrogênica: não estrogênio e o endomé-
trio sangra por atrofia. Ocorre na pós-menopausa.
€ Por ruptura progestacional: ocorre na insuficiência do
corpo lúteo em que os níveis de progesterona reduzem
antes do esperado o que provoca vasoconstrição endo
metrial seguida de isquemia e descamação, na forma de
sangramento. É portanto um sangramento pré-mens-
trual (antes do esperado).
€ Por supressão progestacional: ocorre na anovulação, em
que não há produção de progesterona e o sangramento
só ocorre quando o endométrio proliferou em demasia
pela ação estrogênica.
€ Outro exemplo ainda é a Síndrome de Halban, ou persis-
tência de corpo lúteo, em que a ação constante de proges-
terona faz com que ocorram sangramentos irregulares
a períodos esporádicos, já que sem estrogênio o endo-
métrio sofre atrofia. Geralmente se acompanha de massa
anexial (cisto de corpo lúteo).
Polimenorreia é ciclo curto, de 15 a 21 dias, que ocorre por
encurtamento da fase folicular, já que a lútea costuma ser
mais fixa. 3-C. Resposta a.
17. Marcadores biológicos são componentes celulares ou
bioquímicos que demonstrem uma transformação celular,
seja ela benigna ou maligna. Alterações de níveis de proges-
terona ou cristalização de muco não demonstram a trans-
formação da células, diferentemente da mudança do endo-
métrio para padrão secretor no período correspondente a
ovulação, em que observa-se o aumento da vascularização
local e deposição de gordura. É mais confiável que outras
análises. Resposta c.
18. O recrutamento inicial dos folículos primordiais até
a fase pré-antral independe de níveis hormonais, como
FSH, inibina A, progesterona ou estradiol. A partir do
estágio pré-antral, o FSH passa, então, a estimular o de-
senvolvimento dos folículos. A queda dos níveis de pro-
gesterona, inibina A e estradiol em fase lútea anterior,
permitirá que o FSH se eleva e já inicie o recrutamento
de folículos pré-antrais. O desenvolvimento dos folículos
eleva a quantidade de inibina e estrogênio, que tem feedb-
cak negativo sobre liberação de FSH. Com a redução deste
hormônio permanece o folículo dominante, justamente
por possuir, maior número de receptores de FSH. O re-
crutamento do folículo dominante ocorre aproximada-
mente com uma semana de fase folicular, ou seja, no seu
intermédio. A ação LH se dá sobre a TECA para que se
produza androgênios e a do FSH para que esse androgê-
nio, por ação da aromatase, transforme-se em estrogênio
na granulosa. O folículo dominante, por sua capacidade
aromatase, acaba produzindo um ambiente mais estrogê-
nico ao seu redor. Resposta e.
19. Toda paciente no menacme com sangramento uterino
anormal deve ter excluído os sangramento de causa gestacio-
anal, como o abortamento, solicitar o βHCG. Muito comu-
mente faz se o diagnóstico de coagulopatia após a menarca
quando a adolescente passa a ter um sangramento anormal,
entre as principal coagulospatia destaca-se a doença de Von
Willenbrand, que caracteriza-se por uma deficiência quanti-
tativa e/ou qualitativa do fator de von Willebrand. O estupro
também pode ser causa do sangramento devido o trauma. Pó-
lipos endometriais não são tipicos dessa faixa etária e não en-
tram no nosso leque de diagnósticos diferencias. Resposta b.
20. O exame físico bem feito ainda continua sendo uma
das principais armas do arsenal médico para elucidação do
diagnóstico, assim como uma anamnese bem feita. Antes de
prosseguir com qualquer exame complementar em uma pa-
ciente com sangramento vaginal devemos realizar o exame
especular, assim já conseguimos avaliar a provável topogra
fia do sangramento: vagina, colo do útero ou se exteriori-
zando pelo orifício externo do colo. Resposta d.
21. O colesterol na presença do LH se transforma em testos-
terona e androstenediona na teca. Esses estrogênios atigem as
células da granulosa, e na presença do FSH, sofrem ação da
enzima aromatase e originam estrona e estradiol. Resposta a.
22. Paciente menopausada que apresenta sangramento va-
ginal, independente do volume, deve ter sua cavidade endo-
metrial estudada, sendo o padrão-ouro a histeroscopia, com
realização de biópsia sob visualização direta de qualquer
área suspeita. O rastreamento do câncer de endométrio na
pós-menopausa é feito com ultrassonografia transvaginal,
sendo considerado espessado se > 5mm, e quando em uso
de TH podemos considerar normal até < 8mm. As outras
opções não fazem sentido. Resposta d.
23. As neonatas podem apresentar sangramento vaginal
durante a primeira semana de vida devido a retirada do es-
trogênio materrno no nascimento. É comum o sangramen-
to se resolver após alguns dias, devemos acalmar a mãe. O
exame físico não revela nenhuma anormalidade ou sinais
de violência. Caso trata-se de um sangramento pré-puberal
em uma criança, no entanto, requer avaliação cuidadosa.
Resposta d.
24. O FSH é uma gonadotrofina e possui secreção pulsátil,
com variações cíclicas. É um marcador de função folicular.
O teste de estímulo com citrato de clomifeno é usado para
avaliar a integridade do eixo hipotálamo - hipófise - goná-
dico. Para isso, administra-se 100mg/dia durante 5 dias por
via oral, os níveis de LH e FSH são dosados antes da admi-
nistração, no 3º e 5º dia após o termino do uso do clomifeno,
e após 2 semanas dosa-se a progesterona plásmatica.
Teste da Progesterona é realizado em casos de amenorreia e
oligomenorréia. Avalia a condição estrogênica e a patência
do trato genital. Administra-se o acetato de medroxiproges-
terona 10mg/dia por 5 a dez dias, qualquer volume de san-
gramento é considerado positivo. Resposta e.
18
Ginecologia | Gabarito comentado
SJT Residência Médica – 2016
25. O FSH recombinante é uma segura e relativamente re-
cente opção para indução de ovulação, especialmente em fa-
lha de estímulo central. A dose geralmente empregada é de
50 a 200 UI/dia a partir do segundo ou terceiro dia do ciclo.
Por não possuir o LH, em geral as concentrações de estradiol
durante o estímulo tendem a ser menores e estáveis, pois as
sínteses da TECA serão estimuladas apenas às custas de LH
endógeno, que deve estar reduzido pois há hipogonadotro-
fismo (redução de produção de gonadotrofinas), restando
baixa quantidade de substrato androgênico para a granulo-
sa converter em estrogênio. De qualquer forma o FSH con-
segue fazer desenvolver o folículo. Quando este tem 18mm
aplica-se bhCG para estimular a ovulação. Resposta b.
26. Esta paciente idosa, com sangramento uterino e ultras-
sonografia evidenciando espessamento endometrial é Cân-
didata a histeroscopia que fornece visualização direta da ca-
vidade endometrial, permitindo biópsia ou excisão de lesões
identificadas durante o processo. É portanto o padrão-ouro
para este caso de sangramento uterino anormal. Resposta b.
27. Na teoria das duas células (duas gonadotrofinas) as célu-
las da teca sob estímulo do LH sintetizam androstenediona
e testosterona, e as da granulosa convertem os androgênios
em estradiol e estrona, mediante atividade da enzima aro-
matase - dependente de FSH. A esteroidogênese ovariana é
dependente de LH. O LH, estimulando a esteroidogênese nas
células da teca, fornece o substrato (androgênios) para a con-
versão a estrogênios nas células da granulosa. À medida que
o folículo se desenvolve, as células da teca expressam genes
para a síntese de mais receptores de LH e para expressão das
enzimas do citocromo P450, visando à síntese de androgê-
nios. As células da granulosa, com o crescimento e a prolife-
ração, aumentam os receptores de FSH e a expressão da enzi-
ma aromatase (P450 arom), aumentando o nível estrogênico
na circulação e no líquido folicular. Resposta a.
28. Esta paciente apresenta um quadro de SUD anovulatório
(representa 80% dos casos de hemorragias disfuncionais).
No ciclo anovulatório não há progesterona e o fluxo endome-
trial ocorre por deprivação estrogênica; assim é irregular no
tempo do aparecimento, na duração e na quantidade, poden-
do ser leve ou intenso, constante ou intermitente, associado
ou não a sintomas de tensão pré-menstrual, retenção hídrica
ou dismenorreia. Algumas vezes podem ocorrer cólicas devi-
do à passagem de coágulos pelo canal cervical.
O estímulo constante dos estrogênios induz inicialmente
uma proliferação endometrial e, caso persista, sem a opo-
sição da progesterona, podem se instalar quadros desde hi-
perplasias (simples ou complexas, com ou sem atipias), e até
a um adenocarcinoma endometrial. O sangramento ocorre
superficialmente, na camada compacta, e representa perda
por deprivação estrogênica ou por concentrações séricas de
estrogênios incapazes de manter um estímulo endometrial
constante e adequado. Podemos encontrar também alteração
dos mecanismos vasculares (vasoconstrição/vasodilatação)
de controle endometrial; o sangramento ocorre por “par-
tes”, não sendo evento universal endometrial. A proliferação
ocorre continuamente e esse aumento da espessura intercala-
-se com perdas sanguíneas irregulares.
Portanto para este caso a conduta apropriada é a prescrição
de progestagênio na segunda fase do ciclo por 10 a 14 dias.
Prefere-se os noresteroides aos derivados da pregnana e da
espirolactona, por produzirem um endométrio dismórfico e,
portanto, um sangramento de menor intensidade, e poderem
ser empregados pelas vias orais ou não orais (transdérmico
ou anal vaginal). Resposta a.
29. Não há indicação de internação, a paciente encontra-se
estável hemodinamicamente. O Ht e a Hb são necessários
para avaliar o grau de anemia e definição de conduta. Nes-
te momento um exame clínico (anamnese e exame físico)
adequado aliado aos exames já citados são as medidas a se-
rem tomadas. Os demais exames incluindo ultrassonografia
transvaginal para o estudo da cavidade miometrial devem
fazer parte da investigação ambulatorial. Por tratar-se de
sangramento disfuncional não intenso pode-se optar apenas
pelo anti-inflamatório não-hormonal, antifibrinolíticos espe-
cialmente quando o sangramento for do tipo ovulatório.
Sangramento uterino anormal
Orgânico
Sistêmico
Correção
da discrasia
sanguínea
Local Anovulatório
Específico Hormonal
Ovulatório
Avaliar
a causa
Anti-inflamatório
não-hormonal e
antifibrinolítico
Cirúrgico
Disfuncional
História clínica, ultrassonografia
e coagulograma
Resposta b.
30. As células da teca sob estímulo do LH sintetizam an-
drostenediona e testosterona, e as da granulosa convertem
os androgênios em estradiol e estrona, mediante atividade da
enzima aromatase – dependente de FSH. A esteroidogênese
ovariana é dependente de LH. O LH, estimulando a esteroi-
dogênese nas células da teca, fornece o substrato (androgê-
nios) para a conversão a estrogênios nas células da granulosa.
À medida que o folículo se desenvolve, as células da teca ex-
pressam genes para a síntese de mais receptores de LH e para
expressão das enzimas do citocromo P450, visando à síntese
de androgênios. As células da granulosa, com o crescimento
e a proliferação, aumentam os receptores de FSH e a expres-
são da enzima aromatase (P450 arom), aumentando o nível
estrogênico na circulação e no líquido folicular.
A seleção do folículo que irá ovular ocorre aproximada-
mente no 5o
dia da fase folicular, enquanto os outros fo-
lículos recrutados entram progressivamente em atresia.
19
2 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional
SJT Residência Médica – 2016
O folículo selecionado será chamado de dominante. Esse
termo é utilizado para descrever a influência desse fo-
lículo sobre os outros que entrarão no pool de folículos
atrésicos. O folículo dominante é o que tem maior ativi-
dade da enzima aromatase, que lhe permite maior produ-
ção de estradiol, maior número de receptores de FSH e,
paralelamente, faz com que passe a expressar receptores
de LH também nas células da granulosa.
O papel do estradiol, secretado predominantemente pelo
folículo dominante, está bem estabelecido como regulador
da secreção de gonadotrofinas. No início da fase folicular,
o estradiol inibe a secreção de FSH (retrocontrole negati-
vo). A oferta de FSH passa a ser cada vez menor aos folí-
culos, sendo que todos, exceto o dominante, entraram em
atresia, resultando na monovulação (ou ovulação única).
Os mecanismos da dominância folicular não estão bem
estabelecidos, mas estão relacionados ao maior número
de receptores de FSH no folículo dominante. Fatores de
crescimento locais provavelmente permitem que o folícu-
lo dominante permaneça sensível a baixas concentrações
de FSH, enquanto os outros folículos tornam-se progres-
sivamente atrésicos.
Os peptídeos ovarianos inibinas A e B também atuam no
controle da secreção de gonadotrofinas. São heterodíme-
ros compostos de duas subunidades: α e b. As subunida-
des α são diferentes, definindo as duas inibinas: A e B.
O FSH estimula a secreção de inibina B pelas células da
granulosa, enquanto a inibina A é secretada pelo corpo
lúteo sob controle de LH. A concentração da inibina A,
secretada pelas células da granulosa luteinizadas, diminui
paralelamente ao estradiol e à progesterona, mantendo-se
baixa na fase folicular. Juntamente com o estradiol, a ini-
bina A controla a secreção de FSH na fase de transição
luteofolicular. A inibina B parece ser um bom marcador
da função das células da granulosa sob controle de FSH,
enquanto a inibina A espelha a função lútea sob controle
do LH. Resposta e.
31. O sangramento uterino normal é definido como mens-
truações cíclicas a cada 21 a 35 dias, que duram até sete dias,
com 20 a 80 mL de perda de sangue. Para propósitos práticos,
qualquer paciente que relate uma mudança em seu padrão
menstrual previamente estabelecido pode ser considerada
como tendo um sangramento uterino anormal.
Definições para apreciação:
opsomenorreia (menstruação a cada 35 a 45 dias);
espaniomenorreia (menstruação a cada 45 dias a 3 meses);
amenorreia (menstruação a cada 3 meses ou mais);
proiomenorreia (menstruação a cada 18 a 21 dias);
polimenorreia (menstruação a cada 15 a 18 dias);
– hipermenorreia (menstruação com duração maior que
6 dias);
– hipomenorreia (menstruação com duração menor que
2 dias);
– oligomenorreia (menstruação com fluxo menor que 20 mL
por ciclo);
menorragia (menstruação com fluxo superior a 80 mL por
ciclo).
Resposta c.
32. Ligante 1 corresponde ao LH enquanto o ligante 2 cor-
responde ao FSH. A célula A é uma célula da teca que tem
receptor para LH (ligante 1). Quando o LH se liga ao seu re-
ceptor da célula da teca quebra o colesterol (A) em androgê-
nios (B). Esses androgênios entram na célula da granulosa
(célula B) que tem receptor para FSH (ligante 2). Quando o
FSH se liga no seu receptor da célula da granulosa, ativa a
enzima aromatase, que quebra androgênios em estrogênios
(C). Resposta b.
33. O GnRH é um decapeptídeo produzido por neurônios do
núcleo arqueado do hipotálamo. Ele é o responsável pela se-
creção hipofisária do LH e do FSH. Para que ocorra secreção
adequada de gonadotrofinas é necessária a liberação pulsátil
de GnRH para a hipófise. As gonadotrofinas, LH e FSH, são
produzidos pelo gonadotropo localizado na porção anterior
da hipófise. A produção hormonal, seja de FSH, LH, estrogê-
nios e progesterona se dá em pulsos que estabelecem picos
de secreção hormonal. Tanto o FSH como o LH atuam no
ovário (teoria das duas células).
Na fase folicular ou proliferativa do ciclo menstrual, o este-
roide sexual ovariano que predomina é o estrogênio, que age
proliferando as células endometriais, daí o nome fase proli-
ferativa. Resposta a.
34. SUD desta adolescente tem como principais diagnósti-
cos diferenciais: hemorragia relacionada à gravidez (solicitar
β-HCG sérico) e coagulopatias, como por exemplo, PTI, do-
ença de Von Willebrand e afibrinogenemia. Resposta a.
35. Ao final da fase lútea do ciclo anterior, um aumento do
FSH é observado nos primeiros dias da fase folicular. Esse é
o sinal para que os folículos que se encontram em um pool
capaz de responder ao estímulo do FSH iniciem o cresci-
mento acelerado.
As células da teca sob estímulo do LH sintetizam andros-
tenediona e testosterona, e as da granulosa convertem os
androgênios em estradiol e estrona, mediante atividade
da enzima aromatase - dependente de FSH. A esteroido-
gênese ovariana é dependente de LH. O LH, estimulando
a esteroidogênese nas células da teca, fornece o substrato
(androgênios) para a conversão a estrogênios nas células
da granulosa. À medida que o folículo se desenvolve, as
células da teca expressam genes para a síntese de mais re-
ceptores de LH e para expressão das enzimas do citocro-
mo P450, visando à síntese de androgênios. As células da
granulosa, com o crescimento e a proliferação, aumentam
os receptores de FSH e a expressão da enzima aromatase
(P450 arom), aumentando o nível estrogênico na circula-
ção e no líquido folicular.
20
Ginecologia | Gabarito comentado
SJT Residência Médica – 2016
O crescimento e o desenvolvimento folicular durante o ciclo
menstrual foram definidos com os termos recrutamento, se-
leção e dominância. O estímulo com gonadotrofinas é o pré-
-requisito para o desenvolvimento dos folículos pré-antrais
iniciais até os folículos pré-ovulatórios. Os últimos 15 dias do
crescimento folicular dependem do aumento cíclico de FSH.
Nessa fase, o número de células da granulosa aumento muito,
de ± 375 mil células nos folículos recrutados em fase antral
inicial, com aproximadamente 2 mm de diâmetro, até 47 mi-
lhões de células em folículos pré-ovulatórios, com 16 mm de
diâmetro. Resposta e
36. O sangramento uterino periovulatório decorre da rup-
tura estrogênica com consequente queda dos níveis estrogê-
nicos. Essa queda irrita o endométrio que responde com um
pequeno sangramento. O maior exemplo desse tipo de SUD
é o chamado spotting, no qual a queda fisiológica do nível
de estradiol, nas proximidades da ovulação, faz uma irrita-
ção com consequente sangramento endometrial. Conhecido
como sangramento do meio do ciclo ou sangramento da ovu
lação, sendo geralmente escasso e coincidente com o período
ovulatório, que pode ser identificado pela secreção mucosa,
clara, abundante e filante que se apresenta rajada de sangue e
eventualmente associada à dor da ovulação (Mittelschmerz).
Resposta b.
37. A duração do ciclo menstrual é determinada pela veloci-
dade e qualidade do crescimento e desenvolvimento folicular.
O intervalo entre os ciclos varia de 24 a 35 dias (geralmente
28 dias). O sangramento menstrual tem duração média de
três a sete dias e volume que varia de 30 mL a 80 mL por dia.
A fase folicular estende-se do primeiro dia da menstruação
até o dia do pico de LH, no meio do ciclo, inclusive.
Durante a fase folicular, ou proliferativa, ocorre uma sequ-
ência ordenada de eventos, que asseguram que um número
apropriado de folículos se desenvolverá e estará pronto para
a ovulação. O resultado final desse desenvolvimento folicular
é, comumente, um único folículo maduro viável. Este proces-
so ocorre ao longo de 10 a 14 dias. A fase lútea é relativamen-
te fixa e se estende por um período de 14 dias, terminando
com o início da hemorragia menstrual. Resposta c.
38. A artéria ovariana é ramo da aorta enquanto a artéria ute-
rina é ramo da ilíaca interna. Resposta a.
39. Coagulopatias devem sempre ser investigadas diante de
SUD em adolescentes.
Suspeita-se de diátese hemorrágica quando a menorragia
é referida desde a menarca, bem como aquelas que machu-
cam-se facilmente ou têm sangramento das mucosas. Os
quadros de ciclos anovulatórios, muitas vezes, ocorrem na
perimenarca e em mulheres na transição menopausal. Na
puberdade, por imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-
-gonadal, apesar de a menarca ocorrer na época habitual,
os primeiros ciclos normalmente são anovulatórios e o
sangramento é irregular e, na maioria das vezes, de pe-
quena monta; porém, quando excessivo ou prolongado,
há necessidade de afastarmos os distúrbios de coagulação
encontrados nas patologias como doença de von Wille-
brand, deficiência de protrombina, púrpura trombocito-
pênica idiopática, ou distúrbios que levam a deficiência ou
disfunção plaquetária, como leucemias e hiperesplenismo.
Resposta c.
40. Em situações como esta é mais provável o encontro de
endométrio atrófico.
Em mulheres com endométrio atrófico, manchas menstruais
intermitentes (spotting) ocorrem devido à fraca ou ausente
estimulação estrogênica. São comuns em mulheres na pós-
-menopausa com diminuição importante da produção estro-
gênica e em adolescentes que apresentam sangramento pro-
longado com endométrio residual escasso. Resposta d.
41. Todas as afirmações estão corretas (leia com atenção),
exceto a opção D, já que a dopamina é o neuro-hormônio
hipotalâmico que tem a função de inibir a secreção de pro-
lactina. Resposta d.
42. São agentes antifibrinolíticos empregados no SUD: ácidos
aminocaproico, tranexâmico e para-aminometilbenzoico. Os
progestagênicos atuam sobre o endométrio limitando o seu
crescimento e diminuindo o número de mitoses e síntese de
DNA.
O danazol leva a um bloqueio da função ovariana e atrofia
endometrial, sendo eficaz na diminuição do fluxo menstrual.
Pode-se também empregar o Dispositivo Intrauterino (DIU)
com liberação de progestógenos-levonorgestrel. Este endo-
ceptivo permite o controle do sangramento por ação direta
do progestógeno no endométrio, podendo determinar atrofia
e, em muitos casos, amenorreia. Tem sido também sugerido
para tratamento da adenomiose com resultados satisfatórios,
não estando restritos às multíparas. Resposta
43. As células da teca sob estímulo do LH sintetizam an-
drostenediona e testosterona, e as da granulosa convertem
os androgênios em estradiol e estrona, mediante atividade da
enzima aromatase - dependente de FSH. A esteroidogênese
ovariana é dependente de LH. O LH, estimulando a esteroi-
dogênese nas células da teca, fornece o substrato (androgê-
nios) para a conversão a estrogênios nas células da granulosa.
O estradiol é especificamente conhecido por sua ação no de-
senvolvimento endometrial e folicular, além da promoção
do pico de LH no meio do ciclo. Os estrogênios são meta-
bolizados a nível hepático, por oxidação, glicuronoconjuga-
ção e sulfoconjugação. Sofrem secreção biliar e reabsorção
intestinal (circulação entero-hepático). Os estrogênios são
responsáveis pela proliferação endometrial e também atuam
aumentando os receptores de progesterona em nível endo
metrial. Resposta b.
21
2 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional
SJT Residência Médica – 2016
44. Todas as afirmações estão corretas (leia com atenção),
exceto a opção A, já que o ciclo menstrual se constitui das
seguintes fases: recrutamento folicular, seleção, crescimento
e diferenciação, ovulação e corpo lúteo. Resposta a.
45. A partir dos 8 a 9 anos de idade, inicia-se a secreção
pulsátil noturna de GnRH. Na forma de pulsos noturnos, o
GnRH é capaz de agir na hipófise, iniciando a produção e se-
creção de FSH e LH. O FSH vai até os ovários e recruta cerca
de 6 a 12 folículos primordiais para iniciarem o crescimento.
Os folículos primordiais crescem por proliferação das células
da granulosa. Quando os folículos primordiais triplicam de
tamanho por estímulo do FSH, passam a ser chamados de fo-
lículos primários que produzem um líquido no seu interior,
o líquido folicular, que é rico em estrógeno. Este estrógeno,
do líquido folicular, aumenta o número de receptores de FSH
na célula da granulosa e, por feedback positivo, estimula a hi-
pófise a liberar mais FSH e LH. O FSH continua estimulando
o crescimento folicular, enquanto o LH vai aumentando na
circulação, pois não apresenta, por enquanto, local para se
fixar. Os folículos vão crescendo por estímulo do FSH até o
momento em que eles estão tão grandes que precisam de um
reforço na periferia para não romperem. Então, os ovários
mandam um novo grupo de células para fazer o reforço na
periferia folicular – as células da teca. A partir do momento
em que surge a célula da teca na periferia do folículo, ele pas-
sa a ser chamado de folículo antral e realiza a teoria das duas
células, que explica a produção de estrógeno intracelular. O
LH se liga aos seus receptores na célula da teca e estimula a
conversão do colesterol em androstenediona e testosterona.
Estes androgênios caem na célula da granulosa que tem re-
ceptores para FSH. Quando o FSH se liga na célula da granu-
losa, estimula a ação da aromatase que converte os androgê-
nios em estradiol e estrona. O nível de estrogênio aumenta
ainda mais e, por feedback positivo, continua estimulando a
hipófise na produção de FSH e LH, que estimulam o cresci-
mento folicular e a consequente produção estrogênica. Até o
momento em que o nível estrogênico está tão elevado (> 200
pcg) que inverte o feedback hipofisário, ou seja, o estrogênio
em nível elevado inibe a secreção de FSH e LH pela hipófise.
Uma menor quantidade de FSH cai na circulação, e o folí-
culo que apresentar a maior quantidade de receptores para
FSH vai continuar crescendo, originando o folículo maduro,
pré-ovulatório, dominante ou de Graaf. Os demais degene-
ram. Agora, só um folículo continua produzindo estrogênio,
fazendo com que o nível estrogênico caia, originando o pri-
meiro pico hormonal do ciclo menstrual, o pico do estradiol.
Entre 12 e 24 horas após o pico do estradiol, ocorre o pico
do LH, que é o grande responsável pela ovulação, uma vez
que ele enfraquece a parede do folículo dominante, permite
a entrada de plasma no interior deste folículo e libera prosta
glandina para a ruptura folicular. Entre 12 e 24 horas após o
pico do LH, ocorre a ovulação. Resposta e.
46. A principal causa de sangramento na pós-menopausa é a
atrofia endometrial, os vasos do endométrio ficam expostos,
uma vez que o endométrio está muito fino, careca, sem célu-
las, e sangram. Resposta e.
47. Paciente com irregularidade menstrual SEM causa
orgânica indica sangramento uterino disfuncional, de-
corrente de descamação irregular do endométrio. Cerca
de 90% dos casos de sangramento uterino disfuncional
(SUD) ocorrem por anovulação (afirmação I correta).
Quando a mulher não ovula, as células da teca e da gra-
nulosa não conseguem se reorganizar e não há formação
do corpo lúteo. Logo, sem corpo lúteo, não há produção
de progesterona. Neste caso, o endométrio está sofrendo
ação exclusiva do estrogênio, que o prolifera, até o mo-
mento que não há mais vascularização capaz de cobrir
todo esse endométrio proliferado, aí vem o sangramento
(afirmação II correta). Neste caso, o tratamento de escolha
é com progesterona (afirmação V correta). Uma vez que
for introduzida progesterona e ela começar a agir num en-
dométrio sob estímulo exclusivo do estrogênio, a paciente
irá sangrar até descamar toda a proliferação endometrial
ocasionada pelo estrogênio, e a partir daí, os ciclos retor-
nam ao normal. Resposta a.
48. A maturação do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano
demora cerca de 2 a 5 anos, após a menarca (primeira mens
truação). Desta forma, o ciclo menstrual normal na adoles-
cência é marcado por anovulação. A secreção pulsátil notur-
na de GnRH não é constante, ocorrendo meses sem estímulo
para a hipófise secretar FSH e LH. Sem gonadotrofinas não
há crescimento folicular e consequente produção hormonal.
Sem pico de LH não ocorre ovulação. Sem ovulação, não
há formação de corpo lúteo e sem o corpo lúteo não ocorre
produção de progesterona. Sem progesterona não há sangra
mento menstrual, uma vez que é a queda da progesterona
que provoca vasoconstrição no endométrio, gerando uma
área de isquemia e necrose, que se exterioriza na forma do
sangramento menstrual. Logo, na adolescência, ocorre uma
irregularidade menstrual para menos: ciclos com intervalos
maiores, menos dias e menor quantidade de sangramento
menstrual, mesmo na ausência de doença, ou seja, trata-se
de um sangramento uterino disfuncional. Já na vida repro-
dutiva, a causa mais comum de sangramento irregular é o
pólipo endometrial e após a menopausa é a atrofia endome-
trial. Resposta b.
49. A principal causa de sangramento na pós-menopausa é a
atrofia endometrial ou endométrio atrófico. Pela falta de es-
trogênio, o endométrio fica fino, com exposição de vasos, que
sangram para a cavidade uterina. Mesmo assim, toda mulher
menopausada, que volta a sangrar, precisa ter sua cavidade
endometrial investigada, de preferência, pela histeroscopia.
Resposta e.
50. O grande responsável pela ovulação é o pico de LH, que
ocorre cerca de 12 a 24 horas (início do pico 32 a 36 horas
antes da ovulação) depois do pico do estradiol. O estrogê-
nio prolifera as células endometriais e a progesterona tor-
na o endométrio secretor de glicogênio, fundamental para
implantação e nutrição do embrião no início da gestação.
Resposta d.
22
Ginecologia | Gabarito comentado
SJT Residência Médica – 2016
51. Existem três formas de classificar o sangramento uteri-
no disfuncional (SUD). De acordo com a própria alteração
menstrual, que pode ser do intervalo, da duração ou da
quantidade, de acordo com a idade da paciente e de acordo
com a função do ovário. De acordo com a idade da paciente
temos o SUD juvenil (que ocorre na adolescente), o SUD na
forma adulta (ocorrendo na mulher que está no menacme)
e o climatérico (ocorrendo na perimenopausa). Não esque-
cer que 90% dos SUDs ocorrem nos extremos da vida repro-
dutiva. De acordo com a função ovariana, temos os SUDs
ovulatórios e os não ovulatórios (90% dos casos). E, por fim,
de acordo com a alteração menstrual, o SUD pode ser clas-
sificado em:
– opsomenorreia (menstruação a cada 35 a 45 dias);
– espaniomenorreia (menstruação a cada 45 dias a 3 meses);
– amenorreia (menstruação a cada 3 meses ou mais);
– proiomenorreia (menstruação a cada 18 a 21 dias);
– polimenorreia (menstruação a cada 15 a 18 dias);
– hipermenorreia (menstruação com duração maior que 6
dias);
– hipomenorreia (menstruação com duração menor que 2
dias);
– oligomenorreia (menstruação com fluxo menor que 20 mL
por ciclo);
– menorragia (menstruação com fluxo superior a 80 mL por
ciclo).
Não esquecer que metrorragia é o sangramento fora do perío-
do menstrual. Gabarito oficial, D. Gabarito SJT, A.
52. A partir do momento em que surge a célula da teca na pe-
riferia do folículo, ele passa a ser chamado de folículo antral
e realiza a teoria das duas células, que explica a produção de
estrógeno intracelular. O LH se liga aos seus receptores na cé-
lula da teca e estimula a conversão do colesterol em andros-
tenediona e testosterona. Estes androgênios caem na célula
da granulosa que tem receptores para FSH. Quando o FSH se
liga na célula da granulosa, estimula a ação da aromatase que
converte os androgênios em estradiol e estrona. O nível de
estrogênio aumenta ainda mais e, por feedback positivo, con-
tinua estimulando a hipófise na produção de FSH e LH, que
estimulam o crescimento folicular e a consequente produção
estrogênica. Até o momento em que o nível estrogênico fica
tão elevado (> 200 pcg) que inverte o feedback hipofisário, ou
seja, o estrogênio em nível elevado inibe a secreção de FSH
e LH pela hipófise. Uma menor quantidade de FSH cai na
circulação, e o folículo que apresentar a maior quantidade de
receptores para FSH vai continuar crescendo, originando o
folículo maduro, pré-ovulatório, dominante ou de Graaf. Os
demais degeneram. Agora, só um folículo continua produ-
zindo estrogênio, fazendo com que o nível estrogênico caia,
originando o primeiro pico hormonal do ciclo menstrual, o
pico do estradiol. Entre 12 e 24 horas após o pico do estra-
diol, ocorre o pico do LH, que é o grande responsável pela
ovulação, uma vez que ele enfraquece a parede do folículo
dominante, permite a entrada de plasma no interior deste
folículo e libera prostaglandina para a ruptura folicular. O
estrogênio prolifera as células endometriais, tornando o en-
dométrio proliferativo e a progesterona torna essas células
secretoras de glicogênio, tornando o endométrio secretor.
Portanto, as três afirmações são verdadeiras. Resposta e.
53. No ciclo menstrual, os folículos vão crescendo por estí-
mulo do FSH até o momento em que eles estão tão grandes
que precisam de um reforço na periferia para não rompe-
rem. Então, os ovários mandam um novo grupo de célu-
las para fazer o reforço na periferia folicular – as células da
teca. A partir do momento em que surge a célula da teca
na periferia do folículo, ele passa a ser chamado de folícu-
lo antral e realiza a teoria das duas células, que explica a
produção de estrógeno intracelular. O LH se liga aos seus
receptores na célula da teca e estimula a conversão do coles-
terol em androstenediona e testosterona. Estes androgênios
caem na célula da granulosa que tem receptores para FSH.
Quando o FSH se liga na célula da granulosa, estimula a
ação da aromatase que converte os androgênios em estra-
diol e estrona. O nível de estrogênio aumenta ainda mais
e, por feedback positivo, continua estimulando a hipófise
na produção de FSH e LH, que estimulam o crescimento
folicular e a consequente produção estrogênica. Até o mo-
mento em que o nível estrogênico está tão elevado (> 200
pcg) que inverte o feedback hipofisário, ou seja, o estrogê-
nio em nível elevado inibe a secreção de FSH e LH pela hi-
pófise. Uma menor quantidade de FSH cai na circulação, e
o folículo que apresentar a maior quantidade de receptores
para FSH vai continuar crescendo, originando o folículo
maduro, pré-ovulatório, dominante ou de Graaf. Os demais
degeneram. Agora, só um folículo continua produzindo es-
trogênio, fazendo com que o nível estrogênico caia, origi-
nando o primeiro pico hormonal do ciclo menstrual, o pico
do estradiol. Entre 12 e 24 horas após o pico do estradiol,
ocorre o pico do LH (o início do pico de LH ocorre 32 a 36
horas antes da ovulação), que é o grande responsável pela
ovulação, uma vez que ele enfraquece a parede do folículo
dominante, permite a entrada de plasma no interior deste
folículo e libera prostaglandina para a ruptura folicular. En
tre 12 e 24 horas após o pico do LH, ocorre a ovulação. Um
dos marcadores de ovulação é a dosagem sérica de proges-
terona no vigésimo segundo dia do ciclo menstrual, onde
valores acima de 22 ng/mL sugerem ovulação. Resposta c.
54. A célula A é uma célula da teca que tem receptor para LH
(ligante 1). Quando o LH se liga ao seu receptor da célula da
teca quebra o colesterol (A) em androgênios (B). Esses an-
drogênios entram na célula da granulosa (célula B) que tem
receptor para FSH (ligante 2). Quando o FSH se liga no seu
receptor da célula da granulosa, ativa a enzima aromatase,
que quebra androgênios em estrogênios (C). Resposta d.
55. Na menopausa não há produção estrogênica. Como con-
sequência, o endométrio não prolifera, ficando fino, careca,
sem células, com exposição de vasos, que sangram na super-
fície endometrial gerando a principal causa de sangramento
na pós menopausa, que é a atrofia endometrial ou endomé
trio atrófico. Resposta e.
23
2 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional
SJT Residência Médica – 2016
56. No tecido gorduroso periférico a androstenediona, pro-
duzida metade pelos ovários e metade pelas suprarrenais, é
quebrado em estrona, que é um estrógeno fraco e que, ape-
nas, consegue agir um pouco no endométrio. Resposta c.
57. A maturação do eixo hipotalâmico-hipofisário-
-ovariano demora cerca de 2 a 5 anos, após a menarca
(primeira menstruação). Desta forma, o ciclo menstru-
al normal na adolescência é marcado por anovulação.
A secreção pulsátil noturna de GnRH não é constante,
ocorrendo meses sem estímulo para a hipófise secretar
FSH e LH. Sem gonadotrofinas não há crescimento fo-
licular e consequente produção hormonal. Sem pico de
LH não ocorre ovulação. Sem ovulação, não há formação
de corpo lúteo e sem o corpo lúteo não ocorre produção
de progesterona. Sem progesterona não há sangramento
menstrual, uma vez que é a queda da progesterona que
provoca vasoconstrição no endométrio, gerando uma
área de isquemia e necrose, que se exterioriza na forma
do sangramento menstrual. Logo, na adolescência, ocor-
re uma irregularidade menstrual para menos: ciclos com
intervalos maiores, menos dias e menor quantidade de
sangramento menstrual. Neste caso, temos uma adoles-
cente com sangramento menstrual aumentado o que nos
faz pensar em coagulopatia, principalmente a doença de
Von Willebrand, uma vez que o SUD na adolescente é
para menos. Resposta b.
58. Na perimenopausa, existem meses que o FSH vai aos
ovários e só recruta folículo atresiado para crescer. Eles
conseguem crescer um pouco, mas não atinge desenvol-
vimento pleno. Sem desenvolvimento pleno não há pico
de estradiol, sem pico de estradiol, não tem pico de LH e
sem este último não ocorre ovulação. Sem ovulação, não
se produz progesterona e, sem ela, não ocorre sangramen-
to. Porém, nesses ciclos sem ovulação, o estrogênio agirá
sozinho sobre o endométrio, provocando sua prolifera-
ção. Quando ocorre um ciclo ovulatório com produção
de progesterona ocorrerá um sangramento maior, já que
o endométrio descamará tudo que o estrogênio proliferou
sozinho nos ciclos anovulatórios. Mas, o diagnóstico de
sangramento uterino disfuncional (SUD) é de exclusão. Só
podemos afirmar que existe SUD depois que afastarmos
todas as doenças que cursam com irregularidade mens-
trual, o que é feito com história, exame físico e ultrassom
transvaginal. Se a paciente estiver na peri e menopausa
também devemos investigar sua cavidade uterina, de pre-
ferência através da histeroscopia. Enquanto não fizermos
isso, não podemos tratar como SUD, e utilizamos anti-in-
flamatórios ou antifibrinolíticos como tratamento paliati-
vo para diminuir o sangramento até ser feito o diagnóstico
de exclusão. Resposta a.
59. O hormônio 1 está apresentando seu pico antes da ovu-
lação, portanto trata-se do estradiol, cujo pico é o grande
responsável pelo pico do LH, que é o grande responsável
pela ovulação, uma vez que enfraquece a parede do folícu-
lo dominante, permite a entrada de plasma dentro dele e
libera prostaglandina para realizar a contração da parede
folicular. Prolifera as células endometriais e é produzido
nas células da granulosa, quando o FSH se liga nos seus
receptores destas células e ativa a aromatase, que quebra
os androgênios em estrogênios. Já o hormônio 2 é a pro-
gesterona, que é o único hormônio do ciclo menstrual que
tem seu pico fora da fase ovulatória. Tem como função
principal tornar o endométrio secretor de glicogênio para
permitir a implantação e nutrir o embrião no início da
gestação. Resposta d.
60. O enunciado da questão não deixa dúvida quanto ao
diagnóstico, já que se constitui em algumas pistas que re-
forçam o diagnóstico da síndrome de McCune Albright,
que é caracterizada por displasia fibrosa do sistema esque-
lético, (que pode resultar em fraturas), manchas café com
leite, disfunção endócrina, com puberdade precoce indu-
zida pela secreção autônoma de estrógenos pelos ovários.
Resposta c.
61. Adolescente com sangramento menstrual aumentado
nos faz pensar em coagulopatia, principalmente a doença de
Von Willebrand. Das alternativas, a única situação que não se
enquadra no diagnóstico diferencial é o pólipo endometrial
cuja frequência é maior na perimenopausa e menopausa.
Resposta c.
62. As causas de insuficiência do corpo lúteo ainda não es
tão bem esclarecidas. Os trabalhos mais recentes acreditam
que o principal fator envolvido com a insuficiência lútea é
a alteração na secreção pulsátil noturna de GnRH, gerando
uma produção hormonal irregular e reduzida, inclusive de
progesterona. Resposta a.
63. Metrorragia é o sangramento fora do período menstrual.
- Polimenorreia é a menstruação com intervalo entre 15 a
18 dias.
- Hipomenorreia é a menstruação com duração menor do
que 2 dias.
- Oligomenorreia é a perda menstrual menor que 20 mL por
ciclo.
- Menometrorragia é a metrorragia que vem em intervalos
frequentes, ou seja, no mesmo intervalo de tempo.
Resposta e.
64. Pela teoria das duas células, quando o LH se liga aos seus
receptores na célula da teca, quebra o colesterol em androgê-
nios, que entram para a célula da granulosa. Quando o FSH
se liga nos seus receptores da célula da granulosa, ativa a aro-
matase, que é a enzima que quebra androgênios em estrogê-
nios (aromatização). Resposta c.
65. A única fase do ciclo menstrual que é fixa é a lútea, que
dura 12 a 14 dias, que é o tempo de vida do corpo lúteo. O
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  • 1. Área de Treinamento “O lucro do nosso estudo é tornarmo-nos melhores e mais sábios.” (Michel de Montaigne) Você encontrará, nos próximos capítulos, questões dos últimos 5 anos dos concursos de Residência Médica. Leia cada questão com muita atenção e aproveite ao máximo os comentários. Se necessário, retorne ao texto de sua apostila. Sugerimos que você utilize esta Área de Treinamento fazendo sua autoavaliação a cada 10 (dez) questões. Dessa forma, você poderá traçar um perfil de rendimento ao final de cada treinamento e obter um diagnóstico preciso de seu desempenho. Estude! E deixe para responder as questões após 72 horas. Fazê-las imediatamente pode causar falsa impressão. O aprendizado da Medicina exige entusiasmo, persistência e dedicação. Não há fórmula mágica. Renove suas energias e se mantenha cronicamente entusiasmado. Boa sorte! Você será Residente em 2017! Atenciosamente, Dr. Gama Coordenador Acadêmico “Todos nós conhecemos pessoas que, em circunstâncias muito difíceis, como no caso de uma doença terminal ou grave incapacidade física, man- têm uma força emocional admirável. Como sua integridade nos inspira! Nada causa impressão mais forte e duradoura no ser humano do que per- ceber que alguém superou o sofrimento, transcendeu as circunstâncias e abriga e expressa valores que inspiram, enobrecem e dão mais sentido à vida.” Os sete hábitos das pessoas altamente eficazes Stephen R. Covey SJT Ginecologia 2016
  • 3. Sumário 1 Questões para treinamento – Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional...........................................................4 2 Gabarito comentado ....................................................................................................................................16 3 Questões para treinamento – Amenorreia e SOP.........................................................................................................................................26 4 Gabarito comentado ................................................................................................................................... 42 5 Questões para treinamento – Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e endometriose...............................................62 6 Gabarito comentado ...................................................................................................................................73 7 Questões para treinamento – Vulvovaginites, DST, DIPA, atendimento à vítima de violência sexual e distopias...........................................................................................................................................85 8 Gabarito comentado ................................................................................................................................. 112 9 Questões para treinamento – HPV, neoplasias do útero e colposcopia...................................................................................137 10 Gabarito comentado ................................................................................................................................165 11 Questões para treinamento – Doenças do ovário.....................................................................................................................................186 12 Gabarito comentado ................................................................................................................................ 195 13 Questões para treinamento – Doenças da mama.....................................................................................................................................202 14 Gabarito comentado .................................................................................................................................221 15 Questões para treinamento – Anticoncepção e infertilidade conjugal.....................................................................................234 16 Gabarito comentado ................................................................................................................................................. 252 17 Questões para treinamento – Climatério e incontinência urinária de esforço......................................................................................264 18 Gabarito comentado .................................................................................................................................................279 890 Questões Comentadas
  • 4. 1 Questões para Treinamento Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional SUS – SP – 2015 1. Mulher de 72 anos, hígida, refere saída de pequena quantidade de sangue pela vagina há um dia. Esse sangramento mancha a sua roupa, mas não apresen- ta coágulos e não é acompanhado de cólicas. A causa mais frequente dessa queixa clínica é: a) atrofia endometrial b) pólipo endometrial c) adenocarcinoma de endométrio d) sarcoma uterino e) carcinossarcoma de endométrio  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNICAMP – 2015 2. Mulher, 60a, procura unidade básica de saúde refe- rindo sangramento vaginal intermitente há 3 meses. Antecedentes: G4P4, menopausa há 12 anos, sem te- rapia hormonal. Exame físico: IMC = 29 kg/m2 ; PA= 140 x 92 mmHg. Exame ginecológico: vagina trófica, colo epitelizado com junção escamocolunar não visí- vel; vestígios de sangue em fundo de saco posterior e útero de forma, volume e consistência normais. His- terossonografia: lesão polipoide de 5 mm de extensão em região de fundo uterino, ausência de espessamen- to endometrial. Deve-se realizar: a) biópsia com cateter de Pipelle b) histeroscopia cirúrgica c) teste da progesterona d) curetagem uterina  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNITAU – 2015 3. D.M.S.R.B., 72 anos, casada, branca, professora apo- sentada, natural e procedente de Pindamonhangaba. QUEIXA PRINCIPAL: sangramento vaginal. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: refere que, há um mês, vem apresentando episódios de sangramento vaginal, de coloração avermelhada. Nega cólicas ou qualquer dor em baixo ventre. ANTECEDENTES PESSOAIS: diabetes, fazendo uso de metformina 1g/dia. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS OBSTÉTRI- COS: menarca aos dez anos e menopausa aos 52 anos; G0 P0 A0. EXAME FÍSICO: PA: 130/80 mmHg; aparelho car- diovascular, respiratório e mamas: nada digno de nota. Abdome: plano, flácido, indolor e sem massas palpáveis. ESPECULAR: colo epitelizado, junção escamocolu- nar 0 e sem secreção. TOQUE VAGINAL: útero antevertido, móvel, com volume diminuído, anexos livres. Na discussão do caso, a hipótese diagnóstica sindrômica foi de san- gramento pós-menopausa, sendo solicitada ultrasso- nografia transvaginal, que mostrou útero de 5,2 cm x 2,2 cm x 3,8 cm, com volume de 22,6 cm³, e endomé- trio medindo 1,5 cm. Ovários não visualizados. Na discussão desse caso, foram propostos os seguin- tes métodos para elucidação diagnóstica: I. Dilatação cervical e curetagem. II. Histeroscopia com biópsia. II. Histerectomia total. IV. Biópsia por aspiração (Pipelle). Com base nas propostas apresentadas, assinale a al- ternativa CORRETA. “Há dois caminhos para enfrentar dificuldades: modificar as dificuldades ou modificar-se para enfrentá-las.” Phyllis Bottone.
  • 5. a) nenhuma das propostas está correta b) apenas I está correta c) apenas I e II estão corretas d) apenas I, II e IV estão corretas e) I, II, III e IV estão corretas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA IAMSPE – 2015 4. Paciente de 63 anos procurou ginecologista com queixa de sangramento genital em pequena quanti- dade que durou 3 dias. É hipertensa e faz uso de pro- pranolol. O exame ginecológico foi normal. A ultras- sonografia transvaginal revelou útero com volume de 34cc, mioma subseroso de 3 cm e eco endometrial regular de 8 mm. Considerando esses dados, assinale a alternativa correta. a) a causa do sangramento é o mioma diagnosticado à ultrassonografia b) deve ser feita dosagem plasmática de FSH, LH e es- tradiol para elucidação diagnóstica c) deve ser solicitada histeroscopia ambulatorial d) deve ser tratada com progestagênio via oral e obser vada e repetir a ultrassonografia transvaginal em 6 meses e) a conduta deve ser expectante  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMP – 2015 5. Usuária de 32 anos, com laqueadura tubária aos 26 anos, há 8 meses menstrua a cada 18-20 dias, durante 7 dias e em quantidade III. Sobre o quadro clínico apresentado pela paciente assinale a correta. a) este tipo de alteração é comum em ciclos ovulatórios b) observa-se frequentemente aumento de cicloxigena- se endometrial c) o distúrbio menstrual que a paciente apresenta é de- nominado polihipermenorreia d) deve ser investigado pelo ultrassom mioma submu- coso e pólipo endometrial e) para a correta investigação deste caso dosa-se estra- diol, androstenodiona e progesterona  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMP – 2015 6. Mãe acompanha filha de 13 anos à consulta. Diz-lhe estar preocupada porque sua filha ainda não mens- truou e a filha mais velha, hoje com 15 anos de idade, menstruou pela primeira vez aos 11 anos. Ao exame físico a estatura era de 151,2 centímetros e peso 44,3 quilogramas; mamas no estágio M2 de Tanner e em genitais externos observou-se pilificação no estágio P2 de Tanner, grandes e pequenos lábios normais, hí- men perfurado e íntegro. O início normal da puber- dade feminina é marcado por vários eventos. Entre eles é correto afirmar: I. O LH liga-se a seu receptor na célula da teca do folículo primário estimulando a esteroidogênese estrogênica. II. A Kisspeptina é um peptídio codificado pelo gene KISS-1 e que se liga a um receptor acoplado à pro- teína G, o GPR54. O GPR54 tem um papel sinali- zador no hipotálamo, regulando o processamento ou secreção do GnRH. III.O aumento de androgênio no líquido folicular e células da granulosa dos folículos primários re- crutados aumenta a ativina, que por sua vez blo- queia o receptor de FSH. IV. O recrutamento de folículos primários tem início por estímulo de gene FMR1. V. O Insulin Grouth Like Factor (IGF) pode estimu- lar a esteroidogênese nas células da granulosa do folículo terciário. A seguinte alternativa contempla o solicitado no enunciado: a) I, II e IV b) II, III e IV c) II e IV d) II e V e) III e IV  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMRIGS – 2015 7. Em relação à foliculogênese no ciclo menstrual, ana- lise as assertivas abaixo, assinalando V, se Verdadei- ras, ou F, se Falsas. ( ) Os folículos primordiais são dependentes das gonadotrofinas. ( ) A atresia folicular é o evento predominante no ovário. ( ) O Hormônio Luteinizante (LH) estimula a sínte- se de androgênios nas células da teca. ( ) O Hormônio Folículo Estimulante (FSH) estimu- la a síntese de estrogênios nas células da granulosa. ( ) O FSH controla a função lútea após a ovulação do folículo dominante. A ordem correta de preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é: a) F – V – V – V – F b) V – F – V – F – F c) V – F – V – V – V d) F – F – F – V – V e) F – F – V – F – F  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Infantil Varela Santiago – 2015 8. Mulher de 36 anos com ciclos eumenorreicos, desde o seu último período menstrual continua com san- gramento vaginal irregular, perfazendo um total de 12 dias. Refere cólicas menstruais intensas de per- meio. Qual das afirmativas abaixo é a correta para seu diagnóstico e tratamento? 5 1 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional SJT Residência Médica – 2016
  • 6. a) hemorragia uterina disfuncional; tratamento com estrogênios b) hemorragia uterina; fazer curetagem diagnóstica c) hemorragia por abortamento; tratar com progestágeno d) hemorragia uterina por mola hidatiforme; curetagem e) hemorragia por abortamento retido; estrogênios  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital da Polícia Militar - MG – 2015 9. A função reprodutiva normal exige uma regulação precisa do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Em rela- ção às anormalidades clínicas desse eixo, marque a alternativa CORRETA: a) o hipogonadismo hipergonadotrófico ocorre em si- tuações de estresse, anorexia e em casos de exercí- cios extenuantes por supressão do GnRH b) a síndrome de Kallmann é um distúrbio congênito caracterizado por anosmia e hipogonadismo hiper gonadotrófico c) a síndrome de Sheehan é um hipopituitarismo resul- tante da necrose da hipófise anterior em decorrência do agravamento da encefalite herpética d) a disgenesia gonadal é a causa mais frequente de hi pogonadismo hipergonadotrófico prematuro  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA PUC-RS – 2015 10. Mulher de 45 anos vem à consulta com diário menstru- al,ondeseidentificamnosúltimos6meses,fluxomens- trual a cada 39 dias, duração do fluxo de 8 a 10 dias, volume de sangramento estimado em 140 ml. O ciclo menstrual desta paciente pode ser assim caracterizado: a) polimenorreia, metrorragia, menorragia b) polimenorreia, metrorragia, sinusorragia c) oligomenorreia, metrorragia, volume normal d) oligomenorreia, hipermenorreia, menorragia e) intervalo normal, hipomenorreia, volume normal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Santa Casa - BH – 2015 11. Com frequência, ocorrem distúrbios anatômicos no sistema reprodutivo feminino. Sobre esses defeitos, é INCORRETO afirmar que: a) todas as pacientes com pseudo-hermafroditismo fe- minino são potencialmente férteis b) a hiperplasia adrenal congênita fetal resultante de deficiência da enzima 21-hidroxilase (CYP21) é a causa mais comum de pseudo-hermafroditismo fe- minino c) nos casos de pseudo-hermafroditismo masculino, é recomendado retirar cirurgicamente os testículos no início da idade adulta d) na síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, geralmente o útero está presente  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Santa Casa - BH – 2015 12. Com relação à fisiologia do ciclo menstrual, assinale a alternativa INCORRETA. a) a expressão do receptor de LH limita-se ao compar- timento tecal até o estágio antral final do desenvol- vimento folicular b) durante a fase lútea, a regulação da produção de ini- bina fica sob controle do LH c) as gonadotrofinas inibem a produção de IGF-II, fator de crescimento insulina-símile, pelas células da teca e estimulam sua produção na granulosa luteinizada d) os estágios iniciais de desenvolvimento folicular até o folículo secundário não exigem estimulação das gonadotrofinas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SURCE – 2015 13. Mulher de 45 anos de idade com queixa de sangramen- to transvaginal volumoso associado a cólicas uterinas há 10 dias. Informa ciclos menstruais regulares. Nega atraso menstrual. Exame especular mostra colo e vagi- na sem anormalidades. Toque vaginal revela discreto aumento do volume uterino, consistência fibroelástica e superfície regular. Trouxe b-HCG negativo. Diante desse quadro clínico, qual a melhor conduta a seguir? a) solicitar TSH, FSH e prolactina b) solicitar ultrassonografia transvaginal c) realizar uma histeroscopia com biópsia d) realizar uma curetagem uterina semiótica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNAERP – 2015 14. Adolescente de 14 anos com sangramento menstru- al irregular desde a menarca há 1 ano atrás. Qual é a causa mais comum para esta situação? a) eixo hipotálamo-hipofisário imaturo b) síndrome do ovário policístico c) discrasia sanguínea d) doença sistêmica e) doença sexualmente transmissível  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNAERP – 2015 15. O funcionamento harmonioso do eixo hipotálamo- -hipófise-ovário mantém a homeostase endócrina feminina. Na ovulação, aproximadamente 24h e 12h antes da postura ovular, há pico dos seguintes hormônios: a) LH e estradiol b) estradiol e LH c) FSH e progesterona d) progesterona e estradiol e) FSH e estradiol  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 6 Ginecologia | Questões para treinamento SJT Residência Médica – 2016
  • 7. UNAERP – 2015 16. Correlacioneacolunade1a4,comquadrosrelacionados com hemorragias uterina disfuncional, com as afirmati- vas da coluna de A à D. Assinale a alternativa correta: 1. sangramento pré-menstrual A. produção inadequa- da de progesterona 2. sangramento da ovulação B. queda brusca de estrógenos, por ocasião da ovulação 3. polimenorreia C. encurtamen- to da fase folicular 4. síndrome de Halban D. persistência de corpo lúteo (cis- to de corpo lúteo) a) 1-A; 2-B; 3-C; 4-D b) 1-B 2-A; 3-C; 4-D c) 1-C; 2-B 3-A; 4-D d) 1-D; 2-B; 3-C 4-A e) 1-A; 2-B; 3-D; 4-C  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Angelina Caron – 2015 17. É considerado marcador biológico da ovulação: a) menstruação regular b) dosagem de progesterona c) endométrio secretor no décimo terceiro dia do ciclo d) boa cristalização do muco cervical e) endométrio proliferativo no vigésimo segundo dia do ciclo menstrual  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Angelina Caron – 2015 18. Quanto ao recrutamento folicular de cada ciclo mens- trual, assinale a alternativa incorreta: a) relaciona-se com o aumento dos níveis de FSH no final da fase lútea anterior b) relaciona-se com a diminuição dos níveis de inibina A, progesterona e estradiol no final da fase lútea anterior c) dentre os folículos recrutados, o folículo dominante é o que apresenta maior atividade da enzima aroma- tase, o maior nível estrogênico e o maior número de receptores de FSH d) os estrogênios são sintetizados principalmente pelo estímulo do FSH, e os androgênios, pelo do LH e) a seleção do folículo dominante tem início no final da fase folicular  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UEPA – 2015 19. Paciente de 13 anos, menarca há 6 meses, ciclos irre- gulares, é atendida na emergência clínica com san- gramento via vaginal intenso. Além do sangramento disfuncional, as hipóteses diagnósticas que devem ser consideradas são: I – Abortamento II – Coagulopatia III – Estupro IV – Pólipo endometrial A alternativa que contém todas as afirmativas corretas é: a) I b) I, II e III c) I e III d) II e IV e) III e IV  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UEPA – 2015 20. Mulher de 39 anos de idade, Gesta 7 Para 5 Aborto 2, laqueadura tubárea há 10 anos, procedente do inte- rior do Estado, deu entrada no Pronto-Socorro com sangramento genital abundante e anemia. Diante deste quadro clínico o médico deve: a) prescrever anti-hemorrágico injetável b) realizar curetagem uterina c) prescrever estrogênios conjugados por via endove- nosa d) realizar exame especular e) solicitar ultrassonografia transvaginal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFG – 2015 21. Pacientes obesas com ciclos anovulatórios possuem maior risco de câncer de endométrio devido à hiperpla- siaendometrialporestímulopermanentedeestrogênio, sem oposição progesterônica. Que enzima é responsável pela conversão de andrógenos em estrógenos? a) aromatase b) 17-betadesidrogenase c) 5-alfa-redutase d) 20 e 22 desmolase  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFMA – 2015 22. Paciente de 58 anos, g1p1, menopausada há cerca de 4 anos, relata sangramento vaginal há cerca de 15 dias de pequena quantidade. Nega uso de terapia hormonal com estrógeno e/ou progesterona. Ultrassonografia transvaginal, realizada após início do sangramento, mostra útero de 35 cm³, ovários atróficos e endométrio de 9 mm. Última colpocitologia oncológica, realizada há 6 meses, mostra células endocervicais e metaplasia imatura. Assinale a conduta inicial CORRETA: a) a citologia oncológica de 6 meses normal, dispensa o exame especular, pois o sangramento provavelmente é de origem endometrial b) realizar nova citologia oncológica devido à elevada suspeita de câncer de colo pela presença de metapla- sia imatura em citologia anterior c) encaminhar para histerectomia total, pois, pela ida- de, não há mais interesse reprodutivo 7 1 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional SJT Residência Médica – 2016
  • 8. d) encaminhar para histeroscopia e) iniciar tratamento com estrogênio e progesterona por 3 meses e reavaliar com ultrassonografia após esse episódio, pois, provavelmente, trata-se de san- gramento uterino disfuncional  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFPI – 2015 23. Recém-nascido com 6 dias de vida, sexo feminino, foi levada à ginecologista pela mãe por ter apresentado episódios de sangramento genital em pequena quan- tidade, coloração vermelho-vivo, que durou 2 dias (cessou ontem). Ao exame físico, bom estado geral, hemodinamicamente estável e inspeção de órgãos ge- nitais normais. A hipótese diagnóstica mais frequen- te e provável é: a) lesão de parede vaginal interna por trauma, com ro- tura de pequena artéria vaginal b) reação à presença de corpo estranho c) tumor de ovário derivado das células dos cordões sexuais, produtor de estrogênio d) descamação endometrial por queda abrupta das ta- xas séricas de estrogênio da recém-nascida e) atividade endometrial prematura por atividade de tumor do sistema nervoso central  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFPI – 2015 24. A fecundidade feminina relaciona-se com o núme- ro total de folículos primordiais restantes no ovário, chamado de reserva ovariana, que diminui com o avançar da idade. Para investigar de forma indireta a reserva ovariana, Julgue quais métodos, abaixo, po- dem ser utilizados. I. Dosagem de FSH no 3º dia do ciclo menstrual II. Teste do citrato de clomifeno III. Avaliação do volume ovariano e número de folícu- los pela ultrassonografia IV.Teste da progesterona Marque a opção CORRETA. a) todos os itens estão corretos b) somente o item I está correto c) somente o item IV está correto d) somente os itens II e IV estão corretos e) somente os itens I, II e III estão corretos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNICAMP – 2015 25. Mulher, 27a, está sendo tratada com hormônio folí- culo estimulante recombinante porque deseja engra- vidar. Tem diagnóstico de hipogonadismo hipogona- dotrófico. Na medida em que os folículos crescerem, espera-se que os níveis séricos de estrogênios: a) aumentem até o final da indução da ovulação b) permaneçam estáveis até o final da indução da ovulação c) diminuam até o final da indução da ovulação d) aumentem inicialmente e diminuam ao final da in- dução da ovulação  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA FMJ – 2014 26. Mulher de 63 anos, saudável e na menopausa há 10 anos, apresenta sangramento uterino há cerca de 15 dias. Ela mostra uma ultrassonografia pélvica transvaginal, realizada há nove dias, que revela es- pessamento endometrial. Diante do exposto, a pa- ciente deverá: a) repetir a ultrassonografia pélvica transvaginal b) realizar estudo anatomopatológico do endométrio c) retirar o útero e anexos por via abdominal d) realizar uma biópsia do colo do útero guiada por colposcopia e) utilizar esteroides estrogênicos e progestogênicos para suspender o sangramento  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA CREMESP – 2013 27. Os esteroides sexuais são produzidos no ovário em um mecanismo conhecido classicamente como “siste- ma de duas células”. Neste processo: a) o hormônio folículo-estimulante se liga em recepto- res de membrana nas células da granulosa e induz a atividade da enzima aromatase b) nas células da teca externa, tanto o hormônio folí- culo estimulante quanto o hormônio luteinizante atuam estimulando a transformação de colesterol em esteroides sexuais c) os androgênios são produzidos predominantemente nas células da granulosa e chegam às células tecais por difusão simples d) o hormônio luteinizante estimula a conversão de androgênios em estrogênios nas células do estroma ovariano e) o hormônio luteinizante induz a expressão da en- zima 5-alfa-redutase no estroma ovariano, aumen- tando a produção de androgênios, matéria-prima para as células da teca e da granulosa produzirem estrogênios  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNESP – 2014 28. Mulher de 34 anos apresenta sangramento via va- ginal há 10 dias, após cinco meses de amenorreia. Antecedentes pessoais: nuligesta, obesa, ciclos ano- vulatórios, diabete melito tipo 2 e hipertensão arte- rial. Anatomopatológico de biópsia de endométrio: hiperplasia simples sem atipias. Assinale a conduta mais indicada. 8 Ginecologia | Questões para treinamento SJT Residência Médica – 2016
  • 9. a) progestagênicos cíclicos b) histerectomia total abdominal c) ácido tranexâmico d) curetagem uterina e) DIU de cobre  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Albert Einstein – 2014 29. Mulher de 45 anos comparece ao pronto-socorro de ginecologia queixando-se de sangramento uterino anormal há 20 dias. Refere que no último ano os ci- clos menstruais estão irregulares, com intervalos de 60 dias e fluxo menstrual aumentado. Entretanto, esta foi a primeira vez em que a duração ultrapassou 6 dias. Nega fraqueza, indisposição para realizar atividades diárias e sintomas climatéricos. Possui diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica controlada com anti-hi- pertensivo e negou outras doenças associadas. Como antecedente cirúrgico realizou uma esterilização tu- bária há 12 anos e duas cesarianas. Nega antecedentes familiares de câncer. Ao exame físico apresentou: Bom estado geral, descorada +/4+ e hidratada. PA: 130/80 mmHg. Pulso: 80 bpm. Peso: 65 kg. Exame especular: presença de sangramento em pequena quantidade saindo pelo orifício externo do colo uterino e sangue escurecido acumulado em fundo de saco posterior. Toque vaginal: útero em anteversoflexão de tamanho normal e anexos não palpáveis. Qual a melhor conduta terapêutica para este caso? a) solicitação de ultrassonografia para avaliação do eco endometrial, hemograma e marcadores tumorais na urgência. Se eco superior a 12 mm, hemograma compatível com anemia ferropriva ou marcadores alterados, internar para histerectomia b) verificar os níveis de hemoglobina e hematócrito, prescrever medicamentos para controle ambulato- rial do sangramento uterino como anti-inflamató- rio, antifibrinolítico, estrogênio ou progestagênio e encaminhar para ambulatório de ginecologia para investigação c) internação na urgência para a realização de cureta- gem uterina. Na alta hospitalar deverá ser encami- nhada para o ambulatório de patologia uterina be- nigna para avaliação e conduta d) realização de ultrassonografia transvaginal para ava- liação do eco endometrial e se o mesmo encontrar- -se inferior a 12 mm, poderá ser prescrito anticon- cepcional hormonal oral combinado e orientado seguimento ambulatorial e) internação para controle do sangramento, tratamen- to da anemia e preparação para cirurgia de histerec- tomia abdominal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Municipal São José-SC – 2014 30. Em relação à fisiologia do ciclo menstrual e da este- roidogênese ovariana, analisar os itens abaixo: I. Os estrogênios são sintetizados principalmente pelo estímulo do FSH, e os androgênios pelo LH. II. O recrutamento folicular ocorre no final da fase lútea do ciclo anterior e está relacionado com a diminuição dos níveis de inibina A e estradiol, que permitirá a elevação dos FSH. III. O FSH induz receptores de LH nas células da gra- nulosa no folículo dominante. IV. O folículo dominante é o que apresenta a maior atividade da enzima aromatase, o maior nível estrogênico e o maior número de receptores de FSH. Estão CORRETOS: a) somente os itens I e II b) somente os itens I e III c) somente os itens II e III d) somente os itens I, III e IV e) todos os itens  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFSC – 2014 31. Adolescente, iniciou com ciclos menstruais aos 13 anos, apresenta ciclos menstruais menores que 21 dias e período menstrual maior que 8 dias. Estes eventos são respectivamente e CORRETAMENTE de- nominados: a) espaniomenorreia e metrorragia b) polimenorragia e metrorreia c) polimenorreia e hipermenorreia d) menorragia e espaniomenorreia e) opsomenorreia e hipermenorragia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Albert Einstein – 2013 32. A figura abaixo representa os mecanismos envolvi- dos na síntese de esteroides sexuais que se processa no ovário, também conhecido como “mecanismo das duas células”. Neste diagrama, “Ligante 1” e “Ligante 2” são gonadotrofinas, enquanto as substâncias “B” e “C” são esteroides. É correto afirmar que: 9 1 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional SJT Residência Médica – 2016
  • 10. a) ligantes 1 e 2 são a mesma gonadotrofina: hormônio folículo-estimulante b) o hormônio luteinizante corresponde ao ligante 1 c) a célula a corresponde às células da granulosa d) o esteroide B é o estradiol e) o processo de transformação de A até B se chama aromatização  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMP – 2013 33. No processo reprodutivo feminino: a) o GnRH é produzido no hipotálamo e controla o FSH e o LH b) o FSH e o LH são produzidos na teca ovariana c) apenas o estrogênio é produzido em pulsos d) o ovário responde ao FSH mas não ao LH e) no início do ciclo menstrual o ovário produz proges- terona levando ao crescimento endometrial  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMP – 2013 34. Adolescente de 16 anos com queixa de menstruação abundante há 2 semanas, nega início da atividade se- xual. Quais diagnósticos devem ser considerados e respectivos exames devem ser solicitados: I. Hemorragia relacionada a gravidez - bhCG sérico. II. Anovulação - Ecografia pélvica seriada para diag- nóstico da ovulação. III. Púrpura trombocitopênica ou outras anormali- dades da coagulação - Hemograma completo com contagem de plaquetas. IV. Doenças sexualmente transmissíveis - Anti-HIV e Imunofluorescência para Chlamydia trachomatis. a) apenas I e III estão corretos b) apenas II e IV estão corretos c) apenas I, II e III estão corretas d) todas estão erradas e) todas estão corretas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMRIGS – 2013 35. Considere as assertivas em relação ao controle neuro- endócrino do ciclo menstrual: I. A luteólise que ocorre cerca de dois a três dias an- tes do início da menstruação determina a eleva- ção dos níveis de FSH. II. O FSH induz tanto a síntese de receptores de FSH quanto de LH nas células da tecagranulosa. III. O FSH é essencial para o recrutamento e para o crescimento dos folículos ovarianos, induzindo a proliferação das células da granulosa. Quais estão corretas? a) apenas I b) apenas I e II c) apenas I e III d) apenas II e III e) I, II e III  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Cruz Vermelha – 2013 36. O sangramento uterino periovulatório ocorre por: a) hiperplasia endometrial b) deprivação estrogênica c) insuficiência lútea d) hiperprolactinemia e) queda da progesterona  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Cruz Vermelha – 2013 37. O ciclo menstrual da mulher se caracteriza por apre- sentar: a) intervalo de 28 dias b) fases folicular e lútea variáveis c) fase lútea relativamente fixa de 14 dias d) fase folicular relativamente fixa de 14 dias e) duração de 3 dias  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Cruz Vermelha – 2013 38. As artérias ovariana e uterina têm origem, respectiva- mente, em: a) aorta e ilíaca interna b) renal e ilíaca interna c) aorta e ilíaca comum d) renal e ilíaca externa e) renal e ilíaca comum  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA HMSJ – 2013 39. Em adolescentes virgens, a principal causa de san- gramento uterino anormal é a anovulação. Qual das opções listadas abaixo é outra importante causa de sangramento uterino anormal nesta faixa etária? a) coagulopatias b) miomas submucosos c) doença trofoblástica d) câncer do colo uterino e) pólipos endometriais  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SUS-SP – 2013 40. Mulher de 57 anos de idade, com menopausa aos 49, sem nunca ter feito uso de estrogênios ou progestagênios na pós-menopausa apresentou sangramento vaginal de pe- quena intensidade e ao exame especular confirmou-se queaorigemeradacavidadeuterina.Seacavidadeendo- metrial for examinada, é mais provável que se encontre: a) torção de mioma submucoso b) hiperplasia endometrial com atipias c) pólipo endometrial d) atrofia endometrial e) carcinoma de endométrio  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 10 Ginecologia | Questões para treinamento SJT Residência Médica – 2016
  • 11. UCPEL – 2013 41. Em relação ao ciclo menstrual normal, assinale a as- sertiva INCORRETA. a) o número de dias da primeira fase do ciclo menstru- al (proliferativa ou folicular) pode variar; entretanto a segunda fase (lútea ou secretora) dura 14 dias b) o estradiol e as inibinas A e B são os principais hor- mônios ovarianos reguladores da secreção de gona- dotrofinas c) quando não acontece a gestação, o corpo lúteo regri- de e, paralelamente, ocorre a descamação endome- trial (menstruação) d) a dopamina é o neuro-hormônio hipotalâmico que tem a função de estimular a secreção de prolactina e) ao nascimento, os ovários contêm aproximadamente um milhão de folículos primordiais  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFRN – 2013 42. Quanto ao tratamento do sangramento uterino dis- funcional, é correto afirmar: a) o ácido tranexâmico é um antifibrinolítico b) o uso do Danazol leva a um aumento dos estrógenos c) o uso de progestágeno acelera o crescimento endo- metrial d) o DIU medicado com levonorgestrel só é usado em pacientes multíparas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNESP – 2013 43. Durante o ciclo menstrual normal, os estrogênios: a) são sintetizados pela teca ovariana b) em níveis elevados na fase folicular tardia, induzem ao pico do hormônio luteinizante no meio do ciclo c) diminuem os receptores de progesterona em nível endometrial d) são metabolizados pela 5-alfa-redutase e) são responsáveis pela descamação endometrial  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Unificado-MG – 2013 44. Em relação ao ciclo menstrual fisiológico assinalar a alternativa ERRADA: a) a formação do corpo lúteo só acontecerá se ocorrer a fecundação do óvulo b) a síntese de progesterona na fase lútea tem como ob- jetivo o preparo endometrial para a nidação c) na fase periovulatória ocorre o término da matura- ção do óvulo d) nos primeiros sete dias da fase folicular ocorre o re- crutamento e a seleção do folículo dominante  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Albert Einstein – 2012 45. Com relação à fisiologia do ciclo menstrual, é correto afirmar que o: a) pico do estradiol ocorre após a ovulação em decor- rência dos picos das gonadotrofinas hipofisárias b) FSH é a gonadotrofina que desencadeia o fenômeno da ovulação e seu pico precede o pico de estradiol em algumas horas c) FSH atua nas células da granulosa promovendo a produção de androgênios d) LH atua nas células da granulosa e estimula a con- versão de androgênios a estrogênios e) LH atua nas células da teca estimulando a produção androgênica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Albert Einstein – 2012 46. Mulher de 65 anos, com menopausa há 13 anos, nunca usou terapêutica de reposição hormonal da pós-menopausa. Refere fazer a rotina ginecológica preventiva anualmente. Apresentou pequeno sangra- mento genital há um dia com melhora espontânea. Nega doenças crônicas e seu IMC é 26,5. A hipótese diagnóstica mais provável é: a) hiperplasia endometrial b) pólipo genital c) câncer cervicouterino d) carcinoma de endométrio e) endométrio atrófico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMP – 2012 47. Verilda, 34 anos, relata que há 4 meses a mens- truação está completamente irregular. Relata que há 5 meses menstrua a cada 15-20 dias, durante 4 a 8 dias e troca de 5 a 6 absorventes por dia. Há 16 dias iniciou nova menstruação que persiste até hoje. É gesta III, para II e cesárea com laqueadura há 6 anos. Ao exame físico e ginecológico nenhuma alteração foi detectada em genitais externos e in- ternos. Sobre o caso apresentado, a(s) seguinte(s) afirmativa(s) está(ão) CORRETA(s): I. A fisiopatogenia do sangramento vigente está relacionado com picos inadequados de LH, que não provocam a ovulação. II. O sangramento vigente é consequente à desca- mação assincrônica da camada funcional do en- dométrio. III. Um dos esquemas terapêuticos que pode ser em- pregado para cessar o sangramento vigente é a aplicação de 1 ampola intramuscular profunda de acetato de medroxiprogesterona. IV. Se não houver resposta em 72 horas ao tratamen- to empregado para cessar o sangramento vigente deve-se investigar mioma intramural e pólipo endocervical. V. Para prevenir novos episódios metrorrágicos, após cessar o vigente, pode-se indicar o uso de progestágeno isolado, do 16º ao 25º dia do ciclo. 11 1 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional SJT Residência Médica – 2016
  • 12. Aalternativaquecontemplaaosolicitadonoenunciado: a) I, II e V b) I e III c) II, III e IV d) III e IV e) III, IV e V  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFG – 2012 48. O sangramento uterino anormal é uma das principais queixas ginecológicas e pode acometer mulheres de todas as faixas de idade. Dentre as causas de sangra- mento, deve-se considerar que: a) no período pré-puberal, exclui-se a causa tumoral b) na adolescência, a causa mais frequente é o sangra- mento uterino disfuncional c) na idade reprodutiva, a causa mais frequente é a hi perplasia endometrial d) após a menopausa, a causa mais frequente é o câncer de endométrio  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA CREMESP – 2011 49. Mulher com 72 anos procura atendimento com queixa de sangramento genital em pequena quantidade e con- tínuo há cerca de uma semana. É hipertensa em uso de diurético. Sua menarca foi aos 13 anos e a menopausa aos 50. Teve 2 filhos e nunca usou terapia hormonal. O exame clínico geral e genital não revelaram anormali- dades. Pela frequência, a etiologia esperada é: a) carcinoma do endométrio b) tumor funcionante do ovário c) pólipo endometrial d) carcinoma do colo uterino e) endométrio atrófico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Angelina Caron – 2012 50. Quais são os hormônios diretamente responsáveis pela ovulação e proliferação do endométrio, respec- tivamente? a) estrogênio e progesterona b) progesterona e FSH c) estrogênio e FSH d) LH e estrogênio e) cortisol e TSH  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ICC-CE – 2012 51. A melhor definição para irregularidades menstruais em que o sangramento ocorre em períodos regulares e de quantidade diminuída é: a) oligomenorreia b) menorragia c) menometrorragia d) hipomenorreia e) metrorragia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA PUC-PR – 2012 52. Assinale (V) se for verdadeiro e (F) falso nas seguintes questões abaixo e marque a alternativa cuja sequência esteja CORRETA: ( ) O LH atua sobre o folículo pré-ovulatório pro- movendo sua ruptura e liberação do óvulo. ( ) O pico de LH promove síntese de prostaglandinas. ( ) Na fase folicular o estrogênio exerce ação sobre o útero tornando o endométrio proliferativo. a) V, F, V b) F, V, V c) F, V, F d) F, F, V e) V, V, V  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SES-RJ – 2012 53. Sobre ciclo menstrual fisiológico, assinale a alternati- va INCORRETA: a) as células de teca produzem testosterona e androste- nediona b) o início do pico de LH ocorre em torno de 36 horas antes da ovulação c) o FSH estimula aromatização de androgênios na teca externa d) os níveis de progesterona, acima de 3 mg/mL na fase lútea, indicam ovulação  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SUS-SP – 2012 54. Considere a produção de esteroides sexuais femini- nos que ocorre pelo, assim chamado, “mecanismo de duas células”, abaixo esquematizado. 12 Ginecologia | Questões para treinamento SJT Residência Médica – 2016
  • 13. Assinale a alternativa correta: a) o mecanismo de duas células acima ilustrado ocorre parte no hipotálamo (célula A) e parte na hipófise anterior (célula B) b) a substância C é a testosterona, formada a partir da substância B, o estradiol c) a passagem da substância B entre a célula A e a célula B ocorre através do sistema porta-hipofisário d) a substância A é o colesterol que perde átomos de carbono pelos processos X e Y, cuja atividade é esti- mulada pelas gonadotrofinas hipofisárias e) ligante 1 e ligante 2 são hormônios esteroides pre- cursores da progesterona, dos androgênios e dos es- trogênios  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SUS-SP – 2012 55. A causa mais frequente de sangramento uterino na pós-menopausa é: a) endométrio atrófico b) pólipo endometrial c) tumor ovariano produtor de estrogênio d) hiperplasia de endométrio e) carcinoma de endométrio  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UEL-PR – 2012 56. Mulher de 36 anos, obesa mórbida (índice de massa corpórea de 46), comparece ao ambulatório de gi- necologia com queixa de menometrorragia. A bióp- sia endometrial evidenciou hiperplasia endometrial complexa sem atipias. Com base no enunciado, a hi- perplasia se justificaria provavelmente pela formação em excesso, no tecido adiposo da paciente, de qual dos seguintes hormônios? a) estriol b) estradiol c) estrona d) androstenediona e) deidroepiandrosterona  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFPR – 2012 57. Uma adolescente é admitida no serviço de emergência por hemorragia genital. Refere menarca há 4 meses, ciclos hipermenorrágicos e atualmente está sangran- do há 20 dias. Ao exame, palidez de pele e mucosas, pulso filiforme, PA = 80/50 mmHg. Assinale a alter- nativa que apresenta a orientação correta. a) pelo fato de a menarca ter ocorrido há 4 meses, tra- ta-se de um sangramento disfuncional. Nesse caso, a paciente deve ser acompanhada ambulatorialmente e orientada a manter um registro menstrual b) internar, estabilizar hemodinamicamente, iniciar hormonioterapia e pesquisar coagulopatia que pode ser a causa da menorragia c) internar a adolescente para histeroscopia ou cureta- gem uterina, para afastar lesões orgânicas, e manter contraceptivos hormonais combinados por 1 ano d) afastar gravidez e abortamento e acompanhar am bulatorialmente com calendário menstrual, para confirmar o sangramento disfuncional e) por se tratar de um sangramento disfuncional, ini- ciar com contraceptivos hormonais combinados orais, em doses baixas, e manter o esquema cíclico por 3 meses  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA USP-RP – 2012 58. Mulher, 44 anos de idade, G3P2A1, sem doenças ou vícios, apresenta sangramento irregular com interva- los superiores a 60 dias há 9 meses, porém, quando menstrua o volume menstrual é intenso e a duração é prolongada (com troca de absorventes a cada uma hora). Procura consulta de urgência pois iniciou san- gramento de grande volume há 6 horas, maior do que o habitual. Antes deste sangramento, tinha menstru- ado há 3 meses. Usa como método contraceptivo coi- to interrompido. Apresenta-se ao exame físico: des- corada, PA: 90 x 60 mmHg, FC: 120 bpm. No exame ginecológico, é visualizada saída ativa de sangue pelo orifício externo do colo uterino. Toque: colo impér- vio, útero de volume normal e anexos sem alterações. Teste de gravidez negativo. As condutas iniciais são: a) reposição volêmica com cristaloides e antifibrinolí- ticos b) ultrassonografia transvaginal, transfusão sanguínea e curetagem c) hemograma e uso de derivados da ergotamina d) transfusão sanguínea e uso de estrogênios em alta dosagem  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA USP-RP – 2012 59. Na fisiologia do ciclo menstrual, com relação aos hor- mônios 1 e 2 podemos dizer que: nível hormonal ovulação tempo 1 2 a) o hormônio 1 é responsável pela maturação do folí- culo dominante b) o hormônio 2 aparece em consequência à queda dos valores do hormônio 1 13 1 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional SJT Residência Médica – 2016
  • 14. c) o hormônio 2 atua principalmente na proliferação endometrial d) o hormônio 1 é secretado predominantemente pelas células da granulosa  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SES-RJ – 2011 60. Você recebe, no ambulatório, paciente de cinco anos, de idade, com história de sangramento vaginal. O res- ponsável nega história de uso de hormônios e refere passado de fraturas ósseas. Ao exame, apresenta man- chas de cor café com leite em dorso, abdome e vulva sem lesões. Ultrassonografia pélvica mostra ovários ligeiramente aumentados, FSH encontra-se em nível pré-púbere, TSH baixo e estradiol elevado. Sua prin- cipal hipótese diagnóstica é: a) sarcoma botrioide b) vaginite por corpo estranho c) síndrome de McCune Albright d) puberdade precoce central idiopática Hospital Angelina Caron-PR – 2011 61. Uma menina de 11 anos dá entrada no pronto-socor- ro apresentando quadro de sangramento vaginal in- tenso, com início de seu primeiro período menstrual. O nível de hemoglobina é de 9 mg/dL. Todos os diag- nósticos abaixo são possíveis, exceto: a) sangramento disfuncional b) gravidez c) pólipo endometrial d) coagulopatia e) disfunção da tireoide  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Angelina Caron-PR – 2011 62. A insuficiência lútea é causada por: a) pulsatilidade anormal de GNRH b) ausência de ovócitos no ovário c) fibrose uterina d) anormalidade cromossomiais e) ausência de células nervosas que secretam GNRH  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital da Cruz Vermelha-PR – 2011 63. O ciclo menstrual pode apresentar vários tipos de alteração. Quando ocorre um fluxo menstrual ex- cessivo, com sangramento prolongado, período irregular e intervalos frequentes, está-se diante de um quadro de: a) metrorragia b) polimenorreia c) hipomenorreia d) oligomenorreia e) menometrorragia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SUS-SP – 2011 64. Considere a seguinte etapa na esteroidogênese que ocorre no ovário: Substância A → aromatização → Substância B É correto afirmar: a) a ‘substância A’ corresponde ao colesterol e a ‘subs- tância B’ à testosterona b) esse processo é estimulado pela ligação do LH aos receptores presentes na célula da teca c) tal etapa ocorre dentro da célula da granulosa sob estímulo do FSH d) esse processo é estimulado pela ligação do LH aos receptores presentes na célula da granulosa e) ocorre na célula da granulosa, sendo que a ‘substân- cia A’ é o estradiol  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFC – 2011 65. Assinale a correta sobre a fisiologia do ciclo menstrual: Fase Pré-ovulatória Fase Pré-ovulatória Figura A Figura B E P Concentração hormonal (sangue) FSH LH Concentração hormonal (sangue) Ovulação Diagrama C Estágios do folículo (ovário) colpo lúteo folículos primários folículo secundário 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 sangue espessura do endométrio uterino a) dois tipos de artérias suprem o endométrio, os dois terços superficiais pelas artérias espiraladas e as ca- madas mais profundas pelas artérias basilares b) a fase proliferativa do ciclo é constante, com duração de 14 dias ao contrário da fase secretora que é variável c) a ovulação normalmente ocorre em decorrência di- reta do pico de estradiol d) o sangue menstrual é predominante venoso e) o 2º pico de FSH (seta) é o responsável pela ovulação  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 14 Ginecologia | Questões para treinamento SJT Residência Médica – 2016
  • 15. UFMS – 2011 66. A disfunção menstrual caracterizada por aumento da intensidade do fluxo é: a) hipermenorreia b) metrorragia c) menorragia d) polimenorreia e) espaniomenorreia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFPR – 2011 67. Paciente de 60 anos de idade, nuligesta, hipertensa crônica, menopausada há 10 anos, vem à consulta gi- necológica com queixa de sangramento via vaginal, tendo iniciado há 8 meses. O exame especular revela saída de sangue oriundo da cavidade uterina. Qual a causa mais comum desse tipo de sangramento? a) câncer de endométrio b) hiperplasia do endométrio c) atrofia do endométrio d) pólipo endometrial e) terapia de reposição estrogênica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFRN – 2011 68. O ciclo menstrual caracteriza-se por uma série de eventos que ocorrem em diversos níveis do eixo “hipotálamo-hipófise-ovário”. Em relação a esse ci- clo, é correto: a) o GnRH age sobre a neuro-hipófise estimulando a secreção de gonadotrofinas b) o GnRH é um decapeptídeo secretado pelo núcleo arqueado situado no hipotálamo c) a hipófise posterior produz FSH, LH e TSH e cada hormônio é produzido por células diferentes d) a inibina é um peptídeo produzido no ovário pelas células da teca e está ligada a SHBG  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFSC – 2011 69. Qual a melhor fase do ciclo menstrual para realização de ultrassom transvaginal, visando avaliação do en- dométrio? a) 1º ao 5º dia b) 7º ao 12º dia c) 15º ao 20º dia d) 20º ao 25º dia e) em qualquer período  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFSC – 2011 70. Considerando-se as variações hormonais ao longo do ciclo menstrual, assinale a alternativa correta: a) LH e FSH estão elevados no início da fase folicular b) o pico de ovulação ocorre aproximadamente 12 ho- ras após o pico de LH c) inibina-A, secretada pelo folículo, estimula secreção de gonadotropina d) os níveis de estrogênio diminuem no início da fase lútea, imediatamente antes da ovulação e aumentam a partir do meio da fase lútea, como resultado da se- creção do corpo lúteo e) progesterona e estrogênio estimulam a secreção de gonadotrofinas no final da fase lútea e um novo folí- culo inicia crescimento  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Pare e avalie. Como foi o seu desempenho? Se você atingiu 75% de acerto, parabéns! Não? Volte aos temas e identifique seus erros. O aprendizado produtivo se faz assim. Trabalho sério, resultado certo! Equipe SJT. 15 1 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional SJT Residência Médica – 2016
  • 16. 2 Gabarito comentado Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional 1. A principal causa de sangramento na pós-menopausa é atrofia endometrial, porém sempre que uma paciente apre- senta essa queixa devemos realizar investigação da cavidade endometrial com ultrassom transvaginal para avaliação do eco endometrial e histeroscopia que permite visualização direta do endométrio e biopsia para estudo anatomopato- lógico. Resposta a. 2. Paciente em menopausa evoluindo com sangramento va ginal exige estudo da cavidade endometrial, sendo o padrão ouro a histeroscopia cirúrgica que permite avaliação direta do endométrio e biópsia da área mais suspeita. Resposta b. 3. Paciente apresentando sangramento pós-menopausa, independente do volume deve ter sua cavidade endometrial estudada. O padrão-ouro é a histeroscopia que permite visualização direta da cavidade e biópsia da área mais suspeita. Nos serviços onde este exame não está disponível podemos lançar mão da dilatação e curetagem de prova e da aspiração com Pipelle ou cureta de Novack, que permite obter material endometrial para análise patológica, porém o exame é realizado às cegas. Resposta d. 4. Paciente na pós-menopausa com queixa de sangramen- to vaginal deve ter sua cavidade endometrial investigada. Inicia-se a investigação com ultrassonografia pélvica/trans- vaginal que pode ja revelar espessamento endometrial; mu- lheres menopausadas com eco maior que 5 mm sem uso de terapia hormonal, ou 8 mm, com terapia hormonal, preci- sam ser submetidas a biópsia de endométrio. A biópsia endometrial pode ser realizada as cegas em nível ambulatorial com cureta de Novak ou aspiração endome- trial ou cirurgicamente com dilatação e curetagem uterina, ou, ainda, pode ser feita sob visualização direta por histe- roscopia, este, é o padrão-ouro com sensibilidade de 93,1% e especificidade de 99, 96%. Resposta c. 5. Trata-se de sangramento uterino anormal numa paciente na menacme. Deve-se sempre descartar causas obstétricas e esta paciente é laqueada. Faz-se necessária investigação de causas or- gânicas (miomas, pólipos), o que é feito de forma mais simples com USG (alternativa D correta). Ciclos ovulatórios usualmente tem intervalos regulares, variando de 21 a 35 dias. Em caso de aumento da cicloxigenase endometrial, portanto aumento da in- flamação, haveria queixa de dismenorreia. O distúrbio menstru- al apresentado é poli-hipermenorragia, pois há aumento de vo- lume, descrito como quantidade III. A dosagem dos hormômios citados na letra E estaria indicada em casos de oligomenorréia, para investigação de causas hormonais. Resposta d. 6. Vamos analisar as afirmativas individualmente: € Errada. Apesar do LH ligar-se à TECA, nesse local ele es- timula a formação de androgênios a partir de colesterol. Os estrogênios serão formados na granulosa por estímulo do FSH. € Correta. Acredita-se que a iniciação do ciclo menstrual possa ter influência da Kisspetina cuja formação depen- de do que é geneticamente determinado no gene KISS-1. Como diz o enunciado a Risspepitria liga-se a receptor GPR54 que regula a liberação de GnRH.
  • 17. € Errada. As céulas da granulosa formam estrogênio e que inibe o FSH é a inibina. € Correta. Todo o processo de recrutamento de folículos parece ser geneticamente determinado, sendo o gene FMR1 o responsável por recrutar folículos primários. € Errada. O IGF não estimula esteroidogênese na granu- losa, e sim na TECA, onde permite melhor atuação do LH para que se formem mais androgênios. Mulheres com SOP apresentam maiores níveis de IGF, sendo este um dos motivos pelos quais são mais androgenizadas. Resposta c. 7. O recrutamento dos folículos até a fase pré-antral ocor re independente do estímulo do FSH. Na maioria das ovu- lações, 1 folículo se torna dominante e é responsável pela ovulação enquanto todos os outros sofrem atresia. O LH es- timula as células da teca a produzirem androgênios a partir do colesterol, enquanto o FSH estimula a síntese de estrogê nio pelas células da granulosa. O corpo lúteo produz predo- minantemente progesterona na fase lútea, sob estímulo do LH. Nessa fase, o FSH é baixo. Resposta a. 8. Paciente eumenorreica, sem relato de atraso menstrual, já torna menos prováveis as causas obstétricas encontradas nas letras C, D e E. As causas de sangramento uterino anormal são divididas em orgânicas e disfuncionais. Par diferenciá- -las, uma investigação com exames de imagem ajudaria a identificar miomatose uterina, pólipos endometriais, entre outros. No entanto, até que tenhamos tais exames em mãos, podemos considerar a causa disfuncional como primeira hi- pótese e iniciar tratamento hormonal, avaliando a resposta após. A princípio, curetagem uterina não estaria indicada. Resposta a. 9. Estresse, exercício extenuante e anorexia suprimem o GnRH, de forma que os níveis de FSH e LH caem, carac- terizando o hipogonadismo hipogonadotrófico. A síndrome de Kallman também é causa de hipogonadismo hipogona- dotrofico. A síndrome de Sheehan é a necrose da hipófise anterior devido à isquemia após hemorragia pós-parto, não tendo relação com infecção por Herpes. Portanto, a única alternativa correta é a letra D. Resposta d. 10. O sangramento uterino normal é definido como mens- truações cíclicas a cada 21 - 35 dias, que duram ate 7 dias, com 20 a 80ml de perda de sangue. Qualquer paciente que relate uma mudança em seu padrão menstrual previamente estabelecido pode ser considerada como tendo sangramento uterino anormal. Veja algumas definições: € Polimenorreia: sangramento uterino em intervalos me- nores que 21 dias € Oligomenorreia: sangramento uterino com intervalo maior que 35 dias € Hipermenorreia: sangramento por mais de 7 dias, em intervalos regulares € Menorragia: sangramento de mais de 80ml em interva- los regulares € Hipermenorragia: é a associação dos dois distúrbios an- teriores € Metrorragia: sangramento em intervalos irregulares € Menometrorragia: sangramento irregular e intenso Resposta d. 11. A síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser é uma agenesia mulleriana caracterizada pela ausência congênita da vagina ou hipoplasia, e geralmente ausência do útero e tubas. Algumas vezes o útero está presente porém desprovi do de um conduto ou intróito, ou pode se apresentar apenas como cornos uterinos rudimentares. Pseudo-hermafroditis- mo feminino é o termo utilizado para caracterizar os indi- víduos 46XX, cuja gônadas são representadas por ovários, com genitais internos femininos normais e que apresentam algum grau de virilização da genitália externa, logo essas pacientes tem potencial fértil. O pseudo-hermafroditismo masculino é o termo utilizado para caracterizar os indiví- duos 46XY, cuja gônada são representadas por testículos ectópicos, apresentam algum grau de feminilização de sua genitália externa, a remoção dos testículos ainda na infância não é recomendada, pois estes são fonte de estrógenos, no entanto, os testículos tem a tendência a desenvolver tumores na idade adulta, sendo assim recomendável retirá-los quan- do o desenvolvimento sexual estiver completo. Resposta d. 12. O LH atua sobre as células da TECA onde produzem androgênios, depois da ovulação terão ação sobre corpo lúteo estimulando a produção de progesterona e de inibina também. A transformação de folículos primários em secundários tem regulação genética, sendo posterior a atuação de GnRH. As gonadotrofinas estimulam o IGF que atuam na TECA para produzir androgênios que serão, em parte, transforma- dos em estrogênio na granulosa. Resposta c. 13. Quadro clínico bastante sugestivo de leiomioma uterino. Esta neoplasia benigna é constituída por células musculares bem diferenciadas, afeta 30 - 40% das mulheres com mais de 40 anos de idade, a ultrassonografia transvaginal consis- te no método de escolha para avaliação inical, uma vez que possibilita o mapeamento do útero e trata-se de um método barato, não invasivo e praticamente indolor. Resposta b. 14. Após a menarca, o eixo hipotálamo-hipofisário demora em média 2 anos para adquirir maturidade, resultando em ciclos regulares, podendo levar até 5 anos. Irregularidade menstrual nessa fase é muito comum e deve-se tranquilizar a paciente. Resposta a. 15. Na fase folicular do ciclo menstrual, o FSH está aumen tado e estimula a produção de estrogênio nos ovários. O pico do estradiol é responsável por fazer feedback negativo para o FSH, diminuindo seus níveis, e, em contrapartida, estimula a produção do LH. O pico do LH provoca a ovulação. Sendo assim, o pico do LH ocorre 12 horas antes da ovulação e o pico do estradiol ocorre 24 horas antes. Resposta b. 17 2 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional SJT Residência Médica – 2016
  • 18. 16. O sangramento disfuncional pode ser de vários tipos, a saber: € por ruptura estrogênica: é o sangramento do meio do ciclo ou da ovulação e se dá por queda de estrogênio pró- ximo à ovulação. € por supressão estrogênica: não estrogênio e o endomé- trio sangra por atrofia. Ocorre na pós-menopausa. € Por ruptura progestacional: ocorre na insuficiência do corpo lúteo em que os níveis de progesterona reduzem antes do esperado o que provoca vasoconstrição endo metrial seguida de isquemia e descamação, na forma de sangramento. É portanto um sangramento pré-mens- trual (antes do esperado). € Por supressão progestacional: ocorre na anovulação, em que não há produção de progesterona e o sangramento só ocorre quando o endométrio proliferou em demasia pela ação estrogênica. € Outro exemplo ainda é a Síndrome de Halban, ou persis- tência de corpo lúteo, em que a ação constante de proges- terona faz com que ocorram sangramentos irregulares a períodos esporádicos, já que sem estrogênio o endo- métrio sofre atrofia. Geralmente se acompanha de massa anexial (cisto de corpo lúteo). Polimenorreia é ciclo curto, de 15 a 21 dias, que ocorre por encurtamento da fase folicular, já que a lútea costuma ser mais fixa. 3-C. Resposta a. 17. Marcadores biológicos são componentes celulares ou bioquímicos que demonstrem uma transformação celular, seja ela benigna ou maligna. Alterações de níveis de proges- terona ou cristalização de muco não demonstram a trans- formação da células, diferentemente da mudança do endo- métrio para padrão secretor no período correspondente a ovulação, em que observa-se o aumento da vascularização local e deposição de gordura. É mais confiável que outras análises. Resposta c. 18. O recrutamento inicial dos folículos primordiais até a fase pré-antral independe de níveis hormonais, como FSH, inibina A, progesterona ou estradiol. A partir do estágio pré-antral, o FSH passa, então, a estimular o de- senvolvimento dos folículos. A queda dos níveis de pro- gesterona, inibina A e estradiol em fase lútea anterior, permitirá que o FSH se eleva e já inicie o recrutamento de folículos pré-antrais. O desenvolvimento dos folículos eleva a quantidade de inibina e estrogênio, que tem feedb- cak negativo sobre liberação de FSH. Com a redução deste hormônio permanece o folículo dominante, justamente por possuir, maior número de receptores de FSH. O re- crutamento do folículo dominante ocorre aproximada- mente com uma semana de fase folicular, ou seja, no seu intermédio. A ação LH se dá sobre a TECA para que se produza androgênios e a do FSH para que esse androgê- nio, por ação da aromatase, transforme-se em estrogênio na granulosa. O folículo dominante, por sua capacidade aromatase, acaba produzindo um ambiente mais estrogê- nico ao seu redor. Resposta e. 19. Toda paciente no menacme com sangramento uterino anormal deve ter excluído os sangramento de causa gestacio- anal, como o abortamento, solicitar o βHCG. Muito comu- mente faz se o diagnóstico de coagulopatia após a menarca quando a adolescente passa a ter um sangramento anormal, entre as principal coagulospatia destaca-se a doença de Von Willenbrand, que caracteriza-se por uma deficiência quanti- tativa e/ou qualitativa do fator de von Willebrand. O estupro também pode ser causa do sangramento devido o trauma. Pó- lipos endometriais não são tipicos dessa faixa etária e não en- tram no nosso leque de diagnósticos diferencias. Resposta b. 20. O exame físico bem feito ainda continua sendo uma das principais armas do arsenal médico para elucidação do diagnóstico, assim como uma anamnese bem feita. Antes de prosseguir com qualquer exame complementar em uma pa- ciente com sangramento vaginal devemos realizar o exame especular, assim já conseguimos avaliar a provável topogra fia do sangramento: vagina, colo do útero ou se exteriori- zando pelo orifício externo do colo. Resposta d. 21. O colesterol na presença do LH se transforma em testos- terona e androstenediona na teca. Esses estrogênios atigem as células da granulosa, e na presença do FSH, sofrem ação da enzima aromatase e originam estrona e estradiol. Resposta a. 22. Paciente menopausada que apresenta sangramento va- ginal, independente do volume, deve ter sua cavidade endo- metrial estudada, sendo o padrão-ouro a histeroscopia, com realização de biópsia sob visualização direta de qualquer área suspeita. O rastreamento do câncer de endométrio na pós-menopausa é feito com ultrassonografia transvaginal, sendo considerado espessado se > 5mm, e quando em uso de TH podemos considerar normal até < 8mm. As outras opções não fazem sentido. Resposta d. 23. As neonatas podem apresentar sangramento vaginal durante a primeira semana de vida devido a retirada do es- trogênio materrno no nascimento. É comum o sangramen- to se resolver após alguns dias, devemos acalmar a mãe. O exame físico não revela nenhuma anormalidade ou sinais de violência. Caso trata-se de um sangramento pré-puberal em uma criança, no entanto, requer avaliação cuidadosa. Resposta d. 24. O FSH é uma gonadotrofina e possui secreção pulsátil, com variações cíclicas. É um marcador de função folicular. O teste de estímulo com citrato de clomifeno é usado para avaliar a integridade do eixo hipotálamo - hipófise - goná- dico. Para isso, administra-se 100mg/dia durante 5 dias por via oral, os níveis de LH e FSH são dosados antes da admi- nistração, no 3º e 5º dia após o termino do uso do clomifeno, e após 2 semanas dosa-se a progesterona plásmatica. Teste da Progesterona é realizado em casos de amenorreia e oligomenorréia. Avalia a condição estrogênica e a patência do trato genital. Administra-se o acetato de medroxiproges- terona 10mg/dia por 5 a dez dias, qualquer volume de san- gramento é considerado positivo. Resposta e. 18 Ginecologia | Gabarito comentado SJT Residência Médica – 2016
  • 19. 25. O FSH recombinante é uma segura e relativamente re- cente opção para indução de ovulação, especialmente em fa- lha de estímulo central. A dose geralmente empregada é de 50 a 200 UI/dia a partir do segundo ou terceiro dia do ciclo. Por não possuir o LH, em geral as concentrações de estradiol durante o estímulo tendem a ser menores e estáveis, pois as sínteses da TECA serão estimuladas apenas às custas de LH endógeno, que deve estar reduzido pois há hipogonadotro- fismo (redução de produção de gonadotrofinas), restando baixa quantidade de substrato androgênico para a granulo- sa converter em estrogênio. De qualquer forma o FSH con- segue fazer desenvolver o folículo. Quando este tem 18mm aplica-se bhCG para estimular a ovulação. Resposta b. 26. Esta paciente idosa, com sangramento uterino e ultras- sonografia evidenciando espessamento endometrial é Cân- didata a histeroscopia que fornece visualização direta da ca- vidade endometrial, permitindo biópsia ou excisão de lesões identificadas durante o processo. É portanto o padrão-ouro para este caso de sangramento uterino anormal. Resposta b. 27. Na teoria das duas células (duas gonadotrofinas) as célu- las da teca sob estímulo do LH sintetizam androstenediona e testosterona, e as da granulosa convertem os androgênios em estradiol e estrona, mediante atividade da enzima aro- matase - dependente de FSH. A esteroidogênese ovariana é dependente de LH. O LH, estimulando a esteroidogênese nas células da teca, fornece o substrato (androgênios) para a con- versão a estrogênios nas células da granulosa. À medida que o folículo se desenvolve, as células da teca expressam genes para a síntese de mais receptores de LH e para expressão das enzimas do citocromo P450, visando à síntese de androgê- nios. As células da granulosa, com o crescimento e a prolife- ração, aumentam os receptores de FSH e a expressão da enzi- ma aromatase (P450 arom), aumentando o nível estrogênico na circulação e no líquido folicular. Resposta a. 28. Esta paciente apresenta um quadro de SUD anovulatório (representa 80% dos casos de hemorragias disfuncionais). No ciclo anovulatório não há progesterona e o fluxo endome- trial ocorre por deprivação estrogênica; assim é irregular no tempo do aparecimento, na duração e na quantidade, poden- do ser leve ou intenso, constante ou intermitente, associado ou não a sintomas de tensão pré-menstrual, retenção hídrica ou dismenorreia. Algumas vezes podem ocorrer cólicas devi- do à passagem de coágulos pelo canal cervical. O estímulo constante dos estrogênios induz inicialmente uma proliferação endometrial e, caso persista, sem a opo- sição da progesterona, podem se instalar quadros desde hi- perplasias (simples ou complexas, com ou sem atipias), e até a um adenocarcinoma endometrial. O sangramento ocorre superficialmente, na camada compacta, e representa perda por deprivação estrogênica ou por concentrações séricas de estrogênios incapazes de manter um estímulo endometrial constante e adequado. Podemos encontrar também alteração dos mecanismos vasculares (vasoconstrição/vasodilatação) de controle endometrial; o sangramento ocorre por “par- tes”, não sendo evento universal endometrial. A proliferação ocorre continuamente e esse aumento da espessura intercala- -se com perdas sanguíneas irregulares. Portanto para este caso a conduta apropriada é a prescrição de progestagênio na segunda fase do ciclo por 10 a 14 dias. Prefere-se os noresteroides aos derivados da pregnana e da espirolactona, por produzirem um endométrio dismórfico e, portanto, um sangramento de menor intensidade, e poderem ser empregados pelas vias orais ou não orais (transdérmico ou anal vaginal). Resposta a. 29. Não há indicação de internação, a paciente encontra-se estável hemodinamicamente. O Ht e a Hb são necessários para avaliar o grau de anemia e definição de conduta. Nes- te momento um exame clínico (anamnese e exame físico) adequado aliado aos exames já citados são as medidas a se- rem tomadas. Os demais exames incluindo ultrassonografia transvaginal para o estudo da cavidade miometrial devem fazer parte da investigação ambulatorial. Por tratar-se de sangramento disfuncional não intenso pode-se optar apenas pelo anti-inflamatório não-hormonal, antifibrinolíticos espe- cialmente quando o sangramento for do tipo ovulatório. Sangramento uterino anormal Orgânico Sistêmico Correção da discrasia sanguínea Local Anovulatório Específico Hormonal Ovulatório Avaliar a causa Anti-inflamatório não-hormonal e antifibrinolítico Cirúrgico Disfuncional História clínica, ultrassonografia e coagulograma Resposta b. 30. As células da teca sob estímulo do LH sintetizam an- drostenediona e testosterona, e as da granulosa convertem os androgênios em estradiol e estrona, mediante atividade da enzima aromatase – dependente de FSH. A esteroidogênese ovariana é dependente de LH. O LH, estimulando a esteroi- dogênese nas células da teca, fornece o substrato (androgê- nios) para a conversão a estrogênios nas células da granulosa. À medida que o folículo se desenvolve, as células da teca ex- pressam genes para a síntese de mais receptores de LH e para expressão das enzimas do citocromo P450, visando à síntese de androgênios. As células da granulosa, com o crescimento e a proliferação, aumentam os receptores de FSH e a expres- são da enzima aromatase (P450 arom), aumentando o nível estrogênico na circulação e no líquido folicular. A seleção do folículo que irá ovular ocorre aproximada- mente no 5o dia da fase folicular, enquanto os outros fo- lículos recrutados entram progressivamente em atresia. 19 2 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional SJT Residência Médica – 2016
  • 20. O folículo selecionado será chamado de dominante. Esse termo é utilizado para descrever a influência desse fo- lículo sobre os outros que entrarão no pool de folículos atrésicos. O folículo dominante é o que tem maior ativi- dade da enzima aromatase, que lhe permite maior produ- ção de estradiol, maior número de receptores de FSH e, paralelamente, faz com que passe a expressar receptores de LH também nas células da granulosa. O papel do estradiol, secretado predominantemente pelo folículo dominante, está bem estabelecido como regulador da secreção de gonadotrofinas. No início da fase folicular, o estradiol inibe a secreção de FSH (retrocontrole negati- vo). A oferta de FSH passa a ser cada vez menor aos folí- culos, sendo que todos, exceto o dominante, entraram em atresia, resultando na monovulação (ou ovulação única). Os mecanismos da dominância folicular não estão bem estabelecidos, mas estão relacionados ao maior número de receptores de FSH no folículo dominante. Fatores de crescimento locais provavelmente permitem que o folícu- lo dominante permaneça sensível a baixas concentrações de FSH, enquanto os outros folículos tornam-se progres- sivamente atrésicos. Os peptídeos ovarianos inibinas A e B também atuam no controle da secreção de gonadotrofinas. São heterodíme- ros compostos de duas subunidades: α e b. As subunida- des α são diferentes, definindo as duas inibinas: A e B. O FSH estimula a secreção de inibina B pelas células da granulosa, enquanto a inibina A é secretada pelo corpo lúteo sob controle de LH. A concentração da inibina A, secretada pelas células da granulosa luteinizadas, diminui paralelamente ao estradiol e à progesterona, mantendo-se baixa na fase folicular. Juntamente com o estradiol, a ini- bina A controla a secreção de FSH na fase de transição luteofolicular. A inibina B parece ser um bom marcador da função das células da granulosa sob controle de FSH, enquanto a inibina A espelha a função lútea sob controle do LH. Resposta e. 31. O sangramento uterino normal é definido como mens- truações cíclicas a cada 21 a 35 dias, que duram até sete dias, com 20 a 80 mL de perda de sangue. Para propósitos práticos, qualquer paciente que relate uma mudança em seu padrão menstrual previamente estabelecido pode ser considerada como tendo um sangramento uterino anormal. Definições para apreciação: opsomenorreia (menstruação a cada 35 a 45 dias); espaniomenorreia (menstruação a cada 45 dias a 3 meses); amenorreia (menstruação a cada 3 meses ou mais); proiomenorreia (menstruação a cada 18 a 21 dias); polimenorreia (menstruação a cada 15 a 18 dias); – hipermenorreia (menstruação com duração maior que 6 dias); – hipomenorreia (menstruação com duração menor que 2 dias); – oligomenorreia (menstruação com fluxo menor que 20 mL por ciclo); menorragia (menstruação com fluxo superior a 80 mL por ciclo). Resposta c. 32. Ligante 1 corresponde ao LH enquanto o ligante 2 cor- responde ao FSH. A célula A é uma célula da teca que tem receptor para LH (ligante 1). Quando o LH se liga ao seu re- ceptor da célula da teca quebra o colesterol (A) em androgê- nios (B). Esses androgênios entram na célula da granulosa (célula B) que tem receptor para FSH (ligante 2). Quando o FSH se liga no seu receptor da célula da granulosa, ativa a enzima aromatase, que quebra androgênios em estrogênios (C). Resposta b. 33. O GnRH é um decapeptídeo produzido por neurônios do núcleo arqueado do hipotálamo. Ele é o responsável pela se- creção hipofisária do LH e do FSH. Para que ocorra secreção adequada de gonadotrofinas é necessária a liberação pulsátil de GnRH para a hipófise. As gonadotrofinas, LH e FSH, são produzidos pelo gonadotropo localizado na porção anterior da hipófise. A produção hormonal, seja de FSH, LH, estrogê- nios e progesterona se dá em pulsos que estabelecem picos de secreção hormonal. Tanto o FSH como o LH atuam no ovário (teoria das duas células). Na fase folicular ou proliferativa do ciclo menstrual, o este- roide sexual ovariano que predomina é o estrogênio, que age proliferando as células endometriais, daí o nome fase proli- ferativa. Resposta a. 34. SUD desta adolescente tem como principais diagnósti- cos diferenciais: hemorragia relacionada à gravidez (solicitar β-HCG sérico) e coagulopatias, como por exemplo, PTI, do- ença de Von Willebrand e afibrinogenemia. Resposta a. 35. Ao final da fase lútea do ciclo anterior, um aumento do FSH é observado nos primeiros dias da fase folicular. Esse é o sinal para que os folículos que se encontram em um pool capaz de responder ao estímulo do FSH iniciem o cresci- mento acelerado. As células da teca sob estímulo do LH sintetizam andros- tenediona e testosterona, e as da granulosa convertem os androgênios em estradiol e estrona, mediante atividade da enzima aromatase - dependente de FSH. A esteroido- gênese ovariana é dependente de LH. O LH, estimulando a esteroidogênese nas células da teca, fornece o substrato (androgênios) para a conversão a estrogênios nas células da granulosa. À medida que o folículo se desenvolve, as células da teca expressam genes para a síntese de mais re- ceptores de LH e para expressão das enzimas do citocro- mo P450, visando à síntese de androgênios. As células da granulosa, com o crescimento e a proliferação, aumentam os receptores de FSH e a expressão da enzima aromatase (P450 arom), aumentando o nível estrogênico na circula- ção e no líquido folicular. 20 Ginecologia | Gabarito comentado SJT Residência Médica – 2016
  • 21. O crescimento e o desenvolvimento folicular durante o ciclo menstrual foram definidos com os termos recrutamento, se- leção e dominância. O estímulo com gonadotrofinas é o pré- -requisito para o desenvolvimento dos folículos pré-antrais iniciais até os folículos pré-ovulatórios. Os últimos 15 dias do crescimento folicular dependem do aumento cíclico de FSH. Nessa fase, o número de células da granulosa aumento muito, de ± 375 mil células nos folículos recrutados em fase antral inicial, com aproximadamente 2 mm de diâmetro, até 47 mi- lhões de células em folículos pré-ovulatórios, com 16 mm de diâmetro. Resposta e 36. O sangramento uterino periovulatório decorre da rup- tura estrogênica com consequente queda dos níveis estrogê- nicos. Essa queda irrita o endométrio que responde com um pequeno sangramento. O maior exemplo desse tipo de SUD é o chamado spotting, no qual a queda fisiológica do nível de estradiol, nas proximidades da ovulação, faz uma irrita- ção com consequente sangramento endometrial. Conhecido como sangramento do meio do ciclo ou sangramento da ovu lação, sendo geralmente escasso e coincidente com o período ovulatório, que pode ser identificado pela secreção mucosa, clara, abundante e filante que se apresenta rajada de sangue e eventualmente associada à dor da ovulação (Mittelschmerz). Resposta b. 37. A duração do ciclo menstrual é determinada pela veloci- dade e qualidade do crescimento e desenvolvimento folicular. O intervalo entre os ciclos varia de 24 a 35 dias (geralmente 28 dias). O sangramento menstrual tem duração média de três a sete dias e volume que varia de 30 mL a 80 mL por dia. A fase folicular estende-se do primeiro dia da menstruação até o dia do pico de LH, no meio do ciclo, inclusive. Durante a fase folicular, ou proliferativa, ocorre uma sequ- ência ordenada de eventos, que asseguram que um número apropriado de folículos se desenvolverá e estará pronto para a ovulação. O resultado final desse desenvolvimento folicular é, comumente, um único folículo maduro viável. Este proces- so ocorre ao longo de 10 a 14 dias. A fase lútea é relativamen- te fixa e se estende por um período de 14 dias, terminando com o início da hemorragia menstrual. Resposta c. 38. A artéria ovariana é ramo da aorta enquanto a artéria ute- rina é ramo da ilíaca interna. Resposta a. 39. Coagulopatias devem sempre ser investigadas diante de SUD em adolescentes. Suspeita-se de diátese hemorrágica quando a menorragia é referida desde a menarca, bem como aquelas que machu- cam-se facilmente ou têm sangramento das mucosas. Os quadros de ciclos anovulatórios, muitas vezes, ocorrem na perimenarca e em mulheres na transição menopausal. Na puberdade, por imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise- -gonadal, apesar de a menarca ocorrer na época habitual, os primeiros ciclos normalmente são anovulatórios e o sangramento é irregular e, na maioria das vezes, de pe- quena monta; porém, quando excessivo ou prolongado, há necessidade de afastarmos os distúrbios de coagulação encontrados nas patologias como doença de von Wille- brand, deficiência de protrombina, púrpura trombocito- pênica idiopática, ou distúrbios que levam a deficiência ou disfunção plaquetária, como leucemias e hiperesplenismo. Resposta c. 40. Em situações como esta é mais provável o encontro de endométrio atrófico. Em mulheres com endométrio atrófico, manchas menstruais intermitentes (spotting) ocorrem devido à fraca ou ausente estimulação estrogênica. São comuns em mulheres na pós- -menopausa com diminuição importante da produção estro- gênica e em adolescentes que apresentam sangramento pro- longado com endométrio residual escasso. Resposta d. 41. Todas as afirmações estão corretas (leia com atenção), exceto a opção D, já que a dopamina é o neuro-hormônio hipotalâmico que tem a função de inibir a secreção de pro- lactina. Resposta d. 42. São agentes antifibrinolíticos empregados no SUD: ácidos aminocaproico, tranexâmico e para-aminometilbenzoico. Os progestagênicos atuam sobre o endométrio limitando o seu crescimento e diminuindo o número de mitoses e síntese de DNA. O danazol leva a um bloqueio da função ovariana e atrofia endometrial, sendo eficaz na diminuição do fluxo menstrual. Pode-se também empregar o Dispositivo Intrauterino (DIU) com liberação de progestógenos-levonorgestrel. Este endo- ceptivo permite o controle do sangramento por ação direta do progestógeno no endométrio, podendo determinar atrofia e, em muitos casos, amenorreia. Tem sido também sugerido para tratamento da adenomiose com resultados satisfatórios, não estando restritos às multíparas. Resposta 43. As células da teca sob estímulo do LH sintetizam an- drostenediona e testosterona, e as da granulosa convertem os androgênios em estradiol e estrona, mediante atividade da enzima aromatase - dependente de FSH. A esteroidogênese ovariana é dependente de LH. O LH, estimulando a esteroi- dogênese nas células da teca, fornece o substrato (androgê- nios) para a conversão a estrogênios nas células da granulosa. O estradiol é especificamente conhecido por sua ação no de- senvolvimento endometrial e folicular, além da promoção do pico de LH no meio do ciclo. Os estrogênios são meta- bolizados a nível hepático, por oxidação, glicuronoconjuga- ção e sulfoconjugação. Sofrem secreção biliar e reabsorção intestinal (circulação entero-hepático). Os estrogênios são responsáveis pela proliferação endometrial e também atuam aumentando os receptores de progesterona em nível endo metrial. Resposta b. 21 2 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional SJT Residência Médica – 2016
  • 22. 44. Todas as afirmações estão corretas (leia com atenção), exceto a opção A, já que o ciclo menstrual se constitui das seguintes fases: recrutamento folicular, seleção, crescimento e diferenciação, ovulação e corpo lúteo. Resposta a. 45. A partir dos 8 a 9 anos de idade, inicia-se a secreção pulsátil noturna de GnRH. Na forma de pulsos noturnos, o GnRH é capaz de agir na hipófise, iniciando a produção e se- creção de FSH e LH. O FSH vai até os ovários e recruta cerca de 6 a 12 folículos primordiais para iniciarem o crescimento. Os folículos primordiais crescem por proliferação das células da granulosa. Quando os folículos primordiais triplicam de tamanho por estímulo do FSH, passam a ser chamados de fo- lículos primários que produzem um líquido no seu interior, o líquido folicular, que é rico em estrógeno. Este estrógeno, do líquido folicular, aumenta o número de receptores de FSH na célula da granulosa e, por feedback positivo, estimula a hi- pófise a liberar mais FSH e LH. O FSH continua estimulando o crescimento folicular, enquanto o LH vai aumentando na circulação, pois não apresenta, por enquanto, local para se fixar. Os folículos vão crescendo por estímulo do FSH até o momento em que eles estão tão grandes que precisam de um reforço na periferia para não romperem. Então, os ovários mandam um novo grupo de células para fazer o reforço na periferia folicular – as células da teca. A partir do momento em que surge a célula da teca na periferia do folículo, ele pas- sa a ser chamado de folículo antral e realiza a teoria das duas células, que explica a produção de estrógeno intracelular. O LH se liga aos seus receptores na célula da teca e estimula a conversão do colesterol em androstenediona e testosterona. Estes androgênios caem na célula da granulosa que tem re- ceptores para FSH. Quando o FSH se liga na célula da granu- losa, estimula a ação da aromatase que converte os androgê- nios em estradiol e estrona. O nível de estrogênio aumenta ainda mais e, por feedback positivo, continua estimulando a hipófise na produção de FSH e LH, que estimulam o cresci- mento folicular e a consequente produção estrogênica. Até o momento em que o nível estrogênico está tão elevado (> 200 pcg) que inverte o feedback hipofisário, ou seja, o estrogênio em nível elevado inibe a secreção de FSH e LH pela hipófise. Uma menor quantidade de FSH cai na circulação, e o folí- culo que apresentar a maior quantidade de receptores para FSH vai continuar crescendo, originando o folículo maduro, pré-ovulatório, dominante ou de Graaf. Os demais degene- ram. Agora, só um folículo continua produzindo estrogênio, fazendo com que o nível estrogênico caia, originando o pri- meiro pico hormonal do ciclo menstrual, o pico do estradiol. Entre 12 e 24 horas após o pico do estradiol, ocorre o pico do LH, que é o grande responsável pela ovulação, uma vez que ele enfraquece a parede do folículo dominante, permite a entrada de plasma no interior deste folículo e libera prosta glandina para a ruptura folicular. Entre 12 e 24 horas após o pico do LH, ocorre a ovulação. Resposta e. 46. A principal causa de sangramento na pós-menopausa é a atrofia endometrial, os vasos do endométrio ficam expostos, uma vez que o endométrio está muito fino, careca, sem célu- las, e sangram. Resposta e. 47. Paciente com irregularidade menstrual SEM causa orgânica indica sangramento uterino disfuncional, de- corrente de descamação irregular do endométrio. Cerca de 90% dos casos de sangramento uterino disfuncional (SUD) ocorrem por anovulação (afirmação I correta). Quando a mulher não ovula, as células da teca e da gra- nulosa não conseguem se reorganizar e não há formação do corpo lúteo. Logo, sem corpo lúteo, não há produção de progesterona. Neste caso, o endométrio está sofrendo ação exclusiva do estrogênio, que o prolifera, até o mo- mento que não há mais vascularização capaz de cobrir todo esse endométrio proliferado, aí vem o sangramento (afirmação II correta). Neste caso, o tratamento de escolha é com progesterona (afirmação V correta). Uma vez que for introduzida progesterona e ela começar a agir num en- dométrio sob estímulo exclusivo do estrogênio, a paciente irá sangrar até descamar toda a proliferação endometrial ocasionada pelo estrogênio, e a partir daí, os ciclos retor- nam ao normal. Resposta a. 48. A maturação do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano demora cerca de 2 a 5 anos, após a menarca (primeira mens truação). Desta forma, o ciclo menstrual normal na adoles- cência é marcado por anovulação. A secreção pulsátil notur- na de GnRH não é constante, ocorrendo meses sem estímulo para a hipófise secretar FSH e LH. Sem gonadotrofinas não há crescimento folicular e consequente produção hormonal. Sem pico de LH não ocorre ovulação. Sem ovulação, não há formação de corpo lúteo e sem o corpo lúteo não ocorre produção de progesterona. Sem progesterona não há sangra mento menstrual, uma vez que é a queda da progesterona que provoca vasoconstrição no endométrio, gerando uma área de isquemia e necrose, que se exterioriza na forma do sangramento menstrual. Logo, na adolescência, ocorre uma irregularidade menstrual para menos: ciclos com intervalos maiores, menos dias e menor quantidade de sangramento menstrual, mesmo na ausência de doença, ou seja, trata-se de um sangramento uterino disfuncional. Já na vida repro- dutiva, a causa mais comum de sangramento irregular é o pólipo endometrial e após a menopausa é a atrofia endome- trial. Resposta b. 49. A principal causa de sangramento na pós-menopausa é a atrofia endometrial ou endométrio atrófico. Pela falta de es- trogênio, o endométrio fica fino, com exposição de vasos, que sangram para a cavidade uterina. Mesmo assim, toda mulher menopausada, que volta a sangrar, precisa ter sua cavidade endometrial investigada, de preferência, pela histeroscopia. Resposta e. 50. O grande responsável pela ovulação é o pico de LH, que ocorre cerca de 12 a 24 horas (início do pico 32 a 36 horas antes da ovulação) depois do pico do estradiol. O estrogê- nio prolifera as células endometriais e a progesterona tor- na o endométrio secretor de glicogênio, fundamental para implantação e nutrição do embrião no início da gestação. Resposta d. 22 Ginecologia | Gabarito comentado SJT Residência Médica – 2016
  • 23. 51. Existem três formas de classificar o sangramento uteri- no disfuncional (SUD). De acordo com a própria alteração menstrual, que pode ser do intervalo, da duração ou da quantidade, de acordo com a idade da paciente e de acordo com a função do ovário. De acordo com a idade da paciente temos o SUD juvenil (que ocorre na adolescente), o SUD na forma adulta (ocorrendo na mulher que está no menacme) e o climatérico (ocorrendo na perimenopausa). Não esque- cer que 90% dos SUDs ocorrem nos extremos da vida repro- dutiva. De acordo com a função ovariana, temos os SUDs ovulatórios e os não ovulatórios (90% dos casos). E, por fim, de acordo com a alteração menstrual, o SUD pode ser clas- sificado em: – opsomenorreia (menstruação a cada 35 a 45 dias); – espaniomenorreia (menstruação a cada 45 dias a 3 meses); – amenorreia (menstruação a cada 3 meses ou mais); – proiomenorreia (menstruação a cada 18 a 21 dias); – polimenorreia (menstruação a cada 15 a 18 dias); – hipermenorreia (menstruação com duração maior que 6 dias); – hipomenorreia (menstruação com duração menor que 2 dias); – oligomenorreia (menstruação com fluxo menor que 20 mL por ciclo); – menorragia (menstruação com fluxo superior a 80 mL por ciclo). Não esquecer que metrorragia é o sangramento fora do perío- do menstrual. Gabarito oficial, D. Gabarito SJT, A. 52. A partir do momento em que surge a célula da teca na pe- riferia do folículo, ele passa a ser chamado de folículo antral e realiza a teoria das duas células, que explica a produção de estrógeno intracelular. O LH se liga aos seus receptores na cé- lula da teca e estimula a conversão do colesterol em andros- tenediona e testosterona. Estes androgênios caem na célula da granulosa que tem receptores para FSH. Quando o FSH se liga na célula da granulosa, estimula a ação da aromatase que converte os androgênios em estradiol e estrona. O nível de estrogênio aumenta ainda mais e, por feedback positivo, con- tinua estimulando a hipófise na produção de FSH e LH, que estimulam o crescimento folicular e a consequente produção estrogênica. Até o momento em que o nível estrogênico fica tão elevado (> 200 pcg) que inverte o feedback hipofisário, ou seja, o estrogênio em nível elevado inibe a secreção de FSH e LH pela hipófise. Uma menor quantidade de FSH cai na circulação, e o folículo que apresentar a maior quantidade de receptores para FSH vai continuar crescendo, originando o folículo maduro, pré-ovulatório, dominante ou de Graaf. Os demais degeneram. Agora, só um folículo continua produ- zindo estrogênio, fazendo com que o nível estrogênico caia, originando o primeiro pico hormonal do ciclo menstrual, o pico do estradiol. Entre 12 e 24 horas após o pico do estra- diol, ocorre o pico do LH, que é o grande responsável pela ovulação, uma vez que ele enfraquece a parede do folículo dominante, permite a entrada de plasma no interior deste folículo e libera prostaglandina para a ruptura folicular. O estrogênio prolifera as células endometriais, tornando o en- dométrio proliferativo e a progesterona torna essas células secretoras de glicogênio, tornando o endométrio secretor. Portanto, as três afirmações são verdadeiras. Resposta e. 53. No ciclo menstrual, os folículos vão crescendo por estí- mulo do FSH até o momento em que eles estão tão grandes que precisam de um reforço na periferia para não rompe- rem. Então, os ovários mandam um novo grupo de célu- las para fazer o reforço na periferia folicular – as células da teca. A partir do momento em que surge a célula da teca na periferia do folículo, ele passa a ser chamado de folícu- lo antral e realiza a teoria das duas células, que explica a produção de estrógeno intracelular. O LH se liga aos seus receptores na célula da teca e estimula a conversão do coles- terol em androstenediona e testosterona. Estes androgênios caem na célula da granulosa que tem receptores para FSH. Quando o FSH se liga na célula da granulosa, estimula a ação da aromatase que converte os androgênios em estra- diol e estrona. O nível de estrogênio aumenta ainda mais e, por feedback positivo, continua estimulando a hipófise na produção de FSH e LH, que estimulam o crescimento folicular e a consequente produção estrogênica. Até o mo- mento em que o nível estrogênico está tão elevado (> 200 pcg) que inverte o feedback hipofisário, ou seja, o estrogê- nio em nível elevado inibe a secreção de FSH e LH pela hi- pófise. Uma menor quantidade de FSH cai na circulação, e o folículo que apresentar a maior quantidade de receptores para FSH vai continuar crescendo, originando o folículo maduro, pré-ovulatório, dominante ou de Graaf. Os demais degeneram. Agora, só um folículo continua produzindo es- trogênio, fazendo com que o nível estrogênico caia, origi- nando o primeiro pico hormonal do ciclo menstrual, o pico do estradiol. Entre 12 e 24 horas após o pico do estradiol, ocorre o pico do LH (o início do pico de LH ocorre 32 a 36 horas antes da ovulação), que é o grande responsável pela ovulação, uma vez que ele enfraquece a parede do folículo dominante, permite a entrada de plasma no interior deste folículo e libera prostaglandina para a ruptura folicular. En tre 12 e 24 horas após o pico do LH, ocorre a ovulação. Um dos marcadores de ovulação é a dosagem sérica de proges- terona no vigésimo segundo dia do ciclo menstrual, onde valores acima de 22 ng/mL sugerem ovulação. Resposta c. 54. A célula A é uma célula da teca que tem receptor para LH (ligante 1). Quando o LH se liga ao seu receptor da célula da teca quebra o colesterol (A) em androgênios (B). Esses an- drogênios entram na célula da granulosa (célula B) que tem receptor para FSH (ligante 2). Quando o FSH se liga no seu receptor da célula da granulosa, ativa a enzima aromatase, que quebra androgênios em estrogênios (C). Resposta d. 55. Na menopausa não há produção estrogênica. Como con- sequência, o endométrio não prolifera, ficando fino, careca, sem células, com exposição de vasos, que sangram na super- fície endometrial gerando a principal causa de sangramento na pós menopausa, que é a atrofia endometrial ou endomé trio atrófico. Resposta e. 23 2 Ciclo menstrual e sangramento uterino disfuncional SJT Residência Médica – 2016
  • 24. 56. No tecido gorduroso periférico a androstenediona, pro- duzida metade pelos ovários e metade pelas suprarrenais, é quebrado em estrona, que é um estrógeno fraco e que, ape- nas, consegue agir um pouco no endométrio. Resposta c. 57. A maturação do eixo hipotalâmico-hipofisário- -ovariano demora cerca de 2 a 5 anos, após a menarca (primeira menstruação). Desta forma, o ciclo menstru- al normal na adolescência é marcado por anovulação. A secreção pulsátil noturna de GnRH não é constante, ocorrendo meses sem estímulo para a hipófise secretar FSH e LH. Sem gonadotrofinas não há crescimento fo- licular e consequente produção hormonal. Sem pico de LH não ocorre ovulação. Sem ovulação, não há formação de corpo lúteo e sem o corpo lúteo não ocorre produção de progesterona. Sem progesterona não há sangramento menstrual, uma vez que é a queda da progesterona que provoca vasoconstrição no endométrio, gerando uma área de isquemia e necrose, que se exterioriza na forma do sangramento menstrual. Logo, na adolescência, ocor- re uma irregularidade menstrual para menos: ciclos com intervalos maiores, menos dias e menor quantidade de sangramento menstrual. Neste caso, temos uma adoles- cente com sangramento menstrual aumentado o que nos faz pensar em coagulopatia, principalmente a doença de Von Willebrand, uma vez que o SUD na adolescente é para menos. Resposta b. 58. Na perimenopausa, existem meses que o FSH vai aos ovários e só recruta folículo atresiado para crescer. Eles conseguem crescer um pouco, mas não atinge desenvol- vimento pleno. Sem desenvolvimento pleno não há pico de estradiol, sem pico de estradiol, não tem pico de LH e sem este último não ocorre ovulação. Sem ovulação, não se produz progesterona e, sem ela, não ocorre sangramen- to. Porém, nesses ciclos sem ovulação, o estrogênio agirá sozinho sobre o endométrio, provocando sua prolifera- ção. Quando ocorre um ciclo ovulatório com produção de progesterona ocorrerá um sangramento maior, já que o endométrio descamará tudo que o estrogênio proliferou sozinho nos ciclos anovulatórios. Mas, o diagnóstico de sangramento uterino disfuncional (SUD) é de exclusão. Só podemos afirmar que existe SUD depois que afastarmos todas as doenças que cursam com irregularidade mens- trual, o que é feito com história, exame físico e ultrassom transvaginal. Se a paciente estiver na peri e menopausa também devemos investigar sua cavidade uterina, de pre- ferência através da histeroscopia. Enquanto não fizermos isso, não podemos tratar como SUD, e utilizamos anti-in- flamatórios ou antifibrinolíticos como tratamento paliati- vo para diminuir o sangramento até ser feito o diagnóstico de exclusão. Resposta a. 59. O hormônio 1 está apresentando seu pico antes da ovu- lação, portanto trata-se do estradiol, cujo pico é o grande responsável pelo pico do LH, que é o grande responsável pela ovulação, uma vez que enfraquece a parede do folícu- lo dominante, permite a entrada de plasma dentro dele e libera prostaglandina para realizar a contração da parede folicular. Prolifera as células endometriais e é produzido nas células da granulosa, quando o FSH se liga nos seus receptores destas células e ativa a aromatase, que quebra os androgênios em estrogênios. Já o hormônio 2 é a pro- gesterona, que é o único hormônio do ciclo menstrual que tem seu pico fora da fase ovulatória. Tem como função principal tornar o endométrio secretor de glicogênio para permitir a implantação e nutrir o embrião no início da gestação. Resposta d. 60. O enunciado da questão não deixa dúvida quanto ao diagnóstico, já que se constitui em algumas pistas que re- forçam o diagnóstico da síndrome de McCune Albright, que é caracterizada por displasia fibrosa do sistema esque- lético, (que pode resultar em fraturas), manchas café com leite, disfunção endócrina, com puberdade precoce indu- zida pela secreção autônoma de estrógenos pelos ovários. Resposta c. 61. Adolescente com sangramento menstrual aumentado nos faz pensar em coagulopatia, principalmente a doença de Von Willebrand. Das alternativas, a única situação que não se enquadra no diagnóstico diferencial é o pólipo endometrial cuja frequência é maior na perimenopausa e menopausa. Resposta c. 62. As causas de insuficiência do corpo lúteo ainda não es tão bem esclarecidas. Os trabalhos mais recentes acreditam que o principal fator envolvido com a insuficiência lútea é a alteração na secreção pulsátil noturna de GnRH, gerando uma produção hormonal irregular e reduzida, inclusive de progesterona. Resposta a. 63. Metrorragia é o sangramento fora do período menstrual. - Polimenorreia é a menstruação com intervalo entre 15 a 18 dias. - Hipomenorreia é a menstruação com duração menor do que 2 dias. - Oligomenorreia é a perda menstrual menor que 20 mL por ciclo. - Menometrorragia é a metrorragia que vem em intervalos frequentes, ou seja, no mesmo intervalo de tempo. Resposta e. 64. Pela teoria das duas células, quando o LH se liga aos seus receptores na célula da teca, quebra o colesterol em androgê- nios, que entram para a célula da granulosa. Quando o FSH se liga nos seus receptores da célula da granulosa, ativa a aro- matase, que é a enzima que quebra androgênios em estrogê- nios (aromatização). Resposta c. 65. A única fase do ciclo menstrual que é fixa é a lútea, que dura 12 a 14 dias, que é o tempo de vida do corpo lúteo. O 24 Ginecologia | Gabarito comentado SJT Residência Médica – 2016