Este documento é um plano de manutenção de um caminhão caçamba que lista 29 itens a serem verificados, como freios, pneus, óleos e instrumentos. O motorista deve marcar cada item como "C" (conforme), "NC" (não conforme) ou "NA" (não aplicável) e fornecer observações sobre itens problemáticos. Os responsáveis pela verificação e manutenção devem assinar o documento após a inspeção.

1. Plano de Manutenção de Caminhão Caçamba
Modelo do Caminhão Ano de Fabricação
Motorista Houve Manutenção Sim Não
Data de Entrada / / Data de Saída / /
Marque um X Nos Locais que Necessite de Manutenção
Itens Descrição C NC NA Observação/Medidas
01
Cinto de segurança perfeito e
funcionando?
02
Pneus em bom estado?
Descreva situação!
03 Rodas em bom estado?
04 Freio funcionando perfeitamente?
05 Freio de Estacionamento ok?
06 Direção em bom estado?
07
Limpador de Para-brisa funcionando
bem? Com água?
08
Instrumentos do Painel?
09 Retrovisor em perfeito estado?
10 Buzina funcionando?
11
Farol funcionando bem?
12 Setas funcionando?
13 Alerta funcionando?
14
Luz de Ré e Alarme de Ré funcionando?
15 Luz de Freio funcionando?

2. 16
Extintor ok? Anotar o Vencimento em
Observação!
17 Óleo Hidráulico, nível correto?
18 Óleo de Freio, nível correto?
19
Óleo de Motor na validade e nível
correto?
20 Correias em bom estado?
21 Água do radiador?
22 Bateria ok?
23 Escapamento ok?
24 Tampa de combustivel, existe e está ok?
25 Nivél de ruído?
26 Bancos em bom estado?
27
Chave de segurança e Triângulo de
Sinalização existe?
28 Tacógrafo funcionando? Possui disco?
29 Carroceria em bom estado?
Anote a Kilometragem ou o Horímetro atual:
Observações Relevantes:
Data: _____/______/______ Local:____________________________________________
Responsável pela verificação:_____________________________________________________
Mecânico Responsável:__________________________________________________________
Operador / Motorista:____________________________________________________________
C: Significa "conforme" ou seja o equipamento está em condições de uso
NC: Significa "não conforme, ou seja o equipamento não está em condições de uso
NA: Significa "Não Aplicável", ou seja, o item não atende mais a realidade do equipamento.