O documento descreve um caso de glaucoma primário de ângulo fechado. O tratamento inicial incluiu iridectomia a laser e medicação. Após o fechamento incompleto da iridotomia, foi realizada nova iridotomia cirúrgica. A pressão intraocular permaneceu elevada, requerendo contínuo tratamento clínico.

1. GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO
FECHADO.
Michel Bittencourt Santos

2. Identificação
 Nome: J.B.S
 Idade: 62 anos
 Cor: Branco
 Profissão: Aposentado

3.  QP : “Visão embaçada”.
 HDA: BAV AO,
OD >OE, de início progressivo.
 HPP: Nega HAS, DM, asma, cirurgias
oftalmológicas prévias ou uso de colírios.
04/10/13

4. Ao exame: 04/10/13
 ACV s/c :
OD 20/100
OE 20/30
Greens:
OD s/ melhoras
OE + 0,50 __ cx__20/25
Bio: Pálpebras e cílios ok
Pupilas isocóricas
Córnea edemaciada AO
Fácico AO
CA rasa?

5.  Pio: 44/45 mmhg
 Gonioscopia:

6.  FO: S/ dilatação
OD: EscavaçãoTotal
Notching
Atrofia Peripapilar
OE: Disco óptico com escavação: 0,85
Atrofia peripapilar.
 Cd: Duotravatan+ Diamox+ Slow K
Guia para Iridectomia
Paquimetria
Campo visual

8. 2 Revisão 23/10/14
 Relato de uso irregular da medicação.
 S/ queixas
Bio: OD em média midríase
Córnea AO s/ edema
Pio: 25/18
Cd: Retorno em 30 dias.
Oriento uso correto da medicação.

9. 3 Revisão 28/11/13
 Paciente em uso regular da medicação.
S/ queixas.
Bio: Córnea AO s/ edema.
Pio: 18/20mmhg
Cd: Retorno em 6 meses para reavaliar a PIO
Preencho nova solicitação para Iridectomia.

10. 4 Revisão 13/02/14
 IridectomiaAO em 18/01/14.
S/ queixas.
Em uso de Duotravatan+ Diamox+ Slow K.
Pio: 21/19 mmhg.
Cd: Diamox 2cps 12/12hrs
Duotravatan + Diamox + Slow K
Retorno em 15dias.

11. 5 Revisão 10/04/14
 Informa não está fazendo uso adequado da
medicação por dificuldades financeiras.
 Relata BAV AO intermitente, com piora em momentos
de estresse.
 Bio: Córnea sem edema
Cristalino opaco AO
Iridotomia não pérvia em AO
Pio: 20/36mmgh

12. ACV s/c:
OD: 20/40
OE: 20/30
Greens:
OD: relata visualização de parte das letras.
OE: 20/25 +1.50 -0,75 130
CD: Diamox 2cps 12/12hrs
Duotravatan + Diamox + Slow K
Retorno em 3 dias para Iridotomia.

13. Glaucoma primário de ângulo
fechado
 Fechamento angular primário, associadas à
presença de neuropatia óptica glaucomatosa
e/ou defeito campimétrico compatível com
glaucoma.
2° CONSENSO DE GLAUCOMAPRIMÁRICO DE ÂNGULO FECHADO.

14.  Comentário: o termo “glaucoma agudo” foi
substituído pelo termo “fechamento angular
primário agudo”
2° CONSENSO DE GLAUCOMAPRIMÁRICO DE ÂNGULO FECHADO.

15. Epidemiologia
 Um terço de todos os casos de glaucoma primário
no mundo
 A maioria dos casos apresenta a forma crônica.

16. Mecanismo
 Bloqueio pupilar
 Íris em Platô (Plateau)
 Fechamento angular induzido pelo cristalino
 Associação de mecanismos

17. Fatores de Risco
 Demográficos
1. Idade, em geral, acima de 50 anos
2. Sexo feminino
3. Ascendência oriental
4. História familiar

18. Fatores de Risco
 Oculares
1.Câmara rasa
2. Ângulo estreito
3.Hipermetropia
7. Cristalino volumoso

19. Classificação do processo de
fechamento angular por sintomas
 Aguda
 Intermitente
 Crônica
2° CONSENSO DE GLAUCOMAPRIMÁRICO DE ÂNGULO FECHADO.

20. AGUDA INTERMITENNTE CRÔNICA
Agressiva Brandas Assintomática
Unilateral Recorrentes PIO elevada ou normal
Dor ocular PIO “alternante” CA rasa
VisãoTurva Imprint Goniossinéquias
Halos Coloridos CA rasa
Cefaléia Goniossinéquias
Edema Macular
H. chama de vela
PIO elevada
Edema de Córnea
Média midríase
CA rasa
Íris bombée
Hiperemia conjuntival

21. Van Herick
 - Avaliação da profundidade periférica da
câmara anterior

22.  1. Grau I: Profundidade da câmara anterior (PCA)
< 1/4 da espessura da córnea (EC)
 2. Grau II: PCA entre 1/4 e 1/2 (EC)
 3. Grau III: PCA entre 1/2 e 1 (EC)
 4. Grau IV: PCA > 1 (EC)

23. Gonioscopia

24. Sinais de fechamento angular
primário agudo prévio.
Atrofia setorial de íris

25. Sinais de fechamento angular
primário agudo prévio
Pupila dilatada não responsiva

26. Sinais de fechamento angular
primário agudo prévio
Distorção do contorno

27. Sinais de fechamento angular
primário agudo prévio
Sinéquias posteriores e Glaucomflecken
.

28. Gonioscópicos
Imprint

29. Gonioscópicos
Sinéquias anteriores periféricas.

30. Fundoscópicos
Hemorragia em chama de vela Edema de papila
.

31. Iridectomia
 Bilateral.
 Superior
 Pilocarpina 2%
 Potência 5 a 8mj

32. Tratamento Medicamentoso
 Após a iridectomia, quando a PIO permanecer
elevada com risco de dano glaucomatoso ao
disco óptico, está indicado o tratamento clínico
com medicação tópica para redução da PIO.

33. Iris em platô ?
 Mióticos de baixa concentração (pilocarpina a
0,5% ou 1,0%) uma a três vezes ao dia.
 Iridoplastia periférica com laser de argônio
360º com intervalos entre as aplicações (18-20 aplicações nos 360º.): 500μm, 200-400
mW e 0,5 segundos

34. Iridoplastia

35. Trabeculectomia
 PIO permanecer elevada em um valor de risco para
instalação do dano glaucomatoso ao disco óptico.

36. Remoção do cristalino
Opacidade de cristalino com baixa visão, podendo
ser associada com a trabeculectomia.

37. Fechamento angular primário agudo
Tratamento Clínico
 • Agentes hiperosmóticos:
Manitol a 20% (IV) de 1,5 a 2 g/kg de peso (80 a 100
gotas/minuto)
Glicerina 50% gelada (VO) 1,5 g/kg de peso

38. Fechamento angular primário agudo
 Inibidores da anidrase carbônica:
Acetazolamida 250 mg VO de 6 em 6 horas. Dose
de ataque de 500 mg.

39. Fechamento angular primário agudo
 Pilocarpina 2% : 1 gt de 15/15 minutos por 3x,
depois de 1/1hr nas primeiras três horas e depois
de 6 em 6 horas.
 Maleato de timolol 0,5%: 1 gt de 12/12 horas.
 Tartarato de brimonidina: 1 gt de 12/12 horas em
pacientes que apresentam contraindicação ao
timolol.

40. Fechamento angular primário agudo
Depressão central da córnea:
Cone do tonômetro, lente de indentação ou
cotonete, com o intuito de abrir o ângulo.

41. Fechamento angular primário agudo
 Paracentese de câmara anterior:
 Reduz temporariamente a PIO e possibilitar a
realização de outros procedimentos, como a
iridectomia a laser.

42. Considerações Finais
 Iridectomia e a diminuição da PIO?
 Paracentese de CA e iridoplastiaVs. Manitol,
acetazolamida e pilocarpina ?
 Gonioscopia deve ser repetida após a
iridectomia !
 Trabeculectomia + Faco !

43. Bibliografia
 http://www.sbglaucoma.com.br/
 . Mello PAA, Mandia Jr C, Galvão RP,editores. 1º Consenso Brasileiro de
Glaucoma Primário de Ângulo Fechado. Sociedade Brasileira de Glaucoma.
São Paulo: PlanMark; 2006
 http://www.cbo.com.br/cbo/sociedades/glaucoma/artigos/cmtrato3.htm
 Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach

45. OBSERVAÇOES
 A gonioscopia deve ser repetida após a
iridectomia para verificar o grau de abertura
angular, presença, extensão, altura das
goniossinéquias, e a presença de
componentes adicionais do processo de
fechamento angular.

46.  Glaucoma primário de ângulo fechado
 O tratamento inicial inclui iridectomia
bilateral com laser associada, na grande
maioria das vezes, ao tratamento
medicamentoso. Além de evitar o bloqueio
pupilar, ambos têm como objetivo a
manutenção de uma PIO dentro de valores
que reduzam a chance de progressão da
neuropatia óptica glaucomatosa.

47.  Nos casos de fechamento angular primário
agudo, não existem evidências que
comprovem a superioridade da paracentese
de CA e iridoplastia em relação ao tratamento
clássico com manitol, acetazolamida e
pilocarpina

48.  O uso de pilocarpina em baixa concentração e
a iridoplastia periférica a laser podem ser
indicadas em olhos com fechamento angular
aposicional persistente após a iridectomia,
porém são mandatórios em olhos que
aumentam a extensão do fechamento
sinequial após a iridectomia

49.  A trabeculectomia deve ser realizada para o
controle da PIO em olhos com fechamento
angular primário ou glaucoma primário de
ângulo fechado cujo tratamento clínico ou a
laser foram insuficientes

50.  A remoção do cristalino deve ser considerada
quando existe opacidade de cristalino com
baixa visão e componente lenticular,
podendo ser associada com a
trabeculectomia.