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citologia hormonal
- 1. BIOMEDICINA Citopatologia clínica Cruz Alta,2021/I Citologia Hormonal Prof. Dra. Janice Pavan Zanella
- 2. Citologia hormonal • Oque saber: • O grau de maturação do epitélio escamoso do trato genital feminino é hormônio dependente • A variação no grau de maturação destas células, serve com índice para avaliar a situação endócrina da mulher • Na tentativa de reproduzir numericamente a avaliação hormonal dos esfregaços, aplica-se (quando solicitado) o "índice de Frost", que expressa a relação percentual entre as células profundas, intermediarias e superficiais.
- 3. Aplicação clínica • Avaliaralterações do ciclo menstrual; • Estudar ciclos anovulatórios ou ovulatórios, • Acompanhar tratamentos hormonais.
- 4. Aspectos citológicos dos estadoshormonais funcionais • Epitélio Malpighiano: é provido de receptores hormonais que controlam a maturação e a diferenciação celular. • Localização: no núcleo e agem sobre o DNA que preside à maturação/diferenciação do núcleo/citoplasma. • Informação: sobre as taxas dos estrógenos e dos outros hormônios esteróides.
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- 6. Citologia Hormonal RN-células superficiaise intermediárias e algumas células naviculares- 3 a 4 dias 15º dia- o esfregaço assume um aspecto pré-pubertário do tipo atrófico Puberdade-maturação gradual do epitélio e a instalação de ciclos regulares. Menacme- maturação e a estabilização do ciclo menstrual Menopausa- corresponde à cessação das menstruações e à diminuição dos hormônios esteróides
- 7. Período Pré-pubertário e Puberdade •Primeiros dias de vida: células superficiais e intermediárias e algumas células naviculares.Essa imagem é temporária. • 15º dia: do pós parto o esfregaço assume um aspecto pré-pubertário do tipo atrófico. • Na proximidade da puberdade observa-se maturação gradual do epitélio e a instalação de ciclos regulares.
- 8. •O ciclo menstrual:regulado pelahipófise através do ovário, que culmina com a expulsão do óvulo, sua eventual fecundação e sua nidificação no endométrio. •Ocorrida a ovulação, a progesterona induz a fase secretora, caracterizada por um endométrio rico em glicogênio, pronto para receber uma possível nidificação. •Se esta não acontecer a mucosa endometrial é expulsa durante a menstruação e o ciclo recomeça. Ciclo Menstrual
- 9. VARIAÇÃO HORMONAL DURANTEO CICLO MENSTRUAL- Mulheres em menacme
- 10. Fase Menstrual (1ºao 5 º dia) • O 1º dia da menstruação é considerado com o 1º dia do ciclo. • Aspecto: esfregaços hemorrágicos, células malpighianas com plicaturas, em sua maioria intermediárias, e detritos celulares, leucócitos, histiócitos e algumas células cilíndricas endocervicais e também endometriais glandulares isoladas e em aglomerado, de tamanhos diversos. • Fundo: aspecto “sujo” • O IP – índice de picnose, habitualmente tem valores baixos.
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- 13. Fase Estrogênica (6ºao 14º dia) • Início: (6º ao 12º dia): aglutinados de células cianófilas intermediárias e superficiais com núcleo vesiculoso. • Depois : células superficiais isoladas se tornam mais numerosas e representam a maioria do esfregaço por volta da ovulação. • A eosinofila e a picnose se elevam progressivamente. • Os leucócitos e os histiócitos, abundantes no princípio, ficam raros. • As hemáceas desaparecem. • Fase pós-menstrual (6º ao 12º dia) • Fase pré-ovulatória (12 ao 13º dia)
- 15. Fase Ovulatória (14º ao 15 º dia ) • Predominio de células superficiais eosinófilas isoladas, com núcleos picnóticos. • Leucócitos são raros. • Fundo: aspecto limpo. • Muco abundante e assume a disposição de folha de samambaia. Esse fenômeno chamado Fenômeno da Cristalização do Muco Cervical, decorre da presença de mucina e cloreto de sódio, cujas quantidades variam conforme as fases do ciclo menstrual, portanto estão na dependência das taxas hormonais de estrogênio e progesterona. • As células endocervicais, incham , ficam maiores e tem citoplasma abundante. • Os núcleos podem apresentar excrescências densas. • Este aspecto das células endocervicais persistem até o final do ciclo.
- 17. Fase Lútea ouProgestacional (16º ao 28 º dia) • O nº de células superficiais eosinófilas com núcleos picnóticos diminui. • Células intermediárias cianófilas e plicaturadas se tornam mais abundantes. • Há maior quantidade de leucócitos e muco. • Final do ciclo: predomina aglomerado de células intermediárias com citoplasma cianófilo e pregueado. • Instala-se a degeneração citoplasmática (aspecto sujo, restos citoplasmaticos). • A citólise com aparecimento de núcleos nús resulta da atividade da flora lactobacilar.
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- 20. Menopausa e Pós-Menopausa •A menopausa corresponde à cessação das menstruações e à diminuição dos hormônios esteróides. • Se instala progressivamente e se manifesta por modificações dos esfregaços cérvico-vaginais. • Podemos reconhecer 3 aspectos citológicos:
- 21. Primeiro aspecto: (menopausa inicial) •As imagens lembram as do ciclo menstrual com atividade estrogênica menos pronunciada. • As células intermediárias ficam majoritárias e são acompanhadas eventualmente por lactobacilos. • Nas mulheres que mantêm atividade sexual, esse tipo de esfregaço pode permanecer após a menopausa cíclica.
- 22. Segundo aspecto: (menopausa intermediária) •Regressão marcada da atividade estrogênica, com predomínio de células intermediárias e uma minoria de células parabais. • O citoplasma das células intermediárias pode conter depósitos de glicogênio de coloração amarelada (células naviculares). • Papanicolaou notou a tendência à descamação em aglomerado nesse tipo de esfregaço.
- 23. Terceiro aspecto: (menopausa avançada) •Predominio: células parabasais indicando a diminuição da atividade hormonal. • É o esfregaço da atrofia profunda , frequentemente acompanhado de fenômenos inflamatórios. • A diminuição da secreção de muco provoca a dessecação das mucosas, que se manifesta nos esfregaços por um aumento no tamanho das células, que mostram núcleos volumosos e pálidos.
- 24. Variação Hormonal -Mulheres menopausadas
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- 26. •Instala-se uma eosinofiliacitoplasmática, com fenômenos de picnose, cariorrexis e de variações de tamanho e de formas das células, que tomam, ás vezes, aspectos inquietantes. •Pode-se observar células alongadas, fusiformes, com núcleos estirados e pálidos e imagens de picnose que sugerem a hipercromasia das células displásicas. •Todos estes fenômenos coexistem em graus diversos e devem ser reconhecidos como alterações benignas. Atrofia celular
- 28. •A atrofia damucosa vaginal favorece o aparecimento de uma vaginite caracterizada por modificações inflamatórias e pronunciadas atipias nucleares e citoplasmáticas. •Quando existir dúvidas sobre a natureza dessas atipias, a administração de pequenas doses tópicas de estrógenos provoca a regressão das atipias, enquanto as células pré- cancerosas e cancerosas persistem.
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- 31. •A atrofia celularpode-se instalar lentamente ou mesmo nunca aparecer. •No último caso, os hormônios esteróides de origem supra-renal e a continuação de uma vida sexual ativa seriam os responsáveis pela persistência duma certa maturação do epitélio malpighiano. •A castração cirúrgica ou a irradiação dos ovários provocam , a curto prazo, modificações similares do epitélio vaginal.
- 32. •Formações arredondadas, densas,cianófilas, do tamanho de um núcleo volumoso: corpos azuis •Trata-se, para alguns (Koss), de secreções mucosas, condensadas, ou para outros, de células parabasais, degeneradas. •Os corpos azuis não devem ser confundidos com os núcleos hipercromáticos de natureza neoplásica. • As células endocervicais são pouco numerosas ou podem estar completamente ausentes , mesmo nos esfregaços de boa qualidade. O tamanho é reduzido devido à diminuição da atividade secretora da mucosa.
- 34. GRAVIDEZ • Parada dasvariações cíclicas e pela acentuação progressiva da estimulação hormonal tipo progestacional • 1ªs semanas: esfregaço tipo lúteo menstrual ou revela uma estimulação estrogênica moderada. • Após 3º mês: aglomerado de células intermediárias (naviculares de gravidez)com lactobacilos abundantes e citólise. • Endocervicais: hiperatividade secretora (citoplasma claro e abundante) • Esta imagem também é encontrada no início da menopausa ou em certas amenorréias
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- 36. QUADRO CITOLÓGICO DO1º TRIMESTRE DA GRAVIDEZ: • Predomina células intermediárias com pequeno nº de células em forma navicular • Aglutinação celular não muito intensa, mas predominante. • Flora bacteriana exuberante de Lactobacilos (Bacilos de Doderlein) • Poucos leucócitos • IP - Índice de picnose e IE- índice de eosinofila baixo QUADRO CITOLÓGICO APÓS O 1º TRIMESTRE DA GRAVIDEZ • Predomínio de células naviculares • Aglutinação celular intensa • Exacerbação da flora de bacilos de Doderlein • Citólise frequente • IP e IE baixos
- 37. • CRISE VAGINALDO PRÉ-PARTO • Há dispersão celular • Escasseamento da flora bacteriana vaginal • Pequeno aumento de IE e IP • Células intermediárias mais arredondadas poderão surgir • QUADRO CITOLÓGICO DO PÓS- PARTO • Inicialmente esfregaço hipotrófico • Após 2 semanas: • Com lactação: esfregaço atrófico • Sem lactação: esfregaço hipotrófico que passam a normo e hipertrófico
- 38. • CITOLOGIA VAGINALNA GRAVIDEZ PATOLÓGICA Sinais de alarme: • Aspectos quantitativos: aumenta os IE e IP ou da % de células profundas • Aspectos qualitativos: modificações nos aspectos relacionados com aglutinação de células e seus pregueamentos, células naviculares,e bacilos, leucócitos, etc. que caracterizam os distintos períodos de uma gravidez normal. • PROVA COM ESTROGÊNIO • Esfregaço inicial para citologia hormonal e após administração estrogênio. • Espera 4-5 dias (tempo para o hormônio reagir) e coleta outra lâmina para citologia hormonal • Compara as duas lâminas Resultados • Negativo: unidade feto/ placenta mal: aumento de células superficiais (IE e IP). Se a gestação está bem o hormônio não reflete no epitélio. • Positivo: semelhante ao 1º trimestre, a placenta metaboliza o hormônio.
- 39. PÓS-PARTO • Após oparto, a imagem do esfregaço se modifica rapidamente: os aglomerados de células naviculares e a citólise desaparecem para dar lugar a um quadro de atrofia composto por células basais e intermediárias com bordas arredondadas ou ovais, acentuada por uma densificação do citoplasma periférico. • Estas células são acompanhadas de leucócitos, histiócitos e muco, trazendo um aspecto sujo ao esfregaço.
- 41. Emprego da Citologiacomo Método de avaliação da atividade hormonal • 1847 por Pouchet Regras: – Coleta no terço médio da parede vaginal – **Fenômenos inflamatórios, tratamentos hormonais, irradiações ou cirurgias recentes tiram toda a validade da avaliação hormonal.
- 42. •MÉTODO: Coletas seriadas (mínimotrês) devem ser realizadas e comparadas durante o mesmo ciclo ou no decurso de um tratamento hormonal. *material colhido do terço médio da vagina, (paredes laterais), *** no 7º dia do ciclo, de 3 em 3 dias
- 43. -As coletas deverãoser realizadas nos dias 7, 14, 21 e 28 após o término de uma menstruação; -Pausa sexual de 24horas, antes do exame; -Não fazer uso de cremes, óvulovaginal, ducha, lavagem interna, USG transvaginal ou toque ginecológico, nas 48 horas que antecedem o exame; -Não estar menstruada, porém pode ser realizado na vigência de sangramento não menstrual; -Caso ocorra menstruação antes do 28° dia do ciclo, comunicar o laboratório, pois a última coleta não será realizada; -A coleta não é realizada em clientes virgens ou gestantes; Após cada coleta um pequeno sangramento poderá ocorrer. CITOLOGIA HORMONAL SERIADA:
- 44. -Os dados clínicos(idade, dia do ciclo menstrual, DUM, qquer situação fisiológica ou patológica do aparelho genital) devem ser comunicados ao citologista. -Não há interpretação hormonal válida sem essas informações. -Os aspectos citológicos, a tomar em consideração, na avaliação hormonal são o tipo de célula malpighiana presentes e o modo de descamação.
- 45. - Iniciar aleitura com o aumento pequeno (40x), para se ter uma visão panorâmica geral a fim de observar aspectos como o trofismo geral e a presença de eventuais artefatos de técnicas e sobreposição celular. - Escolher os melhores campos para leitura. Depois passar para um aumento de 400x, para cálculo da porcentagem dos diferentes tipos celulares. - *Recomenda-se contar de 400 a 700 células e em seguida efetuar uma regra de 3 para obter o valor correspondente para 100 células. Os tipos morfológicos que devem ser identificados são: Células superficiais eosinofílicas: células superficiais com núcleo picnótico e citoplasma rosa Células superficiais cianofílicas: células com núcleo picnótico e citoplasma verde Células intermediárias cianofílicas: células sem núcleo picnótico e com citoplasma verde Células profundas cianofílicas Leitura ao microscópio:
- 46. ÍNDICES • Diversos índicesforam propostos para quantificar os tipos celulares face à atividade hormonal. • Os índices são calculados contando um mínimo de 100 células malpighianas em quatro campos microscópicos diferentes (*aula prática).
- 47. índice de Frost •O indica, respectivamente da esquerda para a direita, o percentual de células profundas, intermediárias e superficiais, porém é facilmente alterado em infecções vaginais e/ou citólise. • Ex: • P/I/S (00/60/40)
- 48. • Índice deFrost Exemplo: a) Esfregaço atrófico: 100/00/00. Células profundas: 100% Células intermediárias: 0% Células superficiais: 0% b) Esfregaço em pico estrogênico:00/30/70. Células profundas: 0% Células intermediárias: 30% Células superficiais: 70%
- 49. Índice Picnótico (IP) • Percentagem de células com núcleo picnótico entre todas as células superficiais e intermediárias sem considerar as afinidades tintoriais citoplasmáticas. • O valor máximo se situa no período ovulatório e varia de uma paciente para outra. • *** (Desconsiderar afinidades tintoriais citoplasmáticas)
- 50. Índice Eosinófilo (IE) •Percentagem de células maduras eosinófilas entre todas as células malpighianas maduras independentemente do tamanho do núcleo. • *** (considerar afinidades tintoriais citoplasmáticas)
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- 52. • VALOR DEMATURAÇÃO: é obtido multiplicando a percentagem de cada tipo celular pelo seu coeficiente: • 10x0 + 30x0,5 + 60x1,0 = 75 A escala de valor vai de 100 a 0 O valor da maturação de 100 indica uma população homogênea de células superficiais. Enquanto o valor de maturação 0 aponta uma população homogênea de células parabasais. VALOR DE MATURAÇÃO (VM)
- 53. “VALOR” DOS ÍNDICES •Época em que não se dispunha de métodos imunológicos. • Estudos posteriores revelaram que estes índices mostravam tantas variações de uma paciente à outra e, numa mesma paciente de um ciclo a outro que os resultados não permitiam estabelecer um balanço hormonal preciso. • Dão uma orientação diagnóstica com a condição de colher diversos esfregaços durante o ciclo ou durante um tratamento hormonal. • Os IM se mostraram úteis nos problemas de fecundação artificial, para definir o momento da ovulação. • Certas imagens citológicas apresentam um significado, independentemente do cálculo de índices. • Um esfregaço atrófico testemunha uma ausência de atividade hormonal, • Enquanto um esfregaço constituído de células superficiais eosinófilas indica um estímulo estrogênico endógeno ou exógeno.
- 54. EXAME CITOLOGICO HORMONAL Amostra:raspado vaginal- terço superior do canal vaginal Metodologia: Citologia Hormonal : ( x ) simples ( ) seriada Coloração de Papanicolaou RESULTADO: Quantidades equivalentes de células superficiais e intermediárias IM: 00/45/55 PADRÃO CELULAR NORMOTRÓFICO Obs: ____________________________ Citopatologista Responsável Paciente/ Lâmina nº ________ ____________________ Data / / Aluno (a) _____________________________________
- 55. PADRÃO P IS PADRÃO Predomínio das células 00 70 a 100% 00 a 30% HIPOTRÓFICO intermediárias em relação a superficiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PADRÃO Quantidades equivalentes 00 30-70% 30-70% NORMOTRÓFICO de células superficiais e intermediárias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PADRÃO Predomínio de células 00 00 a 30% 70 a 100% HIPERTRÓFICO superficiais com relação às intermediárias. Também denominado padrão estrogênico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PADRÃO Predomínio de células 05 a 30% 70 a 95% 00 ATRÓFICO LEVE intermediárias com relação às profundas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PADRÃO Predomínio ou 30 a 70% 70 a 30% 00 ATRÓFICO equivalência de células MODERADO intermediárias com relação às profundas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PADRÃO Predomínio de células 70 a 100% 00 a 30% 00 ATRÓFICO profundas com ACENTUADO relação às intermadiárias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P=células profundas I=células intermediárias S= células superficiais Exames correlatos: Estradiol, progesterona, FSH, LH. Fonte: Diagnósticos da America Avaliação Cito hormonal
- 56. P - I– S 100 0 0 atrófico 90 10 0 0 95 5 hipotrófico avançado 0 90 10 discreta ação estrogênica 0 80 20 0 70 30 moderada ação estrogênica 0 60 40 nítida ação estrogênica 0 100 0 hipotrófico mínimo (menopausa) hipo-estrogênico 10 90 0 50 50 0 hipotrófico moderado 55 45 0 ou + hipotrófico avançado Cito hormonal P - I – S (Profundas – Intermediárias – Superficiais)
- 57. Efeitos dos Tratamentoshormonais sobre os esfregaços
- 58. •A administração oralou parenteral de estrógenos provoca uma maturação no epitélio malpighiano, caracterizado por uma percentagem elevada de células superficiais eosinófilas, as vezes de grande tamanho com núcleos picnóticos. •Essa maturação do epitélio é independente do tipo de esfregaço inicial, no momento da administração hormonal. •Ela não ocorre (maturação) na vigência de uma gravidez normal. 1-ESTRÓGENOS
- 59. O efeito doshormônios progestacionais depende da natureza do esfregaço inicial: Num esfregaço estrogênico, aparece uma regressão da maturação com formação de aglomerado de células intermediárias Num esfregaço atrófico ocorre uma proliferação do epitélio com a presença de células intermediárias. Num esfregaço progestacional, não há modificação observável. 2- PROGESTERONA:
- 60. • A curtoprazo, o efeito dos estro-progestativos orais é intermediário, entre os efeitos de cada hormônio. •A longo prazo ( 2 ou 3 anos), observa-se às vezes uma atrofia, dificilmente reversível. 3-ESTRÓGENOS E PROGESTERONA Os ACOs mais comumente usados no Brasil são os monofásicos, isto é, todos os comprimidos ativos têm a mesma composição e dose de progesterona e estrógeno. A grande maioria contêm 21 comprimidos que devem ser tomados diariamente a partir do primeiro ao quinto dia do ciclo menstural, com pausa de 7 dias e início de uma nova cartela após cada pausa. Este esquema imita um ciclo menstrual de 28 dias, semelhante à média da população.
- 61. A ação dependeigualmente do esfregaço inicial: Um esfregaço estrogênico mostra uma regressão da maturidade epitelial, Um esfregaço lúteo não se modifica, E um esfregaço atrófico apresenta uma maturação moderada. • Em ginecologia, a utilidade clínica desse hormônio é muito limitada. 4-ANDRÓGENOS
- 62. Efeito de SubstânciasNão Hormonais •Num único estudo, os digitálicos (cardioglicosideos) administrados durante mais de dois anos ,pareceu provocar a maturação do epitélio pavimentoso na mulher menopausada. •A estrutura da molécula desse medicamento tem semelhanças com a dos hormônios esteróides. •digitálicos / cardioglicosideos: Quinidina, Procainamida, Lidocaína, Amiodarona (também é antianginoso), Verapamil (também é anti- hipertensivo). Estes medicamentos são utilizados na Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), aumentando a força de contração do coração. São extraídos de plantas do gênero Digitalis.