O documento é uma lista de verificação diária para caminhões, contendo 16 itens de inspeção como cintos de segurança, extintor de incêndio e freios. O responsável deve declarar se cada item está conforme ou não e realizar qualquer reparo necessário para liberar o veículo para trabalho.

1. LISTA DE VERIFICAÇÃO DIÁRIA DE CAMINHÕES TRAÇADOS, ARTICULADOS, CAÇAMBA,
BASCULANTE, TANQUE E COMBOIO
Legenda: C-conforme NC-não conforme NA-não se aplica
Responsável Técnico: Pedro Henrique Palavra chave: Equipamentos Móveis
Público Alvo: Motorista Nivelar Data da Inspeção:
Marca/Modelo: turnos
Itens Inspecionados 1° 2° 3° 4°
1
Cinto de segurança do tipo três pontos para todos os
ocupantes do equipamento.
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
2 Extintor de incêndio com carga de pó ABC. C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
3 -Encosto de cabeça para os todos ocupantes do veículo. C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
4
Sistema retardador de velocidade acoplado à caixa de
transmissão, conjugado com o pedal de freio.
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
5 Freio de Serviço / Estacionamento. C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
6
-Sistema de alarme de velocidade excessiva e sistema
de registro de velocidade.
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
7
Alerta sonoro de ré acoplado ao sistema de
acionamento de marcha a ré e buzina com nível sonoro
acima dos níveis do ambiente (ruído de fundo).
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
8
Sistema de iluminação auxiliar para operação noturna
e/ou sob neblina.
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
9
Dispositivo inibidor de acionamento indevido de báscula
(Alarme de báscula alta) e indicador de posição de
báscula.
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
10 Computador de bordo. C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
11 Chave Geral. C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
12 Sistema de hidráulico da direção. C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
13
Sistema de Lubrificação (pinos e articulações do sistema
de direção e caçamba).
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
14 Pneus (cortes e pedras agarradas). C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
15 Feixos de mola/Grampos. C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
16 Vazamento nas Suspensões. C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
REPARO / REGULARIZAÇÃO
Declaro ter procedido aos reparos/regularizações necessários indicados no documento estando equipamento:
Turnos
1° Liberado ao Trabalho Data__/__/__ Responsável pelo Reparo/Regularização:
2° Liberado ao Trabalho Data__/__/__ Responsável pelo Reparo/Regularização:
3° Liberado ao Trabalho Data__/__/__ Responsável pelo Reparo/Regularização:
4° Liberado ao Trabalho Data__/__/__ Responsável pelo Reparo/Regularização:
RESULTADO DA INSPEÇÃO
Declaro que todas as informações repassadas para esta lista de verificação durante a inspeção, são verdadeiras.
Liberado ao trabalho (Sim/Não)
1º____Operador__________________________Matrícula_____
2º____Operador__________________________Matrícula_____
3º____Operador__________________________Matrícula_____
4º____Operador__________________________Matrícula_____