Este documento é um questionário sobre mapeamento de riscos ocupacionais destinado a funcionários. Ele solicita informações sobre as atividades do funcionário, treinamentos recebidos, equipamentos utilizados, riscos existentes e medidas preventivas implementadas. O funcionário deve também preencher uma tabela classificando os principais riscos encontrados em seu ambiente de trabalho.

1. QUESTIONÁRIO – MAPA DE RISCO
FUNCIONÁRIO:________________________________________REGISTRO:_____________
SETOR: ________________________________FUNÇÃO: ____________________________
Em atendimento à Legislação vigente (Portaria MTE 3.214/78 – NR 5), encaminhamos este questionário
onde solicitamos vossa cooperação no sentido de preenchê-lo, anotando os principais riscos
ocupacionais(vide quadro anexo) a que julga estar exposto, com o objetivo de reunirmos as informações
necessárias para estabelecermos o diagnóstico da situação de segurança e saúde no trabalho, na Empresa.
QUESTIONÁRIO
1. De um modo geral quais são as suas atividades?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Quais os treinamentos de segurança que já recebeu na Empresa?
_________________________________________________________________________________
3. Quais os treinamentos relativos ao seu cargo que já recebeu na Empresa, para desenvolver seu
trabalho?
_________________________________________________________________________________
4. Quais máquinas, equipamentos, produtos, etc. você se utiliza para exercer suas atividades?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Quais os riscos existentes na sua função, conforme a classificação da tabela I (anexa)?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. Quais as medidas preventivas existentes?
De ordem coletiva: _________________________________________________________________
De ordem individual: ________________________________________________________________

2. Organização no trabalho: ____________________________________________________________
7. As medidas preventivas são eficazes? Em caso negativo, por quê?
_________________________________________________________________________________
8. Há ruído em seu local de trabalho? Em caso positivo, usa protetor auricular? Se não usa, por quê?
________________________________________________________________________________
9. Há banheiros, lavatórios e mictórios suficientes? _________________________________________
10. Há vestiários e armários suficientes? ___________________________________________________
11. Há bebedouros suficientes? __________________________________________________________
12. O refeitório é suficiente? ____________________________________________________________
13. Há área de lazer suficiente? __________________________________________________________
14. Queixa-se freqüentemente de algum problema de saúde? Qual? ____________________________
15. Sofreu alguma doença ocupacional na Empresa? Qual? ____________________________________
16. Sofreu algum acidente do trabalho na Empresa? Qual? ____________________________________
17. Para finalizar, preencha a folha de levantamento ambiental anexa, também de acordo com a tabela.
Contamos com sua valiosa colaboração,
Visto:__________________________________ Data: ____________________

3. TABELA I
CLASSIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS RISCOS OCUPACIONAIS EM GRUPOS, DE ACORDO
COM A SUA NATUREZA E A PADRONIZAÇÃO DAS CORES CORRESPONDENTES
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5
VERDE VERMELHO MARROM AMARELO AZUL
Riscos Físicos Riscos Químicos Riscos Biológicos Riscos Ergonômicos Riscos de Acidentes
Arranjo físico
Ruídos Poeiras Vírus Esforço físico intenso
inadequado
Levantamento e Máquinas e
Vibrações Fumos Bactérias transporte manual de equipamentos sem
peso proteção
Ferramentas
Radiações Exigência de postura
Névoas Protozoários inadequadas ou
ionizantes inadequada
defeituosas
Radiações não Controle rígido de
Neblinas Fungos Iluminação inadequada
ionizantes produtividade
Frio Gases Parasitas Imposição de excessivos Eletricidade
Trabalho em turno e Probabilidade de
Calor Vapores
noturno incêndio ou explosão
Pressões Jornadas de trabalho Armazenamento
anormais prolongadas inadequado
Substâncias, Monotonia e
Bacilos Animais peçonhentos
compostos ou repetitividade
produtos Outras situações de risco
Umidade Outras situações
químicos em geral que poderão contribuir
causadoras de estresse
para a ocorrência de
físico e/ou psíquico
acidentes
LEVANTAMENTO AMBIENTAL
2. Especificação 4. Nº trabalhadores 5. Intensidade
Nº 1. Grupo de risco 3. Cor 6. Observações
do agente expostos do agente

4. Legenda
1. GRUPO DE RISCO: físico, químico, biológico, ergonômico, risco de acidentes (conforme tabela
anexa)
2. ESPECIFICAÇÃO DO AGENTE: É a causa do risco
Ex.: Físico – ruído, calor, umidade, etc.
Químico – tinta, cola, solvente, etc.
Biológico – vírus, bactéria, fungo, etc.
Ergonômico – atividade repetitiva, postura inadequada, ritmo excessivo, etc.
Acidente – falta de proteção, arranjo físico inadequado, eletricidade, etc.
3. COR: Conforme o grupo de risco – Verde, Vermelho, Marrom, Amarelo, Azul.
4. Nº DE FUNC. EXPOSTOS: Quantidade de funcionários expostos ao risco.
5. INTENSIDADE DO AGENTE: De acordo com a sua opinião, o risco pode ser classificado como:
Pequeno
Médio
Grande
CIPA – COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES
PRESIDENTE DA CIPA VICE PRESIDENTE SECRETÁRIO