O documento resume vários procedimentos de laser utilizados no tratamento do glaucoma, incluindo iridotomia a laser, trabeculoplastia a laser, gonioplastia e ciclodestruição. Detalha os princípios, técnicas e complicações possíveis de cada procedimento.

1. LASER em
Glaucoma
Fellow Pietro B. de Azevedo
14.11.2017

2. LASER em
glaucoma
Aula de hoje

3. Introdução

4. LASER
Light
Amplication by
Stimulated
Emission of
Radiation
INTRODUÇÃO

5. LASER
 Propriedades
1. Coerência
2. Colimação
(direcionalidade)
3. Monocromacia
4. Alta intensidade
 Efeitos
 Térmico
 Fotocoagulação ou
vaporização (incisão)
 Depende de
pigmentação
 Argônio e diodo
 Ionizante
 Campo elétrico
instantâneoplasmaf
aíscaondas de
choque
 Nd:YAG
INTRODUÇÃO

6. Glaucoma
 Usos do laser
 Iridotomia
 Trabeculoplastia
 Gonioplastia
 Pupiloplastia
 Esfincterotomia da íris
 Ciclodestruição
INTRODUÇÃO

7. Iridotomia

8. História
 Tomia = cortar
 Von Graefe (1856)
 Meyer-Schwickerath (1956)
 furar a íris com energia da luz (mas com dano
térmico de cristalino e córnea)
 Laser rubi (1960’s)
 Argônio (1970’s)
 uso clínico, substituindo a iridectomia incisional no
final da década
 Nd:YAG (1980’s)
 Mais utilizado até hoje
IRIDOTOMIA

9. Princípios
 Comunicação CA e CP, equalizar a pressão,
aprofundar a CA, abrir o ângulo
 Indicação
 Tto 1º do fechamento angular e do GPFA
 Tto do olho contralateral
 Tto do bloqueio pupilar inflamatório
IRIDOTOMIA
*revisão Cochrane 2016: não eficaz para glaucoma pigmentar

10. Instrumentos
 Laser mais usado: Nd:YAG
 Lente de contato é recomendada
 Afasta pálpebras, reduz calor corneano, controla
movimentos
 Mais usada: Abraham (66D planoconvexa)
 Spot 2x maior na córnea e 2x menor na íris  ¼ da
energia na córnea e 4x na íris
IRIDOTOMIA

11. Técnica
 Pré
 Pilocarpina tópica
 Reduzir espessura da íris
 Colírio anestésico
 Colírio alfa-agon (brimonidina)
 evita pico PIO pós laser
 Local
 11h e 1h (ou temporal)
 Se óleo de silicone: inferior
 Entre 1/3 médio e 1/3 periférico
IRIDOTOMIA

12. IRIDOTOMIA

13. Lasers
 Comparação
 Nd:YAG
 Mais sangramento (fácil resolução) e ↑PIO
 Argônio
 Mais irite (mais energia), distorção pupilar (área
maior e mais perto da pupila) e fechamento
IRIDOTOMIA

14. Complicações
 ↑PIO
 Transitório, evitável
 Uveíte anterior
 Quebra de barreira
hemato-aquosa
 Esteroide tópico 3-5
dias
 Fechamento
 Mais com argônio
 Dano corneano
 Hifema
 Mais com Nd:YAG
 Catarata
 Dano retiniano
IRIDOTOMIA

15. Trabeculoplastia

16. História
 Plastia = modelar
 1970’s
 várias descrições de abrir “buracos” na malha
trabecular  fechavam, controle temporário da PIO
 Wise e Witter (1979)
 protocolo de argônio de baixa energia para
coagular, não perfurar  ALT
 Desde então
 muitos lasers foram testados
 Nd-YAG dupla-frequência SLT
TRABECULOPLASTIA

17. Mecanismo
 ALT
 Facilita escoamento do aquoso
 energia térmica pela absorção da luz pelo pigmento
“encolhe” o colágeno na área tratada, abrindo a
malha trabecular entre os spots
 Aumento da atividade fagocítica e do turnover da
matrix extracelular
 SLT
 Absorção seletiva pelas células pigmentadas da
malha trabecular
 repetível
TRABECULOPLASTIA

18. Indicações
 Tto 1º do GPAA (discutível)
 Tto do GPPA já em terapia tópica máxima
 Gl. Px
 Gl. pigm
 Gl. Do pseudofácico
 Ângulo aberto
TRABECULOPLASTIA

19. Técnica
 ALT
 Gonioprisma (Goldmann ou Thorpe)
 Spot 50µm
 Energia 500-1500mW (deve fazer marca)
 Duração 0,1s
 50 marcas por 180° ou 360°
TRABECULOPLASTIA

20. TRABECULOPLASTIA

21. Técnica
 SLT
 Gonioprisma (Goldmann, Thorpe ou Latina)
 Spot 400µm
 Energia 0,5-1,2mJ (evitar “bolhas de
champanhe”)
 50-70 marcas por 180°
TRABECULOPLASTIA

22. TRABECULOPLASTIA

23. Complicações
 ↑PIO transitório (<24h)
 Mais em olhos pigmentados
 Irite
 Corticoide tópico por 5 dias
 Mais em ALT
 ALT
 Sinéquia anterior periférica
TRABECULOPLASTIA

24. Resultados
 ↓PIO em dias a semanas
 Falha:
 50% em 5 anos
 66% em 10 anos
 Melhor: GPAA, exfoliação, pigmentar (jovens)
 ALT: 6-9 mmHg
 85% sucesso
 SLT : 3-18 mmHg
 180°: 65% sucesso, mas pode ser repetido
 360°: 100%
TRABECULOPLASTIA

25. Gonioplastia
ou iridoplastia periférica

26. Indicações
 Quando o ângulo não abre após iridotomia
 Sd íris em platô
 Micro/nanoftalmo
 Sinéquias periféricas
GONIOPLASTIA
*revisão Cochrane 2012: sem evidência de eficácia no tto de casos
não-agudos
**1 ECR 2016 não mostrou eficácia em GPAA

27. Mecanismo
 Curto-prazo: encolhimento do colágeno pelo
calor
 Longo-prazo: contração de membrana
fibroblástica
GONIOPLASTIA

28. Técnica
 Spot grande (>200µm), longa duração(>0,2s),
baixo poder (<400mW)
 10-15 marcas na íris periférica por quadrante
 Goniolente (tangente) ou lente plana
GONIOPLASTIA

29. GONIOPLASTIA

30. Complicações
 ↑PIO transitório
 Irite
 Dano endotelial
 Distorção pupilar
 Atrofia iriana focal (isquemia)
GONIOPLASTIA

31. Ciclodestruição

32. História
 Raramente a 1ª escolha
 Weekers et al (1961) usaram luz (arco de
xenônio)
 Vucicevic et al (1969): laser rubi
CICLODESTRUIÇÃO

33. Mecanismo
 Redução da produção de HA
 Destruição do corpo ciliar
TRABECULOPLASTIA

34. Lasers
 ND-YAG
 Com 1064µm atravessa esclera com pouca
absorção e espalhamento
 Contato e não-contato
 Não-comercial
 Diodo
 Grande absorção uveal (melanina)
 Contato (sonda G) ou endociclofoto (20G)
 Kriptônio
 contato
CICLODESTRUIÇÃO

35. Cuidados
 Pré-op
 Requer anestesia invasiva
 Não costuma ter ↑PIO
 Intra-op
 Evitar as 3h e 9h (isquemia segm anterior)
 Pós-op
 Corticoide tópico e/ou subtenoniano
 Efeito máximo após 1 mês
CICLODESTRUIÇÃO

36. CICLODESTRUIÇÃO

37. Endociclofoto
 Sistema de vídeo
 Necessita VVPP ou durante remoção do
cristalino
 Longa curva de aprendizado
 Destruição mais controlada dos processos
ciliares
CICLODESTRUIÇÃO

38. CICLODESTRUIÇÃO

39. Complicações
 Reação inflamatória
 Hipotonia
 Oftalmia simpática
 BAV (até 50% dos casos)
 Edema macular
 Efeito tóxico
CICLODESTRUIÇÃO

40. Pupiloplastia

41. uso
 Dilatação parcial da pupila por queimadura
próxima à pupila
 Argônio
 Contração do estroma no local do tto
 Indicada no bloqueio pupilar quando córnea
não permite iridotomia
PUPILOPLASTIA

42. Esfincterectomia da íris

43. uso
 Aumentar ou remodelar a pupila (argônio)
 Rompimento de membranas pupilares
(Nd:YAG)
ESFINCTEROTOMIA

44. Obrigado