O documento discute a segurança de vôo no Brasil, incluindo a história da investigação de acidentes aeronáuticos no país e a criação do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) em 1971. O objetivo principal das investigações passou a ser a prevenção de acidentes em vez da apuração de culpa. Fatores humanos, materiais e operacionais são considerados contribuintes para acidentes.

1. SEGURANÇA DE VÔO
Prfª. Margit Didjurgeit

2. Diciplina: Segurança de Vôo
• Objetivo com o aluno: atravé de uma visão
sistemática, reconheça o papel do comissário
de vôo no desenvolvimento de ações que
GERAM A PREVENÇÃO DE ACIDENTES
AERONÁTICOS!

3. Objetivo
• Propiciar a consolidação de procedimentos na
área de investigação e prevenção de acidentes
aeronáuticos.
• Inculcar a importância da FILOSOFIA do
Sistema de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) em face da
segurança de vôo

4. “SEGURANÇA DE VÔO NÃO TEM
CUSTO, TEM PREÇO”
É de caráter doutrinário!
"A Segurança de Vôo é um processo contínuo
onde homens com o mesmo ideal, conscientes
e em ação, procuram atingir e garantir seus
ideais, dentro da mais perfeita e harmoniosa
cooperação"

5. Segurança de vôo
-A segurança de Vôo está na efetivação do processo laboral, da
percepção deste movimento para criar as estratégias para
eficiência da regulamentação , dos programas, dos processos
dos treinamentos, de um todo.
-Quando falamos em segurança de vôo devemos atentar que a arte
final neste processo é o ser humano, depende dele com toda a sua
subjetividade, conhecimento, entendimento para um trabalho
laboral eficaz e eficiente.
-A segurança de vôo está no todo, desde o mais ínfimo dos
colaboradores até o mais alto escalão de uma organização, na
sociedade.

6. CONCEITO FH (fator humano)
- O conceito de FH é utilizado para designar o
comportamento do ser humano no trabalho
considerando:
- Sua capacidade; suas necessidades; e limitações.
(fisiológicas, psicológicas e sociais)
- Interagindo com:
- Máquinas; equipamentos; procedimentos; meio
ambiente (interno e externo) e outros seres
humanos.

7. • http://www.youtube.com/watch?v=QRxB-
C4VdQ0&feature=fvsr

8. Um pouco de História
• A primeira atividade no Brasil, registrada que
derivou a investigação de um acidente
aeronáutico foi a investigação do acidente
ocorrido com o balão de ar quente do Tenente
Juventino em 10 de maio de 1908, nas
imediações do Campo dos Afonsos – RJ

9. • O tenente Juventino foi a primeira vitima da aviação no Brasil. Foi
enterrado no Caju, e hoje seus restos mortais se encontram no Mausoléu
dos Aviadores no Cemitério São João Batista.

10. A primeira instituição brasileira ligada à aviação foi
o Aero Club Brasileiro, nascido em 1911. A ele se
seguiu a Escola Brasileira de Aviação, na qual
foram matriculados dez oficiais de Marinha
As primeiras escolas que fomentaram o
desenvolvimento da aviação no Brasil, iniciaram
em 1913, e o inicio da instrução aeronáutica
formal foi nas:
Escola da Aviação Naval da Marinha e a Escola
Brasileira de Aviação que era civil.

11. Curtiss F - Aerobote para instrução, biplano,
2 tripulantes

12. Segurança de Vôo em Nível
Internacional
•
Para enfatizar a importância de revisão contínua dos
regulamentos a OACI, órgão da ONU emite
documentos formais conhecidos como “Anexos à
Convenção”, que estabelecem:
Práticas Recomendadas: para segurança e regularidade
da aviação.
Padrões Recomendados: obrigações dos estados
contratantes em executá-las.

13. Ministério da Aeronáutica
• Foi criado em 1941, que teria a
responsabilidade pelas atividades da Aviação
Civil e Militar, (permanecendo com essas
atribuições até os dias atuais)... Embora tenha
sido criado em 10 de junho de 1999, o
Ministério da Defesa que é hoje o principal
articulador de ações que envolvam mais de
uma Força Singular. Constituídas pela Marinha,
pelo Exército e pela Aeronáutica

14. De quem é a CULPA?!
• Até a criação do Ministério da Aeronáutica,
eram instaurados inquéritos policiais militares
(IPM) para apurar os acidentes aeronáuticos;
Então ... Surgiu o “inquérito técnico sumário”,
com a criação do Ministério da Aeronáutica,
que ainda visava a pesquisa de ocorrência de
culpa ou responsabilidade nos acidentes
aeronáuticos.

15. • Através do Decreto 69565, de 19 de novembro de
1971, o SIPAER o serviço de investigação e
prevenção de acidentes aeronáuticos (SIPAER) foi
transformado em sistema sendo assim criado o
CENIPA.
O novo sistema CENIPA (Centro de Investigação e
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos), é o Órgão
Central. Está sediado em Brasília, DF, subordinado
ao Vice-Chefe do Estado Maior Da Aeronáutica

16. DIPAA (Divisão de Investigação e
Pesquisa de Acidente Aeronáutico)
• – É o órgão pertinente à estrutura do
Comando da Aeronáutica que tem por
atribuição a investigação de acidentes na
aviação regular e coordena a prevenção de
acidentes da aviação civil,

17. Os 5 órgãos
que constituem os elos do sistema de
prevenção de acidentes aeronáuticos
• SIPAA (Seção de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos;
• SPAA (Seção de Prevenção de Acidente
Aeronáutico);
• CIAA (Comissão de Investigação de acidente
Aeronáutico);
• OSV (Oficial de Segurança de Vôo);
• ASV (Agente de Segurança de Vôo); e EC
(Elemento Credenciado);

18. CRM
• Todos os tripulantes devem conhecer os
conceitos básicos e os objetivos do CRM, com
enfoque à comunicação eficaz, ao trabalho de
equipe, à consciência situacional e ao
processo decisório. Assim, poderão adequar o
treinamento recebido à sua própria
realidade operacional.

19. Briefin e Debriefing
• a)Introdução;
• b) Comunicação
• c)Dinâmica da tripulação
• d) Consciência Situacional
• e) Processo Decisório;
• f)Doutrina de Segurança de Vôo

20. O anexo 13 da OACI
• Trata da uniformidade dos procedimentos
relativos à notificação, investigação e
transcrição de acidentes aeronáuticos.

21. Fatores Humanos em acidente
• http://www.youtube.com/watch?v=Uy2Rq5gS
h8o&feature=fvsr
• http://www.youtube.com/watch?v=pqNiu7k
WlVY
• http://www.youtube.com/watch?v=uchhyGW
4bBQ

22. Portanto!
• Os aspectos fisio/psicológicos na cadeia dos
fatores contribuintes a serem avaliados, é
considerado qual fator?

23. •Fator Humano

24. • Fator Material e
Operacional

25. Fatores Materiais
• Os aspectos observados na deficiência de
projetos, de fabricação; de planejamento,
indisciplina de vôo; deficiência de
manutenção são considerados
respectivamente os seguintes fatores
contribuintes:

26. Fatores Operacionais.
• Acusações e punições agem diretamente contra
os interesses da prevenção de acidentes.
• Portanto:
• No “Ciclo da Prevenção”, qual técnica que visa
pesquisar os fatores de perigo em potencial em
várias áreas de uma organização, a fim de
identificar situações insatisfatórias registrando-
as, analisando-as e propondo medidas
preventivas ou corretivas?
Vistoria de Segurança de Vôo.

27. Qual vistoria que não se preocupa em identificar
os erros pessoais, é impessoal, procura
identificar os fatores e não o agente?
VISTORIA DE SEGURANÇA

28. Compreensão do Erro
CARGA DE
TRABALHO
ATENÇÃO
TREINAMENTO
80% dos erros são detectados por aquele
que o cometeu (Allwood)
Detecção do erro

29. Compreensão do Erro
• Tipos de Erro
– Rotina
– Regras
– Conhecimento
– Violações
• Detecção
– Observação do resultado anormal em
relação ao que se esperava;
– Comparação na referência conhecida
– Verificação Sistemática.
Com o desenvolvimento tecnológico estas teorias
passam a ser insuficientes.

30. Totens e Tabus da Segurança
• Erro ou falhas são inadmissíveis – é preciso torná-los mais
difíceis, reduzi-los ao máximo;
• Continuaram a existir – Desenvolver defesas em
profundidade para detectá-los precocemente, recuperá-los
e impedir todas a conseqüências;
• Violações e liberdades tomadas com a lei e os regulamentos
– não há justificativa para o afrouxamento e adoção
sistemática de comportamentos arriscados.

31. O domínio dos riscos
Prevenção  Recuperação  Atenuação
Impede o
desencadeamento de
incidentes
Interrompe o
desenvolvimento de
um incidente
Reduz
conseqüências e
danos do evento
temido
ACIDENTE

32. Estratégias para a Redução do Risco
• Programas de Qualidade
– Melhoria contínua;
– Análise de indicadores;
– Satisfação do cliente.
• Supressão do Risco
– Fontes de perigo da atividade.
• Construção de Defesas
– Recuperar o erro ou falha, antes que conduza ao
evento temido.

33. O que é o erro ?
• “ O erro corresponde ao não alcance do objetivo que o sujeito
fixou para si mesmo.” ( Psicologia)
• “O erro é o afastamento em relação a uma norma, a uma
maneira prescrita de executar o trabalho. Só há erro se existe
uma escolha, ou uma possibilidade de fazer
certo.”(Qualidade)
• O erro remete as ações (ou inações) que criam o risco, ou
mesmo os danos. (Falha de Gestão)

34. Segurança de Vôo
Faz referência ao anexo 13 da OACI.
• E 1965 foi criado o SIPAER (Serviço de
Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos) que compila normativas e
distribui as normas a serem utilizadas no
espaço aéreo brasileiro. Tem como filosofia
alguns princípios:

35. • Decreto 69565, de 19 de novembro de 1971, o
SIPAER foi transformado em sistema sendo
criado o CENIPA

36. Todos acidentes resultam de uma sequência de
eventos e nunca de uma causa isolada.
• Exemplo: Fogo na galley –
• Foi colocado dentro do forno uma lata gelada
de refrigerante, por um tripulante que estava
com dor de garganta.
• Não queria tomar o refrigerante gelado...
• Colocou o refrigerante dentro do forno para
esquentar
• O que aconteceu?

37. Todo acidente tem um precedente
• http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/index.ph
p/investigacao/o-que-e-investigacao

38. Todos os acidentes podem ser evitados

39. A prevenção de acidentes é uma tarefa
que requer mobilização global.

40. • O propósito da prevenção e acidentes não é
restringir a atividade aérea, mas estimular seu
desenvolvimento. com segurança!

41. Segurança de vôo não é um ato
egoísta!

42. • Qual é o documento que contém fatos
perigosos ou potencialmente perigosos para
atividade aérea e que permite a autoridade
competente após tomar conhecimento,
adotar medidas corretivas adequadas?
• Relatórios de Perigo ou de Incidentes.

43. Reportar incidentes é prevenir
acidentes

44. • é o meio que qualquer pessoa poderá
reportar alguma situação de perigo ou
potencialmente perigosa, não necessita se
identificar, pode ser anônima e destina-se
exclusivamente à prevenção de acidentes
aeronáuticos.

45. Segurança de vôo é responsabilidade
de todos

46. A segurança de vôo é um processo
contínuo

47. O que é um relatório confidencial de
segurança de vôo?
• É um documento formal que contém relato
e outras informações referentes a
determinadas circunstâncias que constitua ou
poderá a vir a constituir um risco à operação
com objetivo de aprimorar a segurança de
vôo.

49. Se é verdade que nada é perfeito, é verdade que
tudo pode ser melhorado!

50. LEMBRE-SE QUE...
• Todo acidente resulta de uma
seqüência de eventos e nunca de
uma causa isolada.
• Todo acidente pode e deve ser
evitado. / Todo acidente tem um
precedente.

51. Relembrando
• Com o processo evolutivo da filosofia
anteriormente preconizada, agora sendo a
preocupação principal e objetiva a prevenção
de acidentes, surgiu a pesquisa em 3 aspectos
básicos relacionados a atividade aeronáutica
que são considerados fatores contribuintes?
Fatores Humanos, Materiais e
Operacionais.

52. • Após uma investigação, os ensinamentos
extraídos sob forma de recomendações
práticas e adequadas, surgem as medidas
denominadas:
• Medidas corretivas, para os operadores,
proprietários e administradores, que servem
para evitar ocorrências semelhantes.

53. • Com as mudanças de filosofia, transformações
o novo objetivo principal era considerando
como primordial proposto?
• Nessas transformações, foi o fato de que o
objetivo principal das investigações não mais
visava à apuração de culpa ou de
responsabilidade, passando ao seu primordial
propósito: a prevenção de acidentes.

54. Segurança de Vôo em Nível Nacional
•
Sistema de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos (SIPAER)
No Brasil nos acidentes aéreos buscavam sempre
a apuração de responsabilidades e culpados
através de Comissões de Inquéritos Sumários. Ao
passar do tempo teve início a pesquisa dos
seguintes aspectos, relacionados a um acidente
decorrente da atividade aeronáutica: Fatores
Humanos, Fatores Materiais, Fatores
Operacionais.

55. Órgãos técnicos que compões a OACI:
• Comissão de Navegação Aérea, Comitê de Transp. Aéreo, Comitê de Ajuda Coletiva para serviços de
Navegação Aérea, Comitê de Finanças, Comitê sobre Interferências Ilícita na Aviação Civil Internacional e
suas Instalações e Serviços e Comitê Jurídico.
•
• Anexos=Diferenças
•
Licenças pessoais
• Regras do ar
• Meteorologia
• Carta aeronáutica
• Unidades de medidas
• Operações de aeronaves
• Marcas de nacionalidade e matrícula
• Aeronavegabilidade
• Facilitações
•
• Telecomunicação aeronáutica
• Serviço de tráfego aéreo
• Busca e salvamento
• Investigação de acidentes
• Aeródromos
• Serviço de informação aeronáutica
• Ruídos de aeronaves
• Segurança
• Transporte sem riscos de mercadorias perigosas por vias aéreas.
•
•

56. SIPAER
• Em 1951, foi criado o SIPAER (Serviço de Investigação de Acidentes
Aeronáuticos) que continuava realizando os inquéritos.
• Surgiu então o primeiro programa de prevenção de acidente
aeronáutico para aviação brasileira, com a regulamentação da
Inspetoria Geral da Aeronáutica, hoje extinta.
• Em 1966, o Inquérito Técnico Sumário foi substituído pelo Relatório
de Investigação de Acidente Aeronáutico.
Foi uma alteração significativa que ocorreu em 1966, com relação à
atividade de segurança de vôo. Surgiu assim o objetivo principal, a
prevenção de acidentes!
• Relatório de Investigação de Acidente Aeronáutico, foi o documento
que substituiu o inquérito técnico sumário.

57. PANS: Procedures for Airnavigation
Service
• São Procedimentos para o Serviço de
Navegação Aérea, ou seja, são considerados
como recomendações para os Estados
Contratantes. Os PANS são destinados a
atender peculiaridades de procedimentos
adotados em algumas partes do mundo.

58. Segurança de Vôo
• Faz referência ao anexo 13 da OACI.
• E 1965 foi criado o SIPAER (Serviço de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos) que compila normativas e distribui as normas a
serem utilizadas no espaço aéreo brasileiro. Tem como filosofia alguns
princípios:
• Todos acidentes resultam de uma sequência de eventos e nunca de uma
causa isolada.
• Todo acidente tem um precedente.
• Todos os acidentes podem ser evitados
• A prevenção de acidentes é uma tarefa que requer mobilização global.
• O propósito da prevenção e acidentes não é restringir a atividade aérea, mas
estimular seu desenvolvimento com segurança
• Os comandantes, diretores,chefes e proprietários aos os principais
responsáveis pelas medidas de segurança
• Segurança de vôo não é um ato egoísta
• Reportar incidentes é prevenir acidentes
• Segurança de vôo é responsabilidade de todos

59. Objetivo desta aula
• Reconhecer o papel do comissário de vôo
como agente de segurança a bordo no
desenvolvimento de ações que geram a
prevenção de acidentes aeronáuticos

60. 10 mandamentos da segurança de
vôo
1- PENSE e atue sempre com segurança;
2- OBEDEÇA os regulamentos e as regras de
Segurança, elas existem para protegê-lo;
3- CONHEÇA o modo mais seguro de realizar sua
tarefa, antes de iniciá-la;
4- INSPECIONE as ferramentas e equipamentos quanto
as condições de segurança antes de iniciar a tarefa;
5- OPERE somente os equipamentos a que estiver
autorizado;
6- UTILIZE roupas e equipamentos de segurança;
7- AVISE seu superior logo que constatar procedimento
ou condições de perigo;
8- COMUNIQUE imediatamente qualquer acidente;
9- APOIE seu programa de segurança e participe
ativamente em reuniões de segurança;
10- PROCEDA sempre adequadamente, evite
brincadeiras.

61. PENSE !
SEU MELHOR EQUIPAMENTO DE SEGURANÇA
ESTÁ A 20 CENTÍMETROS ACIMA DE SEUS
OMBROS!

62. SUA MENTE E SEU CÉREBRO!

63. Segurança de Vôo: Uma Prioridade
• De quem é a responsabilidade a prevenção de
segurança de vôo nos conceitos atuais?
• É da responsabilidade de todos aqueles
que direta ou indiretamente estão envolvidos
na atividade aeronáutica, desde os
operadores até aqueles que trabalham nas
mais distantes atividades de apoio da infra-
estrutura aeronáutica.
•

64. Faz referência ao anexo 13 da OACI.
• E 1965 foi criado o SIPAER (Serviço de
Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos) que compila normativas e
distribui as normas a serem utilizadas no
espaço aéreo brasileiro.
• Tem como filosofia alguns princípios:

65. • Todos acidentes resultam de uma seqüência de
eventos e nunca de uma causa isolada.
• Todo acidente tem um precedente.
• Todos os acidentes podem ser evitados
• A prevenção de acidentes é uma tarefa que
requer mobilização global.
• O propósito da prevenção e acidentes não é
restringir a atividade aérea, mas estimular seu
desenvolvimento com segurança

66. • Os comandantes, diretores,chefes e proprietários saos os
principais responsáveis pelas medidas de segurança
• Segurança de vôo não é um ato egoísta
• Reportar incidentes é prevenir acidentes
• Segurança de vôo é responsabilidade de todos
• A segurança de vôo é um processo contínuo
• Se é verdade que nada é perfeito, é verdade que tudo pode
ser melhorado.
• Em prevenção de acidentes não há segredos nem
bandeiras.
• Acusações e punições agem diretamente contra os
interesses da prevenção de acidentes.

67. ANEXO 13 – OACI
Finalidade:
INVESTIGAÇÃO DE :
ACIDENTES E DE
INCIDENTES AERONÁUTICOS

68. Conceitução CRM:
• É o conjunto de ciências que estuda todos os
elementos que contribuem com relação interativa
do homem, em um dado ambiente, com os
diversos sistemas que o cercam e que são
determinantes na sua dinâmica, eficiência e
eficácia. Trata da otimização do bem estar
humano e da performance global dos sistemas,
contribuindo para a adaptação do ambiente de
trabalho às características, habilidades e
limitações das pessoas, com vistas ao seu
desempenho eficiente, eficaz e seguro (IAC 060-
1002A, 2005).