O documento é um plano de manutenção de um caminhão de carroceria que lista 44 itens a serem verificados, incluindo pneus, freios, direção, instrumentos, óleos e demais componentes. O plano solicita que seja marcado um X para indicar se cada item está em conformidade, não conforme ou não aplicável, e fornece espaço para observações e assinaturas do responsável pela verificação.

1. Plano de Manutenção de Caminhão de Carroceria
Modelo do Caminhão Ano de Fabricação
Motorista Houve Manutenção Sim Não
Data de Entrada / / Data de Saída / /
Marque um X Nos Locais que Necessite de Manutenção
Itens Descrição C NC NA Observação/Medidas
01
Cinto de segurança perfeito e
funcionando?
02
Pneus em bom estado?
Descreva situação!
03 Rodas em bom estado?
04 Freio funcionando perfeitamente?
05 Freio de Estacionamento ok?
06 Direção em bom estado?
07
Limpador de Para-brisa funcionando
bem? Com água?
08 Instrumentos do Painel?
09 Retrovisor em perfeito estado?
10 Buzina funcionando?
11 Farol funcionando bem?
12 Setas funcionando?
13 Alerta funcionando?
14 Luz de Ré e Alarme de Ré funcionando?
15 Luz de Freio funcionando?
16
Extintor ok? Anotar o Vencimento em
Observação!

2. 17 Óleo Hidráulico, nível correto?
18 Óleo de Freio, nível correto?
19
Óleo de Motor na validade e nível
correto?
20 Correias em bom estado?
21 Água do radiador?
22 Bateria ok?
23 Escapamento ok?
24 Tampa de combustível, existe e está ok?
25 Nível de ruído?
26 Bancos em bom estado?
27
Chave de segurança e Triângulo de
Sinalização existe?
28 Tacógrafo funcionando? Possui disco?
29 Carroceria em bom estado?
30 Verificar vazamento nas conexões
31 Verificar condições das mangueiras
32
Verificar aperto dos parafusos de fixação
das sapatas.
33
Verificar vazamento na saída da bomba
hidráulica
34 Abrir lança e verificar empeno
35 Abrir lança e verificar folga
36
Verificar condições do moitão e trava de
segurança do guincho
37
Verificar vazamentos e condições de
operação nas manetes de comando do
munck e das patolas
38
Verificar se a tabela de içamento de
carga encontra-se legível e de fácil
acesso
38 Indicador de carga na lança
40 Operador treinado
41 Cabos de aço
42 Cintas
43 Anilhas
44 Freios e pneus
Anote a Kilometragem ou o Horímetro atual:
Observações Relevantes:

3. Data: _____/______/______ Local:____________________________________________
Responsável pela verificação:_____________________________________________________
Mecânico Responsável:__________________________________________________________
Operador / Motorista:____________________________________________________________
C: Significa "conforme" ou seja o equipamento está em condições de uso
NC: Significa "não conforme, ou seja o equipamento não está em condições de uso
NA: Significa "Não Aplicável", ou seja, o item não atende mais a realidade do equipamento.