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TRABALHO FACULDADE REDENTOR
Aluna Maria Aparecida Brandi Costa Xavier
5º Período de Fisioterapia
APS (Atividades práticas supervisionadas)
Tema: Incentivadores Inspiratórios pulmonar
APS (Atividades práticas supervisionadas)
Tema: Incentivadores Inspiratórios pulmonar
Fisiologia dos Incentivadores Inspiratórios, na ação da ventilação, Espetos
pulmonares:
2
Resenha
INCENTIVADORES INSPIRATÓRIOS
Lançado em 1976 é uma modalidade de terapia respiratória profilática,
segura e eficiente, porém não deve substituir qualquer técnica.
FISIOLOGIA DA RESPIRAÇÃO A respiração provê oxigênio aos tecidos e
removeo dióxido de carbono.Afim dealcançar tais Objetivos,arespiração
pode ser dividida em 4 funções principais:
1) influxo e fluxo de ar entre atmosfera e os alvéolos pulmonares.
Ventilação Pulmonar:
2) . Difusãode oxigênioe dióxidode carbonoentreos alvéolose osangue
3) e suas Transporte de oxigênioe dióxido de carbono no sangue e nos
líquidos corporais Trocas com as células de todos os tecidos do corpo.
4) e outros aspectos da respiração. Regulação da Ventilação VIAS
AÉREAS Da traqueia, via respiratória única, aos alvéolos, há 23
ramificações, sendo as 16 primeiras Condutoras e as 7 últimas
transicionais e de trocas.
A estas ramificações, corresponde um aumento de área de secção
transversa do sistema respiratório e uma consequente lenhificação da
velocidade do fluxo aéreo (velocidade de fluxo= débito/área de secção
transversa).
As vias mais centrais, condutoras, não participam nas trocas, constituindo
o espaço morto anatómico, que é cerca de 30% em cada ventilação. Entre
elas, encontram-se vias de maior calibre envolvidas por tecido
cartilaginoso, que impede o seu colapso, e vias de menor calibre com um
forte componente muscular, que lhes permite uma dilatação e constrição
independente do volume pulmonar -os brônquios. Com as sucessivas
ramificações seguem-se vias de calibre inferior a 1mm, que deixam de ter
cartilagem - os bronquíolos. Estes se encontram incrustados na rede de
tecido conjuntivo pulmonar, dependendo o seu calibre do volume
pulmonar, o que constitui uma importante diferença funcional em relação
aos anteriores.
Os bronquíolosrespiratórios,cujasparedessãoindefinidas,correspondem
às aberturas dos alvéolos, sendo por isso designados ductos alveolares.
3
Os alvéolos pulmonares são revestidos por um epitélio simples e fino.
O tecido alveolar ocupa uma fracção mínima do volume total do pulmão,
deixando uma grande fracção (40 a 50%) para uma vasta rede capilar.
Como resultado,a distância média entre o gásalveolar e a hemoglobina nos
eritrócitos é de apenas 1,5µm, o que torna bastante eficientes as trocas.
Independentemente deste reduzido volume, a área de superfície alveolar
interna é aproximadamente 1m2/Kg de peso corporal.
A unidade funcionaldo pulmão, para efeitos de trocas,recebe a designação
de UnidadeRespiratória Terminal. É compostapor um bronquíoloterminal
e respectivos ductos alveolares (bronquíolos respiratórios) e alvéolos.
Existirão cerca de 60000 destas unidades, cada qual com 250 ductos
alveolares e 5000 alvéolos anatômicos.
O epitélio das vias aéreas tem um componente ciliar e secretor ausente a
partir dos bronquíolos.
As fibras musculares brônquicas são predominantemente inervadas pelo
parassimpático, que tem ação constritora ligeira a moderada. Podem ser
ativadas porreflexos com origempulmonar(reflexos da tossee do espirro),
quando há irritação das vias respiratórias. Estes reflexos poderão estar
hiperativos nos doentes asmáticos.
O simpático exerce um fraco controlo direto, visto que há poucas
terminações nervosas deste sistema a nível brônquico. Contudo, há
receptores β2-adrenérgicos querespondema catecolaminas circulantes. O
simpático enerva diretamente as glândulas submucosas, os gânglios
parassimpáticos e o músculo liso vascular. Está descrita, também, uma
inervação não-colinérgica e não-adrenérgica com ação broncodilatadores
mediada pelo VIP (vasoativa intestinal peptide).
As fibras musculares brônquicas parecem, igualmente, ser sensíveis ao
arrefecimento, respondendo com broncoconstrição; este mecanismo
poderá estar na basedas crisesde asma (Broncoconstrição)induzidaspelo
frio e pelo exercício. ÁCINO PULMONAR A parte do pulmão situada
distalmente ao bronquíolo respiratório é chamada de ácino pulmonar.
O ácino pulmonar é constituído de: Bronquíolos respiratórios (RB)
Ductos alveolares (AD) Sacos alveolares (AS) Alvéolos.
4
Um conjunto de três a cinco ácinos forma um lóbulo pulmonar que é
envolto por delgado septo conjuntivo denominado septo inter-lobular.
UNIDADEALVÉOLO-CAPILAROs alvéolos são grupamentos parecidos com
‘uvas’ nas extremidades dos bronquíolos.
Sua principal função é a troca gasosa entre o ar no alvéolo e o sangue.
Cada alvéolo é composto por uma camada simples e fina de troca.
Dois tipos de células epiteliais são encontrados nos alvéolos, os
Pneumatócitos, sendo eles:
São Células Alveolares TIPO 1 maiores e mais finas de modo que os gases
podem se difundir rapidamente através delas.
(Envolvidos nos processos de troca)
São menores, mas sintetizam e secretam o SURFACTANTE.
CélulasAlveolaresTIPO2: OSurfactantemistura-secomo fluido do alvéolo
para facilitar a expansão dos pulmões durante a respiração.
Os vasos sanguíneos cobrem cerca de 80-90% da superfície alveolar,
formando uma lâmina quasecontínua de sangueque está em contato com
os alvéolos cheios de ar.
A troca de gases do pulmão ocorre pela difusão através das células
alveolares TIPO 1 com os capilares.
Na maior parte da área de troca, a membrana basal que cobre o epitélio
pulmonar fundiu-se com o endotélio, e somente uma pequena quantidade
de fluido intersticial está presente.
A proximidade dos capilares sanguíneos com o ar nos alvéolos é essencial
para a troca rápida dos gases.
A membrana respiratória é formada por membranas basais e epitélio.
É o espaço entre o ar e o sangue. É bidirecional.
ESPAÇO MORTO ANATÔMICO E FISIOLÓGICO
Parte do ar que a pessoarespira nuncaalcançaas áreas detrocas gasosas,
por simplesmente
Preencher as vias respiratórias ondeessas trocasnuncaocorrem,tais como
o nariz, a faringe e a traqueia.
5
Esse ar é chamado AR DO ESPAÇO MORTO, por não ser útil para as trocas
gasosas.
Na expiração, o ar do espaço morto é expirado primeiro, antes de qualquer
ar dos alvéolos alcançar a atmosfera
Portanto, o espaço morto é muito desvantajoso para remover os gases
expiratórios dos pulmões. 500ml é o volume corrente, ou seja, os ares
inspirados acada respiraçãonormal, deste 500ml, 150ml estãonoespaço
morto anatômico (área onde não ocorre qualquer troca gasosas) então
estes 150ml são denominados ar do espaço morto anatômico.
500ml – 150ml = 350ml, renovação do ar sendo este o que faz as trocas
gasosas.
Quando o espaço morto alveolar é incluído na medida total do espaço
morto, ele é chamado ESPAÇO MORTO FISIOLÓGICO, em contraposição
ao espaço morto anatômico.
Ele ventila e não perfunde.
O ar dos alvéolos sem perfusão não faz trocas gasosas e é considerado
espaço morto (sem função).
Espaço morto fisiológico: é na realidade a soma do espaço morto
anatômico com outrosvolumesgasosospulmonaresquenão participamda
troca gasosa.
Por exemplo: determinada área do pulmão é ventilada, mas não
perfundidae osgasesquechegaramaosalvéolos nestasregiões não podem
participar das trocas gasosas e é funcionalmente morto.
Também podeocorrero contrárioonde ocorrea perfusão,mas não ocorre
a ventilação, o que resulta em um sangue que não pode fazer as trocas
gasosasea este sangueo chamamosde sangueshuntpor suaincapacidade
de realizar as trocas gasosas.
O espaço morto fisiológico é maior que o anatômico.
CIRCULAÇÃO PULMONAR (Trocas Gasosas)
E BRÔNQUICA (Parênquima Pulmonar)
Na circulaçãopulmonar o sangue do coração manda para o pulmão fazer
as trocas e o sangue arterializado fica.
6
Na circulação brônquica, há a nutrição da parede dos brônquios,
bronquíolos.
VENTILAÇÃO TOTAL E ALVEOLAR A ventilação total é o volume de ar que
entra ou saidas vias aéreas a cada movimento respiratório ou numminuto.
Pode ser avaliado por espirometria.
Em repouso, o volume mobilizado, em cada ciclo ventilatório, designa-se
por volume corrente (média no adulto: 500mL).
Varia com a idade, sexo, posição corporal e atividade metabólica.
Para um volumecorrentede 500mL e uma frequênciarespiratórianormal
de 12 a 15/minuto, a ventilação total, é de 6 a 8L/min.
Num esforço ventilatório máximo, a ventilação total designa-se por
capacidade vital.
A ventilação alveolar corresponde ao volume de ar renovado que chega
aos alvéolos a cada ventilação ou a cada minuto, e que participa
efetivamente nas trocas gasosas.
Pode considerar-seque a ventilação alveolar é a parte da ventilação total
obtida após a exclusão do espaço morto anatômico.
(Ventilação total) VT= Vc x FR (Volume espaço morto) VEM= VEM x F
(Ventilação alveolar) VA= (Vc – VEM) x FR MECÂNICA RESPIRATÓRIA
Forças Elásticas e Resistivas-
A pleura pulmonar é uma fina camada membranosa formada por dois
folhetos:
Pleura Parietal que recobre internamente a parede costal da cavidade
torácica
PleuraVisceral querecobre os pulmões, o mediastino (pleura mediastino)
e o Diafragma (pleura diafragmática).
A cavidade pleural é o espaço virtual entre os dois folhetos da pleura, que
é ocupado pelo líquido pleural para a lubrificação das pleuras, facilitando
os movimentos dos pulmões durante a mecânica da respiração pulmonar.
MÚSCULOS DA RESPIRAÇÃO-
Ao se contraírem, produzem aumento do volume da caixa torácica.
7
MÚSCULOS INSPIRATÓRIOS
Primários: Músculos Paraesternais, Escalenos e Externos.
Características: Resistência à fadiga, Alto fluxo sanguíneo, Maior
capacidade oxidativa, Maior densidade capilar (proteólise). DIAFRAGMA
Acessórios Esternocleidomastóideo, Esterno-Hióide, Peitoral Maior
Diafragma: traciona a superfície inferior dos pulmões para baixo,
aumentando o volume da caixa torácica no sentido vertical(crânio-caudal).
Intercostais Externos e Músculos do Pescoço (Esternocleidomastóideo e
Escalenos) tracionam as costelas e o osso esterno para cima e para diante,
aumentando o volume da caixa torácica no sentido horizontal (ântero-
posterior São os mais cobrados na respiração forçada.
Ao se contraírem, MÚSCULOS EXPIRATÓRIOS produzem diminuição do
volume da caixa torácica.
Expiração: processo inteiramente PASSIVO. Músculos:
Reto abdominal, Oblíquo Externo, Transverso Abdominal Músculos
Abdominais (Transverso, Oblíquo Externo e Interno):
Elevam a superfícieinferior dos pulmões, diminuindo o volume da caixa
torácica no sentido vertical (crânio-caudal).
MÚSCULOS INTERCOSTAIS INTERNOS:
Tracionamas costelas e o esterno para baixo diminuindo o volumeda caixa
torácica no sentido horizontal (ântero-posterior).
Gasto de Energia- inspiração (basal) Passivo
Expiração. Esforço físico (inspiração/ativa) Ativo A variação de
comprimento (volume) é proporcional à força (pressão). Propriedades
elásticas do Pulmão.
Todas as estruturas do pulmão (vasos, bronquíolos, alvéolos, etc.)
encontram-se interligadas por uma trama de tecido conjuntivo pulmonar,
desorteque,quando há insuflaçãotodosesses componentessedistendem.
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É a INTERDEPENDÊNCIA, que contribui para manter todos os alvéolos
abertos, posto que caso alguns se fechassem, seus vizinhos pucariam suas
paredes e Tenderiam a reabri-los.
Além das propriedades elásticas dos tecidos pulmonares, os pulmões ainda
apresentam um importante fator que contribui para suas características
elásticas: a TENSÃO SUPERFICIAL do líquido que recobre as zonas de
trocas, denominado SURFACTANTE. Pressão Intrapleural, Alveolar e
Transpulmonar- É a pressão no espaço pleural, ou seja, entre as duas
Pressão Intrapleural (Pip): pleuras.
É subatmosférica.
É sempre negativa, pois existe uma drenagem constante do liquido
intersticial pelos ductos linfáticos, sendo no repouso –5cm H2O.
Durante a expansão do pulmão a pressão Intrapleural fica mais intensa e
negativa, cerca de –7cm H2O (inspiração).
Durantea expiraçãoa pressãoIntrapleural,aumentapara– 3cmH2O, esta
pressão é sempre negativa nunca positiva.
É a pressão no interior dos alvéolos.
Sendo a Pressão Alveolar (Palv): responsável por manter a expansão
pulmonar contra a parede torácica, evitando assim seu colabamento.
No momento de repouso, ou seja, não se inspira nem expira a pressão
alveolar é de 0cm H2O (sendo na realidade a pressão atmosférica).
Durantea inspiraçãoa caixa torácicaseexpande porcausa da musculatura,
o que expande também o pulmão, de acordo com as leis da física quando
o volume de gás sofre um aumento súbito sua pressão diminui, assim
durante a inspiração a pressão alveolar cai para cerca de –1cm H2O.
Durante a expiração ocorre o oposto do descrito acima e a pressão
aumenta para cerca de 1cm H2).
CONCENTRAÇÃO E PRESSÃO DE O2 NOS ALVÉOLOS:
É controlado em 1° lugar pela velocidade de absorção de O2 pelos
capilares.
9
É controlado em 2° lugar pela velocidade da entrada do novo O2 para os
pulmões pelo processo da ventilação.
Concentração e pressão de CO2 nos alvéolos:
O CO2 é continuamente formado no organismo, sendo também
continuamente liberado nos alvéolos e a partir daí para fora do corpo.
A concentração de CO2 no sangue é muito mais importante que a de O2.
Se o gás for solúvel no liquido (plasma) ele exerce pouca pressão este é o
caso do CO2 que demora a saturar, já o O2 é muito pouco solúvel em meio
liquido saturando mais rapidamente 40mmHg PV (pressão venosa
pulmonar)O2 45mmHg PV (pressão venosa pulmonar)CO2 104mmHg Pa
(pressão artéria pulmonar)O2 40mmHg Pa (pressão artéria pulmonar)CO2
100mmHg PA (pressão alveolar)O2 40mmHg PA (pressão alveolar)CO2
ESPAÇO MORTO FISIOLÓGICO: é na realidade a soma do espaço morto
anatômico com outrosvolumesgasosospulmonaresquenão participamda
troca gasosa.
Por exemplo: determinada área do pulmão é ventilada, mas não
perfundidae osgasesquechegaramaosalvéolos nestasregiões não podem
participar das trocas gasosas e é funcionalmente morto.
Também pode ocorrer o contrário onde ocorrea perfusão, mas não ocorre
a ventilação, o que resulta em um sangue que não pode fazer as trocas
gasosasea estesangueo chamamosde sangueshuntpor suaincapacidade
de realizar as trocas gasosas. “O espaço morto fisiológico é maior que o
anatômico.”
Quando entra O2 no organismo a sua pressão parcial diminui devido a
umidificação que ocorre nas vias aéreas, em saltos de 160mmHg para
149mmHg. = 104mmHg. Pressãoalveolar O2 = 100mmHg. Pressão
arterial O2 = 40mmHg. Pressão venosa O2
O CO2 é resultadoda queima da glicose dentrodas células, tendo como
função reativar o tampão carbônico para a manutenção do pH. CO2 +
H2O ↔ H2CO3 ↔ H + + HCO3 -
Este tampão tem como finalidade manter a estabilidade do pH, pois:
CO2↑ H +↑ pH↓, o que leva a uma acidose. • CO2↓ H +↓ pH↑, o
que leva a uma alcalose.
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É mais importante manter o equilíbrio de CO2 que o de O2: [CO2] no ar
atmosférico é praticamente 0mmHg. [CO2] no ar atmosférico é
praticamente 0mmHg. [CO2] no ar alveolar = 40mmHg.
Pressão arterial CO2 = 40mmHg. Pressão venosa CO2 = 45mmHg.
Percebe-sequea diferençaentreo sanguevenosoe o arterial não podeser
muito grande, pois se isso ocorre-se o sangue venoso seria muito ácido.
Quandoo sanguevenosopassapelo pulmão deixa cercade 5mmHg deCO2
saindo para a veia
Pulmonar com cerca de 40mmHg de CO2, então qualquer problema que
impeça este processo em longo prazo acarretará uma acidose respiratória.
Ocorre por problemas relativos ao metabolismo, por exemplo, Acidose
metabólica excesso de produção de ácido lático, no diabético o excesso de
corpos cetonicos no sangue e etc...
Todos estes problemas aumentam a concentração de H+ no sangue o que
por sua vê diminui o pH, para compensar tem-se uma Hiperventilação para
retirar O CO2 em excesso, os rins aumentam a excreção de íons H + e a
reabsorção de HCO3 -. Por problemas do metabolismo tem se a falta de
íons H+ e o Alcalose metabólica excesso de HCO3 O que aumenta o pH, é
compensado através de uma Hiperventilação e os rins aumentam a
excreção de HCO3 E a reabsorção de H+.
Causada por uma ventilação ruim, o que aumenta a concentração Acidose
respiratória de CO2 no sangue que por sua vês diminui o pH do mesmo.
Para se compensar 1° tem se os tampões dos líquidos corporais e também
os rins necessitam de vários dias para corrigir o problema.
Ocorre quando se tem uma ventilação excessiva que eleva o pH Alcalose
respiratória do sangue, para se compensar tem se os tampões corporais e
também os rins.
Transportede O2 e CO2 no Sangue- Após sua difusão dos alvéolos para o
sangue pulmonar, o O2 é transportado principalmente pela hemoglobina
dentro dos eritrócitos até capilares teciduais onde é liberado para ser
utilizado pelas células.
A presençade sanguenos eritrócitos permite que o sanguetransporte30 a
100 vezes mais O2 de que sem sua presença, ou seja, O2 dissolvido no
plasma. O CO2 faz o caminho inverso do O2, ele também se combina
11
quimicamente no sangue o que aumenta seu transporte em cerca de 15 a
20 vezes. TRANSPORTE DE O2 NO SANGUE:
O pH do sangue arterial é diferente do sangue venoso: Sangue arterial:
7,36 a 7,44 Sangue venoso: 7,44 a 7,46
Esses valores têm importância para o transporte de O2 que é muito pouco
solúvel em H2O(plasma), sendo necessário uma proteína, a hemoglobina
(Hb) para seu transporte. Diversos fatores modificam a ventilação, seja
por alterações na frequência, no volume corrente ou no ritmo
As emoções, a do, o sono, o choro, a fonação, a tosse, as necessidades
metabólicas, bem como várias entidades mórbidas, podem modificar o
padrão ventilatório, recebendo denominações especiais: é a respiração
normal, sem qualquer sensação subjetiva de desconforto. EUPNÉIA
Aumento da frequência respiratória. TAQUIPNÉIA Diminuição da
frequência respiratória. BRADIPNÉIA Aumento do volume corrente.
HIPERPNÉIA Diminuição do volume corrente. HIPOPNÉIA Aumento da
ventilação global. Mais acertadamente, aumento da HIPERVENTILAÇÃO
ventilação alveolar além das necessidades metabólicas. Diminuição da
ventilação global.
Com maior precisão, diminuição HIPOVENTILAÇÃO da ventilação dos
alvéolos aquém das necessidades metabólicas. Parada dos movimentos
respiratórios ao final de uma expiração basal.
APNÉIA Interrupção dos movimentos respiratórios ao final da inspiração.
APNEUSE Respiração laboriosa, sensação subjetiva de dificuldade
respiratória.
DISPNÉIA MANOBRAS EXPIRATÓRIAS FORÇADAS
Solicita-se ao indivíduo que, após inspirar até a capacidade pulmonar total
(CPT),expiretão rápidae intensamentequanto possívelemumespirógrafo,
sendo o volume expirado lido em um traçado volume-tempo.
Com base nesse traçado, é possívelcomputar a Capacidade Vital Forçada
(CVF) e o Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1,0).
Tipos:
12
Fluxo: São mais baratos, porém durante a sua utilização a tendência é que
ocorra um fluxo turbilhonar, o que pode gerar mais trabalho ventilatório
para o paciente. Fluxo turbulento inicial, alteração no trabalho
ventilatório, alterando o padrão de ventilação.
Volume: São mais caros, durante a sua utilização, o fluxo é menos
turbilhonar, se comparado aos incentivadores a fluxo, o que gera menos
trabalho ventilatório e altera menos a biomecânica ventilatória do
paciente. Volume de treinamento constante até atingir a capacidade
inspiratória máxima ou nível pré fixado pelo terapeuta.
Calculando o progresso:
Diretamente proporcional ao tempo que a esfera é mantida no topo da
câmara. Cada bolinha representa uma lobo do pulmão.
A partir daí tem-se a noção da capacidade inspiratória pulmonar, ou seja se
o paciente está ventilando com base, meio ou ápice pulmonar
É necessário que:
Paciente esteja lúcido, orientado, cooperativo e motivado
Sentado em posição confortável
Prescrição da carga pelo fisioterapeuta
Trabalho monitorizado
Vantagens:
Diminui o aparecimento de atelectasias;
Diminui o shunt, hipóxia e hipercapnia;
Melhora a insuflação pulmonar;
Otimiza a mecânica da tosse.
Contra-Indicação:
PO imediato (dor, WR)
Sem hiperinsuflação ou quadros infecciosos
A duração da inspiração deve ser de 40 a 50% do tempo respiratório total.
Indicação:
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Diminuição da força e endurance dos músculos respiratórios.
Características: Tubo com orifício na extremidade, o qual é obstruído por
um diafragma e uma válvula com mola regulável.
Esta válvula permite a passagemdo ar inspiradoatravés do orifício, durante
o treinamento da musculatura respiratória, somente após ter sido
alcançada a pressão inspiratória pré determinada.
Inspirix: (à fluxo)
O fluxo é variável, em função do tempo de incentivo.
Auxilia no PO.
Flutter:
Sua função é promover a desobstrução brônquica, auxiliando pacientes
hipersecretivos e com fibrose pulmonar, auxilia nas trocas gasosas e na
reexpansão pulmonar.
O aparelho é semelhante a um cachimbo que no seu interior possui uma
bilha de metal acima de um cone.
Durante o ato expiratório, a combinação da bilha com o ângulo do cone
oferece uma resistência oscilatória ao fluxo.
A resistência varia em função da bilha estar impedindo mais ou menos o
fluxo expiratório, podendocriar uma pressãopositivaexpiratóriade10-25
cm H2O, enquanto o ângulo do cachimbo faz com que a válvula vibre para
frente e para trás a, aproximadamente, 15 HZ.
Esta variação no fluxo expiratóriofavorece o deslocamentode secreções
brônquicas e estimula o reflexo da tosse.
Durante a realização da técnica, o paciente deve estar, de preferência,
sentado numa posição mais confortável possível, com seu tórax ereto.
Deve-se pedir ao paciente para realizar uma inspiração profunda e, em
sequência, acoplar o Flutter àboca e expirar de forma mais forte e rápida
que puder, mantendo estaexpiraçãoao final por, aproximadamente, 3 a
5 segundos.
14
A técnica deve ser repetida em sequências de 4 a 8 repetições, sem se
esquecer de deixar o paciente descansar após ter tossido.
Indicações:
Tosse produtiva, Bronquite Crônica, bronquiectasia, instabilidade
traqueobrônquica, mucoviscosidade,
Fisioterapia pré e pós-operatória
Peak Flow
Mensuração do fluxo expiratório máximo instantâneo, surgiu em1959 com
a finalidadedeavaliar o graudeobstruçãobrônquicaemvárias patologias
pulmonares (DPOC).
Avalia também o grau de reversibilidade ou não do BE após uso de
broncodilatadores por via sistêmicas e por via inalatória.
Vantagens:
Permite ao fisioterapeuta avaliar com segurançaa gravidadeda obstrução
brônquica;
Avaliação rápida e segura em casos específicos de reversibilidade da
obstrução brônquica, frente ao procedimento terapêutico realizado.
Aireze:
Inspirômetro de incentivo à fluxo de baixa resistência, com facilidade de
uso, tanto para crianças como para adultos.
Trabalha a inspiração profunda (reexpansão).
PO – dor – a tendência da respiração é ser superficial.
Este aparelho servepara prevenir complicações respiratórias no pré e pós-
operatório.
Como usar:
Colocar o aparelho na posição certa e expirar normalmente, com os lábios
comprimidos ao redor do bucal;
Inspire profundamente fazendo subir a bolinha, até o valor desejado;
Sustente a inspiração e continue a inspirar e detenha o valor indicado;
15
Deixe a bolinha cair na base;
Expire e relaxe, retire o bucal e respire normalmente.
Repita o exercício como descrito pelo fisioterapeuta.
Tipos de Inspirômetros
Os incentivadores inspiratórios são classificados de acordo com o
feedback visual oferecido. Assim temos os incentivadores orientados a
fluxo e os orientados a volume.
É interessante notar que no exterior, existe uma terceira categoria de
incentivadores: aqueles orientados simultaneamentea fluxo e a volume,
e que são denominados “volume acumulados” (exemplo: Voldyne)
Os estudos mais importantes que investigaram os efeitos da espirometria
de incentivo compararam dois modelos bastante populares no Brasil:
O Voldyne (classicamente descrito como orientado a volume - Foto 1)
E o Triflo (orientado a fluxo- foto 2).
Incentivador orientado a volume
Incentivador orientado a fluxo
Incentivadores a Volume X Incentivadores a Fluxo
16
Fisiologicamente falando, podem haver diferenças nos efeitos obtidos,
dependendo do tipo de incentivador utilizado.
Dispositivos orientados a volume parecem melhorar a atividade
diafragmática e reduzir o trabalho respiratório quando comparados aos
dispositivos orientados a fluxo.
Pelo menos é o que demonstramas pesquisas realizadas sobreo assunto.
Os dispositivos orientados a fluxo possuem algumas desvantagens em
relação aos orientados a volume:
(1) São menos fisiológicos.
(2) geram um fluxo turbulento inicial.
(3) causam aumento do trabalho respiratório
(4) podem causar tosse.
Além do que, fornecem somente uma indicação indireta do volume
inspirado pelo paciente.
Neste caso, o volume inspirado é estimado como o produto do fluxo
inspirado multiplicado pelo tempo:
V(L)= Fluxo(cc/seg) X Tempo(seg)/1000
Vale a pena lembrar que apesar do fluxo ser extremamente importante, o
que eu preciso de verdade para insuflar meus pulmões é volume de ar
preenchendo meus alvéolos.
Não adianta nada o paciente gerar um fluxo elevado por pouco tempo –
seriao caso de puxar o ar com muita força, levantando as 3 bolinhas em
uma manobra de menos de 1 segundo.
(Fluxo adequado ou alto, porémmobilizando um volume pífio de ar a cada
manobra).
Incentivadores inspiratórios foi pesquisado. Mang e Obermayer
[1] testaram 16 inspirômetro diferentes em condições de laboratório.
Os dois modelos de acumuladores de volume testado:
(Coach 2 e Voldyne 5000) impuseram aproximadamente metade do
trabalho dos equipamentos orientados a fluxo (triflo e Lung Volume
Exerciser)
17
INDICAÇÕES:
Presença de condições predisponentes para o desenvolvimento de
atelectasia pulmonar
Cirurgia abdominal superior (2,4,9-14)
Cirurgia torácica (9,10,13-15
Cirurgia em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
(7,13-15)
Presença de atelectasia pulmonar (16)
Presençade condição restritiva associada a tetraplegia e / ou disfunção do
diafragma. (6,8,14,17,18)
CONTRA-INDICAÇÕES:
Pacientes que não podem ser instruídos ou supervisionados no uso
adequado do dispositivo.
Ausência de cooperação do paciente (2,16) ou paciente incapaz de
compreender ou demonstrar o uso correto do dispositivo (16).
É contra-indicado em doentes com dificuldade em respirar fundo
efetivamente (por exemplo, com capacidade vital [CV] menor do que cerca
de10 ml/ kgou capacidadeinspiratória[CI]inferiora umterço do previsto).
A presença de um estoma traqueal aberto não é uma contra-indicação,
mas exige uma adaptação do inspirômetro.
RISCOS E COMPLICAÇÕES:
Ineficaz a menos que supervisionado ou executado conforme requisitado
(6)
Inadequados como único tratamento para consolidação ou grandecolapso
pulmonar
18
Hiperventilação
Barotrauma (enfisema pulmonar) (19)
Desconforto secundário ao controle inadequado da dor (15,18)
Hipóxia secundária à interrupção da terapêutica prescrita, principalmente
se oxigênioterapia estiver sendo usada.
Exacerbação do broncoespasmo
Fadiga (20,21)
INSPIRAÇÃO PROFUNDA
Nesta técnica o fisioterapeuta solicita que o paciente realize incursões
ventilatórias profundas;
Durante a aplicação da técnica o paciente pode estar deitado, sentado ou
em posição ortostática;
O objetivo desta técnica é de expansão pulmonar máxima;
Esta técnica pode estar associada à cinesioterapia motora de MMSS e/ou
MMII;
F Os MMSS na inspiração → flexão ou abdução.
F Os MMII na inspiração → extensão
Expiração → flexão de coxofemoral e joelhos;
Com a finalidade de facilitar a mecânica diafragmática.
INSPIRAÇÃO FRACIONADA e SOLUÇOS INSPIRATÓRIOS
Inspiração Fracionada: o fisioterapeuta deve solicitar ao paciente que
realize uma inspiraçãoseguida deuma apneuse(pausainspiratória)eassim
sucessivamente até a CPT.
Soluçosinspiratórios:ofisioterapeuta devesolicitar ao pacientequerealize
uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas, sem
apneuse, até alcançar a CPT.
Nesta técnica, a últimaincursãoinspiratóriadeve ser realizadapelaboca.
As fração utilizada em ambas as técnicas é até três.
19
OBS: ao fracionar a inspiração aumenta-se o volume pulmonar e a pausa
realizada faz comque a ventilação colateral favoreçaa distribuição do fluxo
gasoso, fazendo com que o paciente mobilize um volume de ar maior na
próxima incursão ventilatória;
As duas técnicas podem ser realizadas associadas à cinesioterapia de
MMSS e MMII.
O objetivo de ambas as técnicas é de expansão pulmonar máxima.
“É possívelexpandir zonas pulmonares basais, aumentando a CRF e o VRI,
promovendo uma maior distensão alveolar.”
Cuello e cols.
SUSTETAÇÃO MÁXIMA da INSPIRAÇÃO
- A sustentação máxima da inspiração (SMI) é uma técnica que pode ser
utilizada associada às outras técnicas reexpansivas;
Alguns autores citam aparelhos como forma de SMI, por exemplo: os
incentivadores ventilatórios;
A técnica consta em se manter uma apneuse (pausa ao final da inspiração)
por, aproximadamente, 5 a 10 segundos.
F O objetivo desta pausa é manter o ar por mais tempo nas VA, de forma a
promover uma melhor ventilação pulmonar.
A maior aplicação da técnica está em pacientes submetidos a cirurgias
torácica e abdominal.
OBS: alvéolos lesionados levam mais tempo para se expandir;
PADRÃO VENTILATÓRIO COM FRENO LABIAL
O padrão ventilatóriocomexpiraçãoretardadapermite a manutenção da
integridade dos condutos aéreos evitando o colapso precoce por influência
da pressão intratorácica sobre as paredes brônquicas.
F Técnica: a inspiração e feita por via nasal e a expiração por via oral
corresponde a cerca de 3 vezes o tempo da inspiração.
Respiron
Ø Incentivador à Volume
20
Este tipo de incentivadores gera menos trabalho ventilatório e altera
menos a biomecânica ventilatória do paciente.
Este tipo de técnica está mais relacionado à utilização da musculatura
diafragmática e tem boa indicação em pacientes no pós-operatório de
cirurgia abdominal, torácica e cardíaca, pois sua utilização gera menos dor;
Voldyne
EPAP (Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas)
O sistema é composto por uma válvula unidirecional acoplada a uma
máscara facial e um gerador de PEEP (resistor);
A terapia com EPAP é a forma mais simples de ofertar PEEP (pressão
positiva expiratória final) em respiração espontânea;
• Paciente sentado, com tronco levemente inclinado para frente apoiando
MMSS sobre a mesa;
• Tempo de aplicação 15 min., 2 X ao dia;
OBS: variação da PEEP de acordo com o quadro do paciente.
F Os objetivos EPAP são:
* aumentar a CRF,
*favorecer a troca gasosa,
* desobstrução pulmonar,
* treinamento da musculatura expiratória.
Alguns estudos comprovam a eficácia da utilização da EPAP, no pós-
operatório, a fim de evitar atelectasias.
Este tipo é mais fisiológico pois o volumede treinamento é mais constante
e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador
a fluxo. Um exemplo de incentivador a volume é o Voldyne.
21
Inspirômetro a fluxo
Uma ou mais câmeras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas
depingue-pongueque seelevam emfluxosinspiratóriosaltos,promovendo
um incentivo visual ao paciente.
Nestes podem ocorrer fluxo turbulento inicial e alteração no trabalho
ventilatório alternando, portanto,o padrão deventilação durantea terapia.
Expiração Abreviada
Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP)
A PEEP é definida como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da
pressão atmosférica ao final da expiração.
É um sistema de demanda constituído por uma válvula unidirecional,
acoplada a uma máscara facial, e uma resistência qualquer na fase
expiratória a qual determinará a PEEP.
Efeitos
variação na pressão intra-alveolar;
melhora da complacência pulmonar;
aumento da CRF;
recrutamento alveolar;
redistribuição da água extravascular;
diminuição do shunt intrapulmonar;
remoção das secreções brônquicas.
22
Técnicas de Desobstrução Brônquica
A tosse reflexa tem quatro fases: irritação, inspiração, compressão e
expulsão.
A tosse voluntária não requer a primeira fase.
Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força suficiente para
mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios.
Tipos de tosse:
1.Espontânea
2.Assistida ou auto- assistida
3.Fragmentada
4.Estimulada (pressão na traqueia – fúrcula)
Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória
A pressão expiratória recebe diferentes nomes, conforme o uso e os
hábitos dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia
expiratória, assim sendo é também denominada tensão expiratória
manual outerapiaexpiratóriapor pressãoouterapiamanual por pressão,
além de outras possíveis denominações não constantes na referências
bibliográficas até então não consultadas.
A pressãoexpiratóriaconsiste em deprimir passivamente o gradil costal
do paciente, alémdaquilo que ele consegue realizar ativamente, durante
uma expiração normal ou forçada, pode ser feita com o paciente me
decúbito supino ou decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta
colocaas mãos sobreasregiõesparaesternaisdopacienteacompanhando
23
o movimento torácico na fase expiratória, aplicando também uma
pressãonofinal daexpiraçãoprolongandoainda mais estafase,aplicando
essa pressãonos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-
lateral). Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com
apenas uma das mãos enquanto a outra deverá dar fixação à região
torácica posterior auxiliandoa compressão e protegendoas articulações
costovertebrais.
A pressãoexpiratóriaérealizadacom as mãos abertas,dedosaduzidos ao
máximo, punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo
proveniente do ombro.
A pressão deve ser continua, devendo, no fim, haver uma leve vibração
para maior relaxamento do tórax do paciente, proporcionando melhor
alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente.
O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões,
diminuindo o espaço morte e residual e aumentando o volume de ar
corrente.
Possibilitando a maior ventilação pulmonar que por sua vez ira oxigenar
melhor o sangue.
Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixa torácica.
Cabe lembrar ainda que a pressão expiratóriapoderá, na sua fase final,
estimular a tosse e, quando a presença de acumulo de secreção nos
pulmões do paciente será também estimulada a expectoração.
Shaking
É uma técnica que é realizada com várias compressões acompanhando a
expiração com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o
muco.
Muitos são os incentivadores respiratórios sobretudo os inspiratórios.
Esses incentivadores são exercitadores respiratórios que tem como
objetivo reexpansãopulmonar,aumento da permeabilidadedas viasaéreas
e fortalecimento dos músculos respiratórios.
24
Aireze:
Inspirômetro de incentivo à fluxo de baixa resistência, com facilidade de
uso, tanto para crianças como para adultos. Trabalha a inspiração profunda
(reexpansão).
PO – dor – a tendência da respiração é ser superficial.
Este aparelho servepara prevenir complicações respiratórias no pré e pós-
operatório.
Como usar:
Colocar o aparelho na posição certa e expirar normalmente, com os lábios
comprimidos ao redor do bucal;
Inspire profundamente fazendo subir a bolinha, até o valor desejado;
Sustente a inspiração e continue a inspirar e detenha o valor indicado;
Deixe a bolinha cair na base;
Expire e relaxe, retire o bucal e respire normalmente.
Repita o exercício como descrito pelo fisioterapeuta.
Vibrações Manuais
Vibrações não instrumentais em Fisioterapia consistem de movimento
oscilatório aplicado manualmente sobre o tórax com uma frequência ideal
desejada entre 3 e 75 Hz a fim de causar vibração ao nível bronquial e
consequentemente mobilizar o muco brônquico.
A vibração manual é realizada geralmente por tetanização dos músculos
agonistas e antagonistas do antebraço, trabalhando com sinergia com a
palma da mão aplicada perpendicularmente sobre o tórax e,
preferencialmente, no final da expiração.
Em conjunto com a vibratoterapia o terapeuta pode realizar uma pressão
manual sobreo tórax do paciente durante a expiração, no sentidocrânio-
caudal, com a finalidade de potencializar os efeitos da técnica.
Efeito Clínico das Vibrações
25
Procura-secom esta técnica uma modificação das propriedades físicas do
muco com diminuição da viscosidade em razão do tixotrofismo.
Tem-se demonstrado que as vibrações são capazes, em certas frequências
in vivo, de modificar a viscoelasticidade do muco brônquico e, assim,
facilitar sua depuração quando a viscosidade diminui.
Outro efeito teoricamente seria o de se aproximar de 13 Hz, a frequência
dos cílios vibráveis, para amplificar, por concordância de fase, a amplitude
dos movimentos ciliares.
Contraindicação
A vibração manual não deve ser utilizada em indivíduos que apresentam
um tórax rígido ou doloroso, porém nos demais caso, por não provocar
ondas vibratórias bruscas, pode ser aplicado sem receio para se obter os
fins da higiene brônquica.
Percussões Torácicas Manuais (PTM)
PTMdefine-secomo aplicação sobrea paredetorácicae, emespecial, sobre
a zona a ser tratada, de percussões, em que as modalidades de
administração são as tapotagens, percussão ulnar, punho-percussão ou
digito-percussão, que são percussões realizadas com as pontas dos dedos
em crianças.
A eficácia seria proporcionala energia inicial, dependendo então, da força
da manobra e da rigidez do tórax. Por outro lado, um fenômeno vibratório
permite, por ressonância, o aumento da amplitude dos batimentos ciliares.
De fato, a gama de frequências ideais para o transporte do muco, seria de
25 a 35 Hz, muito além das capacidades manuais (1 a 8 Hz).
Utilização Clínica
Respeitar as indicações e principalmente as contraindicações.
As PTM são mais eficazes em pacientes com grande quantidade de
secreções em vias aéreas proximais. Parece ser mais útil no estimulo a
tosse. Porém, as PTM não podem ser utilizadas como único recurso para
higiene brônquica.
26
Contraindicações
A PTM não deve ser aplicada diretamente sobre a pele, fazendo-se
necessário a utilização de uma camada de tecido ou roupa para evitar a
estimulação sensorial da pele. É preciso ter cuidado para evitar áreas
sensíveis,como as regiões anteriores do tórax, ou locais de traumatismo ou
de cirurgiae nuncapercutirsobreproeminênciasósseas,comoas vértebras
ou a espinha da escápula.
O som produzido pela PTM é um indicativo de acerto ou erro de aplicação
da técnica. Deve-secausar umsomressonante, semelhanteao "soar deum
bumbo", em uma escala sonora bem menor.
Não há indicações para a realização da PTM em pacientes no período pós-
operatório e em pacientes com lesão pulmonar.
Os casos de osteoporose, edemaagudo de pulmão, fraturas de costelas,
cardiopatias, hemoptise e metástase pulmonar estão CONTRAINDICADOS.
Não deve ser realizada também quando há ausculta de ruídos sibilantes
indicando broncoespasmo, ou ainda menos de 1 hora após as refeições e
em pacientes com hipersensibilidade cutânea.
Quando analisada, a curva de fluxo-volume pode demonstrar umaumento
no fluxo aéreo e na sua duração, promovendo mobilização de maior
quantidade de muco em direção central por um período mais prolongado,
durante a expiração.
A técnica deve ser ensinada ao paciente o que demanda tempo e
persistência, podendo a aprendizagem demorar de 10 a 20 horas. O
paciente deve assumir a posição sentada para a execução da técnica de
maneira apropriada e as sessões devem durar de 30 a 45 minutos.
Técnica de Expiração Forçada (TEF)
Desenvolvida por Pryor eWebber define-secomo a combinação de uma ou
duas expirações forçadas ('huffs') de volume pulmonar médio a baixo e
períodos de controle diafragmático e relaxamento.
27
O objetivo desse método é promover a remoção de secreções brônquicas
acumuladas com a menor alteração da pressão pleural e menor
probabilidade de colapso bronquiolar.
A glote deve manter-se aberta durante a técnica e, para isso, o paciente
deve emitir sons de "huff" durante a expiração. O "huff" é uma manobra
forçada e a sua duração ou a forçade contração dos músculos expiratórios
podemser moduladas para ampliar o fluxo expiratório e diminuir o risco de
colapso das vias aéreas.
Um "huff" de volume pulmonar médio é realizado a partir de uma
respiração média com a boca e a glote abertas e o ar deve ser expulso dos
pulmões pela ação dos músculos da parede torácica e os abdominais.
Enquanto um"huff" debaixo volumepulmonarmovesecreçõesperiféricas,
um"huff" de alto volume removemuco localizado nas partes proximaisdas
vias aéreas superiores. Portanto, quando necessário, o "huff" deve ser
longo o bastante para descolar secreções mais distais, porém não deve se
prolongar muito, o que causaria uma tosse paroxística desnecessária, ou
mais breveuma vez que assecreções já atingiramas vias aéreas superiores.
A pausa entre um ou dois "huffs" é muito importante, pois previne um
possível aumento na obstrução do fluxo aéreo e sua duração varia de
acordo com as características físicas de cada paciente.
A TEF tem se mostrado bastante eficaz para a higiene brônquica de
pacientes comtendência ao colapsodasvias aéreasdurantea tossenormal,
como é o caso dosbronquiectásicos,enfisematososeportadoresdefibrose
cística.
28
Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE)
Consiste em um movimento tóracoabdominal sincronizado, gerado pelas
mãos do fisioterapeuta sobreo tempo expiratório que seinicia após o platô
inspiratório semultrapassar os limites fisiológicos expiratórios do paciente.
A técnica podeser passiva,ativo-assistidacoma colaboraçãoparcialatravés
da realização da expiração com a glote aberta, ou ainda ativa com a
colaboração total do paciente para execução da técnica.
Uma das mãos do fisioterapeuta é colocada sobreo tórax e a outra sobreo
abdome, sendo necessária sensibilidadepara pegar o ritmo da respiração e
aplicar a técnica no tempo exato. Pede-se ao paciente uma inspiração
máxima e uma expiração comvelocidade superior a uma expiração normal,
sendo que quando atingido o platô inspiratório o terapeuta auxilia a
aceleração do fluxo pela aplicação da manobra.
Com a mão torácica, exerce uma pressão oblíqua de cima para baixo e de
frente para trás e, ao mesmo tempo, com a mão abdominal, efetua uma
pressão também obliqua, mas em sentido oposto de baixo para cima e de
frente para trás.
Para deslocar pequenos volumes de secreção, a velocidade do fluxo
expiratório deve ser maior, enquanto que grandes volumes serão
deslocados com velocidade menos intensa.
É indicada em sequelas pulmonares pós-cirúrgicas e problemas
respiratórios de origem neurológicaou traumática, sempre que a secreção
for um fator agravante e mostrou gerar grandes benefícios para a higiene
brônquica de crianças sob ventilação mecânica.
29
Pressão Expiratória Positiva (PEP)
O aparelho de PEP consisteem uma máscara facial e uma válvula com uma
saída para que a resistência expiratória possa ser conectada. Um
manômetro é inserido no sistema para monitorar a pressão.
A máscara de pressão expiratória positiva foi desenvolvida por Falk e
colaboradores, os quais atribuíramumaumento na eliminação de muco ao
efeito da PEP nas vias aéreas periféricas e nos canais colaterais.
A terapia com pressão expiratória positiva consiste em realizar uma
expiração contra uma resistência ao fluxo compreendida entre 10 e 20
cmH2O.
A PEP remove as secreções nas vias aéreas maiores através da chegada de
ar a segmentos pouco ou não ventilados pela ventilação colateral e por
prevenir o colapso das vias aéreas durante a expiração.
Portanto, um aumento no volume pulmonar faz com que o ar localizado
atrás das secreções, que obstruem as pequenas vias, ajude a removê-las.
Para a realização da técnica, o paciente deve estar sentado, inclinado para
frente, com os cotovelos apoiados sobre uma superfície estável e
segurandoa máscara firmementesobrea boca e o nariz.Um bucalpodeser
usado no lugar da máscara, caso haja maior preferência, ou melhor,
adaptação do paciente.
Primeiramente, o indivíduo inspira em volume corrente e expira ativa e
levemente emtorno de 6 a 10 respirações,sendoimportante queo volume
pulmonar se mantenha, evitando expirações completas. A máscara do PEP
é removida, e uma TEF de médio volume é realizada no intuito de eliminar
as secreções mobilizadas.
A duração e a frequência do tratamento dependem da reação de cada
paciente à técnica, mas equivale, demaneira geral,a 15minutospor sessão,
30
2 vezesao dia, em pacientes comdoençapulmonar estável, mascomtraços
de hipersecreção.
APEP está indicada quandoo tratamento objetiva reduziroaprisionamento
de ar (asma e DPOC), mobilizar secreções (fibrose cística), prevenir ou
reverter atelectasias ou ainda otimizar a eficácia da administração de
broncodilatadores em usuários da aerossolterapia medicamentosa.
Não existem relatos de contra-indicações absolutas, mas alguns cuidados
devem ser tomados com pacientes incapazes de tolerar o aumento do
trabalho respiratório, com pressão intracraniana acima de 20 mmHg,
instabilidade hemodinâmica, hemoptise ativa, pneumotórax, náuseas,
cirurgia ou trauma craniano ou facial recente e cirurgias esofágicas.
Existem algunsriscosecomplicações,porissouma criteriosa avaliaçãodeve
ser realizada para que os ganhos e perdas possam ser previamente
mensurados. Entre eles: barotrauma pulmonar, aumento da pressão
craniana, comprometimentos cardiovasculares (diminuição do retorno
venoso e isquemia miocárdica), vômitos e aspirações, alémdo aumento do
trabalho respiratório, podendo acarretar hipoventilação e hipercapnia.
Uma resistência expiratória ideal é aquela que faz com que o paciente
expire um volume de ar maior que o da sua habitual capacidade vital
forçada. É essencial que um aparelho de função pulmonar seja utilizado
para avaliar e reavaliar a resistência expiratória adequada para cada
indivíduo, uma vez que o uso de uma resistência incorreta pode acarretar
danos na função pulmonar deste usuário.
Flutter VRPI
A válvula de Flutter foi desenvolvida na Suíça e combina as técnicas de PEP
com oscilações de alta frequência transmitidas às vias aéreas. É composta
por umdispositivoem forma de cachimbo contendo uma abertura únicana
peça bucal e uma estrutura arredondada e angulada coberta por uma
31
tampa com uma série de pequenos furos e armazenando em seu interior
uma esfera de aço inoxidável inclusa em um pequeno cone.
Quando o paciente expira, o movimento da esfera cria uma pressão
expiratória positivade 5 a35cmH20e uma oscilaçãovibratóriado ar dentro
das vias aéreas com frequência aproximada de 8 a 26 Hz. O paciente pode
controlar a pressão alterando seus fluxos expiratórios, enquanto que as
oscilações podemser modificadaspela mudançada inclinação do aparelho.
O paciente deve estar sentado, inclinado para frente e com os cotovelos
apoiados sobre uma superfície estável. O aparelho deve ser segurado
horizontalmente e inclinado levemente para baixo até que o máximo de
efeitos oscilatórios seja obtido. A inspiração pode ser realizada tanto pelo
nariz quanto pela boca e mantida por 3 a 5 segundos, só então o bucal é
posicionado e uma expiração em frequência mais rápida do que a normal
deve ser executada através do Flutter.
Após 4 a 8 respirações, o "huffing" pode ser utilizado para eliminar as
secreções mobilizadas, sendo que é necessária uma pausa entre uma série
e outra de exercícios para controle respiratório e relaxamento.
TEMP (Técnica Expiratória Manual Passiva) ou Pressão Manual Torácica e
Abdominal (PMTA) que visam a remoção de secreções brônquicas
É uma força exercida manualmente sobre uma parte do tórax e/ou
abdômen com objetivo de aumentar o fluxo respiratório. A mão do
terapeuta é colocada de forma plana sobre o tórax respeitando-se a
mobilidade costal. No abdômen a mão apóia no sentido cranial para a
elevação do diafragma ou no sentido descendente para reter a massa
abdominal. Aplicar a técnica com cautela, respeitando o ciclo respiratório
para não modificá-lo, acarretando em Hiperventilação ou hipoventilação,
sempre na fase expiratória.
32
Tosse
Em fisiologia, a tosse consiste em uma expiração forçada explosiva onde
atua como mecanismo mecânico em defesa da árvoretraqueobrônquica. A
tosse pode ser espontânea, provocada (reflexa) ou voluntária.
Didaticamente chamada de “tosse dirigida” ou “controlada”, seja a alto
volume (iniciada na Capacidade Pulmonar Total), ou seja, a baixo volume
iniciada na Capacidade Residual Funcional, única ou em série.
É muito importante distinguir a tosse “irritativa” não produtiva, também
chamada “tosse seca” (que deve ser inibida) da tosse fisiológica, a tosse
“produtiva”, está deve ser incentivada. No tratamento da Fisioterapia
Respiratória,a tosseconstituio término de uma sequência de técnicas para
remoção de secreções brônquicas.
Suporte fisiológico e fisiopatológico
A velocidade linear de umacesso de tosseé mais elevada do que a do fluxo
iniciado a alto volume e ultrapassa a velocidade obtida por qualquer outra
técnica de drenagem brônquica. É uma técnica eficaz para drenar as
primeiras 5 a 6ª geração brônquica na presença de uma síndrome
obstrutiva.
O volume expectorado está diretamente relacionado a duração do acesso
de tosse e ao número de acessos sucessivos. Para comprimir o setor
peritérico, a tossedeve ser executada a baixo volume, dentro do volumede
reserva expiratório.
O deslocamento peritérico do ponto de igual pressão não poderia
compensar totalmente a redução dos fluxos e assimsendo, a tosse a baixo
volume não tem a mesma eficácia sobre a depuração das pequenas vias
aéreas que a alto volumesobreas vias centrais. Nos pacientes com DPOCa
expectoração aparece de forma mais voluntária nos acessos de tosseapós
uma inspiração do que num acesso isolado.
Na presença de uma insuficiência ventilatória obstrutiva, a tosse a baixo
volumemostra-seineficazquandoo VEF1é menor de1 litro, podendogerar
fluxo retrogrado. No caso da paralisia, a tosse se torna ineficaz quando a
força dos músculos expiratórios é menor que 60 cmH2O.
33
Na crise asmática ou no broncoespasmo com retenção de secreção,
impedindo seu deslocamento, existe o riscodeuma exacerbaçãodo quadro
de tosse.
Em neonatologia, menos da metade dos RN apresentamtosse espontânea
ou tosse provocada pela estimulação laríngea. Apesar da imaturidade do
sistema muscular respiratório no nascimento, as pressões expiratórias
manuais toracoabdominais são, na maioria das vezes, adequadas para
desencadear a tosse.
Efeitos secundários da Tosse
Na presença de tosse espontânea, violenta, repetida e muito prolongada,
ocorrem os seguintes efeitos:
1. Nas vias aéreas superiores: traumatismos da laringe, esmagamento da
epiglote sobre a faringe.
2. Nas vias aéreas inferiores: redução da depuração mucociliar ao nível do
segmento limitante onde há risco de ruptura alveolar.
3. Parede torácica: Tórax: risco de fraturas na presença de osteoporose.
Abdômen: hérnia, prolapso vaginal, incontinência urinária, hematoma da
parede abdominal.
4. Circulação cerebral: por aumento da pressão do líquido
cefalorraquidiano, risco de vertigens, vista turva.
5. Hemodinâmica sistêmica e pulmonar: picos hipertensivos.
Contraindicações
A tosse como técnica de drenagem está contraindicada:
1. Nas contusões torácicas, no caso de pneumotórax não drenado, de
fraturas de costelas, mais particularmente do gradeado costal;
2. Nos traumatismos intracranianos;
3. Nos casos de ressecção ou sutura da traquéia;
4. Nas cirurgias de estenose pós-intubação;
5. Na presença de hérnia abdominal e de hiato grave.
Utilização Clínica da Tosse
34
Tosse Dirigida
É uma manobra intencional ensinada ao paciente e supervisionada pelo
terapeuta. Sem uma tosse eficaz, a maior parte das técnicas de higiene
brônquica não consegue a depuração completa das secreções, sendo um
recurso indispensável dentro da fisioterapia respiratória.
Pode ser descrita em três fases: a primeira, a fase preparatória, é obtida
pela inspiração ampla e longa; a segunda, é marcada pelo fechamento da
glote e contração da musculatura respiratória (abdominais e intercostais),
gerando com isso um aumento da pressão intratorácica e, por fim, a
terceira faseou expulsiva, durantea qual o ar é expulso em alta velocidade
acompanhada pela abertura da glote e queda da pressão intratorácica.
Portanto, para uma boa execução da técnica o fisioterapeuta deve instruir
o paciente, abordando esses aspectos para potencializar a eficácia da
manobra da tosse dirigida.
Em primeiro plano o paciente deve assumir a posição sentada, com os
ombros rodados para frente, a cabeça e a coluna levemente fletida e
antebraços apoiados, sendo que os pés também devem ter apoio para
garantir um suporte abdominal e torácico. Esse posicionamento auxilia a
expiração e permite uma melhor compressão torácica. Caso o paciente
esteja inabilitado a assumir esta posição, a cabeceira do leito deve ser
elevada, os joelhos fletidos e os pés devem ficar apoiados sobre o colchão.
O terapeuta deve instruir o paciente a controlar sua respiração,
assegurando que as fases de inspiração, compressão e expulsão sejam
máximas. A inspiraçãodeve ser lenta, profundaefeita pelo nariz,utilizando
o padrão diafragmático, sendo a seguir solicitada uma pressão contra a
glote, atitude semelhanteao esforçodedefecação. Porfim, a glote éaberta
e o ar expulso bruscamente.
35
É importante fazer uma demonstração da técnica, inicialmente, e apontar
os possíveis erros e os prejuízos obtidos com a utilização inapropriada da
tosse forçada ou da limpeza comum da garganta.
Outro aspecto fundamental é quanto à qualidade da musculatura
abdominal, pois somente músculos fortes podem assegurar uma tosse
eficaz. Para isso, fazem-se necessários exercícios de fortalecimento e
condicionamento da musculatura expiratória.
No pós-operatório o paciente deve ser orientado a fletir o tronco sobre a
incisão e imobilizar o sítio da operação ou pressionando-o com suas mãos
ou com auxílio de um travesseiro e em seguida deve fazer uma inspiração
profunda e tossir fortemente usando o suporte abdominal. A boca pode
ficar semiaberta, o que auxilia a não forçar os pontos de sutura cirúrgica,
pois impede o aumento demasiado da pressão intratorácica.
Pela falta da ação muscular muitas vezes a técnica de eleição para o
paciente com doença neuromuscular é a invasiva, pela adoção de uma via
aérea artificial e atravésdeaspiraçãopara retirarsecreções.Ou ainda,pode
utilizar a tosse assistida manualmente e a insuflação-desinsuflação
mecânica como recursos não invasivos.
Tosse Assistida
Consiste na aplicação de uma pressão externa sobre a caixa torácica ou
sobrea região epigástrica, fornecendo assim um auxilio ao ato de tossir. O
fisioterapeuta posiciona uma de suas mãos na região póstero-superior do
tórax do paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a outra mão
apóia a região anterior.
Pede-se uma inspiração profunda e, em conjunto com a expiração do
paciente, o terapeuta exerce uma pressão a qual aumenta a força
compressiva durante a expiração, gerando aumento da velocidade do ar
expirado, simulando com isso, o mecanismo natural da tosse.
36
Com o objetivo de ampliar o movimento torácico da tosse, o paciente pode
realizar uma extensão de tronco durante a inspiração e efetuar a flexão do
tronco durante o ato da tosse.
A tosse assistida manualmente na região epigástrica está contra-indicada
em gestantes, pacientes com hérnia hiatal ou naquele com patologia
abdominal aguda.
Tosse Induzida (Reflexa)
A tosse pode ser estimulada manualmente através da excitação dos
receptores da tosse localizados na região da traqueia. Pode ser obtida pela
indução manual denominada tic-traqueal, o qual consiste em realizar
movimentoscirculares ou ummovimento lateral da traqueia durantea fase
inspiratória.
Outras técnicas também podem desencadear o estimulo da tosse como a
compressão manualbruscado tórax, a tosseinduzida por meio da vibração
mecânica, posicionando o vibrador na porção externa da cânula traqueal,
se houver via aérea artificial ou acima da fúrcula esternal efetuando
movimentos circulares, caso não haja via artificial, a tosse induzida por
pressão manualdigital ao nível das duas primeiras costelas (zona gatilho), a
tosse induzida pela troca de decúbitos, a instilação de uma solução
contendo 2 ml de água, soro ou água com vodka, entre outros.
Por tratar-se de um recurso pouco agradável deve restringir-se aos
pacientes em estado comatoso, de inconsciência, confusão mental, ou
ainda aqueles que apresentam reflexo da tosse ausente ou diminuído.
37
TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR
A terapia de expansão pulmonar visa aumentar o volume pulmonar através
do aumento do gradientedepressãotranspulmonarqueéa diferençaentre
a pressão alveolar e a pressão pleural.
Esse incremento no gradiente pressórico pode ser obtido pela diminuição
da pressão pleural circunvizinha, como o que ocorre durante uma
inspiração espontânea e profunda, ou pelo aumento da pressão alveolar.
Enquanto a espirometria de incentivo aumenta a expansão pulmonar pela
diminuição espontânea da pressãopleural,as técnicas compressãopositiva
das vias aéreas aumentam a pressão alveolar, obtendo assim a expansão
dos pulmões.
Descompressão Torácica Abrupta Localizada
Técnica que compreende a compressão torácica durante a expiração e
descompressão abrupta do tórax na inspiração. O objetivo da técnica é
restaurar a ventilação de unidades alveolares comprometidas utilizando a
variação de pressão pleural e alveolar.
Inicia-sea manobra realizando uma pressão manualna região a ser tratada
durante a fase expiratória e solicita-se ao paciente que realize uma
expiração prolongada. Após essa fase, solicita-seuma inspiração profunda,
que atinja a capacidade inspiratória máxima. Essa manobra é repetida por
2 ou 3 ciclos respiratórios, quando então, na próxima inspiração, a
resistência é retirada abruptamente. A descompressão é realizada de
maneira brusca para proporcionar maior negatividade da pressão pleural
local e direcionar o fluxo ventilatório para a região.
Padrão Ventilatório Preventivo para Atelectasia
Consistena associação dos padrões ventilatórios ao nível do VC, CI média e
CI máxima.
A associação destes regimes ventilatórios tem ação na prevenção de
atelectasias em pós-operatórios de cirurgia torácica ou abdominal.
Segundo Azeredoe colaboradores,mediante comprovaçãoespirométricae
gasométrica os passos são:
1. Iniciar com regime inspiratório ao nível do VC durante 6 ciclos;
38
2. Prosseguir com inspiração ao nível da CI media durante 10 ciclos;
3. Retornar durante 12 ciclos ao regime de ventilação ao nível do VC;
4. Durante 4 ciclos prosseguir com inspiração ao nível da CI máxima;
5. Retornar a calma através do regime inspiratório ao nível do VCdurante1
minuto, repetindo após a sequência.
Padrão Ventilatório com Retardo Expiratório ou Freno Labial
A expiração forçada em pacientes com aumento da resistência das vias
aéreas pode provocar o colapsamento das mesmas por fechamento
precoce, principalmente em condições de volumes pulmonares pequenos.
O padrão ventilatório com expiração retardada ou com resistência
expiratória, permite que a integridade dos condutores aéreos seja mantida
aberta, evitando o colapso precoce que ocorre por influência do
predomínio da pressão intra-brônquica sobre as paredes brônquicas
(pontos de pressão igual – PIP).
Esta técnica permite a manutenção de uma desinsuflação pulmonar
homogênea, mantendo a pressão intra-brônquicae favorecendo, portanto
as trocas gasosas.
A inspiração é nasal e a expiração é oral e feita com resistência suave em
uma relação TI:TEde 1:3. O retardo expiratório podeser obtido através dos
dentes, lábios propulsados ou franzidos ou com uma válvula com
resistência expiratória.
Treino Muscular Ventilatório (TMV)
É o meio utilizado para melhorar a força ou resistência a fadiga dos
músculos respiratórios. Essa técnica geralmente enfoca os músculos
inspiratórios. O TMV tem sido usado no tratamento de pacientes com uma
variedade de distúrbios pulmonares agudos ou crônicos associados a
39
fraqueza, hipotrofia ou ineficiência dos músculos da inspiração,
especialmente o diafragma e os intercostais externos.
Com o suportede estudos em animais, tem sido sugerido que os princípios
de sobrecarga e especificidade de treinamento aplicam-se aos músculos
esqueléticos do corpo em geral, incluindo os músculos da ventilação.
Aumentos na resistência dos músculos respiratórios a fadiga tem sido
medidos atravésda ventilação voluntariamáxima e da diminuição da fadiga
diafragmática com o tempo refletida pela diminuição no uso da
musculatura acessória da inspiração, essa medida éavaliada indiretamente
com o uso do espirômetro.
Treino de Resistência Inspiratória com Resistores
São usados dispositivos respiratórios (resistores) elaborados
especificamente para o treino de resistência para melhorar a força e a
resistência muscular com a menor ocorrência de fadiga inspiratória.
O paciente inspira através do tubo por um período especifico de tempo
várias vezes ao dia.
O tempo é aumentado gradativamente de 10, 20 a 30 minutos em cada
sessão detreino. A medida que a forçae a resistência do paciente melhora,
diminui-se o diâmetro do tubo.
Espirometria de Incentivo
O paciente é estimulado a realizar inspirações profundas e lentas e utiliza-
se de dispositivos visuais que fornecem informações de que foi ou não
atingido o fluxo ou volume desejado.
Deve-se efetuar uma inspiração máxima sustentada que consiste em uma
inspiraçãoprofundae lenta, até gerar um fluxo ou alcançar um volumepré-
estabelecido, seguida por uma sustentação da inspiração por 5 a 10
segundos.
40
Geralmente são indicados para o tratamento da atelectasia instalada, mas
podem servir como medida preventiva deste quadro mediante condições
predisponente abdominal, torácico ou de pacientes com DPOC.
Por ser um método simples e seguro, poucos são suas contra-indicações,
somente nos casos de não colaboração ou de pacientes incapazes de gerar
inspiração adequada.
Os dispositivos podem ser agrupados em orientados pelo volume e
orientados pelo fluxo. Os primeiros mensuram e indicam visualmente o
volume obtido durante a inspiração máxima sustentada. Já os orientados
pelo fluxo mensuram e indicam visualmente o grau do fluxo inspiratório.
Neste caso,o volumeé obtido atravésda multiplicação entre fluxo e tempo
de duração da inspiração.
Umexemplo bastantecomumdeespirômetro orientado pelo fluxo consiste
em três câmaras plásticas conectadas que contêm uma bola de ping-pong
ou uma esfera móvel e colorida. Quando o paciente realiza uma inspiração
com fluxo suficientemente alto, as esferas elevam-se e ele é orientado a
mantê-las em seu deslocamento máximo, o maior tempo possível.
Alguns riscos e complicações do uso do espirômetro incentivador são a
alcalose respiratória aguda, marcada por tonturas e formigamento em
torno da boca, e desconforto ou dor perante o esforço inspiratório
profundo. O primeiro caso pode simplesmente ser evitado pela
monitoração ativa do paciente, evitando queele realizeas atividades muito
rapidamente. Já o segundo problema pode ser eliminado mediante o uso
de analgésicos.
41
Técnicas com Pressão Positiva
Existem três abordagens diferentes: aplicações de pressões positivas
durantea inspiração como na pressão positiva intermitente (IPPB), durante
a expiração como na pressão expiratória positiva (PEP e EPAP) ou durante
a inspiração e expiração (CPAP).
A IPPB inverte os gradientes pressóricos observados em uma respiração
normal. A pressão positiva gerada na abertura das vias aéreas pelo
tratamento comIPPBcriao gradientede pressãonecessárioparapromover
um fluxo gasoso no interior dos pulmões. Neste caso, a pressão alveolar
aumenta durante a expiração quando há fluxo de ar das vias aéreas em
direção aos alvéolos.
Essa pressão positiva também é transmitida dos alvéolos para o espaço
pleural durante a inspiração, fazendo com que a pressão pleural aumente,
podendo até exceder a pressão atmosférica durante parte da fase
inspiratória de um tratamento com IPPB.
A força retrátil pulmonar e da parede torácica, armazenada durante a
inspiração compressão positiva, causa uma expiração passiva. Quando o ar
flui dos alvéolos para as vias superiores, a pressão alveolar cai ao nível da
pressão atmosférica, enquanto que a pressão pleural é restabelecida a
valores subatmosféricos normais.
Existem situações clínicas que contra-indicam o uso da terapia com IPPB
como em presença de pneumotórax, pressão intracraniana elevada,
instabilidade hemodinâmica, hemoptise, tuberculose ativa e não
controlada, cirurgia esofágica recente, náuseas e cirurgia facial, oral ou
craniana recente.
A terapia com IPPB pode fornecer resultados extremamente potenciais
como o aumento da capacidade inspiratória ou vital, aumento do VEF1 ou
fluxo máximo, melhora da tosse e da eliminação de secreções, melhora da
42
oxigenação e alterações positivas tanto na ausculta, com a melhora dos
ruídos pulmonares, quanto em dados radiológicos.
Para que o procedimento obtenha sucesso é necessário orientar
adequadamente o paciente, podendo até fazer uma simulação através de
um pulmão de teste ou da auto aplicação com um circuito ventilatório
separado.
O paciente pode adotar a posição semi-fowler ou a posição supina quando
a posição ortostática está contraindicada. A peça bucal deve ser inserida
estimulando um selamento compressivo para impedir o escape de gás. A
máscara somente deve ser utilizada por aqueles pacientes cooperativos e
aptos a realizar a técnica sem vazamento do sistema.
O aparelho deve ser ajustado a um nível de sensibilidade ou disparo de 1 a
2 cmH20, de modo que a inspiração possa ser iniciada com um esforço
mínimo. A pressão deve ser, inicialmente, de 10 a 15cmH2O, sendo os
volumes resultantes mensurados e a pressão reajustada sempre que
necessário. Se o controle for por fluxo, este deve ser iniciado com valores
de baixo a moderado, sendo ajustado conforme o padrão respiratório do
paciente. De modo geral, estabelece-se um padrão respiratório de 6
respirações por minuto com um tempo expiratório 3 a 4 vezes maior que o
inspiratório.
Portanto, uma vez o tratamento iniciado e o padrão ventilatório
estabelecido, a pressão e o fluxo devem ser constantemente ajustados de
acordo com cada paciente e com os objetivos da técnica.
Um volumecorrentealvo deve ser estipulado, estando este emtorno de 10
a 15 ml/kg corpóreo ou 30% da capacidade inspiratória predita. Se os
volumes iniciais são inferiores ao volume alvo, a pressão deve ser
aumentada aos poucos até que seja atingido o volume pré-estabelecido.
43
A CPAPeleva e mantém as pressõesdasvias aéreas e alveolar durantetodo
o ciclo respiratório, aumentando o gradiente de pressão transpulmonar
durante a inspiração e expiração.
A terapia com CPAP está indicada para o tratamento de atelectasias
pulmonares não resolvidas por outras formas de terapia, para pacientes
incapazes de eliminar secreções pela severa limitação da capacidade de
ventilar e tossir adequadamente como uma alternativa à intubação e ao
suporte ventilatório contínuo de pacientes hipercápnicos e no tratamento
de edema pulmonar cardiogênico.
O uso da CPAP não se indica caso o paciente esteja hemodinamicamente
instável, comsuspeita de hipoventilação ou na presençade traumasfaciais,
náuseas, hipertensão intracraniana e pneumotórax não tratado.
O paciente sob CPAP respira por um circuito pressurizado contra um
resistor deentrada compressões entre5 e 20 cmH2O. Uma mistura gasosa
de um misturador de oxigênio flui continuamente através de um
umidificador até o ramal inspiratório do circuito ventilatório.
Uma bolsa reservatório forneceo volume de reserva se o fluxo inspiratório
do paciente exceder ao do sistema. O paciente inspira e expira pela peça
conectora em T não valvulada. Um sistema de alarme de pressão contendo
um manômetro monitoriza a pressão da CPAP nas vias aéreas. O ramal
expiratório do circuito está conectado a umresistorde entrada,o qualpode
ser uma coluna de água.
A aplicação da CPAP contínua ou intermitente consisteem uma abordagem
complexa e arriscada. Por isso, os pacientes devem ser rigorosamente
monitorados e o aparelho deve conter alarmes que indiquem a queda ou
aumento da pressão.
Os problemas mais comuns na administração de terapia com pressão
positiva é o escape de ar do sistema.
44
Para evitar essetranstorno, os pontos deconexão devemser checados e as
máscaras ou bucais devem estar bem acoplados, mantendo a pressão do
circuito acima da pressão atmosférica. Os escapes através do nariz são
facilmente corrigidos com o uso de clipes nasais.
Um problema mais grave do uso da CPAP e da IPPBcom uso de máscara é
a impossibilidadede insuflação gástricaea aspiração do conteúdo gástrico.
Contudo, esse risco pode ser eliminado com a utilização de uma sonda
nasogátrica.
AEROSSOLTERAPIA OU INALOTERAPIA
A indicação mais frequente para a terapia por inalação parte do princípio
de que a hiperviscosidade e a hiperaderência das secreções brônquicas
podem ser corrigidas quando o muco estagnado nas vias aéreas é
hidratado. Nestes casos, são utilizadas substâncias diluentes como água ou
soluções salinas capazes de diluir a concentração do muco por adição de
solventes.
Podem ser administrados em conjunto com a terapia medicamentosa,
sobretudo os mucolíticos, antibióticos e broncodilatadores, fluidificando as
secreções, diminuindo os processos inflamatórios e reduzindo o
broncoespasmo.
É ummétodo terapêutico bastantesimples que transformaumasolução de
determinados líquidos em névoa quando submetida a uma determinada
pressão.
A aerossolterapia mecânica varia de acordo com o tipo, a finalidade e o
fabricantedo equipamento, mas constitui-sebasicamentepor um depósito
para o líquido que será nebulizado, dotado de um anteparo esférico que
recebe e divide as partículas, por uma máscara, um circuito que liga o
45
depósito à fonte e uma fonte pneumática a qual pode ser um compressor
de ar ou oxigênio.
O ideal é que o nebulizador consiga a maior uniformidade possível de
partículas dentro do que se pretende, uma vez que o tamanho das
partículas determina a sua distribuição dentro do sistema respiratório.
Assim, partículas produzidas por um aerossol entre 0,5 a 5 microns são
capazes de alcançar as vias aéreas terminais, mas não a superfíciealveolar,
enquanto que as de diâmetro superior a 15 microns atingem vias aéreas
mais superiores somente.
Existem vários tipos de nebulizadores no mercado, porém os mecanismos
mais utilizados são os de ação pneumática (ar comprimido) emque um jato
de gás de alta pressão é liberado através de um depósito contendo água,
formando gotas de água e vapor lançadas contra um anteparo que filtra as
partículas maiores (5 a 20 microns), ou por ação ultrassônica onde uma
corrente elétrica ativa um transdutor produzindo oscilações de alta
frequência, transmitidas para um depósito contendo uma solução e
gerando partículas com tamanhos entre 5 a 8 microns. Pode também ser
realizado poraerossóispropelidosafreon,o qualgeraalta pressãoeproduz
uma névoa com a solução utilizada.
ASPIRAÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA
Éumprocedimento invasivobastanteutilizado pela fisioterapia respiratória
em pacientes de unidadeintensiva, sob ventilação mecânica ou não, ou em
pacientes que não conseguem expectorar voluntariamente de forma a
promover a limpeza das vias aéreas.
Está indicada em pacientes com confusão mental, traqueostomizados ou
com tubo endotraqueal, com fraqueza muscular respiratória,
politraumatiozados, entre outros.
46
Além de promover a retirada das secreções pulmonares, a aspiração pode
evitar ou reverter uma atelectasia, aumentar a capacidade residual
funcional, facilitar as trocas gasosas e melhorar a ventilação pulmonar.
Pode ser realizada através da boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) ou
traqueóstomo (endotraqueal), sendo que as duas primeiras vias de acesso
causam maior desconforto ao paciente.
O fisioterapeuta deve tomar alguns cuidados como o de lavar bem as mãos
antes de realizar a técnica para evitar contaminações e usar luvas estéreis,
sendo que a mão que administra a sonda não deverá tocar em mais nada.
A sonda deve realizar movimentos circulares tanto em sua introdução
quanto na sua retirada com a finalidade de aspirar ao máximo possívelde
secreção sem lesar a parede das vias aéreas.
A montagem do campo de aspiração é o primeiro passo da técnica. Todos
os equipamentos necessários como água destilada, sonda, gase, luvas
estéreis e aparelhos para aspiração, oxímetro de pulso e cilindro de
oxigênio devem estar prontamente organizados.
Deve-se abrir a ponta do papel da sonda estéril e adaptá-la à conexão do
vácuo. Em seguida, a luva estéril deve ser vestida, sendo que a mão
dominante irá segurar a ponta da sonda enquanto que a outra retirará o
papel protetor. A mão não dominante ligará o vácuo e o teste do aparelho,
com introdução da sonda em um recipiente contendo água destilada deve
ser efetuado.
É importante ressaltar que a mão que administra a sonda e a introduz nas
vias de acesso não deve tocar em mais nada. Os demais procedimentos
devemser realizadoscoma mão não dominante como é o caso depossíveis
intervenções no paciente ou ainda ajustes no aspirador e administração do
oxigênio durante o procedimento da aspiração.
47
Antes de seintroduzir o cateter, este deveser pinçado para que as paredes
das vias aéreas não sejam sugadas. Após introdução satisfatória ou início
do reflexo da tosse, a sondadeve ser liberada e a sua retirada iniciasseapós
alguns segundos.
Sempre que necessário, pode ser instilada água destilada nas vias aéreas
para promover maior fluidificação do muco e com isso, haverá uma
facilidade maior na remoção das secreções.
É importante ofertar oxigênio antes, durante e após o procedimento da
aspiração e uma constante monitoração da saturação de oxigênio deste
paciente deve ser efetuada no decorrer do processo.
OXIGENOTERAPIA
A oxigênioterapia consiste na administração de oxigênio suplementar com
o intuito de elevar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90%,
corrigindo os danos da hipoxemia.
Deve ser administrada com base em alguns parâmetros utilizados para
avaliar o grau de oxigenação sanguínea. A pressão arterial de oxigênio
(PaO2), normalmente entre 90 e 100mmHg, deve ser analisada.
Essa medida refere-se à quantidade de oxigênio dissolvida no plasma e
valores abaixo da normalidade indicam trocas gasosas ineficientes. Outro
índice importante é a saturação da oxiemoglobina arterial (SatO2) que é
proporcionalà quantidadedeoxigênio transportadopela hemoglobina. Seu
valor é igual ou maior que 97% e pode ser monitorada pela oximetria de
pulso ou de forma invasiva por meio de coleta e análise do sanguearterial.
A saturação venosa deoxigênio (SvO2), a pressão deoxigênio venoso misto
(PvO2), o conteúdo do oxigênio arterial (CaO2) e a liberação sistêmica de
oxigênio (PO2) são outros parâmetros que também devem ser
considerados.
48
O objetivo primário da oxigênioterapia é aumentar a quantidade de
oxigênio carreado pelo sangue aos tecidos. Através do aumento da
concentração de oxigênio no ar alveolar, cria-se uma diferença entre a
pressão parcial desse gás dentro dos alvéolos e o oxigênio dissolvido no
plasma, facilitando a passagem de oxigênio para o capilar, sua dissolução
no plasma e associação com a hemoglobina, reduzindo os efeitos da
hipoxemia.
A oxigênioterapia está indicada sempre que exista uma deficiência no
aporte de oxigênio aos tecidos. A hipóxia celular pode ser causada pela
diminuição da quantidade de oxigênio no gás inspirado (exposição a
elevadasaltitudes), diminuição da ventilação alveolar, alterações narelação
ventilação/perfusão, aumento do shunt intrapulmonar, alterações de
transferência gasosa, decréscimo no gasto cardíaco, em situações de
choque hipovolêmico e diminuição ou alterações moleculares da
hemoglobina.
Ossistemasabertos, ou seja,semreinalação do gásexpirado, podemser de
baixo ou alto fluxo. Para quesepossausarumdessessistemas,énecessário
que haja uma válvula redutora de pressão (permitindo reduzir a diferença
pressóricaentre rede de oxigênio e a pressão atmosférica) acoplada a um
fluxômetros.
Os fluxômetros são compensados ou não, em relação à válvula de saída, e
a sua leitura é feita em litros por minuto. Dessa forma, ao seelevar a fração
inspirada de oxigênio, constata-seaumento da pressão arterialde oxigênio
e, consequentemente, diminuição do trabalho respiratório necessário para
manter a tensão de oxigênio alveolar, bem como do trabalho miocárdico
responsável pela manutenção da oferta de oxigênio aos tecidos.
O sistema de baixo fluxo forneceoxigênio comfluxo menor que a demanda
do paciente, comconcentraçõesquevariamde 24a 90%,atravésdecateter
nasal (com ou sem reservatório), cateter faríngeo, cateter transtraqueal,
máscara simples ou máscara comreservatório de oxigênio. Há necessidade
49
de que o paciente tenha um ritmo respiratório regular, com volume
corrente maior que 5ml/kg e uma frequência respiratória menor que 25
incursõesporminuto. A elevação da fraçãoinspirada deoxigênio produzida
por um sistema de baixo fluxo depende da existência de um reservatório
(anatômico ou artificial) de oxigênio.
O sistema de alto fluxo é aquele em que o fluxo total de gás que forneceao
equipamento é suficiente para proporcionar a totalidade do gás inspirado,
o paciente somente respira o gás fornecido pelo sistema. A maioria dos
sistemas dealto fluxo utiliza um mecanismo Venturi, com baseno princípio
de Bernoculli, para succionar o ar do meio ambiente e misturá-lo com o
fluxo de oxigênio. Esse mecanismo oferece altos fluxos de gás com uma
fração inspirada de O2 fixa.
O risco da oxigênioterapia depende da duração e da dose de oxigênio
utilizados. Caracteriza-se por envenenamento de enzimas celulares,
formação insuficiente de surfactante pelos pneumócitos tipo II e dano
funcional ao mecanismo mucociliar.
Seutilizarmosoxigênio a 100%observarátoxicidadejá após48horas,sendo
os sinais mais precoces de intoxicação por oxigênio o desconforto
retroesternal, parestesias de extremidades, náuseas, vômitos e astenia.
A defesa de pacientes portadores de DPOC ante a retenção de CO2 está
diminuída, pois perdem a capacidade de aumentar a ventilação na
proporçãoqueseria necessáriapara restabelecer os níveis de PaCO2.Ainda
mais como os pacientes com maior grau de obstrução são os que têm
tendência a menoresPaO2emaiores valoresa PaCO2,estesfatorespassam
a se somar no sentido de a hipoxemia passar a ser o fator principal no
estímulo à ventilação através do quimiorreceptor periférico.
Se estes pacientes receberem fração inspirada de oxigênio que faça com
que os níveis de PaO2 superem 55 a 60 mmHg, é bastante provávelque se
50
retire o estímulo único que eles apresentavampara manter a ventilação e
passem a hipoventilar em reter CO2 progressivamente podendo chegar à
narcose e coma com apneia. Por isso, são fundamentais a observação
clínica constante e a participação ativa do fisioterapeuta com esse tipo de
paciente.
51
Referencias
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA. UNESP: 2007. Disponível em:
www2.prudente.unesp.br
KISNER,Carolyn;COLBY,Lynn Alenn. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos
e Técnicas. 5 ed. 2007.
SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas
clínicas. Manole, Barueri-SP: 2005.
https://www.google.com.br/search?q=aparelhos+incentivador+inspirat%C
3%B3rio&espv=2&biw=1366&bih=623&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ve
d=0ahUKEwjAlN27uqLLAhWDTJAKHQAXAyUQ_AUIBigB#imgrc=uMr9AYad
0QMTVM%3A
https://www.arquivo/2069952/fisiologia-do-sistema-respiratorio---
completo
Março 2016

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APS ( Atividades Praticas Supervisionadas)

  • 1. 1 TRABALHO FACULDADE REDENTOR Aluna Maria Aparecida Brandi Costa Xavier 5º Período de Fisioterapia APS (Atividades práticas supervisionadas) Tema: Incentivadores Inspiratórios pulmonar APS (Atividades práticas supervisionadas) Tema: Incentivadores Inspiratórios pulmonar Fisiologia dos Incentivadores Inspiratórios, na ação da ventilação, Espetos pulmonares:
  • 2. 2 Resenha INCENTIVADORES INSPIRATÓRIOS Lançado em 1976 é uma modalidade de terapia respiratória profilática, segura e eficiente, porém não deve substituir qualquer técnica. FISIOLOGIA DA RESPIRAÇÃO A respiração provê oxigênio aos tecidos e removeo dióxido de carbono.Afim dealcançar tais Objetivos,arespiração pode ser dividida em 4 funções principais: 1) influxo e fluxo de ar entre atmosfera e os alvéolos pulmonares. Ventilação Pulmonar: 2) . Difusãode oxigênioe dióxidode carbonoentreos alvéolose osangue 3) e suas Transporte de oxigênioe dióxido de carbono no sangue e nos líquidos corporais Trocas com as células de todos os tecidos do corpo. 4) e outros aspectos da respiração. Regulação da Ventilação VIAS AÉREAS Da traqueia, via respiratória única, aos alvéolos, há 23 ramificações, sendo as 16 primeiras Condutoras e as 7 últimas transicionais e de trocas. A estas ramificações, corresponde um aumento de área de secção transversa do sistema respiratório e uma consequente lenhificação da velocidade do fluxo aéreo (velocidade de fluxo= débito/área de secção transversa). As vias mais centrais, condutoras, não participam nas trocas, constituindo o espaço morto anatómico, que é cerca de 30% em cada ventilação. Entre elas, encontram-se vias de maior calibre envolvidas por tecido cartilaginoso, que impede o seu colapso, e vias de menor calibre com um forte componente muscular, que lhes permite uma dilatação e constrição independente do volume pulmonar -os brônquios. Com as sucessivas ramificações seguem-se vias de calibre inferior a 1mm, que deixam de ter cartilagem - os bronquíolos. Estes se encontram incrustados na rede de tecido conjuntivo pulmonar, dependendo o seu calibre do volume pulmonar, o que constitui uma importante diferença funcional em relação aos anteriores. Os bronquíolosrespiratórios,cujasparedessãoindefinidas,correspondem às aberturas dos alvéolos, sendo por isso designados ductos alveolares.
  • 3. 3 Os alvéolos pulmonares são revestidos por um epitélio simples e fino. O tecido alveolar ocupa uma fracção mínima do volume total do pulmão, deixando uma grande fracção (40 a 50%) para uma vasta rede capilar. Como resultado,a distância média entre o gásalveolar e a hemoglobina nos eritrócitos é de apenas 1,5µm, o que torna bastante eficientes as trocas. Independentemente deste reduzido volume, a área de superfície alveolar interna é aproximadamente 1m2/Kg de peso corporal. A unidade funcionaldo pulmão, para efeitos de trocas,recebe a designação de UnidadeRespiratória Terminal. É compostapor um bronquíoloterminal e respectivos ductos alveolares (bronquíolos respiratórios) e alvéolos. Existirão cerca de 60000 destas unidades, cada qual com 250 ductos alveolares e 5000 alvéolos anatômicos. O epitélio das vias aéreas tem um componente ciliar e secretor ausente a partir dos bronquíolos. As fibras musculares brônquicas são predominantemente inervadas pelo parassimpático, que tem ação constritora ligeira a moderada. Podem ser ativadas porreflexos com origempulmonar(reflexos da tossee do espirro), quando há irritação das vias respiratórias. Estes reflexos poderão estar hiperativos nos doentes asmáticos. O simpático exerce um fraco controlo direto, visto que há poucas terminações nervosas deste sistema a nível brônquico. Contudo, há receptores β2-adrenérgicos querespondema catecolaminas circulantes. O simpático enerva diretamente as glândulas submucosas, os gânglios parassimpáticos e o músculo liso vascular. Está descrita, também, uma inervação não-colinérgica e não-adrenérgica com ação broncodilatadores mediada pelo VIP (vasoativa intestinal peptide). As fibras musculares brônquicas parecem, igualmente, ser sensíveis ao arrefecimento, respondendo com broncoconstrição; este mecanismo poderá estar na basedas crisesde asma (Broncoconstrição)induzidaspelo frio e pelo exercício. ÁCINO PULMONAR A parte do pulmão situada distalmente ao bronquíolo respiratório é chamada de ácino pulmonar. O ácino pulmonar é constituído de: Bronquíolos respiratórios (RB) Ductos alveolares (AD) Sacos alveolares (AS) Alvéolos.
  • 4. 4 Um conjunto de três a cinco ácinos forma um lóbulo pulmonar que é envolto por delgado septo conjuntivo denominado septo inter-lobular. UNIDADEALVÉOLO-CAPILAROs alvéolos são grupamentos parecidos com ‘uvas’ nas extremidades dos bronquíolos. Sua principal função é a troca gasosa entre o ar no alvéolo e o sangue. Cada alvéolo é composto por uma camada simples e fina de troca. Dois tipos de células epiteliais são encontrados nos alvéolos, os Pneumatócitos, sendo eles: São Células Alveolares TIPO 1 maiores e mais finas de modo que os gases podem se difundir rapidamente através delas. (Envolvidos nos processos de troca) São menores, mas sintetizam e secretam o SURFACTANTE. CélulasAlveolaresTIPO2: OSurfactantemistura-secomo fluido do alvéolo para facilitar a expansão dos pulmões durante a respiração. Os vasos sanguíneos cobrem cerca de 80-90% da superfície alveolar, formando uma lâmina quasecontínua de sangueque está em contato com os alvéolos cheios de ar. A troca de gases do pulmão ocorre pela difusão através das células alveolares TIPO 1 com os capilares. Na maior parte da área de troca, a membrana basal que cobre o epitélio pulmonar fundiu-se com o endotélio, e somente uma pequena quantidade de fluido intersticial está presente. A proximidade dos capilares sanguíneos com o ar nos alvéolos é essencial para a troca rápida dos gases. A membrana respiratória é formada por membranas basais e epitélio. É o espaço entre o ar e o sangue. É bidirecional. ESPAÇO MORTO ANATÔMICO E FISIOLÓGICO Parte do ar que a pessoarespira nuncaalcançaas áreas detrocas gasosas, por simplesmente Preencher as vias respiratórias ondeessas trocasnuncaocorrem,tais como o nariz, a faringe e a traqueia.
  • 5. 5 Esse ar é chamado AR DO ESPAÇO MORTO, por não ser útil para as trocas gasosas. Na expiração, o ar do espaço morto é expirado primeiro, antes de qualquer ar dos alvéolos alcançar a atmosfera Portanto, o espaço morto é muito desvantajoso para remover os gases expiratórios dos pulmões. 500ml é o volume corrente, ou seja, os ares inspirados acada respiraçãonormal, deste 500ml, 150ml estãonoespaço morto anatômico (área onde não ocorre qualquer troca gasosas) então estes 150ml são denominados ar do espaço morto anatômico. 500ml – 150ml = 350ml, renovação do ar sendo este o que faz as trocas gasosas. Quando o espaço morto alveolar é incluído na medida total do espaço morto, ele é chamado ESPAÇO MORTO FISIOLÓGICO, em contraposição ao espaço morto anatômico. Ele ventila e não perfunde. O ar dos alvéolos sem perfusão não faz trocas gasosas e é considerado espaço morto (sem função). Espaço morto fisiológico: é na realidade a soma do espaço morto anatômico com outrosvolumesgasosospulmonaresquenão participamda troca gasosa. Por exemplo: determinada área do pulmão é ventilada, mas não perfundidae osgasesquechegaramaosalvéolos nestasregiões não podem participar das trocas gasosas e é funcionalmente morto. Também podeocorrero contrárioonde ocorrea perfusão,mas não ocorre a ventilação, o que resulta em um sangue que não pode fazer as trocas gasosasea este sangueo chamamosde sangueshuntpor suaincapacidade de realizar as trocas gasosas. O espaço morto fisiológico é maior que o anatômico. CIRCULAÇÃO PULMONAR (Trocas Gasosas) E BRÔNQUICA (Parênquima Pulmonar) Na circulaçãopulmonar o sangue do coração manda para o pulmão fazer as trocas e o sangue arterializado fica.
  • 6. 6 Na circulação brônquica, há a nutrição da parede dos brônquios, bronquíolos. VENTILAÇÃO TOTAL E ALVEOLAR A ventilação total é o volume de ar que entra ou saidas vias aéreas a cada movimento respiratório ou numminuto. Pode ser avaliado por espirometria. Em repouso, o volume mobilizado, em cada ciclo ventilatório, designa-se por volume corrente (média no adulto: 500mL). Varia com a idade, sexo, posição corporal e atividade metabólica. Para um volumecorrentede 500mL e uma frequênciarespiratórianormal de 12 a 15/minuto, a ventilação total, é de 6 a 8L/min. Num esforço ventilatório máximo, a ventilação total designa-se por capacidade vital. A ventilação alveolar corresponde ao volume de ar renovado que chega aos alvéolos a cada ventilação ou a cada minuto, e que participa efetivamente nas trocas gasosas. Pode considerar-seque a ventilação alveolar é a parte da ventilação total obtida após a exclusão do espaço morto anatômico. (Ventilação total) VT= Vc x FR (Volume espaço morto) VEM= VEM x F (Ventilação alveolar) VA= (Vc – VEM) x FR MECÂNICA RESPIRATÓRIA Forças Elásticas e Resistivas- A pleura pulmonar é uma fina camada membranosa formada por dois folhetos: Pleura Parietal que recobre internamente a parede costal da cavidade torácica PleuraVisceral querecobre os pulmões, o mediastino (pleura mediastino) e o Diafragma (pleura diafragmática). A cavidade pleural é o espaço virtual entre os dois folhetos da pleura, que é ocupado pelo líquido pleural para a lubrificação das pleuras, facilitando os movimentos dos pulmões durante a mecânica da respiração pulmonar. MÚSCULOS DA RESPIRAÇÃO- Ao se contraírem, produzem aumento do volume da caixa torácica.
  • 7. 7 MÚSCULOS INSPIRATÓRIOS Primários: Músculos Paraesternais, Escalenos e Externos. Características: Resistência à fadiga, Alto fluxo sanguíneo, Maior capacidade oxidativa, Maior densidade capilar (proteólise). DIAFRAGMA Acessórios Esternocleidomastóideo, Esterno-Hióide, Peitoral Maior Diafragma: traciona a superfície inferior dos pulmões para baixo, aumentando o volume da caixa torácica no sentido vertical(crânio-caudal). Intercostais Externos e Músculos do Pescoço (Esternocleidomastóideo e Escalenos) tracionam as costelas e o osso esterno para cima e para diante, aumentando o volume da caixa torácica no sentido horizontal (ântero- posterior São os mais cobrados na respiração forçada. Ao se contraírem, MÚSCULOS EXPIRATÓRIOS produzem diminuição do volume da caixa torácica. Expiração: processo inteiramente PASSIVO. Músculos: Reto abdominal, Oblíquo Externo, Transverso Abdominal Músculos Abdominais (Transverso, Oblíquo Externo e Interno): Elevam a superfícieinferior dos pulmões, diminuindo o volume da caixa torácica no sentido vertical (crânio-caudal). MÚSCULOS INTERCOSTAIS INTERNOS: Tracionamas costelas e o esterno para baixo diminuindo o volumeda caixa torácica no sentido horizontal (ântero-posterior). Gasto de Energia- inspiração (basal) Passivo Expiração. Esforço físico (inspiração/ativa) Ativo A variação de comprimento (volume) é proporcional à força (pressão). Propriedades elásticas do Pulmão. Todas as estruturas do pulmão (vasos, bronquíolos, alvéolos, etc.) encontram-se interligadas por uma trama de tecido conjuntivo pulmonar, desorteque,quando há insuflaçãotodosesses componentessedistendem.
  • 8. 8 É a INTERDEPENDÊNCIA, que contribui para manter todos os alvéolos abertos, posto que caso alguns se fechassem, seus vizinhos pucariam suas paredes e Tenderiam a reabri-los. Além das propriedades elásticas dos tecidos pulmonares, os pulmões ainda apresentam um importante fator que contribui para suas características elásticas: a TENSÃO SUPERFICIAL do líquido que recobre as zonas de trocas, denominado SURFACTANTE. Pressão Intrapleural, Alveolar e Transpulmonar- É a pressão no espaço pleural, ou seja, entre as duas Pressão Intrapleural (Pip): pleuras. É subatmosférica. É sempre negativa, pois existe uma drenagem constante do liquido intersticial pelos ductos linfáticos, sendo no repouso –5cm H2O. Durante a expansão do pulmão a pressão Intrapleural fica mais intensa e negativa, cerca de –7cm H2O (inspiração). Durantea expiraçãoa pressãoIntrapleural,aumentapara– 3cmH2O, esta pressão é sempre negativa nunca positiva. É a pressão no interior dos alvéolos. Sendo a Pressão Alveolar (Palv): responsável por manter a expansão pulmonar contra a parede torácica, evitando assim seu colabamento. No momento de repouso, ou seja, não se inspira nem expira a pressão alveolar é de 0cm H2O (sendo na realidade a pressão atmosférica). Durantea inspiraçãoa caixa torácicaseexpande porcausa da musculatura, o que expande também o pulmão, de acordo com as leis da física quando o volume de gás sofre um aumento súbito sua pressão diminui, assim durante a inspiração a pressão alveolar cai para cerca de –1cm H2O. Durante a expiração ocorre o oposto do descrito acima e a pressão aumenta para cerca de 1cm H2). CONCENTRAÇÃO E PRESSÃO DE O2 NOS ALVÉOLOS: É controlado em 1° lugar pela velocidade de absorção de O2 pelos capilares.
  • 9. 9 É controlado em 2° lugar pela velocidade da entrada do novo O2 para os pulmões pelo processo da ventilação. Concentração e pressão de CO2 nos alvéolos: O CO2 é continuamente formado no organismo, sendo também continuamente liberado nos alvéolos e a partir daí para fora do corpo. A concentração de CO2 no sangue é muito mais importante que a de O2. Se o gás for solúvel no liquido (plasma) ele exerce pouca pressão este é o caso do CO2 que demora a saturar, já o O2 é muito pouco solúvel em meio liquido saturando mais rapidamente 40mmHg PV (pressão venosa pulmonar)O2 45mmHg PV (pressão venosa pulmonar)CO2 104mmHg Pa (pressão artéria pulmonar)O2 40mmHg Pa (pressão artéria pulmonar)CO2 100mmHg PA (pressão alveolar)O2 40mmHg PA (pressão alveolar)CO2 ESPAÇO MORTO FISIOLÓGICO: é na realidade a soma do espaço morto anatômico com outrosvolumesgasosospulmonaresquenão participamda troca gasosa. Por exemplo: determinada área do pulmão é ventilada, mas não perfundidae osgasesquechegaramaosalvéolos nestasregiões não podem participar das trocas gasosas e é funcionalmente morto. Também pode ocorrer o contrário onde ocorrea perfusão, mas não ocorre a ventilação, o que resulta em um sangue que não pode fazer as trocas gasosasea estesangueo chamamosde sangueshuntpor suaincapacidade de realizar as trocas gasosas. “O espaço morto fisiológico é maior que o anatômico.” Quando entra O2 no organismo a sua pressão parcial diminui devido a umidificação que ocorre nas vias aéreas, em saltos de 160mmHg para 149mmHg. = 104mmHg. Pressãoalveolar O2 = 100mmHg. Pressão arterial O2 = 40mmHg. Pressão venosa O2 O CO2 é resultadoda queima da glicose dentrodas células, tendo como função reativar o tampão carbônico para a manutenção do pH. CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H + + HCO3 - Este tampão tem como finalidade manter a estabilidade do pH, pois: CO2↑ H +↑ pH↓, o que leva a uma acidose. • CO2↓ H +↓ pH↑, o que leva a uma alcalose.
  • 10. 10 É mais importante manter o equilíbrio de CO2 que o de O2: [CO2] no ar atmosférico é praticamente 0mmHg. [CO2] no ar atmosférico é praticamente 0mmHg. [CO2] no ar alveolar = 40mmHg. Pressão arterial CO2 = 40mmHg. Pressão venosa CO2 = 45mmHg. Percebe-sequea diferençaentreo sanguevenosoe o arterial não podeser muito grande, pois se isso ocorre-se o sangue venoso seria muito ácido. Quandoo sanguevenosopassapelo pulmão deixa cercade 5mmHg deCO2 saindo para a veia Pulmonar com cerca de 40mmHg de CO2, então qualquer problema que impeça este processo em longo prazo acarretará uma acidose respiratória. Ocorre por problemas relativos ao metabolismo, por exemplo, Acidose metabólica excesso de produção de ácido lático, no diabético o excesso de corpos cetonicos no sangue e etc... Todos estes problemas aumentam a concentração de H+ no sangue o que por sua vê diminui o pH, para compensar tem-se uma Hiperventilação para retirar O CO2 em excesso, os rins aumentam a excreção de íons H + e a reabsorção de HCO3 -. Por problemas do metabolismo tem se a falta de íons H+ e o Alcalose metabólica excesso de HCO3 O que aumenta o pH, é compensado através de uma Hiperventilação e os rins aumentam a excreção de HCO3 E a reabsorção de H+. Causada por uma ventilação ruim, o que aumenta a concentração Acidose respiratória de CO2 no sangue que por sua vês diminui o pH do mesmo. Para se compensar 1° tem se os tampões dos líquidos corporais e também os rins necessitam de vários dias para corrigir o problema. Ocorre quando se tem uma ventilação excessiva que eleva o pH Alcalose respiratória do sangue, para se compensar tem se os tampões corporais e também os rins. Transportede O2 e CO2 no Sangue- Após sua difusão dos alvéolos para o sangue pulmonar, o O2 é transportado principalmente pela hemoglobina dentro dos eritrócitos até capilares teciduais onde é liberado para ser utilizado pelas células. A presençade sanguenos eritrócitos permite que o sanguetransporte30 a 100 vezes mais O2 de que sem sua presença, ou seja, O2 dissolvido no plasma. O CO2 faz o caminho inverso do O2, ele também se combina
  • 11. 11 quimicamente no sangue o que aumenta seu transporte em cerca de 15 a 20 vezes. TRANSPORTE DE O2 NO SANGUE: O pH do sangue arterial é diferente do sangue venoso: Sangue arterial: 7,36 a 7,44 Sangue venoso: 7,44 a 7,46 Esses valores têm importância para o transporte de O2 que é muito pouco solúvel em H2O(plasma), sendo necessário uma proteína, a hemoglobina (Hb) para seu transporte. Diversos fatores modificam a ventilação, seja por alterações na frequência, no volume corrente ou no ritmo As emoções, a do, o sono, o choro, a fonação, a tosse, as necessidades metabólicas, bem como várias entidades mórbidas, podem modificar o padrão ventilatório, recebendo denominações especiais: é a respiração normal, sem qualquer sensação subjetiva de desconforto. EUPNÉIA Aumento da frequência respiratória. TAQUIPNÉIA Diminuição da frequência respiratória. BRADIPNÉIA Aumento do volume corrente. HIPERPNÉIA Diminuição do volume corrente. HIPOPNÉIA Aumento da ventilação global. Mais acertadamente, aumento da HIPERVENTILAÇÃO ventilação alveolar além das necessidades metabólicas. Diminuição da ventilação global. Com maior precisão, diminuição HIPOVENTILAÇÃO da ventilação dos alvéolos aquém das necessidades metabólicas. Parada dos movimentos respiratórios ao final de uma expiração basal. APNÉIA Interrupção dos movimentos respiratórios ao final da inspiração. APNEUSE Respiração laboriosa, sensação subjetiva de dificuldade respiratória. DISPNÉIA MANOBRAS EXPIRATÓRIAS FORÇADAS Solicita-se ao indivíduo que, após inspirar até a capacidade pulmonar total (CPT),expiretão rápidae intensamentequanto possívelemumespirógrafo, sendo o volume expirado lido em um traçado volume-tempo. Com base nesse traçado, é possívelcomputar a Capacidade Vital Forçada (CVF) e o Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1,0). Tipos:
  • 12. 12 Fluxo: São mais baratos, porém durante a sua utilização a tendência é que ocorra um fluxo turbilhonar, o que pode gerar mais trabalho ventilatório para o paciente. Fluxo turbulento inicial, alteração no trabalho ventilatório, alterando o padrão de ventilação. Volume: São mais caros, durante a sua utilização, o fluxo é menos turbilhonar, se comparado aos incentivadores a fluxo, o que gera menos trabalho ventilatório e altera menos a biomecânica ventilatória do paciente. Volume de treinamento constante até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível pré fixado pelo terapeuta. Calculando o progresso: Diretamente proporcional ao tempo que a esfera é mantida no topo da câmara. Cada bolinha representa uma lobo do pulmão. A partir daí tem-se a noção da capacidade inspiratória pulmonar, ou seja se o paciente está ventilando com base, meio ou ápice pulmonar É necessário que: Paciente esteja lúcido, orientado, cooperativo e motivado Sentado em posição confortável Prescrição da carga pelo fisioterapeuta Trabalho monitorizado Vantagens: Diminui o aparecimento de atelectasias; Diminui o shunt, hipóxia e hipercapnia; Melhora a insuflação pulmonar; Otimiza a mecânica da tosse. Contra-Indicação: PO imediato (dor, WR) Sem hiperinsuflação ou quadros infecciosos A duração da inspiração deve ser de 40 a 50% do tempo respiratório total. Indicação:
  • 13. 13 Diminuição da força e endurance dos músculos respiratórios. Características: Tubo com orifício na extremidade, o qual é obstruído por um diafragma e uma válvula com mola regulável. Esta válvula permite a passagemdo ar inspiradoatravés do orifício, durante o treinamento da musculatura respiratória, somente após ter sido alcançada a pressão inspiratória pré determinada. Inspirix: (à fluxo) O fluxo é variável, em função do tempo de incentivo. Auxilia no PO. Flutter: Sua função é promover a desobstrução brônquica, auxiliando pacientes hipersecretivos e com fibrose pulmonar, auxilia nas trocas gasosas e na reexpansão pulmonar. O aparelho é semelhante a um cachimbo que no seu interior possui uma bilha de metal acima de um cone. Durante o ato expiratório, a combinação da bilha com o ângulo do cone oferece uma resistência oscilatória ao fluxo. A resistência varia em função da bilha estar impedindo mais ou menos o fluxo expiratório, podendocriar uma pressãopositivaexpiratóriade10-25 cm H2O, enquanto o ângulo do cachimbo faz com que a válvula vibre para frente e para trás a, aproximadamente, 15 HZ. Esta variação no fluxo expiratóriofavorece o deslocamentode secreções brônquicas e estimula o reflexo da tosse. Durante a realização da técnica, o paciente deve estar, de preferência, sentado numa posição mais confortável possível, com seu tórax ereto. Deve-se pedir ao paciente para realizar uma inspiração profunda e, em sequência, acoplar o Flutter àboca e expirar de forma mais forte e rápida que puder, mantendo estaexpiraçãoao final por, aproximadamente, 3 a 5 segundos.
  • 14. 14 A técnica deve ser repetida em sequências de 4 a 8 repetições, sem se esquecer de deixar o paciente descansar após ter tossido. Indicações: Tosse produtiva, Bronquite Crônica, bronquiectasia, instabilidade traqueobrônquica, mucoviscosidade, Fisioterapia pré e pós-operatória Peak Flow Mensuração do fluxo expiratório máximo instantâneo, surgiu em1959 com a finalidadedeavaliar o graudeobstruçãobrônquicaemvárias patologias pulmonares (DPOC). Avalia também o grau de reversibilidade ou não do BE após uso de broncodilatadores por via sistêmicas e por via inalatória. Vantagens: Permite ao fisioterapeuta avaliar com segurançaa gravidadeda obstrução brônquica; Avaliação rápida e segura em casos específicos de reversibilidade da obstrução brônquica, frente ao procedimento terapêutico realizado. Aireze: Inspirômetro de incentivo à fluxo de baixa resistência, com facilidade de uso, tanto para crianças como para adultos. Trabalha a inspiração profunda (reexpansão). PO – dor – a tendência da respiração é ser superficial. Este aparelho servepara prevenir complicações respiratórias no pré e pós- operatório. Como usar: Colocar o aparelho na posição certa e expirar normalmente, com os lábios comprimidos ao redor do bucal; Inspire profundamente fazendo subir a bolinha, até o valor desejado; Sustente a inspiração e continue a inspirar e detenha o valor indicado;
  • 15. 15 Deixe a bolinha cair na base; Expire e relaxe, retire o bucal e respire normalmente. Repita o exercício como descrito pelo fisioterapeuta. Tipos de Inspirômetros Os incentivadores inspiratórios são classificados de acordo com o feedback visual oferecido. Assim temos os incentivadores orientados a fluxo e os orientados a volume. É interessante notar que no exterior, existe uma terceira categoria de incentivadores: aqueles orientados simultaneamentea fluxo e a volume, e que são denominados “volume acumulados” (exemplo: Voldyne) Os estudos mais importantes que investigaram os efeitos da espirometria de incentivo compararam dois modelos bastante populares no Brasil: O Voldyne (classicamente descrito como orientado a volume - Foto 1) E o Triflo (orientado a fluxo- foto 2). Incentivador orientado a volume Incentivador orientado a fluxo Incentivadores a Volume X Incentivadores a Fluxo
  • 16. 16 Fisiologicamente falando, podem haver diferenças nos efeitos obtidos, dependendo do tipo de incentivador utilizado. Dispositivos orientados a volume parecem melhorar a atividade diafragmática e reduzir o trabalho respiratório quando comparados aos dispositivos orientados a fluxo. Pelo menos é o que demonstramas pesquisas realizadas sobreo assunto. Os dispositivos orientados a fluxo possuem algumas desvantagens em relação aos orientados a volume: (1) São menos fisiológicos. (2) geram um fluxo turbulento inicial. (3) causam aumento do trabalho respiratório (4) podem causar tosse. Além do que, fornecem somente uma indicação indireta do volume inspirado pelo paciente. Neste caso, o volume inspirado é estimado como o produto do fluxo inspirado multiplicado pelo tempo: V(L)= Fluxo(cc/seg) X Tempo(seg)/1000 Vale a pena lembrar que apesar do fluxo ser extremamente importante, o que eu preciso de verdade para insuflar meus pulmões é volume de ar preenchendo meus alvéolos. Não adianta nada o paciente gerar um fluxo elevado por pouco tempo – seriao caso de puxar o ar com muita força, levantando as 3 bolinhas em uma manobra de menos de 1 segundo. (Fluxo adequado ou alto, porémmobilizando um volume pífio de ar a cada manobra). Incentivadores inspiratórios foi pesquisado. Mang e Obermayer [1] testaram 16 inspirômetro diferentes em condições de laboratório. Os dois modelos de acumuladores de volume testado: (Coach 2 e Voldyne 5000) impuseram aproximadamente metade do trabalho dos equipamentos orientados a fluxo (triflo e Lung Volume Exerciser)
  • 17. 17 INDICAÇÕES: Presença de condições predisponentes para o desenvolvimento de atelectasia pulmonar Cirurgia abdominal superior (2,4,9-14) Cirurgia torácica (9,10,13-15 Cirurgia em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (7,13-15) Presença de atelectasia pulmonar (16) Presençade condição restritiva associada a tetraplegia e / ou disfunção do diafragma. (6,8,14,17,18) CONTRA-INDICAÇÕES: Pacientes que não podem ser instruídos ou supervisionados no uso adequado do dispositivo. Ausência de cooperação do paciente (2,16) ou paciente incapaz de compreender ou demonstrar o uso correto do dispositivo (16). É contra-indicado em doentes com dificuldade em respirar fundo efetivamente (por exemplo, com capacidade vital [CV] menor do que cerca de10 ml/ kgou capacidadeinspiratória[CI]inferiora umterço do previsto). A presença de um estoma traqueal aberto não é uma contra-indicação, mas exige uma adaptação do inspirômetro. RISCOS E COMPLICAÇÕES: Ineficaz a menos que supervisionado ou executado conforme requisitado (6) Inadequados como único tratamento para consolidação ou grandecolapso pulmonar
  • 18. 18 Hiperventilação Barotrauma (enfisema pulmonar) (19) Desconforto secundário ao controle inadequado da dor (15,18) Hipóxia secundária à interrupção da terapêutica prescrita, principalmente se oxigênioterapia estiver sendo usada. Exacerbação do broncoespasmo Fadiga (20,21) INSPIRAÇÃO PROFUNDA Nesta técnica o fisioterapeuta solicita que o paciente realize incursões ventilatórias profundas; Durante a aplicação da técnica o paciente pode estar deitado, sentado ou em posição ortostática; O objetivo desta técnica é de expansão pulmonar máxima; Esta técnica pode estar associada à cinesioterapia motora de MMSS e/ou MMII; F Os MMSS na inspiração → flexão ou abdução. F Os MMII na inspiração → extensão Expiração → flexão de coxofemoral e joelhos; Com a finalidade de facilitar a mecânica diafragmática. INSPIRAÇÃO FRACIONADA e SOLUÇOS INSPIRATÓRIOS Inspiração Fracionada: o fisioterapeuta deve solicitar ao paciente que realize uma inspiraçãoseguida deuma apneuse(pausainspiratória)eassim sucessivamente até a CPT. Soluçosinspiratórios:ofisioterapeuta devesolicitar ao pacientequerealize uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas, sem apneuse, até alcançar a CPT. Nesta técnica, a últimaincursãoinspiratóriadeve ser realizadapelaboca. As fração utilizada em ambas as técnicas é até três.
  • 19. 19 OBS: ao fracionar a inspiração aumenta-se o volume pulmonar e a pausa realizada faz comque a ventilação colateral favoreçaa distribuição do fluxo gasoso, fazendo com que o paciente mobilize um volume de ar maior na próxima incursão ventilatória; As duas técnicas podem ser realizadas associadas à cinesioterapia de MMSS e MMII. O objetivo de ambas as técnicas é de expansão pulmonar máxima. “É possívelexpandir zonas pulmonares basais, aumentando a CRF e o VRI, promovendo uma maior distensão alveolar.” Cuello e cols. SUSTETAÇÃO MÁXIMA da INSPIRAÇÃO - A sustentação máxima da inspiração (SMI) é uma técnica que pode ser utilizada associada às outras técnicas reexpansivas; Alguns autores citam aparelhos como forma de SMI, por exemplo: os incentivadores ventilatórios; A técnica consta em se manter uma apneuse (pausa ao final da inspiração) por, aproximadamente, 5 a 10 segundos. F O objetivo desta pausa é manter o ar por mais tempo nas VA, de forma a promover uma melhor ventilação pulmonar. A maior aplicação da técnica está em pacientes submetidos a cirurgias torácica e abdominal. OBS: alvéolos lesionados levam mais tempo para se expandir; PADRÃO VENTILATÓRIO COM FRENO LABIAL O padrão ventilatóriocomexpiraçãoretardadapermite a manutenção da integridade dos condutos aéreos evitando o colapso precoce por influência da pressão intratorácica sobre as paredes brônquicas. F Técnica: a inspiração e feita por via nasal e a expiração por via oral corresponde a cerca de 3 vezes o tempo da inspiração. Respiron Ø Incentivador à Volume
  • 20. 20 Este tipo de incentivadores gera menos trabalho ventilatório e altera menos a biomecânica ventilatória do paciente. Este tipo de técnica está mais relacionado à utilização da musculatura diafragmática e tem boa indicação em pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal, torácica e cardíaca, pois sua utilização gera menos dor; Voldyne EPAP (Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas) O sistema é composto por uma válvula unidirecional acoplada a uma máscara facial e um gerador de PEEP (resistor); A terapia com EPAP é a forma mais simples de ofertar PEEP (pressão positiva expiratória final) em respiração espontânea; • Paciente sentado, com tronco levemente inclinado para frente apoiando MMSS sobre a mesa; • Tempo de aplicação 15 min., 2 X ao dia; OBS: variação da PEEP de acordo com o quadro do paciente. F Os objetivos EPAP são: * aumentar a CRF, *favorecer a troca gasosa, * desobstrução pulmonar, * treinamento da musculatura expiratória. Alguns estudos comprovam a eficácia da utilização da EPAP, no pós- operatório, a fim de evitar atelectasias. Este tipo é mais fisiológico pois o volumede treinamento é mais constante e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo. Um exemplo de incentivador a volume é o Voldyne.
  • 21. 21 Inspirômetro a fluxo Uma ou mais câmeras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas depingue-pongueque seelevam emfluxosinspiratóriosaltos,promovendo um incentivo visual ao paciente. Nestes podem ocorrer fluxo turbulento inicial e alteração no trabalho ventilatório alternando, portanto,o padrão deventilação durantea terapia. Expiração Abreviada Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP) A PEEP é definida como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica ao final da expiração. É um sistema de demanda constituído por uma válvula unidirecional, acoplada a uma máscara facial, e uma resistência qualquer na fase expiratória a qual determinará a PEEP. Efeitos variação na pressão intra-alveolar; melhora da complacência pulmonar; aumento da CRF; recrutamento alveolar; redistribuição da água extravascular; diminuição do shunt intrapulmonar; remoção das secreções brônquicas.
  • 22. 22 Técnicas de Desobstrução Brônquica A tosse reflexa tem quatro fases: irritação, inspiração, compressão e expulsão. A tosse voluntária não requer a primeira fase. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios. Tipos de tosse: 1.Espontânea 2.Assistida ou auto- assistida 3.Fragmentada 4.Estimulada (pressão na traqueia – fúrcula) Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória A pressão expiratória recebe diferentes nomes, conforme o uso e os hábitos dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratória, assim sendo é também denominada tensão expiratória manual outerapiaexpiratóriapor pressãoouterapiamanual por pressão, além de outras possíveis denominações não constantes na referências bibliográficas até então não consultadas. A pressãoexpiratóriaconsiste em deprimir passivamente o gradil costal do paciente, alémdaquilo que ele consegue realizar ativamente, durante uma expiração normal ou forçada, pode ser feita com o paciente me decúbito supino ou decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta colocaas mãos sobreasregiõesparaesternaisdopacienteacompanhando
  • 23. 23 o movimento torácico na fase expiratória, aplicando também uma pressãonofinal daexpiraçãoprolongandoainda mais estafase,aplicando essa pressãonos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero- lateral). Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãos enquanto a outra deverá dar fixação à região torácica posterior auxiliandoa compressão e protegendoas articulações costovertebrais. A pressãoexpiratóriaérealizadacom as mãos abertas,dedosaduzidos ao máximo, punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro. A pressão deve ser continua, devendo, no fim, haver uma leve vibração para maior relaxamento do tórax do paciente, proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente. O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões, diminuindo o espaço morte e residual e aumentando o volume de ar corrente. Possibilitando a maior ventilação pulmonar que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixa torácica. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratóriapoderá, na sua fase final, estimular a tosse e, quando a presença de acumulo de secreção nos pulmões do paciente será também estimulada a expectoração. Shaking É uma técnica que é realizada com várias compressões acompanhando a expiração com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o muco. Muitos são os incentivadores respiratórios sobretudo os inspiratórios. Esses incentivadores são exercitadores respiratórios que tem como objetivo reexpansãopulmonar,aumento da permeabilidadedas viasaéreas e fortalecimento dos músculos respiratórios.
  • 24. 24 Aireze: Inspirômetro de incentivo à fluxo de baixa resistência, com facilidade de uso, tanto para crianças como para adultos. Trabalha a inspiração profunda (reexpansão). PO – dor – a tendência da respiração é ser superficial. Este aparelho servepara prevenir complicações respiratórias no pré e pós- operatório. Como usar: Colocar o aparelho na posição certa e expirar normalmente, com os lábios comprimidos ao redor do bucal; Inspire profundamente fazendo subir a bolinha, até o valor desejado; Sustente a inspiração e continue a inspirar e detenha o valor indicado; Deixe a bolinha cair na base; Expire e relaxe, retire o bucal e respire normalmente. Repita o exercício como descrito pelo fisioterapeuta. Vibrações Manuais Vibrações não instrumentais em Fisioterapia consistem de movimento oscilatório aplicado manualmente sobre o tórax com uma frequência ideal desejada entre 3 e 75 Hz a fim de causar vibração ao nível bronquial e consequentemente mobilizar o muco brônquico. A vibração manual é realizada geralmente por tetanização dos músculos agonistas e antagonistas do antebraço, trabalhando com sinergia com a palma da mão aplicada perpendicularmente sobre o tórax e, preferencialmente, no final da expiração. Em conjunto com a vibratoterapia o terapeuta pode realizar uma pressão manual sobreo tórax do paciente durante a expiração, no sentidocrânio- caudal, com a finalidade de potencializar os efeitos da técnica. Efeito Clínico das Vibrações
  • 25. 25 Procura-secom esta técnica uma modificação das propriedades físicas do muco com diminuição da viscosidade em razão do tixotrofismo. Tem-se demonstrado que as vibrações são capazes, em certas frequências in vivo, de modificar a viscoelasticidade do muco brônquico e, assim, facilitar sua depuração quando a viscosidade diminui. Outro efeito teoricamente seria o de se aproximar de 13 Hz, a frequência dos cílios vibráveis, para amplificar, por concordância de fase, a amplitude dos movimentos ciliares. Contraindicação A vibração manual não deve ser utilizada em indivíduos que apresentam um tórax rígido ou doloroso, porém nos demais caso, por não provocar ondas vibratórias bruscas, pode ser aplicado sem receio para se obter os fins da higiene brônquica. Percussões Torácicas Manuais (PTM) PTMdefine-secomo aplicação sobrea paredetorácicae, emespecial, sobre a zona a ser tratada, de percussões, em que as modalidades de administração são as tapotagens, percussão ulnar, punho-percussão ou digito-percussão, que são percussões realizadas com as pontas dos dedos em crianças. A eficácia seria proporcionala energia inicial, dependendo então, da força da manobra e da rigidez do tórax. Por outro lado, um fenômeno vibratório permite, por ressonância, o aumento da amplitude dos batimentos ciliares. De fato, a gama de frequências ideais para o transporte do muco, seria de 25 a 35 Hz, muito além das capacidades manuais (1 a 8 Hz). Utilização Clínica Respeitar as indicações e principalmente as contraindicações. As PTM são mais eficazes em pacientes com grande quantidade de secreções em vias aéreas proximais. Parece ser mais útil no estimulo a tosse. Porém, as PTM não podem ser utilizadas como único recurso para higiene brônquica.
  • 26. 26 Contraindicações A PTM não deve ser aplicada diretamente sobre a pele, fazendo-se necessário a utilização de uma camada de tecido ou roupa para evitar a estimulação sensorial da pele. É preciso ter cuidado para evitar áreas sensíveis,como as regiões anteriores do tórax, ou locais de traumatismo ou de cirurgiae nuncapercutirsobreproeminênciasósseas,comoas vértebras ou a espinha da escápula. O som produzido pela PTM é um indicativo de acerto ou erro de aplicação da técnica. Deve-secausar umsomressonante, semelhanteao "soar deum bumbo", em uma escala sonora bem menor. Não há indicações para a realização da PTM em pacientes no período pós- operatório e em pacientes com lesão pulmonar. Os casos de osteoporose, edemaagudo de pulmão, fraturas de costelas, cardiopatias, hemoptise e metástase pulmonar estão CONTRAINDICADOS. Não deve ser realizada também quando há ausculta de ruídos sibilantes indicando broncoespasmo, ou ainda menos de 1 hora após as refeições e em pacientes com hipersensibilidade cutânea. Quando analisada, a curva de fluxo-volume pode demonstrar umaumento no fluxo aéreo e na sua duração, promovendo mobilização de maior quantidade de muco em direção central por um período mais prolongado, durante a expiração. A técnica deve ser ensinada ao paciente o que demanda tempo e persistência, podendo a aprendizagem demorar de 10 a 20 horas. O paciente deve assumir a posição sentada para a execução da técnica de maneira apropriada e as sessões devem durar de 30 a 45 minutos. Técnica de Expiração Forçada (TEF) Desenvolvida por Pryor eWebber define-secomo a combinação de uma ou duas expirações forçadas ('huffs') de volume pulmonar médio a baixo e períodos de controle diafragmático e relaxamento.
  • 27. 27 O objetivo desse método é promover a remoção de secreções brônquicas acumuladas com a menor alteração da pressão pleural e menor probabilidade de colapso bronquiolar. A glote deve manter-se aberta durante a técnica e, para isso, o paciente deve emitir sons de "huff" durante a expiração. O "huff" é uma manobra forçada e a sua duração ou a forçade contração dos músculos expiratórios podemser moduladas para ampliar o fluxo expiratório e diminuir o risco de colapso das vias aéreas. Um "huff" de volume pulmonar médio é realizado a partir de uma respiração média com a boca e a glote abertas e o ar deve ser expulso dos pulmões pela ação dos músculos da parede torácica e os abdominais. Enquanto um"huff" debaixo volumepulmonarmovesecreçõesperiféricas, um"huff" de alto volume removemuco localizado nas partes proximaisdas vias aéreas superiores. Portanto, quando necessário, o "huff" deve ser longo o bastante para descolar secreções mais distais, porém não deve se prolongar muito, o que causaria uma tosse paroxística desnecessária, ou mais breveuma vez que assecreções já atingiramas vias aéreas superiores. A pausa entre um ou dois "huffs" é muito importante, pois previne um possível aumento na obstrução do fluxo aéreo e sua duração varia de acordo com as características físicas de cada paciente. A TEF tem se mostrado bastante eficaz para a higiene brônquica de pacientes comtendência ao colapsodasvias aéreasdurantea tossenormal, como é o caso dosbronquiectásicos,enfisematososeportadoresdefibrose cística.
  • 28. 28 Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE) Consiste em um movimento tóracoabdominal sincronizado, gerado pelas mãos do fisioterapeuta sobreo tempo expiratório que seinicia após o platô inspiratório semultrapassar os limites fisiológicos expiratórios do paciente. A técnica podeser passiva,ativo-assistidacoma colaboraçãoparcialatravés da realização da expiração com a glote aberta, ou ainda ativa com a colaboração total do paciente para execução da técnica. Uma das mãos do fisioterapeuta é colocada sobreo tórax e a outra sobreo abdome, sendo necessária sensibilidadepara pegar o ritmo da respiração e aplicar a técnica no tempo exato. Pede-se ao paciente uma inspiração máxima e uma expiração comvelocidade superior a uma expiração normal, sendo que quando atingido o platô inspiratório o terapeuta auxilia a aceleração do fluxo pela aplicação da manobra. Com a mão torácica, exerce uma pressão oblíqua de cima para baixo e de frente para trás e, ao mesmo tempo, com a mão abdominal, efetua uma pressão também obliqua, mas em sentido oposto de baixo para cima e de frente para trás. Para deslocar pequenos volumes de secreção, a velocidade do fluxo expiratório deve ser maior, enquanto que grandes volumes serão deslocados com velocidade menos intensa. É indicada em sequelas pulmonares pós-cirúrgicas e problemas respiratórios de origem neurológicaou traumática, sempre que a secreção for um fator agravante e mostrou gerar grandes benefícios para a higiene brônquica de crianças sob ventilação mecânica.
  • 29. 29 Pressão Expiratória Positiva (PEP) O aparelho de PEP consisteem uma máscara facial e uma válvula com uma saída para que a resistência expiratória possa ser conectada. Um manômetro é inserido no sistema para monitorar a pressão. A máscara de pressão expiratória positiva foi desenvolvida por Falk e colaboradores, os quais atribuíramumaumento na eliminação de muco ao efeito da PEP nas vias aéreas periféricas e nos canais colaterais. A terapia com pressão expiratória positiva consiste em realizar uma expiração contra uma resistência ao fluxo compreendida entre 10 e 20 cmH2O. A PEP remove as secreções nas vias aéreas maiores através da chegada de ar a segmentos pouco ou não ventilados pela ventilação colateral e por prevenir o colapso das vias aéreas durante a expiração. Portanto, um aumento no volume pulmonar faz com que o ar localizado atrás das secreções, que obstruem as pequenas vias, ajude a removê-las. Para a realização da técnica, o paciente deve estar sentado, inclinado para frente, com os cotovelos apoiados sobre uma superfície estável e segurandoa máscara firmementesobrea boca e o nariz.Um bucalpodeser usado no lugar da máscara, caso haja maior preferência, ou melhor, adaptação do paciente. Primeiramente, o indivíduo inspira em volume corrente e expira ativa e levemente emtorno de 6 a 10 respirações,sendoimportante queo volume pulmonar se mantenha, evitando expirações completas. A máscara do PEP é removida, e uma TEF de médio volume é realizada no intuito de eliminar as secreções mobilizadas. A duração e a frequência do tratamento dependem da reação de cada paciente à técnica, mas equivale, demaneira geral,a 15minutospor sessão,
  • 30. 30 2 vezesao dia, em pacientes comdoençapulmonar estável, mascomtraços de hipersecreção. APEP está indicada quandoo tratamento objetiva reduziroaprisionamento de ar (asma e DPOC), mobilizar secreções (fibrose cística), prevenir ou reverter atelectasias ou ainda otimizar a eficácia da administração de broncodilatadores em usuários da aerossolterapia medicamentosa. Não existem relatos de contra-indicações absolutas, mas alguns cuidados devem ser tomados com pacientes incapazes de tolerar o aumento do trabalho respiratório, com pressão intracraniana acima de 20 mmHg, instabilidade hemodinâmica, hemoptise ativa, pneumotórax, náuseas, cirurgia ou trauma craniano ou facial recente e cirurgias esofágicas. Existem algunsriscosecomplicações,porissouma criteriosa avaliaçãodeve ser realizada para que os ganhos e perdas possam ser previamente mensurados. Entre eles: barotrauma pulmonar, aumento da pressão craniana, comprometimentos cardiovasculares (diminuição do retorno venoso e isquemia miocárdica), vômitos e aspirações, alémdo aumento do trabalho respiratório, podendo acarretar hipoventilação e hipercapnia. Uma resistência expiratória ideal é aquela que faz com que o paciente expire um volume de ar maior que o da sua habitual capacidade vital forçada. É essencial que um aparelho de função pulmonar seja utilizado para avaliar e reavaliar a resistência expiratória adequada para cada indivíduo, uma vez que o uso de uma resistência incorreta pode acarretar danos na função pulmonar deste usuário. Flutter VRPI A válvula de Flutter foi desenvolvida na Suíça e combina as técnicas de PEP com oscilações de alta frequência transmitidas às vias aéreas. É composta por umdispositivoem forma de cachimbo contendo uma abertura únicana peça bucal e uma estrutura arredondada e angulada coberta por uma
  • 31. 31 tampa com uma série de pequenos furos e armazenando em seu interior uma esfera de aço inoxidável inclusa em um pequeno cone. Quando o paciente expira, o movimento da esfera cria uma pressão expiratória positivade 5 a35cmH20e uma oscilaçãovibratóriado ar dentro das vias aéreas com frequência aproximada de 8 a 26 Hz. O paciente pode controlar a pressão alterando seus fluxos expiratórios, enquanto que as oscilações podemser modificadaspela mudançada inclinação do aparelho. O paciente deve estar sentado, inclinado para frente e com os cotovelos apoiados sobre uma superfície estável. O aparelho deve ser segurado horizontalmente e inclinado levemente para baixo até que o máximo de efeitos oscilatórios seja obtido. A inspiração pode ser realizada tanto pelo nariz quanto pela boca e mantida por 3 a 5 segundos, só então o bucal é posicionado e uma expiração em frequência mais rápida do que a normal deve ser executada através do Flutter. Após 4 a 8 respirações, o "huffing" pode ser utilizado para eliminar as secreções mobilizadas, sendo que é necessária uma pausa entre uma série e outra de exercícios para controle respiratório e relaxamento. TEMP (Técnica Expiratória Manual Passiva) ou Pressão Manual Torácica e Abdominal (PMTA) que visam a remoção de secreções brônquicas É uma força exercida manualmente sobre uma parte do tórax e/ou abdômen com objetivo de aumentar o fluxo respiratório. A mão do terapeuta é colocada de forma plana sobre o tórax respeitando-se a mobilidade costal. No abdômen a mão apóia no sentido cranial para a elevação do diafragma ou no sentido descendente para reter a massa abdominal. Aplicar a técnica com cautela, respeitando o ciclo respiratório para não modificá-lo, acarretando em Hiperventilação ou hipoventilação, sempre na fase expiratória.
  • 32. 32 Tosse Em fisiologia, a tosse consiste em uma expiração forçada explosiva onde atua como mecanismo mecânico em defesa da árvoretraqueobrônquica. A tosse pode ser espontânea, provocada (reflexa) ou voluntária. Didaticamente chamada de “tosse dirigida” ou “controlada”, seja a alto volume (iniciada na Capacidade Pulmonar Total), ou seja, a baixo volume iniciada na Capacidade Residual Funcional, única ou em série. É muito importante distinguir a tosse “irritativa” não produtiva, também chamada “tosse seca” (que deve ser inibida) da tosse fisiológica, a tosse “produtiva”, está deve ser incentivada. No tratamento da Fisioterapia Respiratória,a tosseconstituio término de uma sequência de técnicas para remoção de secreções brônquicas. Suporte fisiológico e fisiopatológico A velocidade linear de umacesso de tosseé mais elevada do que a do fluxo iniciado a alto volume e ultrapassa a velocidade obtida por qualquer outra técnica de drenagem brônquica. É uma técnica eficaz para drenar as primeiras 5 a 6ª geração brônquica na presença de uma síndrome obstrutiva. O volume expectorado está diretamente relacionado a duração do acesso de tosse e ao número de acessos sucessivos. Para comprimir o setor peritérico, a tossedeve ser executada a baixo volume, dentro do volumede reserva expiratório. O deslocamento peritérico do ponto de igual pressão não poderia compensar totalmente a redução dos fluxos e assimsendo, a tosse a baixo volume não tem a mesma eficácia sobre a depuração das pequenas vias aéreas que a alto volumesobreas vias centrais. Nos pacientes com DPOCa expectoração aparece de forma mais voluntária nos acessos de tosseapós uma inspiração do que num acesso isolado. Na presença de uma insuficiência ventilatória obstrutiva, a tosse a baixo volumemostra-seineficazquandoo VEF1é menor de1 litro, podendogerar fluxo retrogrado. No caso da paralisia, a tosse se torna ineficaz quando a força dos músculos expiratórios é menor que 60 cmH2O.
  • 33. 33 Na crise asmática ou no broncoespasmo com retenção de secreção, impedindo seu deslocamento, existe o riscodeuma exacerbaçãodo quadro de tosse. Em neonatologia, menos da metade dos RN apresentamtosse espontânea ou tosse provocada pela estimulação laríngea. Apesar da imaturidade do sistema muscular respiratório no nascimento, as pressões expiratórias manuais toracoabdominais são, na maioria das vezes, adequadas para desencadear a tosse. Efeitos secundários da Tosse Na presença de tosse espontânea, violenta, repetida e muito prolongada, ocorrem os seguintes efeitos: 1. Nas vias aéreas superiores: traumatismos da laringe, esmagamento da epiglote sobre a faringe. 2. Nas vias aéreas inferiores: redução da depuração mucociliar ao nível do segmento limitante onde há risco de ruptura alveolar. 3. Parede torácica: Tórax: risco de fraturas na presença de osteoporose. Abdômen: hérnia, prolapso vaginal, incontinência urinária, hematoma da parede abdominal. 4. Circulação cerebral: por aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano, risco de vertigens, vista turva. 5. Hemodinâmica sistêmica e pulmonar: picos hipertensivos. Contraindicações A tosse como técnica de drenagem está contraindicada: 1. Nas contusões torácicas, no caso de pneumotórax não drenado, de fraturas de costelas, mais particularmente do gradeado costal; 2. Nos traumatismos intracranianos; 3. Nos casos de ressecção ou sutura da traquéia; 4. Nas cirurgias de estenose pós-intubação; 5. Na presença de hérnia abdominal e de hiato grave. Utilização Clínica da Tosse
  • 34. 34 Tosse Dirigida É uma manobra intencional ensinada ao paciente e supervisionada pelo terapeuta. Sem uma tosse eficaz, a maior parte das técnicas de higiene brônquica não consegue a depuração completa das secreções, sendo um recurso indispensável dentro da fisioterapia respiratória. Pode ser descrita em três fases: a primeira, a fase preparatória, é obtida pela inspiração ampla e longa; a segunda, é marcada pelo fechamento da glote e contração da musculatura respiratória (abdominais e intercostais), gerando com isso um aumento da pressão intratorácica e, por fim, a terceira faseou expulsiva, durantea qual o ar é expulso em alta velocidade acompanhada pela abertura da glote e queda da pressão intratorácica. Portanto, para uma boa execução da técnica o fisioterapeuta deve instruir o paciente, abordando esses aspectos para potencializar a eficácia da manobra da tosse dirigida. Em primeiro plano o paciente deve assumir a posição sentada, com os ombros rodados para frente, a cabeça e a coluna levemente fletida e antebraços apoiados, sendo que os pés também devem ter apoio para garantir um suporte abdominal e torácico. Esse posicionamento auxilia a expiração e permite uma melhor compressão torácica. Caso o paciente esteja inabilitado a assumir esta posição, a cabeceira do leito deve ser elevada, os joelhos fletidos e os pés devem ficar apoiados sobre o colchão. O terapeuta deve instruir o paciente a controlar sua respiração, assegurando que as fases de inspiração, compressão e expulsão sejam máximas. A inspiraçãodeve ser lenta, profundaefeita pelo nariz,utilizando o padrão diafragmático, sendo a seguir solicitada uma pressão contra a glote, atitude semelhanteao esforçodedefecação. Porfim, a glote éaberta e o ar expulso bruscamente.
  • 35. 35 É importante fazer uma demonstração da técnica, inicialmente, e apontar os possíveis erros e os prejuízos obtidos com a utilização inapropriada da tosse forçada ou da limpeza comum da garganta. Outro aspecto fundamental é quanto à qualidade da musculatura abdominal, pois somente músculos fortes podem assegurar uma tosse eficaz. Para isso, fazem-se necessários exercícios de fortalecimento e condicionamento da musculatura expiratória. No pós-operatório o paciente deve ser orientado a fletir o tronco sobre a incisão e imobilizar o sítio da operação ou pressionando-o com suas mãos ou com auxílio de um travesseiro e em seguida deve fazer uma inspiração profunda e tossir fortemente usando o suporte abdominal. A boca pode ficar semiaberta, o que auxilia a não forçar os pontos de sutura cirúrgica, pois impede o aumento demasiado da pressão intratorácica. Pela falta da ação muscular muitas vezes a técnica de eleição para o paciente com doença neuromuscular é a invasiva, pela adoção de uma via aérea artificial e atravésdeaspiraçãopara retirarsecreções.Ou ainda,pode utilizar a tosse assistida manualmente e a insuflação-desinsuflação mecânica como recursos não invasivos. Tosse Assistida Consiste na aplicação de uma pressão externa sobre a caixa torácica ou sobrea região epigástrica, fornecendo assim um auxilio ao ato de tossir. O fisioterapeuta posiciona uma de suas mãos na região póstero-superior do tórax do paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a outra mão apóia a região anterior. Pede-se uma inspiração profunda e, em conjunto com a expiração do paciente, o terapeuta exerce uma pressão a qual aumenta a força compressiva durante a expiração, gerando aumento da velocidade do ar expirado, simulando com isso, o mecanismo natural da tosse.
  • 36. 36 Com o objetivo de ampliar o movimento torácico da tosse, o paciente pode realizar uma extensão de tronco durante a inspiração e efetuar a flexão do tronco durante o ato da tosse. A tosse assistida manualmente na região epigástrica está contra-indicada em gestantes, pacientes com hérnia hiatal ou naquele com patologia abdominal aguda. Tosse Induzida (Reflexa) A tosse pode ser estimulada manualmente através da excitação dos receptores da tosse localizados na região da traqueia. Pode ser obtida pela indução manual denominada tic-traqueal, o qual consiste em realizar movimentoscirculares ou ummovimento lateral da traqueia durantea fase inspiratória. Outras técnicas também podem desencadear o estimulo da tosse como a compressão manualbruscado tórax, a tosseinduzida por meio da vibração mecânica, posicionando o vibrador na porção externa da cânula traqueal, se houver via aérea artificial ou acima da fúrcula esternal efetuando movimentos circulares, caso não haja via artificial, a tosse induzida por pressão manualdigital ao nível das duas primeiras costelas (zona gatilho), a tosse induzida pela troca de decúbitos, a instilação de uma solução contendo 2 ml de água, soro ou água com vodka, entre outros. Por tratar-se de um recurso pouco agradável deve restringir-se aos pacientes em estado comatoso, de inconsciência, confusão mental, ou ainda aqueles que apresentam reflexo da tosse ausente ou diminuído.
  • 37. 37 TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR A terapia de expansão pulmonar visa aumentar o volume pulmonar através do aumento do gradientedepressãotranspulmonarqueéa diferençaentre a pressão alveolar e a pressão pleural. Esse incremento no gradiente pressórico pode ser obtido pela diminuição da pressão pleural circunvizinha, como o que ocorre durante uma inspiração espontânea e profunda, ou pelo aumento da pressão alveolar. Enquanto a espirometria de incentivo aumenta a expansão pulmonar pela diminuição espontânea da pressãopleural,as técnicas compressãopositiva das vias aéreas aumentam a pressão alveolar, obtendo assim a expansão dos pulmões. Descompressão Torácica Abrupta Localizada Técnica que compreende a compressão torácica durante a expiração e descompressão abrupta do tórax na inspiração. O objetivo da técnica é restaurar a ventilação de unidades alveolares comprometidas utilizando a variação de pressão pleural e alveolar. Inicia-sea manobra realizando uma pressão manualna região a ser tratada durante a fase expiratória e solicita-se ao paciente que realize uma expiração prolongada. Após essa fase, solicita-seuma inspiração profunda, que atinja a capacidade inspiratória máxima. Essa manobra é repetida por 2 ou 3 ciclos respiratórios, quando então, na próxima inspiração, a resistência é retirada abruptamente. A descompressão é realizada de maneira brusca para proporcionar maior negatividade da pressão pleural local e direcionar o fluxo ventilatório para a região. Padrão Ventilatório Preventivo para Atelectasia Consistena associação dos padrões ventilatórios ao nível do VC, CI média e CI máxima. A associação destes regimes ventilatórios tem ação na prevenção de atelectasias em pós-operatórios de cirurgia torácica ou abdominal. Segundo Azeredoe colaboradores,mediante comprovaçãoespirométricae gasométrica os passos são: 1. Iniciar com regime inspiratório ao nível do VC durante 6 ciclos;
  • 38. 38 2. Prosseguir com inspiração ao nível da CI media durante 10 ciclos; 3. Retornar durante 12 ciclos ao regime de ventilação ao nível do VC; 4. Durante 4 ciclos prosseguir com inspiração ao nível da CI máxima; 5. Retornar a calma através do regime inspiratório ao nível do VCdurante1 minuto, repetindo após a sequência. Padrão Ventilatório com Retardo Expiratório ou Freno Labial A expiração forçada em pacientes com aumento da resistência das vias aéreas pode provocar o colapsamento das mesmas por fechamento precoce, principalmente em condições de volumes pulmonares pequenos. O padrão ventilatório com expiração retardada ou com resistência expiratória, permite que a integridade dos condutores aéreos seja mantida aberta, evitando o colapso precoce que ocorre por influência do predomínio da pressão intra-brônquica sobre as paredes brônquicas (pontos de pressão igual – PIP). Esta técnica permite a manutenção de uma desinsuflação pulmonar homogênea, mantendo a pressão intra-brônquicae favorecendo, portanto as trocas gasosas. A inspiração é nasal e a expiração é oral e feita com resistência suave em uma relação TI:TEde 1:3. O retardo expiratório podeser obtido através dos dentes, lábios propulsados ou franzidos ou com uma válvula com resistência expiratória. Treino Muscular Ventilatório (TMV) É o meio utilizado para melhorar a força ou resistência a fadiga dos músculos respiratórios. Essa técnica geralmente enfoca os músculos inspiratórios. O TMV tem sido usado no tratamento de pacientes com uma variedade de distúrbios pulmonares agudos ou crônicos associados a
  • 39. 39 fraqueza, hipotrofia ou ineficiência dos músculos da inspiração, especialmente o diafragma e os intercostais externos. Com o suportede estudos em animais, tem sido sugerido que os princípios de sobrecarga e especificidade de treinamento aplicam-se aos músculos esqueléticos do corpo em geral, incluindo os músculos da ventilação. Aumentos na resistência dos músculos respiratórios a fadiga tem sido medidos atravésda ventilação voluntariamáxima e da diminuição da fadiga diafragmática com o tempo refletida pela diminuição no uso da musculatura acessória da inspiração, essa medida éavaliada indiretamente com o uso do espirômetro. Treino de Resistência Inspiratória com Resistores São usados dispositivos respiratórios (resistores) elaborados especificamente para o treino de resistência para melhorar a força e a resistência muscular com a menor ocorrência de fadiga inspiratória. O paciente inspira através do tubo por um período especifico de tempo várias vezes ao dia. O tempo é aumentado gradativamente de 10, 20 a 30 minutos em cada sessão detreino. A medida que a forçae a resistência do paciente melhora, diminui-se o diâmetro do tubo. Espirometria de Incentivo O paciente é estimulado a realizar inspirações profundas e lentas e utiliza- se de dispositivos visuais que fornecem informações de que foi ou não atingido o fluxo ou volume desejado. Deve-se efetuar uma inspiração máxima sustentada que consiste em uma inspiraçãoprofundae lenta, até gerar um fluxo ou alcançar um volumepré- estabelecido, seguida por uma sustentação da inspiração por 5 a 10 segundos.
  • 40. 40 Geralmente são indicados para o tratamento da atelectasia instalada, mas podem servir como medida preventiva deste quadro mediante condições predisponente abdominal, torácico ou de pacientes com DPOC. Por ser um método simples e seguro, poucos são suas contra-indicações, somente nos casos de não colaboração ou de pacientes incapazes de gerar inspiração adequada. Os dispositivos podem ser agrupados em orientados pelo volume e orientados pelo fluxo. Os primeiros mensuram e indicam visualmente o volume obtido durante a inspiração máxima sustentada. Já os orientados pelo fluxo mensuram e indicam visualmente o grau do fluxo inspiratório. Neste caso,o volumeé obtido atravésda multiplicação entre fluxo e tempo de duração da inspiração. Umexemplo bastantecomumdeespirômetro orientado pelo fluxo consiste em três câmaras plásticas conectadas que contêm uma bola de ping-pong ou uma esfera móvel e colorida. Quando o paciente realiza uma inspiração com fluxo suficientemente alto, as esferas elevam-se e ele é orientado a mantê-las em seu deslocamento máximo, o maior tempo possível. Alguns riscos e complicações do uso do espirômetro incentivador são a alcalose respiratória aguda, marcada por tonturas e formigamento em torno da boca, e desconforto ou dor perante o esforço inspiratório profundo. O primeiro caso pode simplesmente ser evitado pela monitoração ativa do paciente, evitando queele realizeas atividades muito rapidamente. Já o segundo problema pode ser eliminado mediante o uso de analgésicos.
  • 41. 41 Técnicas com Pressão Positiva Existem três abordagens diferentes: aplicações de pressões positivas durantea inspiração como na pressão positiva intermitente (IPPB), durante a expiração como na pressão expiratória positiva (PEP e EPAP) ou durante a inspiração e expiração (CPAP). A IPPB inverte os gradientes pressóricos observados em uma respiração normal. A pressão positiva gerada na abertura das vias aéreas pelo tratamento comIPPBcriao gradientede pressãonecessárioparapromover um fluxo gasoso no interior dos pulmões. Neste caso, a pressão alveolar aumenta durante a expiração quando há fluxo de ar das vias aéreas em direção aos alvéolos. Essa pressão positiva também é transmitida dos alvéolos para o espaço pleural durante a inspiração, fazendo com que a pressão pleural aumente, podendo até exceder a pressão atmosférica durante parte da fase inspiratória de um tratamento com IPPB. A força retrátil pulmonar e da parede torácica, armazenada durante a inspiração compressão positiva, causa uma expiração passiva. Quando o ar flui dos alvéolos para as vias superiores, a pressão alveolar cai ao nível da pressão atmosférica, enquanto que a pressão pleural é restabelecida a valores subatmosféricos normais. Existem situações clínicas que contra-indicam o uso da terapia com IPPB como em presença de pneumotórax, pressão intracraniana elevada, instabilidade hemodinâmica, hemoptise, tuberculose ativa e não controlada, cirurgia esofágica recente, náuseas e cirurgia facial, oral ou craniana recente. A terapia com IPPB pode fornecer resultados extremamente potenciais como o aumento da capacidade inspiratória ou vital, aumento do VEF1 ou fluxo máximo, melhora da tosse e da eliminação de secreções, melhora da
  • 42. 42 oxigenação e alterações positivas tanto na ausculta, com a melhora dos ruídos pulmonares, quanto em dados radiológicos. Para que o procedimento obtenha sucesso é necessário orientar adequadamente o paciente, podendo até fazer uma simulação através de um pulmão de teste ou da auto aplicação com um circuito ventilatório separado. O paciente pode adotar a posição semi-fowler ou a posição supina quando a posição ortostática está contraindicada. A peça bucal deve ser inserida estimulando um selamento compressivo para impedir o escape de gás. A máscara somente deve ser utilizada por aqueles pacientes cooperativos e aptos a realizar a técnica sem vazamento do sistema. O aparelho deve ser ajustado a um nível de sensibilidade ou disparo de 1 a 2 cmH20, de modo que a inspiração possa ser iniciada com um esforço mínimo. A pressão deve ser, inicialmente, de 10 a 15cmH2O, sendo os volumes resultantes mensurados e a pressão reajustada sempre que necessário. Se o controle for por fluxo, este deve ser iniciado com valores de baixo a moderado, sendo ajustado conforme o padrão respiratório do paciente. De modo geral, estabelece-se um padrão respiratório de 6 respirações por minuto com um tempo expiratório 3 a 4 vezes maior que o inspiratório. Portanto, uma vez o tratamento iniciado e o padrão ventilatório estabelecido, a pressão e o fluxo devem ser constantemente ajustados de acordo com cada paciente e com os objetivos da técnica. Um volumecorrentealvo deve ser estipulado, estando este emtorno de 10 a 15 ml/kg corpóreo ou 30% da capacidade inspiratória predita. Se os volumes iniciais são inferiores ao volume alvo, a pressão deve ser aumentada aos poucos até que seja atingido o volume pré-estabelecido.
  • 43. 43 A CPAPeleva e mantém as pressõesdasvias aéreas e alveolar durantetodo o ciclo respiratório, aumentando o gradiente de pressão transpulmonar durante a inspiração e expiração. A terapia com CPAP está indicada para o tratamento de atelectasias pulmonares não resolvidas por outras formas de terapia, para pacientes incapazes de eliminar secreções pela severa limitação da capacidade de ventilar e tossir adequadamente como uma alternativa à intubação e ao suporte ventilatório contínuo de pacientes hipercápnicos e no tratamento de edema pulmonar cardiogênico. O uso da CPAP não se indica caso o paciente esteja hemodinamicamente instável, comsuspeita de hipoventilação ou na presençade traumasfaciais, náuseas, hipertensão intracraniana e pneumotórax não tratado. O paciente sob CPAP respira por um circuito pressurizado contra um resistor deentrada compressões entre5 e 20 cmH2O. Uma mistura gasosa de um misturador de oxigênio flui continuamente através de um umidificador até o ramal inspiratório do circuito ventilatório. Uma bolsa reservatório forneceo volume de reserva se o fluxo inspiratório do paciente exceder ao do sistema. O paciente inspira e expira pela peça conectora em T não valvulada. Um sistema de alarme de pressão contendo um manômetro monitoriza a pressão da CPAP nas vias aéreas. O ramal expiratório do circuito está conectado a umresistorde entrada,o qualpode ser uma coluna de água. A aplicação da CPAP contínua ou intermitente consisteem uma abordagem complexa e arriscada. Por isso, os pacientes devem ser rigorosamente monitorados e o aparelho deve conter alarmes que indiquem a queda ou aumento da pressão. Os problemas mais comuns na administração de terapia com pressão positiva é o escape de ar do sistema.
  • 44. 44 Para evitar essetranstorno, os pontos deconexão devemser checados e as máscaras ou bucais devem estar bem acoplados, mantendo a pressão do circuito acima da pressão atmosférica. Os escapes através do nariz são facilmente corrigidos com o uso de clipes nasais. Um problema mais grave do uso da CPAP e da IPPBcom uso de máscara é a impossibilidadede insuflação gástricaea aspiração do conteúdo gástrico. Contudo, esse risco pode ser eliminado com a utilização de uma sonda nasogátrica. AEROSSOLTERAPIA OU INALOTERAPIA A indicação mais frequente para a terapia por inalação parte do princípio de que a hiperviscosidade e a hiperaderência das secreções brônquicas podem ser corrigidas quando o muco estagnado nas vias aéreas é hidratado. Nestes casos, são utilizadas substâncias diluentes como água ou soluções salinas capazes de diluir a concentração do muco por adição de solventes. Podem ser administrados em conjunto com a terapia medicamentosa, sobretudo os mucolíticos, antibióticos e broncodilatadores, fluidificando as secreções, diminuindo os processos inflamatórios e reduzindo o broncoespasmo. É ummétodo terapêutico bastantesimples que transformaumasolução de determinados líquidos em névoa quando submetida a uma determinada pressão. A aerossolterapia mecânica varia de acordo com o tipo, a finalidade e o fabricantedo equipamento, mas constitui-sebasicamentepor um depósito para o líquido que será nebulizado, dotado de um anteparo esférico que recebe e divide as partículas, por uma máscara, um circuito que liga o
  • 45. 45 depósito à fonte e uma fonte pneumática a qual pode ser um compressor de ar ou oxigênio. O ideal é que o nebulizador consiga a maior uniformidade possível de partículas dentro do que se pretende, uma vez que o tamanho das partículas determina a sua distribuição dentro do sistema respiratório. Assim, partículas produzidas por um aerossol entre 0,5 a 5 microns são capazes de alcançar as vias aéreas terminais, mas não a superfíciealveolar, enquanto que as de diâmetro superior a 15 microns atingem vias aéreas mais superiores somente. Existem vários tipos de nebulizadores no mercado, porém os mecanismos mais utilizados são os de ação pneumática (ar comprimido) emque um jato de gás de alta pressão é liberado através de um depósito contendo água, formando gotas de água e vapor lançadas contra um anteparo que filtra as partículas maiores (5 a 20 microns), ou por ação ultrassônica onde uma corrente elétrica ativa um transdutor produzindo oscilações de alta frequência, transmitidas para um depósito contendo uma solução e gerando partículas com tamanhos entre 5 a 8 microns. Pode também ser realizado poraerossóispropelidosafreon,o qualgeraalta pressãoeproduz uma névoa com a solução utilizada. ASPIRAÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA Éumprocedimento invasivobastanteutilizado pela fisioterapia respiratória em pacientes de unidadeintensiva, sob ventilação mecânica ou não, ou em pacientes que não conseguem expectorar voluntariamente de forma a promover a limpeza das vias aéreas. Está indicada em pacientes com confusão mental, traqueostomizados ou com tubo endotraqueal, com fraqueza muscular respiratória, politraumatiozados, entre outros.
  • 46. 46 Além de promover a retirada das secreções pulmonares, a aspiração pode evitar ou reverter uma atelectasia, aumentar a capacidade residual funcional, facilitar as trocas gasosas e melhorar a ventilação pulmonar. Pode ser realizada através da boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) ou traqueóstomo (endotraqueal), sendo que as duas primeiras vias de acesso causam maior desconforto ao paciente. O fisioterapeuta deve tomar alguns cuidados como o de lavar bem as mãos antes de realizar a técnica para evitar contaminações e usar luvas estéreis, sendo que a mão que administra a sonda não deverá tocar em mais nada. A sonda deve realizar movimentos circulares tanto em sua introdução quanto na sua retirada com a finalidade de aspirar ao máximo possívelde secreção sem lesar a parede das vias aéreas. A montagem do campo de aspiração é o primeiro passo da técnica. Todos os equipamentos necessários como água destilada, sonda, gase, luvas estéreis e aparelhos para aspiração, oxímetro de pulso e cilindro de oxigênio devem estar prontamente organizados. Deve-se abrir a ponta do papel da sonda estéril e adaptá-la à conexão do vácuo. Em seguida, a luva estéril deve ser vestida, sendo que a mão dominante irá segurar a ponta da sonda enquanto que a outra retirará o papel protetor. A mão não dominante ligará o vácuo e o teste do aparelho, com introdução da sonda em um recipiente contendo água destilada deve ser efetuado. É importante ressaltar que a mão que administra a sonda e a introduz nas vias de acesso não deve tocar em mais nada. Os demais procedimentos devemser realizadoscoma mão não dominante como é o caso depossíveis intervenções no paciente ou ainda ajustes no aspirador e administração do oxigênio durante o procedimento da aspiração.
  • 47. 47 Antes de seintroduzir o cateter, este deveser pinçado para que as paredes das vias aéreas não sejam sugadas. Após introdução satisfatória ou início do reflexo da tosse, a sondadeve ser liberada e a sua retirada iniciasseapós alguns segundos. Sempre que necessário, pode ser instilada água destilada nas vias aéreas para promover maior fluidificação do muco e com isso, haverá uma facilidade maior na remoção das secreções. É importante ofertar oxigênio antes, durante e após o procedimento da aspiração e uma constante monitoração da saturação de oxigênio deste paciente deve ser efetuada no decorrer do processo. OXIGENOTERAPIA A oxigênioterapia consiste na administração de oxigênio suplementar com o intuito de elevar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90%, corrigindo os danos da hipoxemia. Deve ser administrada com base em alguns parâmetros utilizados para avaliar o grau de oxigenação sanguínea. A pressão arterial de oxigênio (PaO2), normalmente entre 90 e 100mmHg, deve ser analisada. Essa medida refere-se à quantidade de oxigênio dissolvida no plasma e valores abaixo da normalidade indicam trocas gasosas ineficientes. Outro índice importante é a saturação da oxiemoglobina arterial (SatO2) que é proporcionalà quantidadedeoxigênio transportadopela hemoglobina. Seu valor é igual ou maior que 97% e pode ser monitorada pela oximetria de pulso ou de forma invasiva por meio de coleta e análise do sanguearterial. A saturação venosa deoxigênio (SvO2), a pressão deoxigênio venoso misto (PvO2), o conteúdo do oxigênio arterial (CaO2) e a liberação sistêmica de oxigênio (PO2) são outros parâmetros que também devem ser considerados.
  • 48. 48 O objetivo primário da oxigênioterapia é aumentar a quantidade de oxigênio carreado pelo sangue aos tecidos. Através do aumento da concentração de oxigênio no ar alveolar, cria-se uma diferença entre a pressão parcial desse gás dentro dos alvéolos e o oxigênio dissolvido no plasma, facilitando a passagem de oxigênio para o capilar, sua dissolução no plasma e associação com a hemoglobina, reduzindo os efeitos da hipoxemia. A oxigênioterapia está indicada sempre que exista uma deficiência no aporte de oxigênio aos tecidos. A hipóxia celular pode ser causada pela diminuição da quantidade de oxigênio no gás inspirado (exposição a elevadasaltitudes), diminuição da ventilação alveolar, alterações narelação ventilação/perfusão, aumento do shunt intrapulmonar, alterações de transferência gasosa, decréscimo no gasto cardíaco, em situações de choque hipovolêmico e diminuição ou alterações moleculares da hemoglobina. Ossistemasabertos, ou seja,semreinalação do gásexpirado, podemser de baixo ou alto fluxo. Para quesepossausarumdessessistemas,énecessário que haja uma válvula redutora de pressão (permitindo reduzir a diferença pressóricaentre rede de oxigênio e a pressão atmosférica) acoplada a um fluxômetros. Os fluxômetros são compensados ou não, em relação à válvula de saída, e a sua leitura é feita em litros por minuto. Dessa forma, ao seelevar a fração inspirada de oxigênio, constata-seaumento da pressão arterialde oxigênio e, consequentemente, diminuição do trabalho respiratório necessário para manter a tensão de oxigênio alveolar, bem como do trabalho miocárdico responsável pela manutenção da oferta de oxigênio aos tecidos. O sistema de baixo fluxo forneceoxigênio comfluxo menor que a demanda do paciente, comconcentraçõesquevariamde 24a 90%,atravésdecateter nasal (com ou sem reservatório), cateter faríngeo, cateter transtraqueal, máscara simples ou máscara comreservatório de oxigênio. Há necessidade
  • 49. 49 de que o paciente tenha um ritmo respiratório regular, com volume corrente maior que 5ml/kg e uma frequência respiratória menor que 25 incursõesporminuto. A elevação da fraçãoinspirada deoxigênio produzida por um sistema de baixo fluxo depende da existência de um reservatório (anatômico ou artificial) de oxigênio. O sistema de alto fluxo é aquele em que o fluxo total de gás que forneceao equipamento é suficiente para proporcionar a totalidade do gás inspirado, o paciente somente respira o gás fornecido pelo sistema. A maioria dos sistemas dealto fluxo utiliza um mecanismo Venturi, com baseno princípio de Bernoculli, para succionar o ar do meio ambiente e misturá-lo com o fluxo de oxigênio. Esse mecanismo oferece altos fluxos de gás com uma fração inspirada de O2 fixa. O risco da oxigênioterapia depende da duração e da dose de oxigênio utilizados. Caracteriza-se por envenenamento de enzimas celulares, formação insuficiente de surfactante pelos pneumócitos tipo II e dano funcional ao mecanismo mucociliar. Seutilizarmosoxigênio a 100%observarátoxicidadejá após48horas,sendo os sinais mais precoces de intoxicação por oxigênio o desconforto retroesternal, parestesias de extremidades, náuseas, vômitos e astenia. A defesa de pacientes portadores de DPOC ante a retenção de CO2 está diminuída, pois perdem a capacidade de aumentar a ventilação na proporçãoqueseria necessáriapara restabelecer os níveis de PaCO2.Ainda mais como os pacientes com maior grau de obstrução são os que têm tendência a menoresPaO2emaiores valoresa PaCO2,estesfatorespassam a se somar no sentido de a hipoxemia passar a ser o fator principal no estímulo à ventilação através do quimiorreceptor periférico. Se estes pacientes receberem fração inspirada de oxigênio que faça com que os níveis de PaO2 superem 55 a 60 mmHg, é bastante provávelque se
  • 50. 50 retire o estímulo único que eles apresentavampara manter a ventilação e passem a hipoventilar em reter CO2 progressivamente podendo chegar à narcose e coma com apneia. Por isso, são fundamentais a observação clínica constante e a participação ativa do fisioterapeuta com esse tipo de paciente.
  • 51. 51 Referencias FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA. UNESP: 2007. Disponível em: www2.prudente.unesp.br KISNER,Carolyn;COLBY,Lynn Alenn. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 5 ed. 2007. SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Manole, Barueri-SP: 2005. https://www.google.com.br/search?q=aparelhos+incentivador+inspirat%C 3%B3rio&espv=2&biw=1366&bih=623&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ve d=0ahUKEwjAlN27uqLLAhWDTJAKHQAXAyUQ_AUIBigB#imgrc=uMr9AYad 0QMTVM%3A https://www.arquivo/2069952/fisiologia-do-sistema-respiratorio--- completo Março 2016