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Síntese de Evidências para Políticas de Saúde
Mortalidade Materna no Estado do Piauí
Autores:
Lorena Citó Lopes Resende Santana
Lídia Araújo dos Martírios Moura Fé
Lanna Duarte
Zenira Martins Silva
Carmen Verônica Mendes Abdala
Evelina Chapman Gracia
Kelsen Dantas Eulálio
Lis Cardoso Marinho Medeiros
As Razões de Mortalidade Materna (RMM) elevadas são indicativas de
precárias condições socioeconômicas, baixo grau de informação e
escolaridade, dinâmicas familiares em que a violência está presente e,
sobretudo, dificuldades de acesso a serviços de saúde de boa qualidade e
exercício de direitos sexuais e reprodutivos. No Brasil em 2014, a RMM foi de
58,4/100 mil Nascidos Vivos (NV), considerada alta pela OMS. Em países
desenvolvidos, a RMM oscila entre 6 a 20 óbitos por 100 mil NV. A Agenda
2030 prevê no Objetivo 3: Assegurar uma vida saudável e promover o bem-
estar para todas e todos e em todas as idades, e até 2030 reduzir a taxa de
mortalidade materna global para menos de 70 mortes por 100 mil NV.
No Nordeste, em 2014 a RMM estava em 71,3/100 mil NV e o Piauí, no
mesmo período, apresentou uma RMM de 67,2/100 mil NV. Quanto às
causas, predominam as obstétricas diretas com destaque para as doenças
hipertensivas e as síndromes hemorrágicas. Vale ressaltar que no Piauí em
2011 a RMM foi de 84,55/100 mil NV e em 2017 os dados preliminares
indicam a razão de 64,07/100 mil NV.
INTRODUÇÃO
OBJETIVOS
• Caracterizar a situação da mortalidade materna no
estado do Piauí, comparando com o contexto nacional;
• Identificar possíveis estratégias para redução da mortalidade
materna no estado do Piauí a partir da evidência científica;
• Realizar considerações sobre a implementação das estratégias
identificadas para a redução da mortalidade materna no Piauí, seja
no âmbito da gestão como do serviço de saúde;
• Apresentar uma síntese de evidências com opções e considerações
de implementação das opções que possam contribuir para redução
da mortalidade materna no Piauí, para representantes da gestão, da
academia, do serviço de saúde e outros interessados no tema, com
o propósito de abrir para discussão e contribuições.
METODOLOGIA
• Atividade 1 – Formação de Grupo de Trabalho
• Atividade 2 - Capacitação para uso da Metodologia SUPPORT
• Atividade 3 - Caracterização da mortalidade materna no Piauí
• Atividade 4 - Identificação de estratégias ou opções para a redução da
mortalidade materna
• Atividade 5 - Identificação dos pontos-chave a considerar para
implementação das estratégias ou opções para a redução da
mortalidade materna
• Atividade 6 – Elaboração da Síntese de evidências
Estratégia da Rede de Políticas
Informadas por Evidências
Metodologia SUPPORT
Lavis et al, 2009
SUPPORT (Supporting
Policy Relevant Reviews
and Trials)
As pesquisas
primárias
As pesquisas
secundárias
Síntese de
evidências
A CONSTRUÇÃO DE EVIDÊNCIAS
Ensaios clínicos,
Estudos de coorte,
Enquetes
etc
Revisões
Sistemáticas
Resumo de
evidências
para a
prática
Resumo de
evidências
para a
política
? ? ?
Evelina Chapman Gracia
CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA – MORTALIDADE MATERNA NO PIAUÍ
✓ Proporção de 7 ou mais consultas de
pré-natal
2008  46%
2012  49% - sinalizando melhoria de
acesso ao serviço de saúde neste nível
de atenção
✓ Proporção de partos vaginal
2008  58,7%
2012  reduziu para 49,6%
✓ Proporção de parto cesáreo
2008  41,2%
2012  aumentou para 49,8%
Perfil saúde da mulher no estado do Piauí
• Ações na Atenção Básica
Estratégia Saúde da Família  97%
cobertura
• 1.115 Equipes Saúde da Família
• 6.831 Agentes Comunitários de Saúde
• 17 Maternidades
• 49 Hospitais gerais com leitos
obstétricos
• 10 leitos de UTI Materna
• 20 leitos de UTI Neonatal
• 52 leitos de UCI (intermediário)
Atenção à Saúde da Mulher
CNES, 2016
2.650 estabelecimentos de saúde
- 60,8% públicos
- 106 hospitais gerais
- 22 hospitais especializados
No estado do Piauí
CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA – MORTALIDADE MATERNA NO PIAUÍ
Madeiro, 2015
• Frequência dos óbitos maternos
Mulheres Pardas  67,2%
Mulheres Negras  72,2%
Parto cesáreo  30,8%
Parto vaginal  23,9%
Tiveram aborto  6,5%
Óbito com feto intraútero  11,4%
• Óbitos maternos por complicações de aborto(6,5%)
30% aborto provocado
13,3% aborto espontâneo
50% tipo de aborto não registrado
OPÇÃO 1
SCREENING DA PRÉ-ECLAMPSIA
Revisões Sistemática uma grande complexidade diagnóstica para
a pré-eclâmpsia. Há muitas evidências onde a verificação da
pressão arterial como a proteinúria são considerados parâmetro
para classificação e risco desta gestante.
Assim, a opção 1 viabializa uma intervenção no sentido de
assegurar um bom screening com estas evidências.
Selecionados 10.082 resumos  378 artigos com textos completos
 21 estudos incluídos relatados em 33 publicações
OPÇÃO 2
REGIONALIZAÇÃO E TELESSAÚDE
A regionalização da atenção à saúde prevê um
conhecimento mútuo entre os profissionais tanto da
atenção básica como da media e alta complexidade,
favorecendo a comunicação e condução dos casos.
O fluxo das gestantes identificados na APS e
estratificados como de alto ou muito alto risco seguem
as regras pré-estabelecidas e pactuadas conjuntamente.
 Estudos incluídos de 45 publicações
Achado Evidência
a combinação de mudanças em biomarcadores
angiogênicos entre o primeiro e o segundo trimestres,
com a adição de características clínicas basais de raça,
índice de massa corporal e pressão arterial, aumentou
o desempenho preditivo para pré-início grave e
precoce. –eclampsia
Duhig K, Vandermolen B, Shennan
A. Recent advances in the diagnosis
and management of pre-eclampsia.
F1000Res. 2018 Feb 28;7:242
Proteinúria significativa é definida como maior que
300 mg de proteína na urina em 24 horas, mas
mesmo esse padrão ouro é propenso a erros . Um
estudo recente avaliou as medições da razão protéica
creatinina (PCR) em um período de 24 horas e
mostrou que as PCRs se correlacionaram fortemente
entre si e com a excreção proteica de 24 horas, mas
mostraram variação ao longo do dia
A SÍNTESE
Achado Evidência
Nos Estados Unidos, a prevalência de pré-eclâmpsia
revela acentuadas disparidades por etnia racial.29-31 A
taxa de morte relacionada à gravidez é quatro vezes
maior entre as mulheres negras não hispânicas . As taxas
de casos de pré-eclâmpsia são três. vezes maior entre as
mulheres negras não-hispânicas do que entre brancos,
contribuindo para a grande disparidade de mortalidade.
Garcia-Tizon Larroca S, Tayyar A,
Poon LC, Wright D, Nicolaides KH.
Competing risks model in screening
for preeclampsia by biophysical and
biochemical markers at 30-33 weeks'
gestation. Fetal Diagn Ther.
2014;36(1):9-17.
A maioria dos estudos para detecção de proteinúria, um
dos critérios diagnósticos para pré-eclâmpsia, testou a
relação proteína: creatinina em amostras de urina; no
entanto, todos os estudos foram entre pacientes com
suspeita pré-seleção de pré-eclâmpsia e nenhum deles
avaliou o desempenho do teste repetido de proteína na
urina para rastreamento
A SÍNTESE
ACHADO REFERENCIA
Os novos dispositivos portáteis, leves e não
invasivos para a RCF e O monitoramento de
contração uterina tornou a telemedicina uma
alternativa atraente para a vigilância pré-natal
Forest JC, Massé J, Bujold E, Lafond J, Charland
M, Rousseau F, Giguère Y. PP054. Predicting
preeclampsia at late mid-term pregnancy before
occurrence of clinical symptoms: Clinical utility
of biomarkers and clinical parameters in a low-
risk population. Pregnancy Hypertens. 2012
Jul;2(3):271.
Evidências de que melhoram o acesso aos cuidados,
poupando pacientes em áreas isoladas de tempo de
viagem, tempo de espera e hospitalização
desnecessária. Em casos de achados anormais, a
resposta dos profissionais de saúde precisa ser
adaptada à situação clínica, à probabilidade de
investigação adicional e à distância do paciente do
centro de referência
Durnwald C, Mercer B. A prospective comparison
of total protein/creatinine ratio versus 24-hour
urine protein in women with suspected
preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2003
Sep;189(3):848-52.
A SÍNTESE
ACHADO REFERENCIA
A administração precoce de
agentes antiplaquetários
(aspirina) antes da gestação
de 16 semanas parece reduzir
o risco de pré-eclâmpsia, com
uma redução particular do
risco de pré-eclâmpsia
prematura
Duhig K, Vandermolen B, Shennan A.
Recent advances in the diagnosis and
management of pre-eclampsia.
F1000Res. 2018 Feb 28;7:242.
A SÍNTESE
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O grupo está trabalhando no documento final de
síntese, ainda analisando as evidências para a Opção 2.
Considerou-se como ponto importante para a
prevenção da mortalidade materna, o rastreio da
hipertensão acompanhado da proteinúria.
O uso do ASS preventivamente para gestantes de risco
e serviços de Telessaúde como estratégias de superar
as barreiras da referência e contrareferência.
1. Gangaram R, Naicker M, Moodley J. Accuracy of the spot urinary
microalbumin:creatinine ratio and visual dipsticks in hypertensive pregnant women. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009 Jun;144(2):146-8.
2. Garcia-Tizon LS, Tayyar A, Poon LC, et al. Competing risks model in screening for
preeclampsia by biophysical and biochemical markers at 30-33 weeks' gestation. Fetal
Diagn Ther 2014;36(1):9-17.
3. Giguere Y, Masse J, Theriault S, et al. Screening for pre-eclampsia early in pregnancy:
performance of a multivariable model combining clinical characteristics and biochemical
markers. BJOG 2015 Feb;122(3):402-10.
4. Golara M, Benedict A, Jones C, et al. Inflationary oscillometry provides accurate
measurement of blood pressure in preeclampsia. BJOG 2002 Oct;109(10):1143-7.
5. Gangaram R, Naicker M, Moodley J. Accuracy of the spot urinary
microalbumin:creatinine ratio and visual dipsticks in hypertensive pregnant women. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009 Jun;144(2):146-8.
EVIDÊNCIAS
6. Garcia-Tizon LS, Tayyar A, Poon LC, et al. Competing risks model in screening for preeclampsia by
biophysical and biochemical markers at 30-33 weeks' gestation. Fetal Diagn Ther 2014;36(1):9-
17.
7. Giguere Y, Masse J, Theriault S, et al. Screening for pre-eclampsia early in pregnancy:
performance of a multivariable model combining clinical characteristics and biochemical
markers. BJOG 2015 Feb;122(3):402-10.
8. Golara M, Benedict A, Jones C, et al. Inflationary oscillometry provides accurate measurement of
blood pressure in preeclampsia. BJOG 2002 Oct;109(10):1143-7.
9. Duhig K, Vandermolen B, Shennan A. Recent advances in the diagnosis and management of pre-
eclampsia. F1000Res. 2018 Feb 28;7:242. doi: 10.12688/f1000research.12249.1. eCollection
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Síntese de Evidências para Politicas de Saúde - Mortalidade Materna no Estado do Piauí

  • 1. Síntese de Evidências para Políticas de Saúde Mortalidade Materna no Estado do Piauí Autores: Lorena Citó Lopes Resende Santana Lídia Araújo dos Martírios Moura Fé Lanna Duarte Zenira Martins Silva Carmen Verônica Mendes Abdala Evelina Chapman Gracia Kelsen Dantas Eulálio Lis Cardoso Marinho Medeiros
  • 2. As Razões de Mortalidade Materna (RMM) elevadas são indicativas de precárias condições socioeconômicas, baixo grau de informação e escolaridade, dinâmicas familiares em que a violência está presente e, sobretudo, dificuldades de acesso a serviços de saúde de boa qualidade e exercício de direitos sexuais e reprodutivos. No Brasil em 2014, a RMM foi de 58,4/100 mil Nascidos Vivos (NV), considerada alta pela OMS. Em países desenvolvidos, a RMM oscila entre 6 a 20 óbitos por 100 mil NV. A Agenda 2030 prevê no Objetivo 3: Assegurar uma vida saudável e promover o bem- estar para todas e todos e em todas as idades, e até 2030 reduzir a taxa de mortalidade materna global para menos de 70 mortes por 100 mil NV. No Nordeste, em 2014 a RMM estava em 71,3/100 mil NV e o Piauí, no mesmo período, apresentou uma RMM de 67,2/100 mil NV. Quanto às causas, predominam as obstétricas diretas com destaque para as doenças hipertensivas e as síndromes hemorrágicas. Vale ressaltar que no Piauí em 2011 a RMM foi de 84,55/100 mil NV e em 2017 os dados preliminares indicam a razão de 64,07/100 mil NV. INTRODUÇÃO
  • 3. OBJETIVOS • Caracterizar a situação da mortalidade materna no estado do Piauí, comparando com o contexto nacional; • Identificar possíveis estratégias para redução da mortalidade materna no estado do Piauí a partir da evidência científica; • Realizar considerações sobre a implementação das estratégias identificadas para a redução da mortalidade materna no Piauí, seja no âmbito da gestão como do serviço de saúde; • Apresentar uma síntese de evidências com opções e considerações de implementação das opções que possam contribuir para redução da mortalidade materna no Piauí, para representantes da gestão, da academia, do serviço de saúde e outros interessados no tema, com o propósito de abrir para discussão e contribuições.
  • 4. METODOLOGIA • Atividade 1 – Formação de Grupo de Trabalho • Atividade 2 - Capacitação para uso da Metodologia SUPPORT • Atividade 3 - Caracterização da mortalidade materna no Piauí • Atividade 4 - Identificação de estratégias ou opções para a redução da mortalidade materna • Atividade 5 - Identificação dos pontos-chave a considerar para implementação das estratégias ou opções para a redução da mortalidade materna • Atividade 6 – Elaboração da Síntese de evidências
  • 5. Estratégia da Rede de Políticas Informadas por Evidências Metodologia SUPPORT Lavis et al, 2009 SUPPORT (Supporting Policy Relevant Reviews and Trials)
  • 6. As pesquisas primárias As pesquisas secundárias Síntese de evidências A CONSTRUÇÃO DE EVIDÊNCIAS Ensaios clínicos, Estudos de coorte, Enquetes etc Revisões Sistemáticas Resumo de evidências para a prática Resumo de evidências para a política ? ? ? Evelina Chapman Gracia
  • 7. CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA – MORTALIDADE MATERNA NO PIAUÍ ✓ Proporção de 7 ou mais consultas de pré-natal 2008  46% 2012  49% - sinalizando melhoria de acesso ao serviço de saúde neste nível de atenção ✓ Proporção de partos vaginal 2008  58,7% 2012  reduziu para 49,6% ✓ Proporção de parto cesáreo 2008  41,2% 2012  aumentou para 49,8% Perfil saúde da mulher no estado do Piauí • Ações na Atenção Básica Estratégia Saúde da Família  97% cobertura • 1.115 Equipes Saúde da Família • 6.831 Agentes Comunitários de Saúde • 17 Maternidades • 49 Hospitais gerais com leitos obstétricos • 10 leitos de UTI Materna • 20 leitos de UTI Neonatal • 52 leitos de UCI (intermediário) Atenção à Saúde da Mulher CNES, 2016 2.650 estabelecimentos de saúde - 60,8% públicos - 106 hospitais gerais - 22 hospitais especializados No estado do Piauí
  • 8. CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA – MORTALIDADE MATERNA NO PIAUÍ Madeiro, 2015 • Frequência dos óbitos maternos Mulheres Pardas  67,2% Mulheres Negras  72,2% Parto cesáreo  30,8% Parto vaginal  23,9% Tiveram aborto  6,5% Óbito com feto intraútero  11,4% • Óbitos maternos por complicações de aborto(6,5%) 30% aborto provocado 13,3% aborto espontâneo 50% tipo de aborto não registrado
  • 9. OPÇÃO 1 SCREENING DA PRÉ-ECLAMPSIA Revisões Sistemática uma grande complexidade diagnóstica para a pré-eclâmpsia. Há muitas evidências onde a verificação da pressão arterial como a proteinúria são considerados parâmetro para classificação e risco desta gestante. Assim, a opção 1 viabializa uma intervenção no sentido de assegurar um bom screening com estas evidências. Selecionados 10.082 resumos  378 artigos com textos completos  21 estudos incluídos relatados em 33 publicações
  • 10. OPÇÃO 2 REGIONALIZAÇÃO E TELESSAÚDE A regionalização da atenção à saúde prevê um conhecimento mútuo entre os profissionais tanto da atenção básica como da media e alta complexidade, favorecendo a comunicação e condução dos casos. O fluxo das gestantes identificados na APS e estratificados como de alto ou muito alto risco seguem as regras pré-estabelecidas e pactuadas conjuntamente.  Estudos incluídos de 45 publicações
  • 11. Achado Evidência a combinação de mudanças em biomarcadores angiogênicos entre o primeiro e o segundo trimestres, com a adição de características clínicas basais de raça, índice de massa corporal e pressão arterial, aumentou o desempenho preditivo para pré-início grave e precoce. –eclampsia Duhig K, Vandermolen B, Shennan A. Recent advances in the diagnosis and management of pre-eclampsia. F1000Res. 2018 Feb 28;7:242 Proteinúria significativa é definida como maior que 300 mg de proteína na urina em 24 horas, mas mesmo esse padrão ouro é propenso a erros . Um estudo recente avaliou as medições da razão protéica creatinina (PCR) em um período de 24 horas e mostrou que as PCRs se correlacionaram fortemente entre si e com a excreção proteica de 24 horas, mas mostraram variação ao longo do dia A SÍNTESE
  • 12. Achado Evidência Nos Estados Unidos, a prevalência de pré-eclâmpsia revela acentuadas disparidades por etnia racial.29-31 A taxa de morte relacionada à gravidez é quatro vezes maior entre as mulheres negras não hispânicas . As taxas de casos de pré-eclâmpsia são três. vezes maior entre as mulheres negras não-hispânicas do que entre brancos, contribuindo para a grande disparidade de mortalidade. Garcia-Tizon Larroca S, Tayyar A, Poon LC, Wright D, Nicolaides KH. Competing risks model in screening for preeclampsia by biophysical and biochemical markers at 30-33 weeks' gestation. Fetal Diagn Ther. 2014;36(1):9-17. A maioria dos estudos para detecção de proteinúria, um dos critérios diagnósticos para pré-eclâmpsia, testou a relação proteína: creatinina em amostras de urina; no entanto, todos os estudos foram entre pacientes com suspeita pré-seleção de pré-eclâmpsia e nenhum deles avaliou o desempenho do teste repetido de proteína na urina para rastreamento A SÍNTESE
  • 13. ACHADO REFERENCIA Os novos dispositivos portáteis, leves e não invasivos para a RCF e O monitoramento de contração uterina tornou a telemedicina uma alternativa atraente para a vigilância pré-natal Forest JC, Massé J, Bujold E, Lafond J, Charland M, Rousseau F, Giguère Y. PP054. Predicting preeclampsia at late mid-term pregnancy before occurrence of clinical symptoms: Clinical utility of biomarkers and clinical parameters in a low- risk population. Pregnancy Hypertens. 2012 Jul;2(3):271. Evidências de que melhoram o acesso aos cuidados, poupando pacientes em áreas isoladas de tempo de viagem, tempo de espera e hospitalização desnecessária. Em casos de achados anormais, a resposta dos profissionais de saúde precisa ser adaptada à situação clínica, à probabilidade de investigação adicional e à distância do paciente do centro de referência Durnwald C, Mercer B. A prospective comparison of total protein/creatinine ratio versus 24-hour urine protein in women with suspected preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep;189(3):848-52. A SÍNTESE
  • 14. ACHADO REFERENCIA A administração precoce de agentes antiplaquetários (aspirina) antes da gestação de 16 semanas parece reduzir o risco de pré-eclâmpsia, com uma redução particular do risco de pré-eclâmpsia prematura Duhig K, Vandermolen B, Shennan A. Recent advances in the diagnosis and management of pre-eclampsia. F1000Res. 2018 Feb 28;7:242. A SÍNTESE
  • 15. CONSIDERAÇÕES FINAIS O grupo está trabalhando no documento final de síntese, ainda analisando as evidências para a Opção 2. Considerou-se como ponto importante para a prevenção da mortalidade materna, o rastreio da hipertensão acompanhado da proteinúria. O uso do ASS preventivamente para gestantes de risco e serviços de Telessaúde como estratégias de superar as barreiras da referência e contrareferência.
  • 16. 1. Gangaram R, Naicker M, Moodley J. Accuracy of the spot urinary microalbumin:creatinine ratio and visual dipsticks in hypertensive pregnant women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009 Jun;144(2):146-8. 2. Garcia-Tizon LS, Tayyar A, Poon LC, et al. Competing risks model in screening for preeclampsia by biophysical and biochemical markers at 30-33 weeks' gestation. Fetal Diagn Ther 2014;36(1):9-17. 3. Giguere Y, Masse J, Theriault S, et al. Screening for pre-eclampsia early in pregnancy: performance of a multivariable model combining clinical characteristics and biochemical markers. BJOG 2015 Feb;122(3):402-10. 4. Golara M, Benedict A, Jones C, et al. Inflationary oscillometry provides accurate measurement of blood pressure in preeclampsia. BJOG 2002 Oct;109(10):1143-7. 5. Gangaram R, Naicker M, Moodley J. Accuracy of the spot urinary microalbumin:creatinine ratio and visual dipsticks in hypertensive pregnant women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009 Jun;144(2):146-8. EVIDÊNCIAS
  • 17. 6. Garcia-Tizon LS, Tayyar A, Poon LC, et al. Competing risks model in screening for preeclampsia by biophysical and biochemical markers at 30-33 weeks' gestation. Fetal Diagn Ther 2014;36(1):9- 17. 7. Giguere Y, Masse J, Theriault S, et al. Screening for pre-eclampsia early in pregnancy: performance of a multivariable model combining clinical characteristics and biochemical markers. BJOG 2015 Feb;122(3):402-10. 8. Golara M, Benedict A, Jones C, et al. Inflationary oscillometry provides accurate measurement of blood pressure in preeclampsia. BJOG 2002 Oct;109(10):1143-7. 9. Duhig K, Vandermolen B, Shennan A. Recent advances in the diagnosis and management of pre- eclampsia. F1000Res. 2018 Feb 28;7:242. doi: 10.12688/f1000research.12249.1. eCollection 2018. Review.. EVIDÊNCIAS