Distrofias Corneanas

DISTROFIAS
CORNEANAS
MR2: Luana Braga
MÓDULO: Córnea
PRECEPTORAS: Dra. Natália Mesquita e
Manuela Tenório
Recife, 22 de fevereiro de 2022

ASPECTOS GERAIS
◊ Opacidades com características em comum:
◊ Bilaterais e simétricas
◊ Caráter não inflamatório
◊ Não associadas a vascularização
◊ Início na infância, com progressão lenta
◊ Sem associação com doença sistêmica
◊ Caráter hereditário geralmente
5
Characteristic corneal changes in various types of corneal dystrophy. (Courtesy of A. Bron, MD.
Goldberg M: Genetic and Metabolic Eye Disease, pp 283–285. Boston, Little, Brown & Co, 1974)

Distrofias da córnea
6
Na IC3D as distrofias foram classificadas em 4 categorias (2008):
◊ Categoria 1:
doença bem definida, com locus e gene conhecido
◊ Categoria 2:
doença bem definida, com locus conhecido e gene desconhecido
◊ Categoria 3:
doença bem definida, porém, com locus e gene desconhecidos
◊ Categoria 4:
doença com definição clínica pobre e com locus e gene
desconhecidos

7
‐ Distrofias Epiteliais
• Distrofia Epitelial de Meesmann
• Distrofia da Membrana Basal do Epitélio
• Distrofia Epitelial Gelatinosa em Gota
• Distrofia Epitelial de Lisch
‐ Distrofias Estromais TGFBI
• Distrofia de Reis-Bückler (CDB I)
• Distrofia de Thiel-Behnke (CDB II)
• Distrofia Lattice Tipo 1
• Distrofia Granular Tipo 1
‐ Distrofias Estromais
• Distrofia Macular
• Distrofia Schnyder
• Distrofia de Fleck
• Distrofia de François
‐ Distrofias Endoteliais
• Distrofia de Fuchs
• Distrofia polimorfa posterior
• Distrofia endotelial hereditária congênita (CHED)
Epiteliais e Subepiteliais

 Distrofia epitelial de Meesmann
◊ Hereditária juvenil
◊ Acomete 1ª década de vida
◊ AD
Gene KRT 3
Gene KRT 12
◊ Microcistos epiteliais na região
central e média periferia
(visualização em retroiluminação)
◊ Sintomas na 4 ª década de vida:
irregularidade da córnea =>
astigmatismo irregular
◊ Cistos podem romper => erosões
corneanas (dor, lacrimejamento e
fotofobia)
8
Distrofias epiteliais e subepiteliais

9
Distrofia epitelial de Meesmann
Bourges, J-L. "Corneal dystrophies." Journal francais d'ophtalmologie 40.6 (2017):
e177-e192.

10
 Microcistos epiteliais na
retroiluminação
Christopher Kirkpatrick MD eyerounds org Tem https :://eyerounds org/atlas/pages/Meesmann epithelial
corneal dystrophy/index htm

 Tratamento
◊ Erosões epiteliais podem ser tratadas com
lubrificação e lente de contato terapêutica
◊ Opacidades graves: ceratectomia superficial ou
ceratectomia fototerapêutica (PTK) - recidivas
são comuns
11

◊ Distrofia corneana mais
comum
◊ Mais frequente em ♀ (> 30
anos)
◊ Maioria assintomática
◊ Relacionado a processos
degenerativos ou traumas
◊ AD Gene TGFBI 5 q 31 gene
da ceratoepitelina
◊ Manchas acinzentadas
pseudocistos e linhas no
epitélio
◊ Aspecto de mapas pontos e
impressão digital
◊ Embaçamento visual (por
irregularidade da superfície)
e erosões epiteliais
recorrentes
12
 Distrofia da membrana basal do epitélio
((DISTROFIA DE COGAN OU MAP DOT FINGERPRINT)

13
Distrofia da membrana basal do epitélio
 Mapas e impressões digitais:
espessamento da membrana
basal
 Pontos: cistos epiteliais com
restos celulares
 Pobre adesão das células epiteiliais basais

Distrofia da membrana basal do epitélio
◊ Fases iniciais: LUB e colírios hiperosmóticos NaCl 5 ou
Dimetilpolisiloxane
◊ Erosão epitelial importante: LC
◊ Casos refratários:
14
 Tratamento
 micropuntura do estroma anterior (para
indução de fibrose)
 aplicação de Nd Yag laser
 ceratectomia fototerapêutica (PTK com
excimer laser)

SINDROME DE EROSÕES CORNEANAS RECORRENTES
◊ Perturbação da membrana basal epitelial resultando em adesão defeituosa e
quebras recorrentes da integridade do epitélio
◊ Causas:
– Trauma
– Distrofias
– DM
◊ Quadro clínico
– Dor, lacrimejamento, fotofobia e borramento visual ao acordar
– Micro-erosões: desconforto
– Macro-erosões: dolorosas
Kang, Eugene Yu-Chuan, et al. "Corneal sensitivity and tear function in recurrent corneal erosion syndrome." Investigative Ophthalmology & Visual Science 61.3 (2020): 21-21.

 Distrofia gelatinosa em gota
◊ Alterações 1-2ª década
◊ Mais frequente no
◊ AR gene TACSTD 2
◊ Protuberâncias esféricas em
faixa na região da fenda
palpebral
◊ Evoluem para aspecto
amarelado gelatinoso e com
neovascularização 16
 Depósitos amilóides subepiteliais e estromais com origem
na membrana basal do epitélio

 Distrofia gelatinosa em gota
17

 Distrofia Epitelial de LISCH
◊ AD, cromossomo X
◊ Pensar como se fosse variante
de Meesman
◊ Se em EV, causam BAV
◊ EE são incomuns
◊ Categoria 2
18

Distrofia Epitelial de LISCH
19
 Microcistos intraepiteliais mais condensados (que Meesman) e
formam imagem em espiral ou em faixa
https://eyepath.org.uk/atlas/lisch-corneal-dystrophy/

20
• Distrofia Epitelial de Lisch
• Distrofia de Thiel-Behnke (CDB
Distrofias Estromais TGFBI

 DISTROFIA DE REIS BÜCKLERS
◊ Início precoce, 1 ª década
de vida
◊ AD
Gene TGFBI, cr 5 q 31
◊ Opacidades geográficas
confluentes irregulares >>
na Bowman e estroma
anterior
◊ Progressão: cicatrização
da Bowman e
irregularidade da
superfície da córnea
◊ EER são comuns (↓
frequência com o
processo de fibrose)
◊ BAV pela cicatrização e
irregularidade da
superfície
21
Distrofias Estromais ligadas ao gene TGFBI

Distrofia de Reis-Bückler (CDB I)
22
 Interrupções ou ausência da Bowman - substituída por tecido conjuntivo fibroso com
depósitos granulares
 (coram em vermelho com o tricrômico de Masson: por ter depósitos hialinos)

DISTROFIA DE REIS BÜCKLERS
◊ Casos leves: LCT e LUB
◊ BAV importante: ceratectomia superficial, ceratectomia
fototerapêutica com excimer laser (PTK), transplante penetrante
de córnea.
◊ Recorrências são comuns após procedimentos cirúrgicos
23
 Tratamento

 DISTROFIA DE THIEL BEHNKE (HONEYCOMB)
◊ AD
Gene TGFBI
(cr 5 q 31 ou mutação no
cr 10 q 24)
◊ Opacidades reticulares em
favo de mel na camada de
Bowman
(inicialmente poupam a
córnea periférica)
◊ Podem progredir para
camadas profundas do
estroma
◊ DX dif com Reis Bücklers
(com microscopia confocal
ou anatomopatologia)
◊ EP podem ocorrer
◊ BAV por opacificação
acometendo EV
24

DISTROFIA DE THIEL BEHNKE (HONEYCOMB OU BOWMAN TIPO 2)
25
 Bowman substituída por tecido fibrocelular com aspecto serrilhado
 Irregularidades epiteliais e ausências localizadas da membrana basal do epitélio

◊ EE: LCT e LUB
◊ PTK, ceratectomia superficial ou
transplante de córnea caso haja
redução visual importante
26
 Tratamento
DISTROFIA DE THIEL BEHNKE (HONEYCOMB)
Slit-lamp microscopy images of the left eye of a 57-year-old woman
with Thiel-Behnke corneal dystrophy before and 1 month after
undergoing phototherapeutic keratectomy surgery.
HIEDA, Osamu et al. Clinical outcomes of phototherapeutic keratectomy in eyes with Thiel-
Behnke corneal dystrophy. American Journal of Ophthalmology, v. 155, n. 1, p. 66-72. e1,
2013.

 Distrofia lattice
◊ Mais comum das estromais
corneanas
◊
◊ Divide se em 2 subtipos
◊ O subtipo I é AD e o subtipo III é AR
27

 Distrofia lattice
◊ AD gene TGFBI (cromosso 5 q 31)
◊ Linhas refráteis, pontos
esbranquiçados e opacidade central
em na córnea anterior (poupa a
periferia)
◊ Início na 1ª década, linhas e
opacidades tornam se mais intensas,
na progressão => evolui com haze
◊ ER são frequentes e ↓↓ após os 30-
40 anos de idade pela fibrose 28
TIPO I BIBER HAAD
DIMMER

 TIPO II (SÍNDROME DE MERETOJA)
(AMILOIDOSE FAMILIAR COM ALTERAÇÕES
CORNEANAS TIPO LATTICE)
◊ AD gene GSN
◊ 20- 30 a
◊ Linhas ↓↓ numerosas ↑↑ grosseiras e
distribuição radial a partir da periferia
◊ ER e BAV aos 60 a
◊ Lesões progredirem lentamente da periferia =>
centro
◊ Alterações sistêmicas: blefarocálase,
polineuropatia periférica amilóide, lábios
protrusos orelhas caídas, pele seca e pruriginosa
29

◊ AR
◊ Linhas grosseiras, ER incomuns
◊ BAV tardia > 60 anos
◊ Depósitos amilóides >>> estroma anterior
◊ Os depósitos: ++ com Vermelho do Congo
◊ Tem coloração metacromática com o cristal
violeta
◊ Dicroísmo ou birrefringência com a luz
polarizada
30
Distrofias estromais
 TIPO III

 Distrofia granular (GROENOUW I)
◊ É uma das das
mais comuns
◊ AD
Gene TGFBI crossomo
5 q 31
◊ Depósitos em flocos
de neve >>> no
estroma anterior
◊ Distribuição central
com áreas de córnea
clara entre as lesões
◊ EER
Subtipo I
 Surge na 1 ª década,
progressão lenta
 Podem aumentar,
coalescer e atingir outras
camadas
 BAV (> 4 ª década): ERR
32
Subtipo II
 Surge na 2 ª década;
lesões ↓↓ numerosas e ER
são raras
 BAV por à opacificação em
EV

Distrofia granular
33
 Depósitos hialinos
 Coram em vermelho com o Tricrômico de Masson

Soh, Yu Qiang, et al. "Corneal dystrophies." Nature Reviews Disease Primers 6.1 (2020): 1-23.

 Distrofia de Avellino (GRANULAR TIPO 2)
◊ Combina:
distrofias granular
+ lattice
◊ Mais comum na
infância
◊ Gene TGFBI
◊ Presença de
opacidades em
flocos de neve no
estroma anterior
associadas a linhas
refráteis lattice mais
profundas
◊ BAV em avançados e
EE
35

 Distrofia de Avellino (GRANULAR TIPO 2)
TRATAMENTO
◊ Ceratoplastia lamelar ou
penetrante (depende da
profundidade da lesão)
◊ PTK com excimer:
regularizar a superfície e
remover opacidades
superficiais (casos mais
leves)
36

37
• Distrofia Epitelial de Lish
• Distrofia Estromal Congênita
Distrofias Estromais

 Distrofia macular (GROENOUW II)
38
◊ A mais rara e maior BAV
entre as três estromais
mais importantes
(granular, lattice e
macular)
◊ AR
gene CHST 6 (cromossomo 16 q
22)
◊ As opacidades na 1 ª
década
◊ Pontos branco
acinzentados difusos
(1º estroma anterior)
sem áreas de córnea
clara entre as
opacidades
◊ Progridem periferia =>>
estroma mais profundo
◊ ER são raras
◊ Associado a afinamento
corneano
◊ BAV precoce
 TIPO I
 ↓ queratan sulfato na
córnea, cartilagem e
soro; níveis normais de
dermatan sulfato
 TIPO II
 Níveis ↓ ↓ de queratan
e dermatan sulfato (30%
do normal)

Distrofia macular
39
 Depósitos de glicosaminoglicanos (mucopolissacarídeos ácidos) no retículo endoplasmático dos
ceratócitos e no espaço extracelular do estroma
 Os depósitos coram se com o Alcian Blue e com o ferro coloidal

40
“ 3 MACHEDDER GELATINOSOS ”

41
“ Marylin monroe
Always get
her men in los angeles city”

 Distrofia CRISTALINA DE SCHNYDER
42
◊ AD, gene UBIAD 1 cromossomo 1 p 36
◊ 2 ª e 3 ª década: depósitos cristalinos
policromáticos em formato de anel na porção
anterior da córnea central
◊ Progressão lenta, BAV tardia
◊ Após os 40 anos: arco corneal lipóide denso e
faixa limbar de Vogt
◊ Pode existir associação sistêmica com Genu
Valgum e Hipercolesterolemia

Distrofia CRISTALINA DE SCHNYDER
43
 Depósitos de colesterol e fosfolípides
 Os depósitos coram-se com Sudan black e o Oil
Red O

Distrofia CRISTALINA DE SCHNYDER
44

DISTROFIA NEBULOSA DE FRANÇOIS GENÉTICA
45
◊ AD, gene não identificado
◊ Pequenas áreas poligonais acinzentadas no
estroma profundo da córnea central
separadas por áreas de córnea clara
◊ AV não é afetada (normalmente)
 Desarranjo das lamelas de
colágeno

DISTROFIA NEBULOSA DE FRANÇOIS GENÉTICA
46
Bourges, J-L. "Corneal dystrophies." Journal francais d'ophtalmologie 40.6 (2017): e177-e192.

DISTROFIA SALPICADA DE FLECK
47
◊ AD, gene PIP 5 K 3 1
◊ Início precoce na infância; causa de
leucocoria
◊ Bilateral (pode ser assimétrica)
◊ Lesões brancas salpicadas em todo o
estroma e periferia
◊ Pode formar um anel com o centro
claro
◊ Geralmente não causam redução da
visão ou outros sintomas
◊ Pode ser unilateral ou bilateral e muito
assimétrica
◊ Não é distrofia progressiva

48
 Ceratócitos contém glicosaminoglicanos
(coram com Alcian Blue e Ferro coloidal)
 lípides (coram com Sudan black e Oil red
O)

DISTROFIA ESTROMAL CONGÊNITA
49
◊ AD, gene DCN
◊ Rara
◊ Bilateral, presente ao nascimento, não
progressiva
◊ Opacidade simétrica difusa em flocos mais
sutil na periferia
◊ BAV e nistagmo estão comumente
presentes
Congenital hereditary endothelial dystrophy. The cornea shows a ground glass
appearance (A). Scanning electron microscopy (photo, collection of Prof. Gilles
Renard) demonstrates
an irregular endothelium, with at times multinucleated EC’s (arrowhead),
resting on an irregular, thickened Descemet’s membrane (arrow). (B;
arrowheads).

51
• Distrofia Epitelial de Lish
Epiteliais e
Endoteliais

 CORNEA GUTTATA
52
Distrofias endoteliais
◊ Sem padrão de herança
definido
◊ Excrescências na Descemet e
finos pigmentos na superfície
posterior (aspecto metal
batido)
◊ Excesso de produção de
colágeno pelo endotélio
◊ AV normal; risco aumentado de
descompensação corneana

 CORNEA GUTTATA
53

 CORNEA GUTTATA
54

 Distrofia de Fuchs
55
◊ >> ♀ (4:1) após os 50ª
◊ AD
◊ Bilateral, assimétrica e
lentamente progressiva
◊ Sinal mais precoce: presença
de excrescência centrais da
membrana de Descemet
(guttata)
 Diminuição da contagem endotelial pleomorfismo e polimegatismo
 *RISCO: contagem endotelial inferior a 1 000 células e espessura corneana 650 µm

 Distrofia de Fuchs
57
◊ Início: >> BAV pela manhã; acúmulo de ácido lático no estroma da córnea durante
o período noturno
◊ Avanço: descompensação, com edema estromal que progride para a superfície =>
bolhas ou microbolhas epiteliais
◊ Rotura das bolhas: EP + dor, fotofobia e lacrimejamento
◊ Progressão: fibrose subepitelial, com redução das crises de erosão e BAV
◊ Casos avançados: pannus neovascular

 Tratamento
59
Distrofia de Fuchs
◊ Fases iniciais: colírio hiperosmótico
(NaCl 5% 4x/dia e pomada noturna ou
dimetil)
◊ EE: LCT e LUB
◊ Casos avançados e sem indicação de
transplante:
◊ Transplante lamelar posterior (DMEK
ou DSAEK) : casos sem fibrose ou
opacidades estromais
◊ Transplante penetrante em casos
avançados
 micropuntura (acelerar fibrose
subepitelial e redução das crises de
erosão)

 Distrofia polimorfa posterior
60
◊ Apresentação ao nascimento,
achado de exame
Aspecto do endotélio: epitélio com
múltiplas camadas microvilos,
desmossomos e tendências
proliferativas
◊ Corante de queratina: +++
◊ Descemet espessada
 Associações oculares: membranas irianas (20%),
sinequias, Sd Ice e Alport, glaucoma (15%)

61
Posterior polymorphous dystrophy. The endothelial-Descemet’s abnormalities are discrete (A) and
often asymptomatic. They may take on a vesiculated (arrows), cord-like, or placoid (B;
arrowheads) appearance.

Distrofia endotelial hereditária congênita (CHED)
FORMA AUTOSSÔMICA RECESSIVA
◊ Desde o nascimento
◊ Não progressiva
◊ Opacidade mais densa
◊ Nistagmo
◊ Prognóstico visual muito ruim (sem
reflexo de fixação)
62
FORMA AUTOSSÔMICA DOMINANTE
◊ Entre o 1 º e o 2 º ano de vida
◊ Rara, bilateral e simétrica
◊ Opacidade inicialmente mais leve
◊ Sem nistagmo
◊ Melhor prognóstico visual
◊ Opacidade corneana difusa, sem
intervalo lúcido
◊ Não inflamatória; >>> nas porções
mais profundas e de limbo-limbo
◊ A espessura corneana ↑↑↑ de 2 a 3
vezes

Distrofia endotelial
hereditária congênita (CHED)
63
Bolha epitelial (seta verde), edema estromal
importante (seta azul) e membrana de Descemet
espessada em criança com CHED
Dr Kabir Hossain Disponível em https :://eyewiki
aao org /File 3 ACHED_by_direct_focal_
illumination jpg

66

ASPECTOS GERAIS
◊ Edema corneano estromal,com bolhas epiteliais e
subepiteliais
◊ Secundário à perda de células e/ou alterações da
junção endotelial.
◊ Casos avançados: espessamento do estroma e
presença de fibrose subepitelial e vascularização
corneana.
◊ BAV por diminuição da transparência;
◊ Sensação de corpo estranho, lacrimejamento e dor
◊ Principais causas de transplante de córnea

ASPECTOS GERAIS
◊ A principal etiologia: perda de
células endoteliais (após cirurgia de
catarata e na distrofia endotelial de
Fuchs)
◊ Complicação pode afetar 1 a 2%
das cirurgias de catarata.
◊ Outras etiologias de CB:
◊ Fuchs, tumores de câmara anterior
como mixoma, alterações
congênitas, como microcórnea e
ice-síndrome, glaucomas agudo e
neovascular e endotelite herpética

ASPECTOS GERAIS
 ETIOPATOGENIA
◊ Após cx: diminuição do número e da
capacidade de sítios da bomba de
Na+,K+-ATPase endoteliais
◊ Fazem hidratação corneana e
conseqüente sua transparência.
◊ Perda da transparência corneana:
alterações em interações entre os
fatores de crescimento, matriz
extracelular e metaloproteínas
degradadoras da matriz

ASPECTOS GERAIS
 TRATAMENTO
◊ Inicio: agentes hipertônicos, LCT
◊ Tratamentos cirúrgicos: punções
estromais, membrana amniótica,
ceratectomia lamelar e outros
◊ Ceratotomia anular promove, pela
lesão do plexo nervoso corneano, ↓
da sensiblidade e melhora da dor

REFERÊNCIAS
 Série Oftalmologia Brasileira - Conselho Brasileiro de Oftalmologia - 3º Edição,
2013;
 Bourges, J-L. "Corneal dystrophies." Journal francais d'ophtalmologie 40.6
(2017): e177-e192.
 Soh, Yu Qiang, et al. "Corneal dystrophies." Nature Reviews Disease
Primers 6.1 (2020): 1-23.
 American Academy of Ophthalmology. (2021). 2020-2021 BCSC Section
External Disease and Cornea
 Bowling, B. and Kanski, J. (n.d.). Kanski's clinical ophthalmology. 8th Ed
75

76
OBRIGADA!
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luanacobraga@gmail.com

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