O documento apresenta as credenciais acadêmicas e profissionais de Dr. Alexandre Miranda Pagnoncelli, incluindo sua formação médica, pós-graduação, especializações e associações profissionais. Também discute tópicos relacionados à saúde suplementar no Brasil como regulamentação, custos, impacto na profissão médica e estratégias de auditoria. Por fim, fornece instruções sobre como acessar recomendações da Câmara Técnica de MBE da Unimed do Brasil.

1. Auditoria Médica
Encontro

2. Dr. Alexandre Miranda Pagnoncelli
Auditor Médico da UNIMED Porto Alegre.
Coordenador da Câmara Técnica de MBE da UCSA-RS.
Membro Titular da Câmara Técnica de MBE da Unimed do Brasil.
Diretor da AUDITA CONSULTORES LTDA.
Professor da PG da Universidade de Ribeirão Preto/SP.
Mestrando em ECONOMIA UFRGS.

3. Dr. Alexandre Miranda Pagnoncelli
• Residência Médica:
CIRURGIA GERAL E CIRURGIA CARDIOVASCULAR 1990-1995
Pontifícia Universidade Católica do RS
• Pós-graduação: FELLOW
EM CIRURGIA CARDIOVASCULAR E ENDOVASCULAR 1996-1997
Baylor College of Medicine -T. H. I. – Houston - Tx – USA
• Especialização:
AUDITORIA MÉDICA 2002-2003
Universidade Gama Filho e Universidade Unimed/BH
• Membro Titular da : DENTON
A. COOLEY – CARDIOVASCULAR SURGERY SOCIETY. Texas Heart
Institute – Houston - Tx – USA
• Membro Titular da :
INTERNATIONAL SOCIETY FOR ENDOVASCULAR SURGERY.
• Membro Titular da : SOCIEDADE
BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR.

4. Saúde Suplementar:
Cenário Atual
• Estabilização econômica
• Regulamentação - Agência Nacional de Saúde
• Lei 9656/98
• Envelhecimento da população e aumento da
prevalência de doenças crônicas e/ou graves
• Incorporação tecnológica = acrítica
• Variabilidade da prática médica

5. Tópicos da Regulamentação
• Regras únicas para todas as Operadoras
• Vedada a suspensão unilateral do contrato
• Vedada a exclusão de patologias
• Redução dos prazos de carência
• Pré-existência: máximo carência de 24 meses
• Permanência no plano coletivo para
aposentados
• Reajustes supervisionados de mensalidades
• Ressarcimento aos SUS (tabela TUNEP)

6. Base atuarial que não pode prever
o avanço explosivo de tecnologia.

7. CUSTOS DAS OPERADORAS
• REDUZIR A TODO CUSTO ?
• RACIONALIZAR O CUSTO ?

8. Editorial
Revista Veja
“O Brasil não é um país pobre,
é pouco Auditado !”

9. GESTÃO EM SAÚDE
Gestão em
saúde é adequar
os recursos
disponíveis aos
custos reais não
abrindo mão da
PIZZA do Dinheiro Disponível
qualidade.

10. QUE MÉDICO É ESTE ?
Com o qual nos relacionamos.

11. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA
MÉDICOS ESTÃO PERDENDO O PRESTÍGIO
Perspectivas
“O prestígio social que os médicos perderam não só é
irrecuperável mas ainda diminuirá mais.
Pela necessidade de estarem disponíveis para todos, os
médicos estão sendo fabricados em série. ...o Brasil
detém a liderança mundial: é o país que possui mais
Faculdades de Medicina do mundo, em face da
população.
Coisas produzidas em série não tem prestígio. ”
Fonte: Médicos e Sociedade
Prof.Dr. Mario Rigatto, 1976.

12. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA
Informativo CEREMERS N. 22 Julho 2005
BRASIL
300 mil Médicos.
146 Faculdades de Medicina. 12 mil alunos / ano.
01 profissional - 622 habitantes.
OMS
01 profissional - 1000 habitantes.
RS
22 mil Médicos.
10 Faculdades de Medicina. 900 alunos / ano.
01 profissional - 470 habitantes

13. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA
ERROS FUNDAMENTAIS DOS MÉDICOS
“1. O uso na rotina dos mesmos recursos tecnológicos
utilizados na pesquisa.
2. A ignorância de que os recursos da tecnologia são
úteis para esclarecerem dúvidas suscitadas pela
anamnese e exame físico, mas desastrosos quando
empregados para substituir estes procedimentos
básicos.”
Fonte: Prof.Dr. Mario Rigatto, 1992.

14. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA
PADRÃO DE GESTÃO
Comportamento do Médico
“1. É o de profissional liberal, autônomo e independente,
dificilmente enquadrável nas normas de uma organização.
2. É variável conforme cultura geral / específica do país ou
região em que trabalha, incentivos de ganho financeiro,
idade, sexo, escola médica onde foi formado, hospital em
que fez sua especialização, etc.
3. É muito influenciado pelo complexo médico-industrial
indireto ( Indústrias de equipamentos e farmacêuticas )”.
Fonte: Dr. Walter Ney Junqueira
Auditoria Médica em Perspectiva, 2001.

15. CRISE DE IDENTIDADE
COOPERATIVA MÉDICA - Dificuldades
IDENTIDADE
SOCIALISMO
Cooperado?
DA
Sócio? COOPERATIVA
Credenciado?
NEGÓCIO,
RELAÇÕES
COM O
MERCADO
Fonte:
Planejamento Estratégico
Prof. Luiz Lanari

16. CRISE DE IDENTIDADE
COOPERATIVA MÉDICA
“TORÇO PARA QUE A COOPERATIVA QUEBRE !
OS PACIENTES VOLTARÃO A SER PRIVADOS ! “
MIGRAÇÃO EM MASSA PARA O SISTEMA SUS !
O Brasil não está preparado!
Tornaria o SUS inviável !

17. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA
PRÁTICA MÉDICA – DEVEMOS VALORIZAR
“1. A prática simples em detrimento da mais complexa.
2. A prática suficiente em relação à prática supérfula.
3. A prática também como arte e não exclusivamente
como ciência.
4. A prática do Médico e não a prática do equipamento
médico.”
Fonte: Dr. Walter Ney Junqueira
Auditoria Médica em Perspectiva, 2001.

18. Auditoria Antiga
- Incentivo à glosa;
- “Policialesca” e punitiva;
- Auditor “escondido” no escritório;
- Pouco participativa nos processos de Gestão;
- Dificuldades Técnicas.

19. Auditoria Nova
- Objetivo: “Glosa Zero”;
- Educativa e Ética;
- Focada nos custos hospitalares e não no
honorário médico;
- Auditor não pune, Auditor relata os fatos;
- Auditor nos Hospitais (Supervisão);
- Participativa nos processos de Gestão;
- Formação Técnica (Pós-graduação);
- Educação continuada.

20. ESTRATÉGIA:
PADRONIZAR NOVAS AUTORIZAÇÕES
• Criar um padrão de especificação por
avaliação prévia qualificada.
• Medicina Baseada em Evidências.
• Registros Legais – Ministério da Saúde.
• Cadastrar fornecedores.
• Negociar preços. Quem faz o preço?
• Estabelecer preços máximos.

21. ESTRATÉGIA:
AUDITORIA
1. Identificar Especialidades Médicas de
alto custo e complexidade.
2. Educação Médica Continuada.
Congressos, Cursos, Internet...
3. Utilizar os Comitês de Especialidades
e Sociedades Médicas.
(Pensamento não coorporativo!)
4. Câmaras Técnicas.

22. ESTRATÉGIA: PÓLO
FORMAÇÃO DE BANCO DE DADOS GERENCIAIS
UTILIZAÇÃO DE PLANILHA DE CUSTOS
E ANÁLISE CRÍTICA DOS DADOS
Identificação dos problemas
FOCADO NA GERAÇÃO DE RELATÓRIOS
ANALÍTICOS DE UTILIZAÇÃO.

23. QUESTIONAMENTOS
• A prescrição e a vontade do Médico Assistente
(MA) devem ser SEMPRE soberanos?
• O MA pode exigir determinada marca de
material que possui similar acreditado no
mercado?
• Podemos aceitar a argumentação do “Eu
acho” e “Na minha experiência”?

24. Código de Ética Médica
É direito do médico
Art. 21 - Indicar o procedimento adequado
ao paciente, observadas as práticas
reconhecidamente aceitas e respeitando as
normas legais vigentes no País.

25. Código de Ética Médica
Art.21-...observadas as práticas reconhecida
mente aceitas... NÃO EXPERIMENTAIS !
Ao paciente não pode ser proposta uma
“AVENTURA MÉDICA”.
...e respeitando as normas legais vigentes no
País. Registros no Min. Da Saúde. Acreditação.

26. QUESTIONAMENTOS
• Como podemos intervir na indicação
do uso de determinados materiais
sem ferir o Código de Ética Médica?
• O custo final do material apresenta
uma real vantagem na utilização do
mesmo?

27. QUESTIONAMENTOS
• Código de Ética: É vedado ao médico:
Art.98: Exercer a profissão com interação ou dependên-
cia de farmácias, laboratório, farmacêutica, ótica ou
qualquer organização destinada à fabricação, manipu-
lação ou comercialização de produto de prescrição
médica de qualquer natureza.
Art.99: Exercer simultaneamente a medicina e a farmácia,
bem como obter vantagem pela comercialização de
medicamentos, órteses ou próteses, cuja compra
decorra de influência direta.

28. Câmara Técnica: Motivo
-Necessidade imposta - Cenário Atual;
-Escolas Formadoras Deficientes;
-Nova Faculdade x Qualificar as existentes;
Todos os Níveis: Cursinho e Residência;
-Alto Custo da Educação.

29. Câmara Técnica: Motivo
-Trabalhar com embasamento científico;
-Ciência como aliada e não inimiga;
-Ferramenta de auxílio ao trabalho do Auditor;
-Unificar a linguagem no Intercâmbio;
-Utilizar a Auditoria como difusora das diretrizes;
-Administrar a absorção de Novas Tecnologias;
-Co-responsabilidade Jurídica da Unimed.

30. Conceitos
Fundamentais
• Equidade
• Escassez
• Limites Experiência
Clínica
Pesquisa de
Evidências
• Utilidade
• Prioridade
• Recursos Valores do
Paciente
• Custos
• Indicadores
• Eficiência

31. Conceitos
Fundamentais
• Permitem diferenciar:
– Fato
– Opinião ou Juízo de Valor
• Indicam a necessidade de escolhas:
– Recursos Disponíveis x Demandas Existentes
– Visão Individual x Visão Coletiva
– Perspectivas do Paciente x da Sociedade

32. QUESTIONAMENTOS
• POSSÍVEL
• PROVÁVEL
• PROVADO

34. Câmara Técnica de M B E
Como acessar o Portal da Unimed do Brasil para ler as
Recomendações da Câmara Técnica de MBE
do Colégio de Auditores Médicos do Sistema Unimed RS:
1) www.unimed.com.br
2) Á esquerda clicar em LINKS UNIMED: FEDERAÇÕES
UNIMED;
3) Clicar na Federação do Estado do RS ;
4) Clicar na esquerda em:
RECOMENDAÇÕES DA CÂMARA TÉCNICA DE MBE;
5) Clicar na opção SALVAR.