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TÍTULO:
CHECK LIST
TRATOR ESTEIRA/PNEUS
QSSMA
REVISÃO: 00
PÁGINA: 1 de 2
DOCUMENTO PARA USO INTERNO
OBRA: CLIENTE: DATA:
LOCAL DA OBRA: PLACA/MODELO:
VERIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA
ITEM DECRIÇÃO SIM NÃO NA DESCRIÇÃO SUSCINTA DAS PENDÊNCIAS
1 O operador é habilitado/qualificado?
2 O sistema de freios funciona?
3 Possui alarme de ré e funciona?
4 O sistema elétrico (faróis, setas, luz de freio, etc.) funciona?
5 As esteiras estão em bom estado de uso e conservação?
6 Existem limpadores de para-brisa e funcionam?
7 O sistema hidráulico está em bom estado (sem vazamento)?
8 Os cabos de aço e acessórios estão em boas condições de uso?
9
Como apresenta-se o estado geral do equipamento (carroceria,
bancos, etc.)?
10 Possui cinto de segurança?
11 A buzina funciona?
12 As mangueiras e conexões estão em bom estado?
13
Existem espelhos retrovisores e estão em boas condições de
uso?
14 Existe extintor de incêndio dentro do prazo de validade?
15 Os pneus estão em bom estado?
16 O sistema de reboque está em condições de uso?
17 Existem faixas refletivas?
18
O operador possui os EPI ́s mínimos: capacete, calçado de
segurança com biqueira de aço e protetor auricular?
19 O operador apresenta-se com vestimenta correta (uniforme)?
20 O operador possui crachá́?
21 Outros:
ITEM PENDÊNCIA A SANAR RESPONSÁVEL
PRAZO
PREVISTO
DATA DA
CONCLUSÃO
OBSERVAÇÃO
PROCESSO DE APROVAÇÃO DOS SERVIÇOS
□LIBERADO □NÃO LIBERADO :
TÍTULO:
CHECK LIST
TRATOR ESTEIRA/PNEUS
QSSMA
REVISÃO: 00
PÁGINA: 2 de 2
DOCUMENTO PARA USO INTERNO
RESPONSÁVEIS NOME CARGO/FUNÇÃO REGISTRO ASSINATURA DATA HORÁRIO
ENCARREGADO:
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  • 1. TÍTULO: CHECK LIST TRATOR ESTEIRA/PNEUS QSSMA REVISÃO: 00 PÁGINA: 1 de 2 DOCUMENTO PARA USO INTERNO OBRA: CLIENTE: DATA: LOCAL DA OBRA: PLACA/MODELO: VERIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA ITEM DECRIÇÃO SIM NÃO NA DESCRIÇÃO SUSCINTA DAS PENDÊNCIAS 1 O operador é habilitado/qualificado? 2 O sistema de freios funciona? 3 Possui alarme de ré e funciona? 4 O sistema elétrico (faróis, setas, luz de freio, etc.) funciona? 5 As esteiras estão em bom estado de uso e conservação? 6 Existem limpadores de para-brisa e funcionam? 7 O sistema hidráulico está em bom estado (sem vazamento)? 8 Os cabos de aço e acessórios estão em boas condições de uso? 9 Como apresenta-se o estado geral do equipamento (carroceria, bancos, etc.)? 10 Possui cinto de segurança? 11 A buzina funciona? 12 As mangueiras e conexões estão em bom estado? 13 Existem espelhos retrovisores e estão em boas condições de uso? 14 Existe extintor de incêndio dentro do prazo de validade? 15 Os pneus estão em bom estado? 16 O sistema de reboque está em condições de uso? 17 Existem faixas refletivas? 18 O operador possui os EPI ́s mínimos: capacete, calçado de segurança com biqueira de aço e protetor auricular? 19 O operador apresenta-se com vestimenta correta (uniforme)? 20 O operador possui crachá́? 21 Outros: ITEM PENDÊNCIA A SANAR RESPONSÁVEL PRAZO PREVISTO DATA DA CONCLUSÃO OBSERVAÇÃO PROCESSO DE APROVAÇÃO DOS SERVIÇOS □LIBERADO □NÃO LIBERADO :
  • 2. TÍTULO: CHECK LIST TRATOR ESTEIRA/PNEUS QSSMA REVISÃO: 00 PÁGINA: 2 de 2 DOCUMENTO PARA USO INTERNO RESPONSÁVEIS NOME CARGO/FUNÇÃO REGISTRO ASSINATURA DATA HORÁRIO ENCARREGADO: ENGENHEIRO: SEGURANÇA DO TRABALHO: Emissão: Via única – Área de QSSMA