[1] O documento discute os desafios para a segurança na manutenção aeronáutica, identificando fatores como documentação técnica deficiente, fadiga do pessoal de manutenção e falta de uma cultura forte de segurança. [2] É destacada a abordagem sistêmica das investigações de acidentes relacionados à manutenção nos EUA para identificar causas profundas. [3] Recomenda-se adotar programas para melhorar a documentação, gerenciar a fadiga e promover uma cultura de segurança na manutenção.

1. PreviNE
Boletim Informativo de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos da Região Nordeste
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prevenção, iNvestIGAÇÃO, Cuidar da Aviação é a nossa obrigação!!!
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AÇÕES ESTRATÉGICAS PARA A SEGURANÇA NA
MANUTENÇÃO AERONÁUTICA – QUAIS SÃO OS DESAFIOS?
Em 7 de dezembro de 2011, por volta das 16h30min
local,
cerca de 10 minutos após a
decolagem, . O piloto e
quatro passageiros faleceram no acidente, e o helicóptero foi
destruído pelo impacto e pelo incêndio após a queda.
Durante o exame dos destroços, um dos três
servocomandos que atuam sobre o rotor principal foi
encontrado com a sua biela desconectada. O parafuso, a
arruela, a porca autofreno e o contrapino que fixam a biela à
haste de comando ao rotor principal não foram encontrados.
o helicóptero modelo AS350-B2, de marcas N37SH, que
realizava um voo turístico, caiu
14 milhas a leste de Las Vegas, EUA
A investigação revelou que o componente foi fixado de forma inadequada, durante a
manutenção realizada no dia anterior à ocorrência aeronáutica.
O National Transport Safety Board - , órgão investigador nos EUA, identificou
deficiente manutenção, caracterizada por:
1. reutilização de uma porca de autofreno desgastada;
2. deficiente ou não instalação do contrapino; e
3. deficiente supervisão do serviço de manutenção.
O NTSB cita ainda que o aspecto que contribuiu para a deficiente ou não instalação do
contrapino foi a fadiga do mecânico e a falta de etapas de tarefas de manutenção claramente
definidas, bem como fadiga do inspetor e deficiente supervisão do serviço realizado.
O que nos chama a atenção, ao ler este relatório de investigação, é a profundidade alcançada
na investigação dessa ocorrência, na busca de fatores contribuintes que antecedem o serviço de
manutenção. Fica evidente a abordagem sistêmica e organizacional dos acidentes comumente
denominados como "deficiente manutenção", por parte do NTSB.
Assim, na busca da redução dos índices de acidentes denominados como deficiente
manutenção, a Federal Aviation Administration - FAAorganizou pesquisas e trabalhos em grupo com
a comunidade científica e aeronáutica dos EUA, Canadá e Europa.
Um workshop liderado pela FAA em 2010 elencou fatores que preocupam a segurança na
manutenção, tais como: documentação técnica; fadiga; cultura de segurança na manutenção;
investigação de eventos e ocorrências de manutenção; atenção aos itens de inspeção obrigatórios;
conhecimentos técnicos e habilidades na manutenção; e pressão no trabalho.
NTSB nesse
evento uma
Figura 1 - Eurocopter AS350-B2
(ACESSE O RELATÓRIO final)

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Documentação técnica
O Comitê de Segurança de Voo Canadense, em 2004, determinou que as três principais
causas de acidentes provocados por "deficiente manutenção" foram:
1. falha em seguir publicações técnicas ou procedimentos;
2. utilização de procedimento não autorizado, não previsto nas publicações técnicas; e
3. complacência da supervisão em relação à falta de utilização de publicações técnicas
ou de procedimentos de manutenção.
Um estudo da FAA, de 2001, ressalta que "documentação técnica" é o principal fator que
contribui para ocorrências de manutenção. Na maioria dos casos, resultantes de deficiente utilização
dos manuais que estavam disponíveis.
Segundo estudo da National Aeronautics and Space Administration - NASA, a partir de
relatórios do programa Aviation Safety Reporting System - ASRS, 45 a 60% de incidentes de
manutenção têm relação com a documentação técnica.
Para a FAA, os usuários dos manuais desperdiçam de 25% a 40% do seu tempo procurando e
complementando as informações durante o uso das documentações de manutenção.
Assim, é necessário "entrar" ainda mais nas causalidades da "deficiência no uso da
documentação". Não se pode mais apenas aceitar este chavão, que não esclarece e não melhora
esse aspecto no tocante à Segurança de Voo. É necessário perguntar: Por que houve deficiente uso
da documentação?
É muito importante ter em mente que essa falha vai muito além do rótulo e do preconceito de
um "mecânico preguiçoso ou desatento" que "escolhe" não seguir os procedimentos. De fato, uma
série de outros fatores está por trás disso.
Em um workshop realizado em Atlanta - EUA, em 2012, liderado pela FAA, identificou-se que
as 5 maiores causas raízes para o fator contribuinte documentação técnica são:
1. prática e cultura organizacional que permitem ou encorajam a não observância das
documentações técnicas;
2. documentação deficiente, quanto aos procedimentos técnicos;
3. documentações conflitantes para a mesma tarefa;
4. dificuldade de executar os procedimentos; e
5. fatores relacionados aos indivíduos ou ao ambiente de trabalho.

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Naquele workshop realizado nos EUA foram selecionados 25 desafios para a melhoria da
documentação técnica, e os destaques foram:
1. padronização de requisitos FAA;
2. precisão e eficiência da documentação;
3. cultura de descumprimento da documentação;
4. integração e gestão da documentação técnica;
5. padronização da documentação técnica para toda a indústria aeronáutica;
6. clareza de requisitos de regulação;
7. disponibilidade dos conteúdos; e
8. qualidade e facilidade de uso dos dados oriundos do fabricante.
Indústrias que não são da área de aviação estão adotando o uso sincronizado de dispositivos
digitais pessoais com anexos em vídeo para acesso de documentação técnica via celular. Esse é um
passo que a aviação dará, mas não se pode esperar a tecnologia chegar. É preciso, desde já, uma
abordagem proativa na identificação de causas raízes e na busca de soluções.
Fadiga
A FAA, em 2011, elencou uma lista de classificação de ordem das ações mais importantes
para reduzir os riscos de fadiga na manutenção:
1. melhorar a conscientização do empregador e do trabalhador sobre a fadiga;
2. estudar a fadiga e medidas individuais para mitigação desse risco;
3. regular o Sistema de Gestão de Risco de Fadiga;
4. quantificar o impacto da fadiga na eficiência e segurança operacional;
5. regulamentar limites de horas de serviço;
6. estabelecer base de dados de risco provocados por fadiga por meio de sistemas de
reporte de eventos existentes;
7. integrar a consciência da fadiga na cultura de segurança da organização;
9. criar e implantar ferramentas de avaliação da fadiga; e
10. melhorar a colaboração do gerenciamento da fadiga dentro e entre organizações.
A fadiga pode ser provocada por muitos fatores, seja
por esforço físico, mental, ou pela quantidade inadequada de
sono. Ela diminui a "prontidão", que inclui uma série de fatores
associados à aptidão humana para o serviço.
A fadiga provoca quedas de desempenho semelhantes
à provocada pela ingestão de álcool. As pessoas fadigadas
têm dificuldade para reconhecer o próprio cansaço e sua perda
de vigilância. Ainda, a aviação vivencia um momento de
escassez de mão de obra especializada de manutenção, e
esse cenário resulta em aumento da carga de trabalho, que
também pode levar à fadiga. Diante disso, cresce a
importância de uma gestão da fadiga no nível organizacional e
regulatório.
Figura 2 - Acidente com a aeronave PR-JPR
(Acesse o relatório final)

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Outro desafio é o de melhorar as investigações no tocante à participação da fadiga nas
ocorrências de manutenção, possibilitando, assim, levantar o custo desse fator contribuinte e
fomentar programas destinados a mitigar esse risco no nível organizacional.
Cultura de segurança na manutenção
Investigação de ocorrências de manutenção
A cultura de segurança pode ser considerada abstrata, no entanto há uma série de critérios
concretos para avaliar uma cultura de segurança saudável. Por exemplo, uma organização com uma
cultura de segurança saudável muitas vezes possui um sistema ativo e aderente de notificação e
investigação de eventos e uma política de "cultura justa".
Não há dúvida de que é difícil mudar a cultura de uma organização. O pessoal de manutenção
normalmente tem dificuldade para trabalhar com conceitos abstratos como o de cultura de segurança.
Contudo, ela pode ser mais enraizada, por meio de programas e procedimentos organizacionais. Uma
vez que uma organização estabeleça programas de premiações de funcionários pelo cumprimento de
procedimentos, uma cultura de segurança saudável deverá se estabelecer.
O workshop realizado pela FAA, em 2010, sugeriu ações que podem ajudar as organizações a
abordarem a cultura de segurança na manutenção:
1. não esperar um regulamento sobre a cultura de segurança;
2. adotar uma cultura de segurança de cima para baixo;
3. utilizar os programas de segurança e de Fatores Humanos para promover e garantir
uma cultura de segurança saudável;
4. utilizar cálculos de custos de ocorrências para justificar programas promocionais;
5. contratar consultores para auxiliar as mudanças e a implantação de uma cultura de
segurança;
6. ter paciência - a mudança de cultura é lenta;
7. reforçar as boas práticas de cultura existentes; e
8. implementar oportunidades de melhoria na organização.
O propósito de um processo de investigação de ocorrências de
manutenção tem a finalidade de captar e analisar informações que se
transformarão em dados úteis para a Segurança de Voo.
Segundo o manual de Fatores Humanos na Manutenção (FHM)
da FAA, de 2002, a manutenção foi o principal fator contribuinte de
8,3% de mais de 100 acidentes dos Estados Unidos, a partir da década
de 1990, relacionados com aeronaves de transporte de passageiros.
Eventos de manutenção estão presentes em 26% dos acidentes em
todo o mundo.
Figura 3 - Acidente com a aeronave PT-KHB
(Acesse o relatório final)

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A dificuldade de implantar um sistema de investigação reside na falta de um processo que
determine sistematicamente os fatores contribuintes. Eventos e fatores contribuintes devem ser
classificados de acordo com um sistema padronizado, para que os dados sejam parametrizados,
analisados, resumidos, que mostrem tendências e permitam comparações.
Outra grande dificuldade que determina a eficiência de um programa de investigação de
ocorrências é a cultura organizacional, que influencia diretamente a motivação de realizar reportes,
originando, assim, uma amostra contaminada.
Há diversos exemplos de ferramentas que padronizam e sistematizam as investigações de
ocorrências na manutenção já em uso no mundo, como o programa MEDA - Maintenance Error
Decision Aid, da Boeing, e o HFACS-ME - Human Factors Analysis and Classification System -
Maintenance, sistema de classificação desenvolvido pela Marinha norte-americana.
A aplicação bem-sucedida de um programa sistematizado de investigação de ocorrências de
manutenção, como o MEDA, por exemplo, não se resume em simples adoção e aplicação do
formulário de investigação. Constitui-se de pelo menos um projeto de implantação, um setor de
pessoal específico para implantação, treinamento adequado para todos os funcionários,
compromisso corporativo para uma cultura justa, aplicação efetiva das recomendações e
comunicação das lições aprendidas a partir dos dados do programa.
Um sistema de análise de ocorrência, como o MEDA, pode integrar e compartilhar informações
com programas de observação de ameaças, como o LOSA- Line Operations SafetyAudit, aplicado na
manutenção.
Um sistema eficiente de identificação e análise de ocorrências será, ainda, uma ferramenta útil
ao levantar os custos de erros e de ações corretivas. Justificará as despesas com programas de
segurança e atestará a sua eficiência operacional e o retorno em receita financeira para a
organização.
Atenção aos itens de inspeção obrigatórios
Um número significativo de acidentes é devido ao
não cumprimento de itens de inspeção obrigatórios.
Para abordar esse aspecto, que impacta diretamente a
segurança na manutenção, deve-se adotar uma
combinação de ações sobre aspectos como cultura de
segurança, questões de documentação técnica,
profissionalismo, responsabilização e elevação da
prioridade dos Fatores Humanos na Manutenção, além
de efetividade na fiscalização.
Figura 4 - Acidente com a aeronave PT-CHQ
(Acesse o relatório final)

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Conhecimentos técnicos e habilidades na manutenção
Pressão no trabalho
É fato que a aviação no Brasil e no mundo vem aumentando significativamente sua demanda
por novas contratações de profissionais de manutenção, em virtude do crescimento das frotas de
aeronaves. Uma das consequências dessa elevada demanda é a contratação de um número cada
vez maior de recém-formados para composição de equipes de manutenção. Assim, os programas e
currículos dos cursos de formação de mecânicos devem garantir a qualidade na formação desses
novos profissionais. Deve-se evitar a redução de tempo para orientação e treinamento dessa força de
trabalho pós-formação e evitar também a redução do tempo dos programas on the job training - OJT.
Outro aspecto interessante diz respeito ao conteúdo dos currículos. Matérias como o uso de
documentação técnica, utilização de novas tecnologias e noções de Fatores Humanos, bem como de
Segurança de Voo, devem fazer parte dos programas das escolas de formação de profissionais para a
manutenção. A International Civil Aviation Organization -ICAO, o NTSB, a FAA, a ANAC, o CENIPA e
outras entidades governamentais de aviação têm recomendado com frequência a formação em FHM
para organizações de manutenção. Dessa forma, reconhecem seu impacto na Segurança de Voo, na
eficiência e na qualidade dos serviços de manutenção.
Uma alternativa para melhorar a formação e aquisição de habilidades é a criação de
regulamentação com o propósito de fomentar o acompanhamento dos custos de erros na
manutenção, o que poderá resultar em maior conscientização, ao se pensar em reduzir os
investimentos em treinamentos adicionais.
Figura 5 - Exemplo de situação de estresse
Na maioria dos casos, as tarefas específicas têm um
tempo de desempenho esperado. Independentemente do
tipo de manutenção, o custo e margem para o trabalho de
manutenção são baseados no tempo. Como resultado, ocorre
uma pressão explícita ou implícita para a finalização do
serviço. Infelizmente, a pressão no trabalho é um terreno fértil
para o descumprimento de normas, levando ao chamado
"aqui todo mundo faz assim". É impossível eliminar a pressão
no local de trabalho, uma vez que faz parte da natureza do
negócio. Aeronaves são caras e, enquanto estão no chão,
não geram receita. Assim, deve-se pelo menos buscar a
mitigação dos seus efeitos, e isso é um desafio. Pressão,
geralmente, está presente na cultura organizacional.
Quando se está inserido na cultura de uma
organização, há dificuldades de percepção de pressão no
trabalho. Uma ação que pode auxiliar é a sistematização das
investigações de ocorrências, a fim de identificar se a pressão
no local de trabalho foi um fator contribuinte para cada erro de
manutenção e avaliar os seus impactos.

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Outro desafio é identificar formas de atenuar o impacto da pressão com base em dados, dando
ao pessoal de manutenção critérios para tratar a pressão direta ou indireta. Os gestores e
supervisores devem ter ferramentas e meios para discutir este assunto com a alta administração da
organização.
A FAA vem liderando importantes pesquisas e desenvolvimento de projetos, junto a toda a
comunidade aeronáutica e instituições de ensino e pesquisa, a fim de reduzir índices de acidentes
tipificados como deficiente manutenção aeronáutica. Os fatores que mais preocupam a segurança na
manutenção, citados neste artigo, foram elencados pela FAA e estão sendo discutidos em diversos
workshops realizados nos EUA, nesses últimos anos.
Assim, esperam-se mudanças e melhorias regulatórias e de procedimentos, nos EUA, o que
acabará impactando e influenciando outros agentes reguladores em torno do mundo. Dessa forma,
considera-se importante que as empresas mantenedoras e a indústria aeronáutica acompanhem os
estudos da FAA, por dois motivos: antecipar-se às mudanças e implantar o "estado da arte", a "última
palavra" para os temas relacionados à segurança, eficiência e confiabilidade na manutenção
aeronáutica.
Conclui-se que os acidentes aeronáuticos devem ser investigados com profundidade, no
tocante aos aspectos tipificados como deficiente manutenção. Urge, ainda, uma abordagem preditiva
organizacional, por meio de ações estratégicas sistêmicas em relação aos maiores desafios para a
segurança no setor de manutenção aeronáutica.
Texto adaptado de:
Imagens:
Figura 1
Disponível em:
<http://www.airliners.net/photo/Sundance-Helicopters/Aerospatiale-AS-350B-2-
Ecureuil/1942906/L/&sid=1bcbcd08509b7a2013259199736e80bd> .(Acesso em 16 de março de 2015)
Figura 2
Disponível em:
<http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/pr_jpr_08_03_09> .(Acesso em 16 de março de 2015)
GOMES, L. S. Ações estratégicas para a segurança na manutenção aeronáutica - Quais são os desafios? Revista
Dédalo, n.17, p. 20 - 22, set., 2014.
Figura 3
Disponível em:
<http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/pt_khb_29_09_13> .(Acesso em 16 de março de 2015)
Comentários finais
Figura 5
Disponível em:
<http://www.cardozo-group.com/wp-content/uploads/2011/12/chefe-bravo.jpg> .(Acesso em 16 de março de 2015)