1) A psico-oncologia surgiu no final do século XIX e estudou a relação entre mente e corpo no câncer. 2) Jimmie Holland foi pioneira nos EUA ao investigar como as reações emocionais afetam o tratamento e prognóstico do câncer. 3) A psico-oncologia brasileira se desenvolveu a partir da década de 1980, visando o atendimento integral do paciente oncológico.

1. Psico-Oncologia Luciane Slomka Especialista em Psico-Oncologia Mestre em Medicina e Ciências da Saúde

3. Histórico da Psico-Oncologia Final séc. XIX: Freud refere a integração mente/corpo com “Estudos sobre a Histeria” Acontecimento psíquicos podem trazer consequências orgânicas Freud + Jung = Medicina Psicossomática 1939: Oficialização da American Psychosomatic Medicine Association 1970: Divisão de Psicologia da Saúde da Associação Americana de Psicologia

4. Histórico Anos 80: Publicação da Revista de Psicologia da Saúde 1981: Robert Adler “Psiconeuroimunologia” 1987: Simonton 1992: LeShan Década de 70: Jimmie Holland (Memorial Sloan Kettering Cancer Center)‏

6. Jimmie Holland O que são respostas normais ao câncer? Quais são anormais, refletindo um sofrimento que possa interferir no plano de tratamento? Qual a prevalência de problemas psicológicos que indicam a necessidade de psicoterapia? As reações emocionais afetam o curso da enfermidade positivamente ou negativamente? Quais intervenções e métodos de enfrentamento podem reduzir o sofrimento?

7. Definição americana Uma subespecialidade da oncologia que procura estudar as duas dimensões psicológicas presentes no diagnóstico do câncer: O impacto do câncer no funcionamento emocional do paciente, sua família e profissionais de saúde O papel das variáveis psicológicas e comportamentais na incidência e na sobrevivência ao câncer.

8. Definição Brasileira 1° Encontro Brasileiro de Psico-Oncologia: 1989, em Curitiba 1993: Primeiro curso de extensão em Psico-Oncologia no Instituto Sedes Sapientiae 1998: Curso de especialização na mesma instituição

9. Definição Brasileira (Gimenez, 1994)‏ A Psico-Oncologia representa a área de interface entre a Psicologia e a Oncologia e utiliza conhecimento educacional, profissional e metodológico proveniente da Psicologia da saúde para aplicá-lo:

10. Definição Brasileira Na assistência ao paciente oncológico, sua família e profissionais de saúde envolvidos com a prevenção, o tratamento, a reabilitação e a fase terminal da doença; Na pesquisa e no estudo de variáveis psicológicas e sociais relevantes para a compreensão da incidência, da recuperação e do tempo de sobrevida após o diagnóstico de câncer;

11. Definição Brasileira Na organização de serviços oncológicos que visem ao atendimento integral do paciente, enfatizando de modo essencial a formação e o aprimoramento dos profissionais da Saúde envolvidos nas diferentes etapas do tratamento.

12. Alguns dados 60% dos casos de câncer são preveníveis, o que torna o trabalho de prevenção essencial Políticas de saúde/ações comunitárias Alta porcentagem de casos curáveis, o que indica necessidade de uma ênfase cada vez maior no trabalho de reabilitação física e emocional.

13. Desafios Modelo biomédico e a dificuldade de fazer surgir a importância dos aspectos emocionais; A questão da medicação excessiva; Divisão entre posições teóricas que dificulta visão unificada do homem e a integração dos tratamentos; Questões em aberto (texto);

14. Desafios Psico-Oncologia X Psicologia Hospitalar A condução de um processo psicoterápico: Deve-se focalizar no câncer e suas consequências, em uma terapia breve focal, ou buscar nas origens da personalidade do paciente, explicações para o próprio desenvolvimento do câncer?

15. Existe uma personalidade típica do paciente oncológico? Carvalho (1994): SE existirem personalidades predisponentes ao câncer, isso indica a possibilidade de um trabalho psicoterápico de prevenção. Temoshok (1992)‏ Personalidade tipo A (tendência a doenças cardíacas)‏ Personalidade tipo C (não tem crises de raiva, parecem relaxadas, não competitivas. Sob essa aparente calma há um grande dificuldade de auto-afirmação, raiva não expressa, ansiedade e sentimentos reprimidos e uma profunda desesperança.

16. Prognósticos Ponto crítico para médicos e pesquisadores Estabelecidos a partir de estatísticas referentes àquele tipo de câncer, naquele órgão e naquele grau de estadiamento; O que o médico pode saber é a porcentagem do tempo de sobrevida ou de mortalidade; Como lidar com porcentagens? Como trabalhar isso com nossos pacientes?

17. Siegel (1997)‏ A importância de perguntar ao paciente o que ele está sentindo e ouvir a resposta. Se o paciente melhorar acima do esperado, aprender com a resposta.

18. A arquitetura do câncer

19. Algumas características Etiologia desconhecida (fantasias); Crescimento desordenado de células; Não reconhecimento do corpo-estranho pelo corpo-ego; Falha no sistema imunológico; Falha no “sistema imunológico emocional”? O que veio antes?

20. Sobre o câncer O paciente tem sua realidade modificada pelas conseqüências das características clínicas e efeitos dos tratamentos, sempre muito agressivos; Vive com a certeza da incerteza, também denominada “Síndrome de Damocles”; Cede-se ao tumor um sentido natural de imortalidade.

21. O câncer me tem ou eu tenho câncer? Sou um paciente que tem câncer OU O câncer não faz mais parte de mim

22. “ Enfermidade Sagrada” Desde Hipócrates, denomina-se assim uma série de enfermidades que representariam algo maligno e que seus enfermos possuíam a “maldição” de carregá-la. Vistas como emissárias de castigo e de condutas ou pensamentos culposos inconscientes; Essas condutas persistem, culturalmente adaptadas: isolamento, segregação, despersonalização, agressividade, etc; Ex: Epilepsia (Hipócrates), lepra, peste, sífilis, tuberculose, câncer.

23. Quimioterapia Tratamento agressivo; Morte indiscriminada de células cancerígenas e saudáveis; Perda de cabelo; Feridas na boca e trato gastrintestinal; “ Pior do que a própria doença”; O estigma de estar sem cabelos e a culpa por sentir essa dor como uma das maiores.

24. Radioterapia Tratamento diário; Radiação invisível por alguns segundos/minutos; Relação íntima com a equipe e com os “colegas” de tratamento; Pode ser o final do tratamento adjuvante ou usada antes de uma cirurgia para diminuir o tumor ou até em pacientes terminais para conforto/alívio da dor.

25. Estadiamento do câncer Avaliação da extensão da doença no momento do descobrimento de sua existência Classificação dos casos em grupos semelhantes quanto ao comportamento, evolução clínica e prognóstico; Estadios de I a IV

26. Classificação TNM T: Tamanho e/ou grau de extensão do tumor primário; N: Presença ou ausência de metástases em linfonodos regionais; M: Presença ou ausência de metástases à distância;

27. T - Tumor Primário TX O tumor primário não pode ser avaliado T0 Não há evidência de tumor primário Tis Carcinoma in situ T1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou extensão local do tumor primário.

28. N - Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados. N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais. N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais

29. M - Metástase à Distância MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada. M0 Ausência de metástase à distância M1 Metástase à distância

30. Resposta tumoral à quimioterapia Tumores curáveis (potencialmente curáveis pela quimio): Doença de Hodgkin LLA em crianças Linfoma de Burkitt Coriocarcinoma Sarcoma de Ewing Linfoma histocístico Tumor de Wilms Carcinoma testicular Rabdomiossarcoma embrionário Retinoblastoma

31. Resposta tumoral à quimioterapia Melhora da sobrevida (quimio traz melhora substancial de sobrevida mas dificilmente cura)‏ Leucemia aguda Neuroblastoma Mieloma múltiplo Linfoma não-Hodgkin agressivo Carcinoma de pequenas células do pulmão Carcinoma de mama, estômago, ovário e cortex adrenal Sarcoma osteogênico Insulinoma maligno

32. Resposta tumoral à quimioterapia Efeito paliativo (alívio de sintomas, sem efeito de aumento de sobrevida)‏ Linfoma não hodgkin Leucemia linfocítica crônica Leucemia granulocítica crônica Carcinoma de próstata, endométrio ou cérvix uterino Câncer de glândulas endócrinas Tumores carcinóides

33. Resposta tumoral à quimioterapia Respostas ocasionais Sarcomas Tumores cerebrais Carcinoma de pulmão Carcinoma de cabeça e pescoço, tireóide, cólon, reto e fígado Carcinoma de bexiga Melanoma maligno (pele e nódulos)‏

34. Resposta tumoral à quimioterapia Sem resposta Melanoma maligno (com envolvimento visceral)‏ Carcinoma de esôfago Carcinoma de pâncreas Hipernefroma

35. Efeitos de um tratamento anti-neoplásico Mudanças físicas Mudanças hormonais Mudanças comportamentais Não sou Mudanças cognitivas mais o Mudanças de personalidade mesmo

36. Possíveis respostas do paciente a um diagnóstico de câncer Choque/negação Medo/regressão Crenças mágicas e esperanças irreais Barganha Agressividade (distancia)‏ Decepção (depressão) Reorientação (redirecionamento)‏

37. O diagnóstico Como é dada e recebida a notícia? Doença silenciosa: O descontrole do corpo; Ninguém pergunta sobre algo que ignora e que já não esteja em sua mente; Usar a palavra câncer? Trabalhar sentimentos da família; Informação: limita e enquadra as fantasias destruidoras e terroríficas.

38. O tratamento Castigo (pensamentos mágicos); Medo da morte; Punição; Culpas; Medo externo (real) X medo interno (razões internas, próprias da história de vida do sujeito); O psicólogo deve reconhecer e permitir a expressão tais sentimentos; não rechaçá-los e nem reforçá-los; Como trabalhar o princípio da realidade? Cuidado ao trabalhar o externo e o interno.

39. Exemplo Paciente com ca de ovário, 46 anos, solteira, sem filhos; Desconfiança desde 2007 6 absorventes por dia Dor a fez procurar médico em POA “ Para mim é como se eu estivesse tratando uma gripe” “ Gripe mata, catapora mata, só o tratamento que é diferente”

40. Exemplo Radioterapia: 30 dias que eu finjo que estou de férias; “ Posso morrer atropelada quando sair daqui” CONTROLE / ONIPOTÊNCIA

41. A doença é uma ferida narcísica Não existe representação da morte; Inconscientemente, estamos convencidos de nossa imortalidade; Confrontação real: para o paciente – busca de crenças mágicas; para o profissional – se estou como espectadora não sou eu.

42. A Negativa (Freud)‏ “ O conteúdo de uma imagem ou idéia reprimida pode abrir caminho até a consciência, com a condição que seja ‘negado’. A negativa constitui um modo de tomar conhecimento do que está reprimido; (...) Podemos ver como, aqui, a função intelectual está separada do processo afetivo (...) O resultado disso é uma espécie de aceitação intelectual do reprimido, ao passo que simultaneamente persiste o que é essencial à repressão.” (A negativa, 1925)‏

43. Intervenções voltadas para: Adaptação à doença e tratamento; Perturbações psicológicas decorrentes da doença e seu tratamento; Qualidade de vida durante o tratamento; Questões éticas e psicológicas no que se refere à equipe assistencial; Cuidados paliativos; Atenção à família como paciente; Readaptação à vida após a cura.

44. A questão imunológica Todos estamos, todos os dias, apresentando disfunções celulares potencialmente cancerígenas; O que faz um sistema imunológico detectar ou não essa disfunção?

45. Avaliação do paciente oncológico Investigar: História da doença (como se iniciaram os sintomas, de que forma, como percebeu?)‏ O que ocorreu antes e logo depois do adoecimento? O que estava acontecendo na vida do paciente no momento da descoberta? Como evoluíram os sintomas? Doença está ego-distônica ou ego-sintônica?

46. Fazer da queixa o ponto de partida... Como o paciente fala de sua doença? Como se refere a ela? Como descreve seus sintomas? De que forma busca ajuda (caso o faça); O que prioriza? O que omite de seu quadro clínico (questão do sigilo/o que optou em não falar).

47. Fazer da queixa o ponto de partida... Sente medo? Do que? Como? Como representa a morte? Como a família representa a morte? Crenças (estão relacionadas à resiliência): fé/espiritualidade/religiosidade; Fantasias relativas ao morrer; Representação familiar sobre o adoecimento: mitos, culpas, crenças.

48. Desafios (texto Psicossomática)‏ Pensamento operatório O paradoxo psicossomático Depressão essencial

49. Pensamento Operatório Uma das grandes descobertas da Psicanálise Pierre Marty, Michel de M’Uzan, Christian David e Michel Fain Escola Psicossomática de Paris Pacientes com vida operatória na relação terapêutica: impedimento de contra-transferência, porque o objeto é percebido apenas como o duplo do sujeito; o objeto não emite nada além do duplo

50. Caso 1 Texto

51. Desafios (texto Psicossomática)‏ Pensamento operatório O paradoxo psicossomático Depressão essencial

52. Paradoxo Psicossomático “ Depois que adoeci, recuperei minha alegria” Se dá no espaço entre as instâncias psíquica e somática do ser humano; Dimensão masoquista está em jogo Padrão de funcionamento de auto-flagelo

53. O problema econômico do masoquismo (Freud, 1924)‏ “ ...se o princípio do prazer domina os processos psíquicos de tal modo que o alvo imediato é o de evitar o desprazer e obter prazer, o masoquismo é então incompreensível. Se a dor e o desprazer podem ser eles próprios alvos e não mais advertências (sinais de alarme), o princípio do prazer está paralisado, o guardião de nossa vida psíquica está como sob efeito de um narcótico”

54. Patomasoquismo ou masoquismo da doença Investimento masoquista do órgão doente e, portanto, um investimento psíquico regressivo. ANEL: Ciclo que parte da depressão essencial e que a ela retorna, a partir da somatização, com um ganho psíquico. Para compreender esse ciclo dois termos são necessários: ausência de expressividade dolorosa e a regressão masoquista (patomasoquismo)‏

55. Patomasoquismo ou masoquismo da doença O ganho psíquico obtido por este ciclo não é uma aquisição definitiva e sua perenidade depende tanto de fatores internos e individuais quanto fatores humanos e psicoterapêuticos Ou seja, podemos intervir nesse processo.

58. Desafios (texto Psicossomática)‏ Pensamento operatório O paradoxo psicossomático Depressão essencial

59. Depressão Essencial Depressão sem expressão; Sinais desprovidos de densidade; Se revela muitas vezes através de um estado de tensão que os pacientes chamam de “stress”; Mal estar vago mas persistente e análogo aos estados de angústia difusa Queixas corporais: o corpo se impondo, ao contrário do psiquismo, como um objeto de expressão dolorosa

60. Depressão Essencial Depressão essencial tem a ver com negatividade (André Green); Quando escutamos um paciente deprimido essencial ficamos sensíveis ao seu estado atônico “ A transmissão da atonia se opera, habitualmente, pela transferência de algo sentido pelo paciente, ao psicanalista. O psicanalista se vê, então, tomado por alguma coisa de ordem afetiva, que é precisamento o que está faltando ao paciente.”

61. Falta No paciente neurótico nos faz pensar; No paciente deprimido essencial (psicossomático) não nos faz pensar; A falta da neurose tem pensamento presente enquanto a falta da depressão essencial tem vazio.

62. 2 categorias de negatividade Uma de defesa dinâmica, que mantém a funcionalidade dos objetos; Outra mais radical, que age por supressão, tornando o funcionamento mental indisponível; “ Poderíamos dizer de outro modo: num caso, algo existe mas está faltando, enquanto no outro, falta porque não existe”

63. Discurso do paciente Não aparece representação recalcada, clivada ou forcluída (sem simbolização)‏ Não disponibilidade de formações intermediárias; O acesso à interpretação está barrado; COMO DEVO FAZER?

64. Como devo fazer? Nos pacientes operatórios é importante estimularmos ativamente o diálogo, para encontrar o paciente e retirá-lo de seu retraimento; Pierre Marty “ Uma relação a ser aberta... e um limite a não ser ultrapassado”

65. Como devo fazer? Permitir o esvaziamento por outras vias! SOMOS QUEM CONTÉM TODA ESSA DESCARGA Michel de M’Uzan chamou os pacientes operatórios de “escravos da quantidade”, para sublinhar a obrigação de descarga à qual estão sujeitos pela quantidade de excitação que os habita. Suportar a relação (o paciente pela estabilidade e constância e o terapeuta pela falta de reciprocidade e o primitivismo da transferência)‏

66. Como devo fazer? M. Fain “ nos doentes graves, o barulho de sua desorganização somática corre junto com o silêncio do seu psiquismo”

67. Faixa de Moebius

68. Faixa de Moebius Descrita pelo matemático August Ferdinand Moebius em 1861; Superfície sem borda, ou seja, um objeto não orientável e unilateral; Não apresenta frente/verso, dentro/fora, em cima/em baixo; Única superfície contínua; Representa unidade mente-corpo.

69. Faixa de Moebius Psicanálise: uso introduzido por Lacan - A partir da faixa, quis demonstrar a estrutura do sujeito, a relação entre demanda e desejo; Em relação à psicossomática a faixa de Moebius possibilita representar, em uma superfície, um processo contínuo, onde dentro e fora se encontram, onde avesso e direito se comunicam = corpo e mente.

70. Faixa de Moebius Os fenômenos psicossomáticos, mais especificamente no caso do câncer, são o ponto de “torção” da faixa de Moebius; O “salto misterioso” do psíquico para o somático (Freud, 1917) seria, provavelmente, o encontro dos lados, a torção; Cuidado para não nos enredarmos somente na razão da torção ao invés de trabalharmos o impacto desta.

71. A técnica em Psico-Oncologia

72. Psicoterapias breves Intervenção de crise Psicoterapia comportamental Psicoterapia de apoio Terapia de manutenção Falar do caso do medo de deixar em aberto, como fazer uma sessão encerrar em si mesma sem deixar angústia flutuante

73. Abordagem psicossocial de caráter breve Controle do medo e da fantasia de recidiva; Ajuste a mudanças na hierarquia familiar (ajuste de papéis); Moderar estados de afeto desagradáveis; Re-ligação com a vida; Planejar o futuro; Ajuste ao prognóstico;

74. Que geram... Alívio de sintomas; Crescimento; Mudança; Amadurecimento; Manutenção;

75. Objetivos da psicoterapia de apoio Promover relacionamento de apoio com a equipe; Reforçar a força do paciente (habilidades de enfrentamento e capacidade de usar o ambiente); Reduzir o estresse; Promover o máximo grau possível de independência da doença; Estimular autonomia nas decisões referentes ao tratamento (participação mais ativa);

76. Como se molda a psicoterapia breve Confiança e interesse; Configurar um problema aceitável pelo paciente; Oportunidade imediata de ação conjunta; Atmosfera de empatia, esperança e realidade; Aliar-se a aspectos sadios e adaptativos do paciente;

77. O caminho do processo terapêutico Ligação; Trabalhar resistências; Transferência; Contratransferência; Mostrar progressos, mesmo quando pequenos;

78. A primeira sessão Atenção ao histórico da doença, mesmo que no início o foco do paciente seja apenas na ronologia e nos sintomas; Ir aos poucos mostrando que o que nós vamos ouvir ali é de outra ordem O que o paciente imagina em relação ao tratamento (o que está por vir)‏

79. A primeira sessão Não excluir o familiar; usar a percepção do familiar Cuidado com o desejo de ser “agradável” Propor continuidade, mostrar a necessidade e o que vai ser trabalhado Estar PRESENTE

80. Após a primeira sessão Focar na compreensão dinâmica do paciente; Costurar sessões – conexões; Progressivamente avançar nas hipóteses; Considerar sessões familiares

81. Após a primeira sessão Aprofundar a compreensão da problemática do paciente; Revisar com o paciente o estado emocional atual e de todo o processo de tratamento; Encerrar com relacionamento positivo: Acompanhamento (follow-up), por telefone, carta, etc.

82. O que não fazer! Evitar sentimentos intensos; Violar fronteiras; “ Aconselhar” demais;

83. O que não fazer! Falar mais do que o próprio paciente; Minimizar suas contribuições; Evitar conflito;

84. O que não fazer! Esquecer o por quê da consulta; Culpar o paciente; Adotar o paciente;

85. O poder de uma sessão Como mobilizar sentimentos sem ter certeza da continuidade? Necessidade de deixar o mínimo possível de questões em aberto; Fazer cada sessão ter um objetivo que seja atendido, nem que seja “apenas” o alívio Reforçar defesas saudáveis ao final Jamais mobilizar questões novas perto do final do encontro

86. Algumas questões... A sensação recorrente de estar vivendo “com a espada sobre a cabeça”; “ Psicologismo” excessivo: Fantasias em relação ao surgimento da doença, por ser de origem desconhecida; Avaliar resiliência/capacidade de coping Passividade do paciente diante de seu corpo: O quanto tenta controlar o que lhe é viável (dia da consulta, horário de QT); se isso não é compreendido pode gerar raiva;

87. Algumas questões... A importância dos mecanismos de defesa (proteção contra o trauma); Trabalhar no sentido da possibilidade de ressignificação da vida: Mudança; Os pacientes passam pela experiência, nós de certa maneira permanecemos: o que geramos de transformação em nossas próprias vidas?

88. CASOS

89. Fatores que dificultam a comunicação Comunicação “fecha ostra” (Costa e Lopez)‏ Perguntas fechadas que impliquem em uma resposta desejada: “Você se sente melhor, não é mesmo?” Impor, dizer às pessoas o que devem fazer. A imposição gera atitudes contrárias às que são propostas: “Coma, isso vai te fazer sentir melhor... não me diga isso!...Saia para passear!”

90. Fatores que dificultam a comunicação Perguntas múltiplas as quais o paciente não vai saber qual responder Dizer que não há motivo para preocupar-se quando o paciente está preocupado. Ameaçar: “Levante-se agora mesmo, ou vou chamar a enfermeira!”

91. Fatores que dificultam a comunicação “ Aconselhar” demais como: “deve, tem que, não deve fazer assim, não fique assim” Desviar o foco de atenção somente para o físico: - Terapeuta: Como você está? - Paciente: o tratamento está muito difícil. Não sei se meu corpo aguentará. - Profissional: mas você respira melhor desde que o tratamento começou?”

92. Fatores que dificultam a comunicação Dar soluções, tentar resolver os problemas dos outros; ao invés de ajuda-los a encontrar a solução que considerem mais oportuna a si mesmos.

93. Fatores que facilitam a comunicação Realizar perguntas abertas e dirigidas: “Como está seu ânimo hoje?”; Identificar do modo mais específico possível as preocupações, necessidades e temores; Motivar o paciente a se comunicar: “Bem...continue, estou te entendendo”

94. Fatores que facilitam a comunicação Perguntar sem dar nada por entendido: “O que entendes por neoplasia?” “Sabes o que é um catéter?” Escutar os sentimentos e dar mostras de que se entendem e se aceitam Explorar outros problemas: “Além desse problema, tens outras preocupações”?

95. Fatores que facilitam a comunicação Identificar atribuições: “A que você atribui seu mal-estar? O que acredita que lhe ajudaria nesses momentos”? Pedir opinião: “Você acha que podemos falar do resultado de sua biópsia agora?” Devolver percepções: “Parece que está sendo muito difícil para você; me dá a impressão de que você se sente...”

96. Fatores que facilitam a comunicação Resumir devolvendo ao paciente o que foi compreendido: “Se eu entendi bem o que lhe preocupa mais nesse momento...” Procurar congruência entre comunicação verbal e não verbal. A comunicação não verbal é de grande importância principalmente àqueles enfermos que apresentam dificuldade em estabelecer a comunicação verbal;

97. Casos Paciente silencioso; Paciente só sintomas; Paciente muito bem; Paciente melancólico; Familiares invasivos;