O documento discute vários tipos de gastrites, incluindo: 1) A descoberta da bactéria Helicobacter pylori e seu papel na causação de gastrites crônicas; 2) A classificação de gastrites agudas e crônicas, como a gastrite crônica associada à H. pylori; 3) Os métodos de diagnóstico e tratamento de gastrites.

1. ESTÔMAGO Matheo Casagrande

2. ESTÔMAGO Gastrites Doença Ulcerosa Péptica Tumores Gástricos

3. ESTÔMAGO História Gastrites Dificuldades nomenclatura e etiologias Descoberta H. Pylori Patogenia da Bactéria Relações H Pylori com as diversas afecções Gástricas Os Conceitos de Maastritch II e II Reclassificação das Gastrites( Sistema Sydney 1994) Conceito Métodos diagnósticos Subtipos Tratamento

4. Gastrites e Duodenites Anatomia Gástrica Células Principais Células Parietais Células G

5. Gastrites Fase Cefálica Fase Gástrica Fase Intestinal Fisiologia da Digestão

6. Gastrites Conceito : Inflamação aguda ou crônica da mucosa gástrica; Doença inicialmente de difícil controle até meados anos 80 Culminava com doença ulcerosa péptica; Úlcera Péptica era temida : Recorrência – Dificuldade de tratamento – evolução e indicações cirúrgicas frequentes Só eram tratados os Sintomas da Doença Péptica TTO interrompido = Recidiva TTO utilizado : Subsalicilato de Bismuto ( mecanismo?? Desuso – Sal Bismuto age como ATB) 1979 –Marshall e Warren fazem a primeira Identificação H. Pylori 1982 – H Pylori cresce em cultura Descoberta H Pylori 1984 (Nova compreensão sobre gastrites)- Após complementação dos postulados de Koch Redefinição

7. Gastrites Helicobacter Pylori – O Grande Vilão Gram – Espiralada Flagelada Campylobacter

8. Gastrites Warren e Marshall Postulados de Koch 1. A presença do agente deve ser sempre comprovada em todos os indivíduos que sofram da doença em questão e, a partir daí, isolada em cultura pura. 2. O agente não poderá ser encontrado em casos de outras doenças. 3. Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de reproduzir a doença em questão, após a sua inoculação em animais experimentais. 4. O mesmo agente deve poder ser recuperado desses animais experimentalmente infectados e de novo isolado em cultura pura.

9. Gastrites 100 pacientes – EDA 30 Úlcera Péptica 17 UG – 14 Infectados H Pylory 13 UD - Todos infectados H Pylori

11. Gastrites Cultura H Pylori

12. Gastrites H Pylori Faltavam o 3º e 4º Postulados de Koch 3. Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de reproduzir a doença em questão, após a sua inoculação em animais experimentais. 4. O mesmo agente deve poder ser recuperado desses animais experimentalmente infectados e de novo isolado em cultura pura.

13. Gastrites H Pylori

14. Gastrites H Pylori – Atividade Urease

15. Gastrites e Duodenites Gastrite crônica associada H Pylori

16. H Pylori - Estrutura

17. Gastrites H.Pylori – “Sobreviver é Agredir”

18. Gastrites H.Pylori – “Sobreviver é agredir”

19. Gastrites e Duodenites Gastrite crônica associada H Pylori

20. Gastrites e Duodenites Gastrite crônica associada H Pylori

21. Gastrites e Duodenites Gastrite crônica associada H Pylori

22. Gastrites e Duodenites Gastrite crônica associada H Pylori

23. H Pylori

24. Gastrites H Pylori e Câncer

25. Gastrites e Duodenites Gastrite crônica associada H Pylori

26. Gastrites e Duodenites Gastrite crônica associada H Pylori

27. Gastrites e Duodenites Gastrite crônica associada H Pylori

28. Gastrites e Duodenites Gastrite crônica associada H Pylori

29. Gastrites H Pylori - Tratamento

30. Gastrites e Duodenites Gastrite crônica associada H Pylori

31. Gastrites e Duodenites Gastrite crônica associada H Pylori

32. Gastrites e Duodenites Gastrite crônica associada H Pylori

35. Gastrites - Classificação Gastrites agudas Gastrites Crônicas Associada H.Pylori Supurativa ou Flegmonosa Hemorrágica ou Erosiva Antral (LAMGD) Associada H. Pylori Auto-Imune Gastrites Químicas Gastrite Linfocítica Gastrites Granulomatosas Gastrite eosinofílica Gastrites infecciosas (NHP) Gastrite Cronica Hipertrófica

36. ESTÔMAGO "Graças às pioneiras descobertas de Marshall e Warren, a úlcera péptica não será mais uma doença crônica e que, com freqüência, gera incapacidade, mas uma enfermidade que pode ser curada com um breve regime de antibióticos e inibidores de secreções ácidas“ Júri Prêmio Nobel Medicina 2005

37. Gastrites Sistema de Sydney Tentativa de Padronização diagnóstico Gastrites Correlação: EDA , Histologia,Topografia,Etiologia Minuciosidade do endoscopista na descrição Sydney 1994 Poucas mudanças em relação a 1990 Ênfase a Gastrite Atrófica e Não Atrófica Definição termo Gastrite endoscópica

38. Gastrites Diagnóstico Histológico – Padrão Ouro EDA: Auxiliar – Deve sempre ser associado à Biópsia Significante Limitação Diagnóstico acurado Cerca 40% erro quando considerado teste diagnóstico isolado Gastrite por H Pylori e Gastropatia por AINE podem ser indistinguiveis endoscópicamente, mas histológicamente diferentes Mucosa microscopicamente inflamada pode ser endoscópicamente normal Mucosa inteiramente hiperemiada pode resultar de congestão vascular sem inflamação

39. Gastrite Topografia Severidade Corpo Pangastrite Antro Severa Moderada Leve Edema Hiperplasia de Pregas Enantema Atrofia de Pregas Friabilidade Padrão Vascular Visível Exsudato Manchas Hemorrágicas Intramucosa Erosão Plana Nodularidade Erosão Elevada Enantematosa Hemorrágica Exsudativa Atrófica Erosiva, com erosões planas Hiperplásica Erosiva, com erosões elevadas Por refluxo enterogástrico Termos Descritivos Tipos de Gastrite Endoscópica

40. Classificação dos Tipos com Correlação Etiológica (Dixon et al, Am J Surg Path, 1996)

41. Gastrites – Classificação- Tendência Gastrite: Mucosa anormal e inflamada; Entidade puramente histológica Infiltrado células inflamatórias (Neutrófilos ,Plasmócitos,linfócitos) Caracteriza reação inflamatória em evolução Caracteriza-se como ‘ativa’ se houver persistência neutrófilos Gastropatia: Histologicamente há injuria epitelial e endotelial Processos reparativos ou proliferativos do epitélio gástrico Não há infiltrado representativo de Inflamação Carpenter HA and Talley, NJ – Gastroscopy is incomplete without biopsy: clinical relevance of distinguishing gastropathy from gastritis. Gastroenterology ; 108: 917-924,

42. Gastrites e Duodenites Gastrites Agudas Gastrite Aguda por H. Pylori Gastrite de Curta duração; Diagnóstico difícil –assintomática; Resposta imune controla quadro agudo; Progressão para crônica em 3 a 4 semanas; Tratamento quando possível de forma usual

43. Gastrites e Duodenites Gastrites Agudas Supurativa ou Flegmonosa Rara; Infecção bacteriana ms da mucosa e submucosa gástrica; Quadro se instala como complicação doença sistêmica(sepse); Descrita pós empiema , meningite , endocardites Casos pediátricos; Quando causada por germes formadores de gás ( enfisematosa); Maioria casos Gram+ (streptococcus spp) Diagnóstico difícil – evolução rápida Dor epigástrica ; Vômitos ou Refluxo SNG Purulentos; Peritonite Normalmente feito Diagnóstico em LPT exploradora ou Autópsia Tratamento : Antibióticoterapia e Drenagem ou Resecção cirúrgica Miller e colaboradores estudaram 25 casos: Mortalidade geral 67% 14 tratados clinicamente – 14 óbitos 11 tratados cirurgicamente 2 óbitos

44. Gastrites e Duodenites Gastrites Agudas Hemorrágica ou Erosiva Antral (LAMGD) Desencadeada por fatores externos: Álcool, medicação, AINH, Stress cirurgias de grande porte; sepse ;grandes queimados, politraumas Aparecimento rápido(minutos ou horas após fator precipitante) Independente da causa a característica final é a mesma:erosões superficiais inicialmente fundo e corpo Múltiplas lesões hemorrágicas, puntiformes e edema mucosa Pode causar hemorragia digestiva alta se lesão ultrapassar muscular da mucosa Tratamento: Retirar fatores desencadeantes e Inibidor Bomba Protônica Casos complicados – Tratamento endoscópico sangramento Laparotomia

45. Gastrites e Duodenites Gastrites Agudas Hemorrágica ou Erosiva Antral (LAMGD) AINH - Mulheres em uso crônico com mais 60 anos são mais suscetíveis Fatores de risco associados: Tabagismo; Álcool; Corticóides; Incidência lesões gástricas com uso crônico (31 – 76%) Lesões duodenais (27 – 54%) Ulceras gástricas em 15% usuários crônicos Úlceras duodenais em 10% Rever a real necessidade do uso AINH – pode ser substituído Acetaminofen Tratamento com Inibidores bomba protônica e bloqueadores H2 (duodenais) Sucralfato tem boa ação na doença ulcerosa em associação com Inibidores H+

46. Gastrites e Duodenites Gastrites Agudas Hemorrágica ou Erosiva Antral (LAMGD) Patogenia 1. Ruptura barreira mucosa gástrica 2. Renovação epitelial 3. Depleção Prostaglandinas Inibição secreção bicarbonato Interferência formação e composição muco Álcool/AINH Renovação a cada 3 dias normalmente AAS, álcool, Fenilbutazona, anti-reumáticos – descamação excessiva PgE2 e PgI2 – Produzidas pela mucosa gástrica via ácido araquidônico Melhoram motilidade Gástrica Melhoram circulação sanguínea mucosa Inibem secreção ácida Aumentam secreção muco e bicarbonato

47. Gastrites e Duodenites Gastrite Crônica associada H. Pylori Bactéria Patogenicidade 1.Motilidade 2.Aderência 3.VacA e CagA 4.Produção Urease 5.Ações mucosa antral e oxintica

48. Gastrites e Duodenites Gastrite Crônica Auto-Imune Acomete Corpo e Fundo Gástricos Atrofia seletiva ,parcial ou completa Substituição mucosa normal por mucosa intestinal(metaplasia) Glândulas antrais mantém sua estrutura

49. Gastrites e Duodenites Gastrite Crônica Auto-imune Pacientes com outros indicios de AI Anticorpos anti Célula Parietal Anticorpos anti Fator Intrínseco Inibição Bomba (H+ K+) Ac Parietal Manifestação atípica mediada H Pylori

50. Gastrites e Duodenites Gastrite Crônica Auto-Imune Atrofia glândulas Gástricas Redução massa células parietais Hipocloridria Acloridria Def. Fator Intrinseco Absorção Vit B12 Hipergastrinemia(antro) Supercrescimento Bacteriano Absorção de Ferro

51. Gastrites e Duodenites Gastrite Crônica Auto-imune Diagnóstico Histopatológico- Biópsias corpo e antro Aspecto endoscópico – Atrofia Corpo Auto-anticorpos Gastrina Sérica Aumentada Medida Ph intragástrico (aumentado)

52. Gastrites e Duodenites Gastrite Crônica Auto-Imune Tratamento - Controvérsias

53. Gastrites e Duodenites Gastrites Químicas Associada ao Refluxo Biliar: Comum após Ressecções Gástricas (BII) Aspectos Histológicos Característicos Dor epigástrica, Vômitos Biliosos, Perda de peso, anemia; Dor não alivia com anti-ácido; Agrava-se com alimentos Hiperplasia Foveolar Edema Vasodilatação Ausência Células Inflamatórias

54. Gastrites e Duodenites Gastrites Químicas Associada ao Refluxo Biliar: Tratamento Colestiramina( Quelante sais biliares) Antiácidos contendo alumínio(ligam-se sais biliares) Sucralfato Ácido Ursadesoxicólico (Tentativa de tornar a bile menos tóxica à mucosa Gástrica) Procinéticos (metoclopramida, domperidona) Conversão BII em Y Roux ( Resultados variáveis)

55. Gastrites e Duodenites Gastrite Linfocítica Afecção rara; Etiologia desconhecida; Pode representar uma forma atípica de resposta ao H Pylori; Pode representar um afecção associada a doença celíaca; Suspeita diagnóstica pelo achado endoscópico: Múltiplas lesões nodulares(varioliforme)com erosões centrais e hiperemia circunjacente; Exames Histológico confirma: >30Linfócitos intra-epiteliais /100células epiteliais( Normal:7linfócitos/100células); Tratamento: Bloqueadores H2 e corticóide em casos especiais; Inglaterra: Tratamento H Pylori reduziu sintomas e reduziu o número de linfócitos intra epiteliasi

56. Gastrites e Duodenites Gastrite Eosinofílica Eosinófilos são normalmente encontrados na mucosa e submucosa do trato digestivo superior Etiologia desconhecida Associada à gastroenterite eosinofílica (infiltrado eosinofílico denso na parede gástrica e intestinal) Associado a condições atópicas prévias(asma,rinite, urticária) Alimentares (atopia alimentar – dependendo de cada paciente) Parasitas Sintomas: Náusea , vômitos, diarréia ,perda de peso e dor epigástrica, Anemia Ferropriva , hipoalbuminemia podem ocorrer por perdas protéicas do epitélio;

57. Gastrites e Duodenites Gastrite Eosinofílica Diagnóstico : Histológico e Hemograma Infiltrado eosinofílico à biópsia associado à eosinofilia importante Formas de Acometimento : Mucosa : Antro mais acometido com pregas espessadas e nodulações; Muscular :Diagnóstico difícil, pois Histologia da Bx é normal, por vezes necessita biópsia de toda a parede gástrica. Serosa: Mais rara, sendo a ascite com alto teor eosinófilos (12-95%) a principal forma de expressão clínica. Tratamento Prednisona 20 – 40 mg/dia; Anti-Histamínicos Parecer alergista (Tentativa de identificar patógenos alimentares)

58. Gastrites e Duodenites Outras Gastrites Infecciosas (Não HP) Tuberculose Sífilis Raramente acomete estômago Antro é o sítio mais acometido Diagnóstico: BAAR ou Granuloma Caseoso na Biópsia Doença em outros locais (bacilo é identificado em menos 30% casos) Tratamento específico para TB Gastrite Granulomatosa Luética – Rara 1% dos Sifilíticos Acometimento Gástrico somente após Sifílis Secundária ou Terciária Gastrite Superficial até Transmural – Mimetiza Linite Plástica (diagnóstico diferencial difícil com Carcinoma ou Linfoma nesta fase) Fibrose Gástrica e estômago em ‘ampulheta’ – Gastrectomia Diagnóstico: Treponema na Biópsia e testes Sorológicos

59. Gastrites e Duodenites Outras Gastrites Infecciosas (Não HP) Citomegalovírus Mais comum imunossuprimidos Reativação infecção latente ou nova infecção Acometimento Gástrico é mais raro(mais comum intestinal) Sintomas dispépticos e disfagia (esôfago) Diagnóstico: Sorologia e Bx Gástrica mostrando inclusão viral típica intra nuclear Tratamento CMV - Ganciclovir

60. Gastrites e Duodenites Gastropatia Hipertrófica Doença de Ménétrier Origem desconhecida (reação alérgica? Infecções CMV;H Pylori; Mycoplasma; Poliomielite) Pregas gigantes em corpo e fundo Gástricos Hipoalbuminemia Hiperplasia foveolar e espessamento mucosa Homens , 5ª década Sintomas inespecíficos(dor epigástrica,diarréia, perda peso, edema , risco tromboembolismo) Diagnóstico EDA: Pregas gigantes >1cm diâmetro,fundo e corpo, rígidas, não se desfazendo à insuflação de ar Hipocloridria – Variante Hipersecretora ( Maior perda protéica) Hipogastrinemia(Diag.Diferencial Zollinger-Ellison) Possibilidade associação H Pylori

61. Gastrites e Duodenites Doença Ménétrier

62. Gastrites e Duodenites Doença Ménétrier Tratamento Maioria assintomática – sem tratamento específico; Dieta hipercalórica e Hiperprotéica; Alguns estudos com Bloqueadores H2 e Prednisona reduzem a perda protéica por mecanismos desconhecidos; Erradicação H Pylori em alguns estudos regrediu aspectos clínicos e histológicos Tratar ulceras de forma clássica quando surgirem Tratamento Cirúrgico – Hipoproteinemia Severa, sangramentos agudos e crônicos severos, obstrução pilórica e Ca Gástrico

63. Gastrites e Duodenites Duodenites