Este documento fornece informações sobre triagem desenvolvimental na primeira infância. Resume os seguintes pontos essenciais: 1) Apresenta o Ages & Stages Questionnaires (ASQ), uma ferramenta de triagem preenchida pelos pais que avalia 5 áreas do desenvolvimento em diferentes idades; 2) Discutem os benefícios da triagem universal na primeira infância, incluindo acesso precoce a serviços, melhores resultados e redução de custos; 3) Explica que a observação dos pais é prec

1.  Jane Squires, Ph.D.
 Universidade de
Oregon (EUA)
 Programa de Intervenção
na Primeira Infância
jsquires@uoregon.edu
 Brasília, Brasil
 Dezembro, 2011
1

2.  Definir e discutir os benefícios da
triagem desenvolvimental.
 Descrever o Ages & Stages
Questionnaires (ASQ).
 Descrever o Ages & Stages: Social
–Emocional.
 Discutir e comparar abordagens de
triagens.
2

3. Ambientes desfavoráveis na primeira
infância podem ser comparados a se alterar
em dois graus o percurso de um
transatlântico no começo de uma viagem.
Ao final de 2000 kilometros percorridos (ou
70 anos de vida), termina-se em um porto
diferente. Ou pode-se chocar contra
encostas rochosas.
 Myers, 2006, American Project
3

4. 2.53% 5.74% 11.36 %
Incidência de crianças identificadas como portadora de
deficiência (2009)
http://www.ideadata.org 4

6. Os benefícios da triagem universal
desde o começo da infância
 Receber serviços e apoio
mais cedo
 Melhoras nos resultados
da criança e da família
 Redução do estresse
 Custo-efetivo
6

7. Programas de Primeira Infância
economizam dinheiro
 Relação custo-benefício de 3 para 1
 Melhores condições de saúde e resultados
acadêmicos
 $3-9 para cada dólar investido
 Retorno anual de 16%
• http://epinet.org
• http://brookings.edu
• http://minneapolisfed.org/
7

8. Distribuição não aleatória de morbidades
na infância
Morbidades Biomédica/Psiquiátrica
&
Utilização de Serviços de Cuidados da
Saúde
1 em cada 5 crianças são responsáveis
por mais de ½ custos em W. T. Boyce
Universidade de British Columbia
saúde, morbidade

10.  A intervenção precoce é custo-efetiva
 Menor uso dos recursos da comunidade
Saúde/saúde mental
Serviço social
Escolas
Sistema jurídico
 Grande payoff de serviços, a cada dolar
gasto

12.  Beneficiários dos programas:
• Tem melhores pontuações em leitura e
testes de matemática
• Melhor linguagem e habilidades cognitivas
• Melhor desenvolvimento social e emocional
• Melhor preparados para ter êxito na escola
primária
• Mais propensos a buscar o ensino
secundário

13.  Participantes dos programas
• Necessitam menos de educação especial e de outros
serviços de apoio
• Tem menores taxas de evasão e maiores taxas de
graduação
• Possuem melhor saúde e
• Sofrem menos de abuso e negligência
 Estas crianças estão menos propensas a se tornarem
pais adolescentes, tem maiores chances de
empregabilidade na fase adulta, menor taxa de consumo
de drogas, menor taxa de delinquência e criminalidade
adulta, e apresentam menores taxas de encarceramento.

14.  Um procedimento breve
de avaliação desenhado
para identificar as crianças
que deveriam receber
diagnóstico mais intensivo
ou avaliação feita por uma
intervenção local
precoce, educação especial
na primeira
infância, saúde, agências
de sáude mental.
Parecido, em teoria, com a triagem de exames de saúde, como uma
triagem rápida de visão ou de audição. 14

15. Abaixo da média Próximo da média Longe da média
Avaliação Continuação do
monitoramento (re-
Profissional triagem) & uso de
avaliação de currículo para
desenvolver planos de
Elegível Não Elegível aprendizagem
15

16.  Verificações informais ou testes sem dados
psicométricos
 Testes aplicados por profissionais são caros
 “Ilhas” de triagem
 Nenhum sistema de referência, de
acompanhamento
16

17. Sem Com
ferramentas de ferramentas de
triagem triagem
Deficiência no 30% 70-80%
desenvolvimento identificadas identificadas
Palfrey et al, 1994 Squires et al, 1996
Problemas 20% 80-90%
mentais de identificadas identificadas
Lavigne et al, 1993 Sturner, 1991
saúde Courtesy of START
17

18. Testes de triagem eficazes
 Respondidos pelos pais ou cuidadores
 Rápido e fácil de utilizar
 Baixo custo
 Válido e confiável
 Apto para ser utilizado d in a
de diversas formas
18

19. 19

20.  Validade
 Confiabilidade
 População normativa
adequada
 Sensibilidade cultural
 Abrangência
20
 Atratividade para as crianças

21. Aplicado por um profissional
Preenchido pelos pais
Informações sobre instrumen-
tos de triagem
 http://www.dbpeds.org/
 http://www.fpnotebook.com
 http://www.cimh.org
 Individual publishers
21

22.  Battelle Developmental Inventory Screen, 2nd
(http://www.assess.nelson.com)
 Bayley Scales of Infant Development Screen, 3rd
(http://harcourtassessment.com)
 Brigance Screens
(http://www.curriculumassociates.com)
 Denver II
(http://www.denverii.com/DenverII.html)
 Early Screening Inventory
(www.pearsonearlylearning.com)
22

23.  Pediatric Evaluation of Developmental
Status PEDS--Glascoe
• www.pedstest.com
 MacArthur Communicative Development
Inventory--Fenson et al.
 Minnesota Child Development Inventories
• http://www.childdevrev.com/cdi.html
 Ages & Stages Questionnaires
• http://www.brookespublishing.com
• http://agesandstages.com
23

24. “ É a ciência de examinar os
comportamentos estranhos das
crianças em uma situação estranha
com adultos estranhos no menor
tempo possível”
(Bronfenbrenner, 1979) 24

25. 25

26. Os pais são reservatórios de
vastas informações sobre seus
filhos
O envolvimento dos pais reduz
custos
Observações de estruturas de
triagem, relatórios e
comunicações sobre o
26
desenvolvimento da criança

27. A triagem pode se tornar uma ferramenta de
aprendizado para os pais e educadores
Informação/comunicação pode ser útil aos
prestadores de cuidados primários de saúde
bem como aos centros de reabilitação
baseados na comunicação
Método eficaz e eficiente de identificação
precoce
27

28.  Tão preciso quanto medidas formais na identificação de atraso
cognitivo (Glascoe, 1989, 1990; Pulsifer, 1994)
 Tão preciso quanto medidas formais na identificação de atraso de
linguagem (Tomblin, 1987)
 Tão preciso quanto medidas formais na identificação de sintomas de
TDAH e problemas relacionados a escola (Mulhern, 1994)
 Mais preciso que o „Denver‟na predição de problemas de
aprendizado na idade escolar (Diamond, 1987)
28

29. Precisão do relatório dos pais
 Dinnebeil & Rule (1994)
 23 estudos
 Alta confiabilidade no relatório dos pais
 Estudos específicos por área
 Cognitivo (Glascoe, 1999)
 Comunicação (Ring and Fenson, 2000)
 Déficit de atenção e problemas relacionados a
escola (Mulhern, 1994)
 Coordenação motora grossa (Bodnarchuk &
Eaton, 2004) 29

30. Relatório de pais e cuidadores
 Baixo custo, econômico
 Na maioria das vezes são os que
detêm melhor conhecimento da
criança
 Ambiente normal para a criança
 Preciso, se baseado no
comportamento observável recente
30

31. Resultados análogos entre o ASQ preenchido pelos pais e
avaliações-padrão realizadas por profissionais:
Pais de baixa renda .85 (N = 54)
(abaixo do nível nacional de pobreza )
Pais de classe média .89 (N = 42)
A differença entre os grupos não é estatisticamente significante.
Squires, Potter, & Bricker, (1998) Early Childhood Research Quarterly,13, 2, 345-
354.
31

32.  Pais/cuidadores
podem fornecer ricas
informações sobre crianças em diferentes
contextos
 O envolvimento dos pais reduz custos
• 3-10 vezes menor
 Observações de estruturas de
triagem, relatórios, comunicações sobre o
desenvolvimento da criança
32

33. Custo-benefício
Cada avaliação realizada pelos
pais/cuidadores custa entre $1.25-10
(modelos americanos de
entrevista/postal)
Avaliações realizadas por
professionais treinados custa de 3-
10 vezes a mais
(Chan & Taylor, 1998; Dobrez Lo Sasso, Holl et al., 2001;
Glascoe, Foster, & Wolraich, 1997)
33

34.  24 meses de idade, 52 crianças/mães
 Bayley é aplicado por psicólogos
 Comunicação e pessoal/social -
moderadamente correlacionadas .55
 Coordenação motora grossa & motora .46
 Sensibilidade = 100%
 Especificidade = 87%
 Recomendado, como custo-efetivo
 Gollenberg, Lynch et al., 2010
34

35.  Identifica crianças com risco de atraso no
densenvolvimento
 Série de questionários para
crianças com idades
de 1 mês a 5½ anos
 Ferramenta de triagem preenchida pelos
pais ou cuidadores, o que motiva o
envolvimento deles
35

36.  O ASQ foi iniciado em 1980 na Universidade de
Oregon por Diane Bricker e colegas.
 Os autores revisaram testes padronizados, literatura.
 Habilidades selecionadas para compor o ASQ foram:
 De fácil observação ou obtenção pelos pais em casa.
 Adotado por pediatras, serviço de cuidado infantil,
intervenção precoce, programas de bem-estar da
criança para indentificação precoce
 Mais utilizada pelos pediatras (70%)
36

37.  Acompanhamento
médico de bebês em risco
 Triagem de
desenvolvimento para
bebês/criança (1-2 anos)
vivendo em pobreza,
outras condições de risco
 Triagem universal
 Traduzido, usado
internacionalmente 37

38. ASQ
 Comunicação
 Coordenação
motora grossa
 Coordenação
motora fina
 Resolução de
problemas
 Pessoal-social
38

39. 39

40. 40

41. 21 Intervalos de questionário:
• 2*, 4, 6, 8, 9*, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24
• 27, 30, 33, 36 (espaçados a cada 3 meses)
• 42, 48, 54, 60 (espaçados a cada 6 meses)
*Novos intervalos incluídos no sistema do ASQ-3
41

42.  5 áreas de desenvolvimento (ex. Comunicação)
 6 questões para cada área
 Questões em ordem hierárquica
 Questões #5 e #6 são habilidades medianas para
crianças naquele intervalo de idades
 (ex.: habilidades de 12 meses para uma criança
de 12 meses).
 Opções de resposta: Sim, às vezes, ainda não
 Escrito em grau de leitura apropriado para alguém
com nível de 4º a 5º ano 42

43.  Seção não pontuável
 Ênfase na qualidade das habilidades (ex.: fala)
 Exemplo: “Su bebê usa ambas as mãos
igualmente bem?”
 “Não” como resposta indica possível paralisia
cerebral. Importante acompanhar.
 Preocupações dos pais são muito preditivas.
 Quaisquer preocupações ou respostas
questionáveis requerem acompanhamento.
43

44.  Ainda não = 0 pontos
 Às vezes = 5 pontos
 Sim = 10 pontos
 Os pontos são somados e comparados aos
pontos de corte
44

45. 45

46.  Métodos de aplicação alternativos para indivíduos
de diferentes ambientes culturais.
 Materiais alternativos para indivíduos de
diferentes ambientes culturais.
 Amostra normativa inclui diversas populações .
 A pontuação permite a omissão de itens
inadequados.
46

48.  Ferramenta
complementar ASQ
 Focada em
competências de auto-
regulação,
social/emocional e
comportamental
48

49.  6, 12, 18, 24, 30, 36, 48 & 60 intervalos mensais
 3-6 meses de intervalo (janela) para gestão, em
ambos os lados
 Nível de leitura: 4a e 5a séries
 Foco em competência e problemas
comportamentais
 De 19 itens (intervalo de 6-meses) até 33 itens
(intervalo de 60- meses)
49

50. Áreas Definição
Comportamentais
Auto-controle Capacidade/vontade de acalmar, resolver ou se
adaptar às condições fisiológicas ou ambientais
Conformidade Capacidade/vontade de se conformar com a
opinião dos outros e seguir regras
Comunicação Sinais verbais/não-verbais que indicam
sentimentos, afetos, sentimentos internos ao ser
Adaptável Capacidade/sucesso em lidar com questões ligadas
as necessidades fisiológicas
Autonomia Capacidade/vontade em estabelecer independência
Afeto Capacidade/vontade de demonstrar sentimentos e
empatia pelos outros
Interação com as Capacidade/vontade para responder ou iniciar
pessoas respostas sociais com os cuidadores, adutos, pares. 50

51. Perguntas abertas
 Questões relacionadas ao comer, dormir e uso
do toalete.
 Todos os intervalos incluem a questão “Existe
alguma coisa que lhe preocupa sobre seu bebê
(criança)? Se sim, por favor especifique.”
 Diga-me o que você mais gosta em seu bebê
(criança)?
51

52.  Opções de pontuação Pontos
 Na maioria das vezes 0 ou 10
 Às vezes 5
 Nunca ou quase nunca 0 ou 10
 Isto é uma preocupação? Sim = 5
 Os pontos são somados e comparados aos pontos
de corte derivados empiricamente.
 Altas pontuções indicam problemas
52

53.  O seu bebê ri ou sorri para você e outro membro
da família?
 (z) Na maioria das vezes (v) Às vezes (x) Raramente
ou nunca
 O seu bebê gosta de ser pego e segurado?
 (z) Na maioria das vezes (v) Às vezes (x) Raramente
ou nunca
53

54.  A criança destrói ou estraga coisas
propositadamente?
 A criança machuca a si mesma
propositadamente?
 A criança brinca com outras crianças?
 Na maioria das vezes Às vezes Raramente/Nunca
54

55. ASQ-3 N Sens.% Espec.%
2-12 meses 108 84.6 91.3
14-24 meses 78 89.2 77.9
27-36 meses 90 85.9 85.7
42-60 meses 103 82.5 92.1
Amostra normativa = 18,572
55

56.  Geral (2-60 meses)
 Sensibilidade: 86.1%
 Especificidade: 85.6%
 Porcentagem de acordo: 85.8%
 Sub-identificado: 6.0%
 Supra-identificado: 8.1%
 Confiablidade do teste
re-teste: 92%
56

57.  Validade
 Confiabilidade
 Utilidade
 Realizado entre
1995-2001
 Amostra de 3014

58. N Corte Sens Spec % De acordo
6 71 45 78.6 98.2 94.0
12 85 48 71.4 97.2 93.0
18 99 50 75.0 96.6 93.9
24 152 50 70.8 93.0 89.5
30 115 57 80.0 89.5 87.8
36 179 59 77.8 93.0 89.9
48 174 70 76.9 94.6 92.0
60 171 70 84.6 95.8 94.0
Geral 78.0 94.5 91.8
Confiabilidade teste-reteste = 94%
Utilidade = pais disseram ser fácil o entendimento,
apropriado, ajudou a pensar sobre o comportamento da
criança

59.  Triagem do desenvolvimento
 Monitoramento do curso de desenvolvimento
 Ferramenta do cuidador/professor
 Prevenção—diagnóstico de áreas baixas
 Visão geral do desenvolvimento da sala de aula
 Pesquisa
59

60.  Identificar crianças com potenciais atrasos no
desenvolvimento
 5-18% podem ter pontuação abaixo do ponto de
corte
 Monitoramento
 Acompanhamento ao longo da triagem
 9, 18, 24, 36, 48 meses (diretrizes pediátricas)
 Assegurar que o desenvolvimento está em curso
60

61.  334 crianças
 12-60 meses
 ASQ e PEDS e Bayley, Wechsler ou Vineland
 PEDS = .74 sensibilidade, .64 especificidade
 ASQ = .82 sensibilidade, .78 especificidade
 Limbos & Joyce, 2011, Dev & Behavioral Peds
61

62.  Região de cultivo de flores
 ASQ aplicado em crianças assim como a medição de
crescimento e exames de sangue
 Crianças entre 24-61 meses residentes em
comunidades de alta exposição pontuaram
significativamente mais baixo em habilidades
motoras grossas, em comparação aos grupos de
baixa exposição
 Handal, Lozoff, Breilh, & Harlow, 2007
62

63. Porcentagem de atraso
50
45
40
35
30
25
20
15
10 Comunidade C
5
0 Comunidades A e B

64.  Minnesota--em todo o estado
 Grandes populações de Hmong e da Somália
 ASQ:SE em pequenos PDAs, papel
www.patienttools.org
 Triagem de 10.000 crianças
 Custo extremamente baixo — custo inicial foi o
maior
 Alto grau de satisfação pelos programas e pais
 Identificou entre 5-28% das crianças
 Foundationforsuccess.org

65.  Atualmente disponível em versão online e em
papel
 Mais de 10.000 questionários virtuais completos.
 http://asq.uoregon.edu
 Análise “DIF” inicial realizada
 Poucas diferenças encontradas entre as
versões do ASQ respondidas on-line e em
papel.
 Funcionamento diferenciado de item = 45/500
itens
65

66.  Fornece feedback sobre o desenvolvimento
geral individual da criança
 Permite o monitoramento das salas de aula,
escola
 Pode focar habilidades ou áreas carentes de
prática
 Previne futuros atrasos
 Permite comparar currículo com
necessidades em sala de aula
66

67.  Prevenção
 Intervenção
 Guia de atividades dos usuários do ASQ
 Atividades de aprendizagem do ASQ (disponível
em espanhol)
 Beautiful Beginnings (Raikes & Whitmer)
67

68.  Coloque brinquedos sobre o sofá ou alguma
mesa resistente para que o bebê possa praticar
ficar em pé enquanto brinca com os brinquedos.
 Encontre uma caixa grande pela qual o seu bebê
possa engatinhar (entrar e sair). Fique por perto e
converse com o bebê sobre o que ele está
fazendo. “Você entrou! Agora você está fora!”
 Leia livros infantis ou revistas coloridas
apontando e descrevendo para seu bebê o que
estpa nas figuras. Deixe o bebê tocar as figuras.
(8-12 meses) 68

69.  Galícia, Espanha
 Processo em 2 etapas
 Pais respondem o PEDS
 Professores da pré-escola respondem o ASQ
 Currículo focado nas necessidades das crianças
 Fornece acompanhamento individual às crianças
com baixa pontuação
 Encaminha crianças com baixa pontuação para
especialistas
 Monitoramento por meio do ASQ
69

70.  Estudo retrospectivo de crianças diagnosticadas
com TEA que tem dados do ASQ
 N = 58; 81% < 3 anos
 100% identificados
 96.6% falharam em comunicação
 86.2% falharam em pessoal/social
 81.0% falharam em resolução de problemas
 100% dos pais identificaram suas preocupações
 Alta sensibilidade para a identificação de TEA
70

71. Estudo de acompanhamento (sulfato de
magnésio)
América Latina, África, Índia (125 centros em 19
países)
Entrevista completa do ASQ em casas e centros
comunitários de rehabilitação e de saúde
2600 crianças triadas pelo ASQ
78% sensibilidade, 79% especificidade
Crianças cujas mães receberam sulfato de
magnésio durante o parto tiveram melhores
resultados
(Duley at al., em revisão)

72.  12 e 24 meses
 20 profissionais pediátricos
 76% de acordo entre o ASQ e estimativa de
desenvolvimento por pediatras (OK, para risco)
 Pediatras fazem referência, na maioria das
vezes, para atrasos de comunicação e de
coordenação motora grossa
 Encaminhamentos para uma avaliação mais
aprofundada aumentou 224% em um ano.
72

73.  ASQ no escritório ou enviado por correio a partir de
residências
 30 minutos de treinamento dos funcionários
 Recurso de funcionários pontuados nos formulários
do ASQ
 Custo de classificação = $1.61 - $2.43 por paciente
 Custo variou: opção de recebimento e decisões de
acompanhamento
 Recepcionista, enfermeira e médico disseram:
 “O ASQ é uma parte divertida e muito importante
de visita à criança. Por favor, preencha-o. Caso
não tenha tempo, leve-o para casa e nos envie por
e-mail.”

74. Encaminhamentos anuais de
Controle e Triagem
45
40
35
30 controle anual
de doc
25
triagem anual
20
15 triagem ASQ
10
5
0
12-meses 24-meses

75. 75

76. ASQ-3 e ASQ:SE
 Ferramentas de preenchimento por pais e
cuidadores
 Baixo custo, eficaz
 Gestão flexível
 Fornece uma plataforma comum para várias
agências que atendem crianças jovens e
famílias
 Intervindo com atividades de acompanhamento
da habilidades “não desenvolvidas ainda”
76

77.  Quiosque no escritório com kit de
brinquedos
 Enviado para a residência casa, trazê-lo
na visita (ou retornar por email)
 O primeiro é preenchido no escritório,
lembrete postal enviado para casa
 Visitas domiciliares --enfermeiras,
agentes sociais, bem-estar infantil
 Ambientes de cuidado à criança

78. Sistemas de Triagem Universal
 Identificação de atrasos
 Melhores resultados para crianças/famílias
 Requisitos do sistema
 Válido, confiável, medidas culturalmente
relevantes
 Médodos de baixo custo
 Sistemas coordenados
para acompanhamento e
encaminhamento 78

79. Sistemas de Triagem Universal
 Sistemas eficazes identificam crianças em risco
de atrasos no desenvolvimento
 Benefícios em termos econômicos e
investimentos futuros
 A tecnologia oferece soluções criativas e únicas
 Uso de videoconferência, vídeo
embutidos, triagem em formato web envolvendo
múltiplas agências
79

80. 80