O documento discute a circulação, hemorragia e choque. O choque resulta da produção inadequada de energia para manter a vida celular devido à hipoperfusão. No paciente traumatizado, o choque é assumido como sendo hemorrágico até ser provado o contrário, e o objetivo do tratamento é melhorar a oxigenação, controlar a hemorragia e aumentar a perfusão dos tecidos.

1. Circulação,
Hemorragia e Choque

2. BREVE HISTÓRICO
 SÉCULO XIX- MÉDICO John Collins- “uma pausa pausa momentânea no ato
de morrer”
 1872- O CIRURGIÃO Samuel Gross- “grosseiro desequilíbrio na maquinaria da
vida”
 CHOQUE APÓS TRAUMA- Há + de 3 séculos
 Uma das principais causas de morbidade e mortalidade
Diagnostico imediato Reanimação/Manejo definitivo
São fundamentais na determinação dos desfecho do
paciente
Copyright © 2012 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.
2
2

3. Anatomia
Coração
Vasos sanguíneos
Sangue

4. Metabolismo
 Todas as células precisam de energia para
funcionar e essa energia é armazenada na
forma de moléculas de ATP
 Metabolismo aeróbico
 É necessário oxigênio para a produção
eficiente de ATP (energia)
 Metabolismo anaeróbico
 A oferta inadequada de oxigênio resulta em
diminuição da produção de ATP e acúmulo
de ácido láctico

5. Choque
 O choque resulta da produção
inadequada de energia para manter a
vida
 Choque é toda a condição que cause
hipoperfusão celular generalizada
 Leva a oxigenação celular
inadequada, que não supre as
necessidades metabólicas

6. Hipoperfusão
 Resulta de
 Perda de sangue (externa ou interna)
 Insuficiência no bombeamento de sangue
 Dilatação dos vasos sanguíneos (aumento do espaço vascular)
 O resultado final é a diminuição do volume circulante das
hemácias que circulam no leito capilar, levando oxigênio
para as células
 A falta de oxigênio prejudica o metabolismo
Cada hemácia é importante !...

7. Hipoperfusão
Consequências
 Diminuição da produção de ATP (energia)
 Disfunção da membrana celular
 Potássio e ácido láctico entram no sangue
 O pH baixo resulta na liberação de enzimas celulares que digerem as próprias células
 A autodigesão leva a morte celular e falência do órgão
 Sódio e água entram na célula
 Ocorre edema (inchaço) celular
 Aumenta mais ainda a perda de volume intravascular (sangue)
 O ciclo continua

8. Hipoperfusão
Consequências
 Por faltar ATP, o paciente não produz
calor
 O corpo perde calor para o ambiente
 O pouco ATP produzido é usado para
tremer
 Aumenta a produção de ácido láctico
 À medida que cai a temperatura do
corpo, piora a coagulação sanguínea e
aumenta a hemorragia
 Nem as células nem os órgãos
funcionam adequadamente

9. Tolerância à Hipóxia
 Cérebro 4 a 6 minutos
 Coração 4 a 6 minutos
 Pulmões 4 a 6 minutos
-------------------------------------------------------------
-
 Rins 45 a 90 minutos
 Fígado 45 a 90 minutos
 Trato gastrointestinal 45 a 90 minutos
-------------------------------------------------------------
-
 Músculo 4 a 6 horas
 Osso 4 a 6 horas

10. Choque no Trauma
Classificação
Hipovolêmico
Distributivo
Cardiogênico

11. Choque Hipovolêmico
Causa mais comum de choque no traumatizado
 Devido a hemorragia
 A perda de hemácias prejudica o transporte de oxigênio
 Em todo o traumatizado em choque, a causa é hemorragia, até prova em
contrário
Classificação do choque hemorrágico
Copyright © 2012 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.
11

12. Hemorragia Classe I
Perda de até 750 mL de Sangue (15%)
• Ansiedade discreta
• Pressão arterial normal
• Frequência cardíaca < 100/min
• Respiração: 14-20/min
• Débito urinário: 30 mL/hora
Cristaloide

13. Hemorragia Classe II
Perda de 750-1500 mL de Sangue (15-30%)
• Ansiedade
• Pressão arterial normal
• Frequência cardíaca > 100/min
• Diminuição da pressão de pulso
• Respiração: 20-30/min
• Débito urinário: 20-30 mL/hora
Cristalóide
Talvez
Hemoderivados

14. Hemorragia Classe III
Perda de 1500-2000 mL de Sangue (30-40%)
• Confusão, ansiedade
• Diminuição da pressão arterial
• Frequência cardíaca > 120/min
• Diminuição da pressão de pulso
• Respiração: 30-40/min
• Débito urinário: 5-15 mL/hora
Cristaloide,
hemoderivados,
controle
definitivo do
sangramento

15. Hemorragia Classe IV
Perda > 2000 mL de Sangue (> 40%)
• Confusão, letargia
• Hipotensão
• Frequência cardíaca > 140/min
• Diminuição da pressão de pulso
• Respiração: > 35/min
• Débito urinário: desprezível
Hemoderivados,
controle
definitivo do
sangramento

16. Choque Distributivo
Neurogênico
Diminuição da resistência vascular sistêmica,
devido a vasodilatação (mais comumente por
lesão medular)

17. Choque Cardiogênico
Causas, no trauma
Intrínsecas
Trauma cardíaco contuso, levando a
lesão muscular e/ou arritmia
Lesão valvar
Extrínsecas
Tamponamento de pericárdio
Pneumotórax hipertensivo

18. Fisiopatologia do Choque
 O choque é progressivo
 Eventos
 Alterações hemodinâmicas
 Alterações celulares (metabólicas)
 Alterações da microcirculação
 Os mecanismos compensatórios são
de curta duração

19. Fisiopatologia do Choque
Hemodinâmica
 A perfusão dos tecidos orgânicos precisa
de
 Bomba eficiente
 Vasos intactos para transporte do sangue
 Volume sanguíneo adequado
 Resistência vascular, para manter a
pressão arterial

20. Fisiopatologia do Choque
O coração tem de ser uma bomba eficiente
 Para funcionar bem, o coração depende do retorno de sangue pelas veias cavas.
 Volume sistólico (VS  quantidade de sangue ejetado a cada contração) depende
de retorno venoso adequado
 Se o volume de sangue diminuir, o débito cardíaco (DC) também diminui, a
menos que a frequência cardíaca (FC) aumente
DC  VS  FC

21. Fisiopatologia do Choque
 Para que haja perfusão, é necessário que a
pressão arterial (PA) seja adequada
 O débito cardíaco é um dos fatores que
mantêm a pressão arterial
 Quando o débito cardíaco cai, ocorre
vasoconstrição, que aumenta a resistência
vascular sistêmica (RVS), na tentativa de
manter a pressão arterial
PA  DC  RVS

22. Choque: Avaliação do Paciente
Avaliar
 Hemorragia
 Nível de consciência
 Pele
 Pulso
 Respiração
 Pressão arterial
 Fatores de confusão
 HPPP+3P

23. Choque: Avaliação do Paciente
 Pele
 Cor
 Temperatura
 Umidade (Turgor)
 Enchimento capilar
 Pulso
 Frequência
 Qualidade
 Localização

24. Choque sem Causa Evidente
ASSUMIR
 O paciente está sangrando
em algum lugar, mesmo que
você não possa ver
Hemorragia interna
Fratura

25. Hemorragia interna
 Tórax e abdome podem acumular grandes
volumes de sangue
 O trauma de tórax geralmente tem sinais
externos; o de abdome, muitas vezes, não
 O trauma abdominal pode ser causa de
hemorragia oculta significativa
 Assumir a presença de trauma abdominal,
sempre que houver choque hipovolêmico não
explicável
Choque sem Causa Evidente

26. Tratamento do Choque
Quatro questões devem guiar o tratamento
 Qual a causa do choque neste paciente em particular?
 Qual o tratamento para este tipo de choque?
 O que pode e deve ser feito entre este momento e a chegada
do paciente ao local de tratamento definitivo?
 Qual o melhor lugar para o tratamento definitivo deste
paciente?

27. Tratamento do Choque
 A diminuição do débito cardíaco e a piora da
oxigenação tecidual ocorrem antes de a pressão
arterial cair
 O tratamento apropriado do choque melhora a
oxigenação das hemácias e a chegada das mesmas
aos tecidos
 Via aérea – o que precisa ser feito?
 Ventilação – é necessária ventilação assistida?
 Oxigenação
 Circulação
 Antes de tudo feche a torneira

28. Tratamento do Choque

29. Copyright © 2012 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.
56
56

30. Resumo
 Choque é um estado de hipoperfusão celular, que leva a produção
inadequada de energia, insuficiente para as necessidades metabólicas
 A hemorragia é a causa mais comum de choque no traumatizado

31. Resumo
 No doente traumatizado, o choque é hemorrágico até prova em
contrário
 O objetivo do tratamento do choque é melhorar a oxigenação
das hemácias, controlar a hemorragia e melhorar a chegada de
hemácias carregadas de oxigênio à microcirculação

32. Copyright © 2012 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.
69