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PRÓTESE TOTAL MUCOSUPORTADA
RESUMO DE AULAS TEÓRICAS E
COMENTÁRIOS
HENRIQUE CERVEIRA NETTO
Doutor em Prótese pela Faculdade Odontologia do
Campus de São José dos Campos - UNESP.
Prof. Titular de Prótese Dentária da Faculdade de
Odontologia da Universidade Metropolitana de Santos
– UNIMES.
Prof. Coordenador do Curso de Especialização em
Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da
UNIMES.
1999
Prefácio da 1ª ed.
CADERNOS DE PRÓTESE TOTAL
Rev. XXV de Janeiro, C.A.XXV de Janeiro da F.O.U.S.P., v.30 (número especial),
p. 29-44, Julho 1971.
Rev. XXV de Janeiro, C.A.XXV de Janeiro da F.O.U.S.P., v.30 (número especial),
p. 29-64, Outubro 1971.
O presente trabalho têm por finalidade orientar o estudo teórico das Próteses Totais
Mucosuportadas.
Não se trata de um trabalho completo sobre o assunto, nem dispensa o estudo mais
profundo nos livros didáticos.
Queremos deixar bem claro que nossa intenção foi compilar um roteiro didático que
oriente, cronologicamente, os diversos pontos de interesse no estudo da matéria.
2
CAPÍTULO I
Exame da boca em Prótese Total
Anatomia do desdentado
A mucosa e o tecido ósseo
Tecidos móveis e imóveis
Meios de retenção das Próteses Totais Muco Suportadas
Pressão atmosférica, adesão, gravidade e tensão superficial
Introdução ao estudo:
"Devemos ter sempre em mente que o campo sobre o qual apoiamos nossos
aparelhos protéticos, não é estável ou fixo, porém sujeito a contínuas alterações, no
espaço e no tempo."
ALDROVANDI, C. (1960)
Conceito e finalidades
"A prótese de dentaduras é o ramo da Prótese Dental que se propõe a restaurar de
maneira total o paciente desprovido de dentes".
Dentro deste conceito devemos encontrar os seguintes pontos que perfariam as
finalidades da prótese:
1- restaurar a função mastigatória
2- restaurar as medidas e contornos da face segundo a estética
3- corrigir os defeitos da fonética devido à perda dos dentes
4- restaurar não produzindo lesões ao paciente
Notamos que esse conceito é fundamentalmente biológico pois é essencial que nossos
aparelhos, ao restaurar algumas funções, não prejudiquem outras.
O exame da boca reveste-se de grande importância ao levarmos em consideração que dele
poderemos partir como base de diagnóstico e o que é mais importante, para o prognóstico
do caso.
Podemos dividir o exame propriamente dito em:
Exame:
- VISUAL
- TÁCTIL
- RADIOGRÁFICO
- DOS MODELOS DE ESTUDO
EXAME DA BOCA PARA PRÓTESE TOTAL
3
Em realidade, as diversas fases do exame se completam: assim é que visualizamos certas
estruturas, palpamos os tecidos, radiografamos as partes ósseas e por fim, compomos,
nos modelos, a realização prática do caso.
Dentro desse critério estudaremos os elementos de inspeção:
1- Idade e estado físico do paciente
Como veremos adiante, tanto a idade como o estado físico do paciente são indicações de
grande valia para um correto diagnóstico, pois devemos levar em consideração as
possibilidades de reação do organismo frente ao estímulo causado pela prótese. Assim
sendo, idade avançada quando associada a um excelente estado físico é uma indicação
para o uso de próteses, ao passo que senilidade, por si só, já é uma contra-indicação.
2- Anamnese: passado médico odontológico -
Estados mórbidos.
A ANAMNESE consiste no levantamento médico/odontológico do paciente.
Consideramos de suma importância o conhecimento do perfil psíquico do paciente e a sua
MOTIVAÇÃO
MOTIVAÇÃO: a motivação do paciente será um índice da cooperação que
poderemos esperar de sua parte, bem como daquilo que ele espera de nosso trabalho.
Costuma-se classificar as diversas motivações como sendo por:
- familiares e amigos;
- estética;
- dor;
- saúde;
sendo a estética e a dor as principais motivações da grande maioria dos pacientes.
"A construção de dentaduras se inicia no momento em que o paciente se apresenta. O
protesista imediatamente, estima ou classifica por análise criteriosa, o tipo, caracter
e atitude mental do indivíduo".
PATERSON (1923)
3- Radiografias (exame radiográfico)
"Todo maxilar desdentado é clinicamente suspeito".
ALDOVANDI, C. 1960
Esta frase sintetiza a necessidade do exame radiográfico como meio auxiliar, não apenas
de diagnóstico, mas também, quanto à responsabilidade que o protesista assume, ao
iniciar o seu trabalho.
4
Através das radiografias verificaremos:
- focos de osteite;
- cistos residuais;
- raízes residuais;
-dentes inclusos;
- instrumentos fraturados, etc.
♦ - estado da reabsorção óssea,
♦ - trabeculado ósseo: sua disposição e sua orientação,
♦ - disposição dos foramens em relação à crista óssea residual.
Tipos de radiografia:
Periapical - visualização de pequena área suspeita (p.ex.: localização de raiz);
Oclusal - visualização da área basal, no plano horizontal;
Panorâmica - visualização de todo o terço inferior do crânio, incluindo articulações e
seios maxilares.
4- Modelos de estudo
Exame mais acurado da altura, espessura e regularidade dos rebordos: delimitação prévia
da área a ser recoberta pela futura prótese; detalhes que podem não ser bem visualizados
no exame local e necessitam novo exame; explicação ao paciente, das possibilidades do
nosso aparelho.
5- Rebordos alveolares: volume e forma
a) assimetria de forma: quando muito pronunciada, deve ser levada em conta na
montagem dos dentes pois pode comprometer a estabilidade do aparelho;
b) espículas ósseas não reabsorvidas: podem indicar avulsões recentes, necessitando
cirurgia reparadora;
c) áreas de grande reabsorção: verificamos pela anamnese se são devidas a causas locais
ou resultantes de tratamentos anteriores;
d) bridas cicatriciais: quando muito volumosas e extensas necessitam remoção cirúrgica;
e) avulsões muito espaçadas: rebordo irregular, exige o uso de critério na montagem dos
dentes, procurando melhor distribuição de esforços;
f ) grandes reabsorções, mucos flácida: quando acompanhada de hipertrofia indica
remoção cirúrgica e em alguns casos, o "aprofundamento de sulco" cirúrgico;
g) diferenças de densidade da estrutura óssea devidas à reabsorção: necessitam um
exame local com auxílio de RX e em certos casos, exames histopatológicos com
o fito de determinar as causas dessa reabsorção;
h) excessiva espessura na região anterior, ausência de espaço para montagem dos
dentes: remoção cirúrgica com osteoplastia;
i) diferenças de reabsorção no maxilar e na mandíbula: pela anamnese verifica-se o
histórico do uso de prótese mono-maxilar ou outro tipo de aparelho removível.
5
6- Relação inter-maxilar
É a relação mútua, entre maxilar e mandíbula, no sentido ântero-posterior, em relação aos
rebordos e na altura das tuberosidades.
Método de Turner para verificação do espaço inter-maxilar: os dedos indicadores
apoiados ao longo dos rebordos, o paciente fechando a boca, teremos a longitude
somada das coroas dentais. As possibilidades encontradas nesse exame são:
a) projeção da mandíbula em relação à maxila: dificuldade na montagem dos
dentes (dentes anteriores montados topo a topo);
b) contato das tuberosidades: geralmente devido a hipertrofias ósseas das
tuberosidades; indica-se regularização cirúrgica das tuberosidades;
c) espaço normal.
7- Sensibilidade bucal
Devida à presença de exteroceptores na fibromucosa, responsáveis pelo limiar de
sensibilidade local. Sensibilidade exagerada ao toque, náuseas; geralmente restrita à
porção mais posterior do palato e base da língua. Indica-se o uso de anestésico tópico
para moldagem.
8- Prognóstico
Baseia-se na coleta desses dados. Deve ser informado ao paciente para que, antes da
confecção das próteses, ele saiba das limitações inerentes ao aparelho.
"Como alguém pode esperar, preparar seu paciente psicologicamente e acompanha-lo
durante o período de sua volta à normalidade, sem o profundo conhecimento da
anatomia, fisiologia e patologia envolvidas?".
MONSON, G.S. (1922)
9- Ficha clínica
Importante para anotação dos dados e seguimento do caso, seja durante o tratamento, seja
para controles posteriores. Deve conter:
a) local para registro dos dados obtidos no exame;
b) esquema de PENDLETON com descrição das áreas;
c) local para DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO e CONTROLE posterior;
d) local para anotações de controle.
As causas mais freqüentes de falhas das P.Totais são:
1- Comprometimento psíquico;
2- Estudo prévio insuficiente e/ou mau preparo da boca;
3- Pouco cuidado na tomada das impressões;
4- Falha no estabelecimento da OC.;
6
5- Pressões desequilibradas quando da tomada dos registros;
6- Falha na delimitação das bordas;
7- Nível oclusal incorreto;
8- Estética pobre;
9- Falhas no ajuste oclusal e desgastes.
ROWE, A.T. (1935)
Faremos, agora uma recapitulação da Anatomia, para termos em mente aquelas
estruturas que influem na confecção e manutenção dos aparelhos protéticos.
- Lábios
- Bochechas
- Vestíbulo
- Abóbada palatina - PALATO DURO (limites):
- foramen nasopalatino (emergência do nervo nasopalatino)
- papila incisiva
- rugosidades palatinas
- rafe palatina
- torus maxilar
- buracos palatinos (emergência de nervos)
- PALATO MOLE:
- zona glandular (não deve ser recoberta)
- foveas palatinas
- Arcos alveolares
- Tuberosidades
- Freio labial: músculo Orbicular dos lábios
- Inserção do músculo Bucinador
- Fossa Pterigomaxilar
- Ligamento Pterigomaxilar
Na mandíbula encontraremos:
- freio labial: músculo Quadrado do mento o músculo Orbicular dos lábios
- freio lingual: músculo Genioglosso
- buracos mentonianos (emergência de nervos)
- inserção do músculo Bucinador
- linha oblíqua externa: inserção do músculo Bucinador e do músculo Masseter
- papila (trígono) retromolar - inserção de fibras profundas do músculo temporal
- músculo Constritor Superior da faringe
- linha oblíqua interna: inserção dos músculos - Milohioideo, Geniohioideo,
Pterigohideo
- língua
ANATOMIA DO DESDENTADO TOTAL:
7
Composição da fibromucosa:
Apresenta-se como uma camada de epitélio escamoso estratificado repousando sobre
outra camada, a túnica própria. Este por sua vez divide-se histologicamente em camada
papilar e camada reticular.
Epitélio e Túnica constituem a MUCOSA que se apoia na SUB-MUCOSA. Esta é
constituída por um retículo de fibras elásticas frouxas e vasos.
O EPITÉLIO, por razões de sua função, apresenta-se recoberto por uma camada córnea
de células estratificadas nas regiões do palato duro e gengivas.
Verificamos, deste rápido apanhado, que a fibromucosa pode e é realmente, afetada pelo
continente líquido do tecido, bem como por alterações endócrinas do paciente.
As propriedades da fibromucosa que têm interesse protético são:
Tonicidade: sua textura ao toque, sua resistência aos deslocamentos. Pode sofrer
alterações com o estado físico do paciente e/ou devidas a hiperplasias localizadas (edema
- conteúdo histamínico).
Resiliência: propriedade de devolução de esforços. Capacidade da fibromucosa de voltar
ao seu estado primitivo após ter sofrido deformação devida a uma carga localizada. Está
intimamente liga à tonicidade.
As alterações que ocorrem, tanto em tecidos moles como em tecido ósseo de suporte,
afetam as posições das bases das próteses e portanto a OCLUSÃO.
Os tecidos moles respondem rapidamente aos estímulos externos como pressão, calor,
frio e aos estímulos internos como a quantidade de fluidos que contem nutrientes, sais e
pressão sangüínea.
The Etiology of Mucosal Inflammation Associated with Dentures.
LOVE, William D. et al.
J.Pros.Dent.,18(6):515-27, 1967
Avaliação de 522 pacientes portadores de próteses.
Conclusões:
1- A adaptação da prótese tem a maior importância na condição da mucosa de
revestimento; mais do que qualquer outro fator.
2- A remoção das próteses a noite reduz, drasticamente, a incidência de inflamação. Se
combinada com a estimulação dos tecidos com uma escova macia, a inflamação pode ser
totalmente eliminada.
A MUCOSA E O TECIDO ÓSSEO
8
3- A idade é um fator importante na etiologia da inflamação. O grupo MAIS JOVEM é o
mais sujeito à inflamação devido ao alto potencial de resposta aos estímulos.
4- Inflamação severa e hiperplasia papilar, são relativamente menores na mandíbula do
que na maxila.
5- Há necessidade de maior ênfase na educação dos pacientes quando da instalação de
próteses.
6- A etiologia da inflamação é complexa e necessita de mais estudos; tanto para um
tratamento efetivo, quanto para a sua prevenção.
Os Tecidos moles variam de espessura, resiliência e na sua tolerância à pressão, estando
em contínua e constante adaptação e modificação de ocorro com os estímulos a que são
submetidos.
ORTMAN, 1977
O TECIDO ÓSSEO
Base profunda de sustentação das próteses, interessam-nos as alterações que esse tecido
pode sofrer, bem como as modificações nos rebordos alveolares quando dessas alterações.
Dentre as alterações que o tecido ósseo pode sofrer, interessa-nos, diretamente, a
reabsorção óssea alveolar.
Segundo Mc Call e Stilman o osso alveolar existe apenas como o elemento de fixação
para os dentes. Assim sendo, a perda dos dentes eqüivaleria ao desaparecimento desse
osso por falta de função.
Mac Millan, em seus estudos, demonstra que o osso alveolar comporta-se como qualquer
osso do organismo, sofrendo um rearranjo estrutural devido a perda dos dentes, com a
finalidade de adaptação às novas condições do sistema.
CONCEITO DE REABSORÇÃO
Seria a eliminação dos componentes inorgânicos do osso pela circulação sangüínea e
linfática.
LEI DE LERICHE POLICARDE -
"A compressão dos tecidos determina uma hiperatividade circulatória, em determinados
pontos do osso, com a conseqüente mobilização do cálcio, acompanhada de rarefação
óssea."
* In Aldrovandi, C. (1960)
Na MAXILA a reabsorção dá-se, predominantemente, as custas da tábua óssea
vestibular, persistindo uma forma delgada.
9
A crista do rebordo residual como que caminha para cima e para o centro.
Há uma diminuição em LARGURA que acompanha a diminuição em altura.
Na MANDÍBULA, a reabsorção envolve tanto a vertente vestibular quanto a lingual,
havendo uma diminuição mais dramática na ALTURA, do rebordo residual.
1. Causas de reabsorção:
a) senilidade
b) perda de função
c) causas mecânicas
d) estados patológicos: gerais e locais
a) Senilidade
Consideramos três estágios na vida dos indivíduos, relacionados ao seu metabolismo:
Ascensão: do nascimento até ao redor de 25 anos: é a fase do organismo em
desenvolvimento. Portanto, seu anabolismo ultrapassa de muito seu catabolismo. Haveria
maior formação e retenção do que eliminação.
Estágio: dos 25 aos 45 anos: quando o organismo entraria em equilíbrio, conseguindo
suprir perfeitamente as suas necessidades de reposição, mas com menor capacidade de
neoformação.
Declínio: dos 45 anos em diante: quando sua capacidade de reposição começa a diminuir,
rompendo-se o equilíbrio anabolismo/catabolismo, de maneira cada vez maior.
Notamos que quando o equilíbrio é rompido torna-se cada vez mais difícil para o
organismo repor, com a mesma intensidade, as estruturas ósseas que vão sendo perdidas.
Em nosso caso o catabolismo envolveria uma perda de cálcio dos ossos com sua
conseqüente reabsorção.
b) Perda de função
Com a perda dos dentes e conseqüente perda de função do osso alveolar, há reabsorção
dos rebordos alveolares. Essa reabsorção é progressiva, o processo alveolar torna-se mais
arredondado e sua crista menos pronunciada.
Na maxila a reabsorção dá-se, principalmente, às custas da tábua óssea (vertente)
vestibular, persistindo uma forma delgada.
Na mandíbula essa reabsorção dá-se às custas tanto da vertente vestibular como da
lingual, havendo uma diminuição mais dramática na altura do rebordo.
O último estágio da reabsorção óssea da maxila seria uma imagem plana do rebordo
superior e em casos extremos, (geralmente ligados ao uso de prótese mal adaptada) a
projeção do septo nasal (cartilaginoso) na altura do rebordo alveolar anterior. Essa
situação confere ao paciente um perfil característico conhecido como "perfil de
polichinelo".
c) Causas mecânicas
10
Coletamos as opiniões de alguns autores sobre o assunto: assim é que Clark cita a
pressão e a dor provocadas por dentaduras defeituosas como uma das causas principais
da reabsorção óssea.
Mc Millan crê que as modificações ao nível dos rebordos alveolares são devidas a
estímulos de ordem fisiológica ou a ausência desses estímulos.
Grohs (In Aldrovandi, C. [1960]): "O osso se reabsorve em pontos de excessiva pressão;
os tecidos moles atrofiam-se ou hipertrofiam-se, dependendo do estímulo a que são
submetidos".
"A compressão dos tecidos determina uma hiperatividade circulatória em determinados
pontos do osso, com a conseqüente mobilização do cálcio, acompanhada de uma
rarefação óssea".
O osso basal apresenta um complexo suprimento sangüíneo, originário de duas fontes:
- periósteo
- sistema interno arterial
"A pressão excessiva da base da dentadura sobre o osso do rebordo residual, pode gerar
insuficiência circulatória que acelera a reabsorção. Um dos fatores dessa pressão é o
tipo de oclusão criado pelo dentista".
ORTMAN (1977)
d) Estados patológicos
Page considera a reabsorção como sendo devida a influências orgânicas de ordem geral
ligadas a insuficiência do estímulo local.
Acredita, esse autor, que pode haver diminuição do processo pela correção de
insuficiências endócrinas e o uso de uma dieta balanceada. Já Key estabelece uma
diferença entre ATROFIA, que afetaria todo um osso ou ossos e REABSORÇÃO óssea,
que afetaria partes de um mesmo osso.
Segundo Key a atrofia é devida ao desuso, inflamação ou traumatismo enquanto a
reabsorção seria devida à pressão, distúrbios neurotróficos ou atividade celular.
Schour e Massler, em estudos sobre os efeitos das glândulas endócrinas no crescimento
do esqueleto facial, confirmam os estudos de Page.
"Na construção de próteses totais, o objetivo principal é a preservação dos rebordos
alveolares; os objetivos secundários serão a eficiência mastigatória e a estética".
TRAPOZZANO, V.R. (1959)
Podemos, para fins de estudo e análise dividir os tecidos de sustentação em tecidos:
MÓVEIS E IMÓVEIS.
TECIDOS MÓVEIS a fibromucosa e tecidos adjacentes;
TECIDOS IMÓVEIS o tecido ósseo de suporte.
11
Essa classificação tem cunho exclusivamente didático pois, como vimos, nem a
fibromucosa é um tecido eminentemente móvel nem o osso é absolutamente estável em
suas dimensões.
Feito este apanhado preliminar podemos passar ao estudo dos:
RETENÇÃO é a capacidade da prótese de resistir às forças extrusivas que tendem a
desloca-la de sua posição.
Neste item, estudaremos o que mantém as próteses mucosuportadas em posição, quais as
forças envolvidas nessa retenção e como poderemos tirar melhor partido deste ou daquele
meio de retenção.
Como fator de retenção poderemos citar: a atividade muscular exercida,
inconscientemente, pelo próprio paciente, mantendo a adaptação dos tecidos
circunjacentes às bordas da prótese. É evidente que não poderemos contar com esta
capacidade do paciente ao confeccionarmos próteses e sim devemos criar as condições
necessárias para que isso ocorra.
Vamos nos valer de meios FÍSICOS de retenção:
a) Gravidade: força que age de maneira positiva para a mandíbula e negativa para a
maxila. Houve época em que se utilizava a gravidade como um auxiliar para a retenção
de próteses mandibulares, aumentando o peso das dentaduras mandibulares.
Como já vimos ao estudarmos as causas de reabsorção óssea, esta sempre acompanha o
aumento de pressão; notadamente quando esta pressão faz-se de maneira irregular e
arbitrária. Mesmo não levando em consideração o desconforto causado ao paciente, o
simples conhecimento das leis de reabsorção já contra-indica o uso da gravidade como
fator auxiliar na retenção de dentaduras.
b) Adesão: podemos conceituar a adesão como a força de atração inter-molecular
existente entre as moléculas da superfície de um determinado corpo e as moléculas
superficiais de outro, quando em íntimo contato. Para melhor compreendermos a adesão
devemos estudar outra força inter-molecular que é a COESÃO.
Poderíamos conceituar a coesão como aquela força inter-molecular existente entre as
moléculas de um mesmo corpo, força essa que mantém a unidade da substância como um
corpo. As forças de coesão é que são responsáveis pela TENSÃO SUPERFICIAL nos
líquidos.
Podemos entender o mecanismo da adesão com um esquema:
Há coesão entre as moléculas da fibromucosa; coesão entre as moléculas da saliva. Se
tivermos um íntimo contato entre a saliva e a fibromucosa, rompendo a tensão superficial
da saliva, essa força se exercerá, em forma de adesão tendendo a manter unidas a película
de saliva e a fibromucosa, como um corpo único. Por outro lado temos coesão entre as
pérolas de resina da base da dentadura; coesão entre as moléculas da saliva; se
MEIOS DE RETENÇÃO DAS PRÓTESES TOTAIS MUCOSUPORTADAS
12
mantivermos um intimo contato entre as duas, rompendo a tensão superficial da película
de saliva; as forças de tensão superficial da saliva exercerão adesão sobre a resina da base
da dentadura. Seguindo esse raciocínio, se tivermos um intimo contato entre a base da
dentadura e a fibromucosa de maneira que reste apenas um filme de saliva interposto, as
forças de tensão de saliva agirão tanto sobre a base da dentadura como sobre a
fibromucosa mantendo-as em contato e impedindo sua separação.
Podemos visualizar esse fenômeno quando unimos duas placas de vidro com água
interposta; quanto menor for a película de líquido mais difícil será a separação das placas.
STANITZ estudou esse aspecto da retenção elaborando a fórmula:
F= 2A x C/E
F = força de retenção
A = área de contato
C = coeficiente de tensão superficial
E = espessura do líquido
Verifica-se que a força de retenção é diretamente proporcional a 2x a área recoberta e ao
coeficiente de tensão superficial da saliva; indiretamente proporcional à espessura da
película líquida interposta.
c) Pressão atmosférica:
É do conhecimento geral que se retirarmos o ar contido entre dois hemisférios em contato
será dificílima a sua separação. Isso se dá devido à pressão exercida pela atmosfera.
Podemos nos utilizar dessa força auxiliar e realmente o fazemos, quando da construção de
nossos aparelhos protéticos, procurando o ajuste perfeito entre a base e a fibromucosa,
que reduza a película líquida a um filme e o “selamento periférico” das bordas da prótese
com o fito de impedir a permanência ou a entrada de bolhas de ar entre a base da
dentadura e a fibromucosa. Dessa forma mantemos a integridade da película líquida que,
realmente, garante a retenção.
A pressão negativa no interior da prótese, que faria com que a pressão externa agisse de
maneira efetiva na retenção, foi utilizada nos primórdios das próteses totais, com o
auxílio das chamadas “câmaras de vácuo” ou “câmaras de sucção”. Esse recurso é
totalmente contra-indicado, uma vez que a pressão negativa sobre a fibromucosa de
revestimento, gera a hiperplasia dessa fibromucosa com alterações patológicas bem
conhecidas atualmente.
Princípios Biomecânicos das Próteses Totais:
1. adesão
2. pressão atmosférica
3. suporte
4. selamento periférico
5. biomecânica (fisiologia) dos músculos mastigatórios
1. Adesão: a adesão depende do contato intimo entre as superfícies da fibromucosa e da
base da dentadura. É o que denominamos "adesão por contato". A adesão é proporcional
13
às superfícies de contato, sendo que, quanto maior for a área de contato maior será a
adesão.
2. Pressão atmosférica: atualmente não se indicam recursos protéticos que utilizem a
pressão atmosférica como elemento de retenção.
3. Suporte: representado pelas estruturas sobre as quais se assenta o aparelho protético.
Essas estruturas receberão os esforços decorrentes da mastigação.
4. Selamento periférico: representado pela adaptação das bordas da dentadura aos
tecidos moles e de suporte. O selamento periférico é devido à adaptação das bordas da
dentadura aos tecidos circunvizinhos, na região do sulco gêngivo-labial, fundo de saco
gêngivo-bucal, limite palato duro/mole e fornix.
Resumindo:
"A base da dentadura deve recobrir tanta superfície de suporte e tecidos circunvizinhos
quanto possível, sem interferir com os movimentos dos músculos e bridas susceptíveis
de deslocar o aparelho protético de sua posição ou causar injúrias ao paciente"
14
- limites gerais da área chapeável da maxila
- zonas de suporte, selamento periférico, alívio e borda posterior
- limites gerais da área chapeável da mandíbula
- zonas de suporte, selamento periférico, alívio e borda posterior
- músculos que influem na estabilidade da prótese total músculos paraprotéticos
Introdução:
Denominamos área chapeável ou área basal, aquelas áreas da mandíbula e da maxila
que serão recobertas pela base da dentadura.
Levando em consideração que cada paciente é um caso diferente, não podemos
estabelecer medidas rígidas, mas somos obrigados a nos guiar por uma série de princípios
biomecânicos e fisiológicos que nos orientarão no reconhecimento e delimitação dessa
área.
Dessa maneira, baseando-nos em conhecimentos já adquiridos anteriormente,
estabelecemos os:
Visto o que pretendemos quando falamos em área chapeável, podemos, agora, estabelecer
os limites gerais que nos orientarão no desenho e confecção da base de nossas próteses.
• Rebordo alveolar em toda a sua extensão (de tuberosidade a tuberosidade);
• Paredes vestibulares do rebordo alveolar até o sulco gêngivo-labial e geniano
• Abóbada palatina em toda a sua extensão até sua borda posterior, limite palato
duro/palato mole
• Contorno das inserções musculares e bridas vestibulares
Dentro desses limites e conforme a magnitude do esforço recebido pelo tecido de suporte
nessas regiões, podemos dividi-las em zonas. Devemos essa divisão a Pendleton:
1. zona principal de suporte
2. zona secundária de suporte
3. zona de selamento periférico
4. zona de selamento posterior (post-daming ou dicagem posterior)
5. zona de alívio
1. Zona principal de suporte: é a zona de maxila que irá receber o maior esforço durante
a mastigação. Ela compreende o rebordo alveolar em toda a sua extensão incluindo as
tuberosidades. Essa região, recebendo o maior esforço durante a mastigação é, também, a
que maiores alterações sofre com o correr do tempo. Notamos intensas reabsorções ósseas
CAPÍTULO II.
LIMITES GERAIS DA ÁREA BASAL DA MAXILA
15
nessa área, principalmente se não foram obedecidos os princípios biomecânicos que
regem a confecção das próteses totais mucosuportadas.
2. Zona secundária de suporte: estende-se por toda a vertente palatina do rebordo
alveolar até a rafe mediana. Para posterior, até o limite do palato duro e início do véu do
paladar.
Importantíssima área da maxila pois contribui de maneira indiscutível, tanto na
estabilidade da dentadura maxilar como em sua retenção.
Sendo o osso dessa região um osso compacto, a sua reabsorção é muito mais lenta
propiciando uma sobrevida maior a prótese maxilar.
3. Zona de selamento periférico: localizada vestibularmente aos rebordos alveolares,
apresenta-se como uma zona de transição ou zona marginal neutra, que denominamos
sulco gêngivo-labial ou geniano.
4. Zona de selamento posterior: constituída pela faixa de tecido que se estende desde o
fim da abóbada palatina propriamente dita e início do palato mole ou véu do paladar.
Podemos situá-la em uma linha que ligue as tuberosidades passando ao nível das foveas
palatinas. A esse limite denominamos borda posterior ou região do post-daming.
Determina-se, ao vivo, por palpação ou fonação, verificando onde se inicia a área vibrátil
correspondente ao palato mole.
5. Zona de alívio: sua existência real é discutida, havendo uma corrente de protesistas
que contesta a validade do alívio, indicando manobras terapêuticas com a finalidade de
eliminar estados que consideram como patológicos. De um modo geral consideramos
como zona de alívio os pontos onde não desejamos executar pressões. Seriam para a
maxila:
* Torus palatino: pois pode funcionar como um fulcro central deslocando a prótese de
sua posição e rompendo o selamento periférico. Indica-se a remoção cirúrgica dessa
estrutura óssea.
* Buracos palatinos: pontos de emergência de nervos e vasos que, devido a intensas
reabsorções ósseas podem se encontrar situados na altura da crista do rebordo alveolar e,
portanto, em zona de máxima pressão o que poderia causar desconforto e dor ao paciente.
Está perfeitamente indicado o alívio da região.
1. Rebordo alveolar em toda a sua extensão (incluindo as papilas retromolares).
2. Linha oblíqua externa e seu prolongamento na porção montante até uma altura de
aproximadamente 10 mm.
3. Dobra vestibular do músculo Bucinador.
4. Sulco gêngivo-labial e geniano.
5. Limite do assoalho da boca em toda a sua extensão.
Como na maxila, Pendleton divide a mandíbula em 5 zonas:
LIMITES GERAIS DA ÁREA BASAL DA MANDÍBULA
16
1. Zona principal de suporte: constituída pelos rebordos alveolares em toda a sua
extensão, bem como, as suas vertentes vestibular e lingual, englobando o trígono
retromolar.
2. Zona secundária de suporte: seriam as vertentes vestibular e lingual do rebordo
alveolar. Convém notarmos que na mandíbula as zonas secundárias de suporte
confundem-se com zona principal de suporte.
Uma das zonas que nos oferece grande possibilidade de apoio, que seria aquela situada na
região da linha oblíqua externa, onde há osso compacto. Poderia estar classificada tanto
como zona secundária de suporte, pela sua posição relativa, quanto como zona principal
de suporte, pela sua função de apoio.
3. Zona de selamento periférico: aqui também há certa coincidência pois, na mandíbula,
o selamento periférico dá-se tanto às custas de limite gêngivo-labial (na região de fundo
de saco gêngivo-labial) como às custas da face do rebordo alveolar vestibular e lingual.
4. Zona de selamento posterior: segundo alguns autores seria a zona constituída pela
área retromolar. Porém, não há limite nítido entre a zona de selamento posterior e a zona
de selamento periférico, nessa região. Para efeito didático consideraremos a zona de
selamento posterior, como sendo aquela região posterior à papila retromolar.
5. Zona de alívio: da mesma maneira, é discutida a sua conveniência (como para a
maxila) poderíamos citar como zonas de alívio:
* Rebordo alveolar terminando em crista fina e alta, com possibilidade de lesões da
fibromucosa
* Buracos mentonianos: Quando de grandes reabsorções ósseas com localização alta dos
foramens mentonianos e possibilidade de compressão dos filetes nervosos que daí
emergem.
* Porção posterior da linha oblíqua interna: quando esta se apresenta afilada e cortante.
Na maioria dos casos procura-se não atingir ou, pelo menos, não apoiar a base da
dentadura nessa região.
* Torus mandibular: limitar o bordo lingual da prótese à altura do torus quando discreto
ou remover cirurgicamente o osso.
Diz-se da retenção ATIVA, quando obtida por meio de artifícios de técnica, como as
moldagens p.ex. Diz-se da retenção PASSIVA, quando obtida pela eliminação dos fatores
que criam as forças extrusivas, como o recorte muscular e a oclusão p.ex..
Quando nos referimos ao selamento periférico dissemos que procuramos um ajuste o
mais próximo possível entre a base da dentadura e os tecidos circunvizinhos. Sabemos
que esses tecidos são móveis e que suas posições relativas variam em consonância com a
tensão exercida por determinados músculos. Vemos a necessidade de conhecer quais os
músculos que podem interferir com a base da dentadura e como se daria essa
interferência, para que possamos usá-los em nosso proveito e não contra nós.
17
Aprile agrupa, sob a denominação de músculos paraprotéticos, uma série de massas
musculares que inserindo-se no maxilar e na mandíbula mantém, direta ou indiretamente,
relações com a prótese. Os músculos paraprotéticos carecem de importância (em relação à
prótese) quando em estática porém, quando em função dinâmica, na mastigação, fonação,
deglutição, mímica, podem provocar o deslocamento das próteses, se suas bordas se
estenderem até a zona de ação desses músculos. Podemos reconhecê-los clinicamente, por
palpação, na zona de selamento periférico, notadamente se pedirmos ao paciente que
execute movimentos que envolvam contrações musculares, ou estirando os tecidos moles
da boca e examinando os pontos de inserção desses músculos.
De acordo com sua posição determina-se uma linha que contorna as inserções
musculares, ligamentos e freios, que foi denominada LINHA DE INSERÇÃO (Aprile;
Saizar; Lüders).
"É uma linha imaginária, irregular, que determina até onde pode estender-se a borda da
prótese, para conseguirmos um selamento periférico perfeito, sem causar irritações nem
perturbar a nutrição dos tecidos, sem alterar a fonação nem provocar traumatismos"
(Fournet).
A ação desses músculos manifesta-se pelas alterações que sofre o fundo de saco
vestibular, tanto superior como inferior, bem como o limite lingual do assoalho da boca
durante a dinâmica.
Para seu estudo poderemos dividir os músculos paraprotéticos em:
- Músculos de ação direta
- Músculos de ação indireta
Ação direta: quando interferem com a base da dentadura pela sua contração própria. Suas
inserções ou seu trajeto coincidem com os limites da prótese.
Ação indireta: quando pela sua contração mobilizam outras massas musculares ou
teciduais adjacentes que interferem com a base da dentadura.
1. Músculos paraprotéticos da maxila:
a) Orbicular dos lábios: insere-se na fossa mirtiforme e estende-se até as comissuras
labiais- pela sua contração pode interferir com a borda vestibular anterior da prótese.
b) Canino: este músculo tem sua inserção ao nível da fossa canina estendendo-se até a
comissura labial. É o responsável pelo movimento de elevação e depressão do sulco
vestibular anterior; responsável, também, pelo aparecimento dos chamados freios laterais
na altura de pré-molares.
MÚSCULOS QUE INTERFEREM NA ESTABILIDADE DAS DENTADURAS:
MÚSCULOS PARAPROTÉTICOS
18
c) Bucinador: músculo paraprotético por excelência, tem suas inserções nos rebordos
alveolares ao nível dos molares de onde caminha para cima, para trás e, para baixo até a
mandíbula, onde repete a inserção óssea (apresenta-se na forma aproximada de um C).
Quando em contração, provoca um abaixamento do fundo de saco vestibular superior e
levantamento do sulco vestibular inferior.
2. Músculos paraprotéticos da mandíbula
a) Quadrado do mento e Triangular dos lábios: inserção na face externa da linha oblíqua
externa dirigindo-se para as comissuras labiais e linha mediana respectivamente. Quando
em contração exercem pressão sobre o bordo vestibular anterior da dentadura.
b) Bucinador: insere-se na mandíbula ao nível da linha oblíqua externa na altura de
molares. As suas fibras mais posteriores passam abaixo da papila piriforme estendo-se até
o ligamento pterigomandibular ou aponevrose bucinato-faringea, onde se localiza sua
inserção mais posterior. O conhecimento detalhado desse músculo é de capital
importância quando da delimitação da região distal ou de selamento posterior da
dentadura, pois nos movimentos de abertura da boca ou quando da dinâmica muscular, há
uma projeção dos tecidos para diante, podendo deslocar uma prótese sobre-estendida. Na
altura do trígono retromolar há um encontro das fibras do músculo Bucinador com o
tendão terminal do músculo Temporal em sua porção mais inferior. Forma-se um coxim
fibroso, a papila piriforme, que deve ser sempre incluída dentro da zona de suporte da
prótese inferior. Logo atrás da papila piriforme temos a presença do ligamento
Pterigomandibular. Quando do movimento de abertura da boca há a distensão desse
ligamento e conseqüentemente deslocamento da borda posterior da prótese, se esta estiver
sobre-estendida.
Verificamos que a papila piriforme é o limite mais posterior da borda da dentadura
mandibular.
c) Constritor Superior da faringe: tem suas ações principais quando da deglutição e na
projeção da língua.
d) Milohioideo: insere-se na linha oblíqua interna, ao nível dos molares. Sua ação, do
ponto de vista protético, prende-se ao levantamento do assoalho da boca quando da
movimentação da língua.
e) Genioglosso: sua inserção se dá, na região anterior da mandíbula, lingual, logo abaixo
do freio lingual, em pequenas excrescências ósseas denominadas apófises geni. É de
grande importância quando de grandes reabsorções ósseas mandibulares, pois sua
inserção passa a ocupar a vertente lingual do rebordo alveolar, interferindo com o
assoalho da boca.
f) Língua: embora seja um músculo negligenciado quando do estudo da Prótese Total,
sua ação é de capital importância tanto na retenção como na estabilidade da prótese
inferior. Sua estreita intimidade com o assoalho da boca, faz com que ambos os
elementos tornem-se solidários na manutenção do selamento periférico lingual, em todas
as fases da dinâmica mastigatória, bem como, em todos os atos que envolvam
movimento. Compreende-se que é de suma importância o exame e estudo da língua, sua
tonicidade, sua forma, seu volume, sua relação com os rebordos alveolares, sua liberdade
de movimentos. É do conhecimento desses fatores que depende o sucesso ou o insucesso
19
de uma dentadura mandibular que, sob todos os outros aspectos, pode ter um prognóstico
favorável.
Podemos terminar citando G.H. Wilson:
"Nenhum fator tem tanta importância na retenção das dentaduras artificiais, como os
tecidos moles".
"Entre os fatores mais importantes na retenção das dentaduras encontram-se os
músculos e suas inserções".
Assim como citamos os inconvenientes do aproveitamento deficiente desses elementos,
também sua correta utilização assegura a retenção e estabilidade às próteses totais
mucosuportadas.
Se a base da dentadura for a reprodução, em negativo, absolutamente fiel dos tecidos de
suporte sua justeza a esses tecidos será perfeita e a retenção será obtida em valores mais
que satisfatórios para a nossa finalidade. Para tanto se faz mister que possamos
COPIAR essas estruturas de maneira exata. Isso é conseguido por intermédio de uma
série de manobras a que denominamos MOLDAGENS.
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- uma definição de moldagem
- conceito de moldagem anatômica
- moldagem anatômica da maxila
- posição do paciente e do operador
- escolha da moldeira e técnica de moldagem
- moldagem anatômica da mandíbula
- acidentes que podem ocorrer durante as moldagens
1. Histórico: embora o uso de aparelhos protéticos remonte ao tempo do inicio da
sociedade humana, na antigüidade não se fazia uso de moldagens. A base do aparelho era
esculpida, paulatinamente, através de medidas que se tomavam, com um compasso,
diretamente no paciente.
A primeira moldagem de que se tem notícia é atribuída a Pfaff, dentista de “Frederico o
Grande”, que empregou cera de abelhas como material de moldagem.
Como sabemos, a cera, embora copie as estruturas, é um material instável, que se
deforma espontaneamente e de difícil manuseio, pois altera-se ao simples toque. A
demanda por próteses provocou um crescente interesse na procura de um material que
apresentasse estabilidade dimensional associada à capacidade de moldar fielmente.
Em 1844 Duning utiliza gesso como material de moldagem obtendo resultados
animadores. Porém, a técnica de trabalho com gesso é bastante desconfortável, tanto para
o paciente como para o profissional. Embora o material apresente boa estabilidade
dimensional não permite correções. Fratura-se com facilidade em contato com a saliva e é
de difícil separação do modelo em positivo.
Por volta de 1857 Charles Stent, aperfeiçoa um material resinoso, termoplástico, que
seria o precursor da godiva.
Os irmãos Greene (1900) aperfeiçoam a godiva e aproveitando-se das características
desse material introduzem a técnica das moldagens sucessivas. Os fundamentos dessa
técnica são utilizados até os nossos dias.
Hupert Hall (1915-1920), em experiências com o novo material desenvolve a godiva
preta, dura, e apresenta uma técnica em que esse material é utilizado como moldeira
individual. Baseia-se na necessidade de maior adaptação da moldeira e material de
moldagem, aos tecidos a serem moldados.
Entre 1919 e 1928 Campbell e Pendleton aperfeiçoam os métodos existentes utilizando
os novos materiais: godiva em lâminas, placas, bastões, de maior ou menor plasticidade.
Renato Prado (1933) apresenta sua técnica. Emprega godiva em lâminas diretamente na
moldeira individual.
Com o crescente desenvolvimento das pesquisas e técnicas, procura-se correlacionar a
Anatomia, Fisiologia, Biologia e Mecânica. Assim é que, Harris Mc Millan e
CAPÍTULO III
Introdução ao Estudo das Moldagens.
21
colaboradores, estudando a anatomia da cavidade oral, demonstram a possibilidade de
aproveitamento de maior área de apoio no maxilar e na mandíbula.
Bowen K. Bowen lança mão de regiões como a linha oblíqua externa, a fossa retromolar
e papila piriforme como elementos de retenção e estabilidade para a dentadura
mandibular.
Esta é a síntese do caminho percorrido até agora. Ainda há muito a se aperfeiçoar. Há
novos materiais e, novas técnicas estão em desenvolvimento.
Esperamos que, no futuro, a “dentadura” seja um problema ultrapassado.
Cremos que a pesquisa e os avanços na Odontologia Preventiva, tornarão sua necessidade
restrita a casos esporádicos; mais ligados a causas de ordem traumática.
Porém e infelizmente, nos dias atuais, a dentadura ainda é um fator de ordem social e
universal.
Julgamos que é possível dar aos nossos pacientes, trabalhos plenamente satisfatórios,
desde que não nos deixemos influenciar por conceitos negativos, que julgam a prótese de
dentaduras como um paliativo ineficaz, que não vale nem requer o esforço e o cuidado
necessários para executá-la de maneira correta.
Não será desmerecendo o que se tem, que se conseguirá mais.
2. Elementos de moldagem
a) Moldeiras: "a moldeira é um recipiente de que nos utilizamos, para levar o material
de moldagem aos tecidos bucais e aos dentes e mantê-lo ali, contra eles, até que o
material endureça".
• Existem no mercado, em vários tamanhos e proporções, que são médias de medidas
padrões dos arcos alveolares. Em geral construídas em metal (alumínio ou ligas
leves),ou plástico, com uma numeração que identifica seu tamanho (geralmente
apresentadas em 3 tamanhos padrões). São as chamadas moldeiras de estoque As
moldeiras de estoque variam, no seu desenho, de acordo com o tipo de material de
moldagem a que se destinam. Assim sendo, as moldeiras para alginato, apresentam
bacia perfurada, ou com retenções internas (para reter o material de moldagem),
enquanto que as moldeiras para godiva, apresentam a bacia lisa (sem retenções ou
perfurações).
• Podem ser confeccionadas especificamente para um caso, geralmente em resina
acrílica ou outro material modelavel, são as chamadas moldeiras individuais. Há
autores que preconizam metal para construção de moldeiras individuais, porém, torna-
se excessivamente trabalhoso em relação ao resultado obtido.
a.1. moldeiras de estoque para a maxila: são moldeiras metálicas, constituídas por um
corpo e um cabo. O corpo é formado pela base ou bacia e pelas paredes laterais.
Encontradas no comércio em três tamanhos, o exame da boca nos dará a indicação da
moldeira a utilizar.
22
a.2. moldeiras de estoque para a mandíbula: como no caso das moldeiras maxilares,
também estas são metálicas, apresentando como diferença fundamental, a bacia dividida
em duas porções ou canaletas com espaço para a língua. Encontradas no comércio em três
tamanhos, sendo uma série específica para moldagem com godiva em placa, a série
desenvolvida por Aldrovandi (A 101, A 103 e A 105), que variam apenas no
comprimento da bacia, cuja largura e profundidade é constante.
Atualmente encontram-se no mercado as moldeiras desenvolvidas por Tamaki (série TT),
para godiva e as moldeiras da série HDR. Estas últimas são apresentadas em versão para
godiva e para alginato. Tanto a série TT quanto a série HDR, são moldeiras de estoque
para desdentados totais.
b) Materiais de moldagem:
Saizar classifica, sob o ponto de vista protético, os materiais de moldagem em:
FUNDAMENTAIS Termoplásticos - godiva
colóides
ceras
Químicos - alginato
gesso
________________________________________________________________________
COMPLEMENTARES Termoplásticos - ceras plásticas
pastas p/moldagem
guta-percha
Químicos- acrílicos
pastas zincoeugenólicas
moldina
________________________________________________________________________
PARA DUPLICAR pastas elásticas
areia de modelar
De uma maneira geral os materiais de moldagem devem possuir as seguintes
características:
Plasticidade: no momento da tomada da impressão - para que possam fluir contra os
tecidos, copiando-os sem deformá-los, em seus mínimos detalhes.
Não serem adesivos: para que possamos retirar o molde de posição, sem ferir o paciente,
nem lesar os tecidos.
Consistência: para que possa ser manipulado, carregado na moldeira e levado à boca, sem
que o material saia de sua posição na moldeira.
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Quanto à FINALIDADE, divide os materiais em:
FUNDAMENTAL
COMPLEMENTAR
DUPLICAÇÃO
Quanto as propriedades FÍSICAS, são classificados em :
ELÁSTICOS
ANELÁSTICOS
Do ponto de vista CLÍNICO, em:
IMEDIATOS
MEDIATOS
Vamos fazer um rápido estudo dos materiais de moldagem mais empregados em prótese
total.
Gesso: atualmente seu uso é limitado devido ao advento de outros materiais como a
godiva, as pastas zincoeugenólicas e os elastômeros. Deve-se seu abandono às
características do próprio material. De tratamento difícil, requer familiaridade com suas
propriedades físicas, habilidade em sua espatulação e perfeito controle de seu tempo de
presa.
Além desses fatores, requer cuidado quando de sua remoção da boca do paciente, pois
sendo um material rijo, pode causar lesões se removido intempestivamente. Sua
separação posterior do modelo também é trabalhosa podendo haver fratura do modelo
obtido. Embora tenha sido largamente utilizado em prótese parcial e na Ortodontia, seu
emprego em prótese total é muito restrito.
Resumindo: embora seja um excelente material de moldagem, seu emprego em prótese
total não é justificado frente às dificuldades de trabalho e à fidelidade obtida.
Godiva: devido às suas propriedades termoplásticas, a godiva permite requerimento e
plastificações sucessivas, remoldagem e reparos sendo que, esses procedimentos podem
ser realizados seccionalmente. O escoamento do material, durante a moldagem, pode ser
sujeito a controle. Sua principal qualidade consiste em uma gama de características que
permitem, ao operador, levar em consideração as necessidades biomecânicas da
moldagem. Outra vantagem reside na possibilidade de testarmos o molde durante as
diversas fases de sua obtenção e sempre que alterações ou correções sejam necessárias
elas podem ser feitas facilmente.
TAMAKI (1977), classifica os materiais de moldagem:
Quanto à FINALIDADE
Quanto às PROPRIEDADES FÍSICAS
Do ponto de vista CLÍNICO
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Pelo estudo das características da godiva, notamos que sua melhor característica
consiste em permitir moldagens sucessivas, pois permite requerimento totais, ou por
áreas, com remoldagem de regiões determinadas.
Devido a ser um material termoplástico, seu “endurecimento” é progressivo, o que nos
permite moldar as estruturas de suporte em sua dinâmica. Podemos, enquanto moldamos,
executar ou pedir ao paciente que execute, movimentos musculares com o fito de
impressionar, em nosso molde, aquelas estruturas paraprotéticas como músculos e bridas,
freios e inserções musculares, em movimento. Essa é a razão (e julgamos mais que
suficiente) que nos leva a ter a godiva como material de eleição para a moldagem de
desdentados totais.
Terminada a moldagem, o molde pode ser testado quanto à estabilidade e retenção. Assim
o operador pode estar razoavelmente certo, quanto ao resultado obtido.
Naturalmente, esses fatores se devem totalmente às propriedades inerentes ao material,
porém indicam seu valor.
Pastas zincoeugenólicas: há alguns anos atrás o cimento zinco-oxifosfato foi utilizado
para obtermos melhor adaptação e fixação (reembasamento) em dentaduras antigas.
Notou-se que, com esse procedimento, os tecidos da cavidade oral, inflamados pelo atrito
constante, apresentavam sensível melhora tanto na cor como em sua textura. Além do
fato de que, pela melhor adaptação (e conseqüente retenção) há maior estabilidade da
prótese e, portanto, eliminação de traumatismo constante sobre a fibromucosa. Notou-se
que o próprio cimento encerrava em sua composição algum elemento benéfico para os
tecidos. Sabemos que a associação de uma base neutra, como o óxido de zinco, a um
elemento como o eugenol, propicia condições ideais à regeneração dos tecidos da
cavidade oral. Devido a esse fato as pastas de óxido de zinco e eugenol tornam-se de uso
corrente em Odontologia, tanto em sua forma original de cimento como em compostos,
especialmente preparados, como é a pasta zincoeugenólica. Esses compostos (em sua
forma simples ou associados a resinas) encontram ampla aplicação em todas as
especialidades odontológicas.
Em prótese de dentaduras usamos as pastas zincoeugenólicas para moldagens com
moldeiras individuais (devido a sua fluidez e capacidade de copiar as estruturas), em
reembasamentos de dentaduras imediatas (pela sua propriedade curativa) ou como
curativo de demora (em casos de hiperplasias da fibromucosa).
O tempo de trabalho desse material é grandemente afetado pelas condições atmosféricas
(umidade e calor), pela proporção da mistura e pela maneira de espatular o material.
Proporção incorreta, calor, umidade em excesso aceleram o tempo de presa do material.
Como essas pastas desidratam a mucosa durante a sua presa, quando utilizadas em
reembasamentos, após a presa do material, devemos remover a dentadura da boca do
paciente e submergir em água antes de permitir a utilização da prótese.
A apresentação comercial das pastas zincoeugenólicas é feita em duas bisnagas, com
bocas de diâmetros diferentes, de maneira que a proporção correta é obtida por
comprimentos iguais de pasta sobre uma placa de vidro ou papel encerado. Geralmente a
25
cor das pastas também é diferente conforme trata-se do agente catalisador ou da base
(vermelho para o agente e branco para a base, embora possa variar de fabricante para
fabricante). A mistura é feita espatulando-se comprimentos iguais de pasta até se obter
uma cor uniforme. Devemos considerar, sempre, a temperatura ambiente quando usamos
esse material.
As principais vantagens das pastas zincoeugenólicas podem ser listadas:
• facilidade de se obter uma adaptação correta
• escoamento uniforme, mesmo sob baixa pressão
• adesividade à moldeira mesmo quando reduzida a um filme de material
facilidade de separação dos moldes vazados (por aquecimento em banho-maria).
Elastômeros - substâncias coloidais: com o desenvolvimento crescente da Odontologia
tornou-se necessário o uso dos materiais elásticos que permitissem moldagens de arcos
dentais, portanto retentivos, de uma só vez. Com a generalização de aparelhos protéticos
fixos, de vários elementos; na confecção de aparelhos removíveis, onde há a necessidade
de copiar fielmente os dentes remanescentes; aumentou a demanda de materiais que
associassem a fidelidade de impressão à fidelidade dimensional. Por outro lado, o gesso,
excelente material do ponto de vista das mínimas alterações dimensionais que sofre,
implica em dificuldades em seu manuseio.
Com as pesquisas surgiram os materiais ditos elásticos: os elastômeros
Esses materiais permitem, rápida e facilmente, a moldagem de regiões retentivas,
retornando à posição original após a retirada do molde da boca do paciente.
Dentre o grande número de materiais elásticos existentes atualmente podemos citar:
Os hidrocolóides reversíveis e irreversíveis (alginatos ou géis): os colóides reversíveis e
os alginatos, encontrados no mercado com diversos nomes comerciais, são mais
utilizados como materiais para moldagem de dentados, parciais ou totais, ou associados à
godiva quando da confecção de dentaduras imediatas.
Os hidrocolóides reversíveis vêm acondicionados em tubos hermeticamente fechados e
para sua utilização necessitam apenas aquecimento em água e subsequente esfriamento
até uma temperatura de tolerância para os tecidos. Recomendam-se moldeiras com
resfriamento a água quando do uso desses materiais.
Os alginatos ou hidrocolóides irreversíveis são apresentados como um pó que é
adicionado à água e espatulado até obtermos uma mistura cremosa, que é levada à boca
em uma moldeira e mantida em posição, até sua completa geleificação.
A grande vantagem desses materiais reside em sua elasticidade que nos permite a retirada
das impressões mesmo nos casos mais difíceis de arcadas retentivas ou guarnecidas de
dentes.
Siliconas e mercaptanas: o avanço das técnicas industriais permitiu o desenvolvimento
de outros materiais, semelhantes aos colóides quanto à sua elasticidade, porém, cuja
26
composição química característica lhes confere estabilidade dimensional, permitindo um
tempo de trabalho maior.
Embora de composição totalmente diferente, as características clínicas, tanto das siliconas
como das mercaptanas são muito semelhantes.
Diz-se das mercaptanas, materiais à base de borracha, que sofrem "vulcanização"
enquanto que as siliconas, materiais à base de compostos de silício cuja composição
molecular é pouco conhecida, sofreriam "polimerização". Pois, no caso das siliconas,
haveria uma verdadeira saturação inter-molecular, característica de polimerização, com
aumento de cadeias de macromoléculas.
Vamos deixar o estudo das estruturas moleculares ao cargo dos estudiosos da disciplina
de Materiais Dentários e, fixar nossa atenção no uso clínico do material de moldagem em
prótese de dentaduras.
Com o uso de moldeiras especiais, mais condizentes com a anatomia da região a ser
moldada, a obtenção de moldes corretos é mais simples do que com o uso das moldeiras
de estoque; conseqüentemente há maior fidelidade e as possíveis alterações dimensionais
serão bastantes diminuídas.
"Entende-se por moldagem, aquele passo da técnica de confecção de dentaduras que visa
copiar, reproduzir, as arcadas alveolares e estruturas afins, com o fito de obtermos um
modelo que será a cópia fiel dessas arcadas e sobre o qual construiremos a base de
nosso aparelho protético".
Podemos dividir as técnicas de moldagem em dois grandes grupos:
PRELIMINAR ou ANATÔMICA
FUNCIONAL - simples
- mista
KORAN e col. (1977), classificam as moldagens em três categorias:
1- FUNCIONAIS
2- SEMI-FUNCIONAIS
3- MUCOSTÁTICAS
Podem ser classificadas, de acordo com o material de moldagem:
a- Moldagens COMPRESSIVAS
b- Moldagens SELETIVAS
c- Moldagens com MÍNIMA PRESSÃO
UMA DEFINIÇÃO DE MOLDAGEM
27
Em função da fibromucosa de revestimento:
a- LISA E ADERIDA
b- RESILIENTE
c- FLÁCIDA
Em relação às técnicas preconizadas pelos autores, podemos conceituar as moldagens em:
MOLDAGEM COMPRESSIVA:
Desenvolvida para oferecer a máxima eficiência durante a mastigação:
Depende da resiliência da fibromucosa.
MOLDAGENS A PRESSÃO SELETIVA:
Desenvolvidas por PLEASURE (1964), procura-se desenvolver pressão controlada ou
diferenciada, sobre a fibromucosa.
MOLDAGEM A MÍNIMA PRESSÃO:
PAGE introduz o conceito de moldagem "mucostática".
BOHANNAN (1954) e PORTER (1955), discordam dos conceitos de PAGE.
KORAN e col.(1977)- "moldagem mucostática" e "pressão mínima" não são
sinônimos.
O TIPO ou TÉCNICA de moldagem será ditado pelas características do caso e pela
fibromucosa de revestimento.
Raybin limita a dentadura por quatro superfícies:
1. superfície de moldagem
2. superfície periférica
3. superfície polida
4. superfície oclusal
A configuração da superfície de moldagem rege as relações que a prótese vai manter
com a superfície sobre a qual estará assentada. Essas circunstâncias determinam a
sustentação, parte da retenção e parte da estabilidade do aparelho protético.
CONCEITO
"Entende-se por moldagem anatômica aquela que reproduz fielmente os acidentes
anatômicos da boca em seu estado atual".
CONCEITO DE MOLDAGEM ANATÔMICA
Moldagem anatômica ou primeira moldagem ou moldagem preliminar.
28
Pretende-se, com a moldagem anatômica a reprodução das formas, tal como as vê o
profissional, quando estas encontram-se em repouso e a boca aberta.
Devido às características dos materiais de moldagem utilizados, os tecidos que
constituem a superfície de apoio e aqueles que a limitam, podem sofrer deformações cuja
magnitude e localização escapam, em parte, ao controle do profissional. Depreende-se
que a moldagem preliminar (anatômica) não satisfaz, totalmente, às exigências de um
aparelho protético fisiológico. Portanto, ela deve situar-se em um plano primário, mas
importantíssimo, de obtenção e visualização dos limites da área chapeável e suas
características, fornecendo, dessa maneira, os elementos necessários para podermos
estabelecer a configuração própria e individual do aparelho que iremos construir.
GODIVA:
1. Material necessário: moldeira de estoque para a maxila
godiva em placa
espátula Le Cron
lâmpada de Hannau ou similar
plastificador de godiva
2. Posição do paciente e do operador: a cadeira ligeiramente inclinada para trás, o
paciente com a cabeça firmemente apoiada no encosto, em posição de repouso (plano de
Camper paralelo ao solo). A altura da cadeira deve ser tal que, a boca do paciente fique ao
nível do cotovelo do operador.
Posição do operador: 1a fase à direita e à frente
2a fase à direita e atrás
3. Seleção da moldeira e técnica de moldagem
a) seleção da moldeira: o exame da boca do paciente nos dará uma indicação precisa da
moldeira a utilizar.
* De um modo geral, as bordas da moldeira, não devem ser demasiado altas; devem
acompanhar os sulcos gêngivo-labial e geniano. Posteriormente, ela deve recobrir as
tuberosidades do maxilar. Deve ser suficientemente ampla para conter o material de
moldagem, havendo um espaço livre de 2 a 3 mm. entre a moldeira e a fibromucosa,
espaço esse que será ocupado pelo material de moldagem.
* Pacientes que apresentam abóbada profunda, ogival, indicam uma moldeira de bacia
alta.
* Se as vertentes do maxilar forem verticais, deve-se encurvar as bordas da moldeira
ligeiramente para dentro. Se as paredes do rebordo forem reentrantes ou salientes, as
bordas da moldeira serão conservadas em ângulo reto com a base.
MOLDAGEM ANATÔMICA DA MAXILA
29
* Nos casos em que não se consegue, dentre as diversas moldeiras, uma que preencha
esses requisitos, deve-se construir uma moldeira especial a partir de um modelo obtido,
através da moldagem com a moldeira mais próxima do ideal que possuirmos e remoldar.
b) técnica de moldagem: plastificação da godiva à temperatura indicada pelo fabricante;
homogeneização, com os dedos-
* Conforma-se uma bola de godiva que será colocada no centro da bacia da moldeira e
estendida até as bordas da moldeira, recobrindo-as. É importante que a godiva recubra as
bordas da moldeira, com pequena extensão externa. Com os dedos, alisa-se a godiva e
utilizando a lâmpada de Hannau, flamba-se sua superfície, após o que recoloca-se,
rapidamente, no plastificador, para obter a temperatura uniforme em sua superfície.
Nota: É importante não aquecer o metal da moldeira pois, haverá superaquecimento da
godiva em contato com a moldeira, com excessiva plastificação e aderência à bacia da
moldeira. Torna-se dificílima a sua remoção posterior.
* A moldeira carregada é introduzida na boca do paciente, em um único movimento
lateral; centralizada em relação ao rebordo, adaptada a este e iniciado o aprofundamento.
Neste momento o operador coloca-se à direita e atrás do paciente; com os dedos indicador
e médio de ambas as mãos apoiados na moldeira, ao nível de pré-molares, executa o
aprofundamento. Deve-se executar uma pressão suave e uniforme de maneira que o
aprofundamento dê-se pelo escoamento do material de moldagem e não pela pressão
exercida.
Não se deve empurrar a moldeira contra os rebordos e sim acompanhar o escoamento
do material de moldagem.
Mantendo a moldeira em posição com uma das mãos, com a outra executamos
movimentos de tração nos tecidos moles, dos lábios e bochechas, com a finalidade de
imprimir, na godiva ainda plástica, as inserções musculares, freios e bridas.
Movimentamos também, os lábios do paciente procurando impressionar a godiva com a
anatomia do fundo de saco gêngivo-labial. Executamos esses movimentos de um lado e
do outro, tomando o cuidado de não movimentar a moldeira.
* Com jatos de água fria, contra o metal da moldeira, resfriamos a godiva até que perca a
sua plasticidade e esteja rígida ao toque dos dedos.
* Passando para frente do paciente, tracionamos a moldeira pelo cabo para testarmos sua
retenção em estática. Se houver deslocamento há a necessidade de repetirmos a
moldagem.
* Removemos o molde da boca, rompendo o selamento periférico vestibular. Lava-se,
seca-se e examina-se.
* No exame preliminar procuraremos visualizar todas as estruturas anatômicas da região
moldada; pode-se fazer um exame comparativo olhando a boca e o molde, região por
região.
* Com o auxílio da espátula Le Cron, recortamos os excessos de material da porção
posterior e lateral. Levamos novamente à boca para testar a retenção e estabilidade do
molde.
* Os testes são executados tracionando-se a moldeira pelo cabo, segundo um plano
horizontal; segundo um plano vertical e para cima.
30
* Se algum detalhe não ficou registrado, poderemos, com auxílio de lâmpada de Hannau,
plastificar a área em questão, levando novamente à boca para remoldar o detalhe que nos
interessa.
* Se o molde apresenta resistência ao deslocamento durante os testes e verificamos a
presença de todos os detalhes anatômicos, então será considerado satisfatório.
1. Material necessário: - Moldeira de estoque para a mandíbula
- Godiva em placa
- Espátula Le Cron
- Lâmpada de Hannau ou similar
- Plastificador de godiva
2. Posição do paciente e do operador
A cadeira ligeiramente inclinada para trás, o paciente com a cabeça firmemente apoiada
no encosto, em posição de repouso (plano de Camper paralelo ao solo). A altura da
cadeira deve ser tal que o mento do paciente fique ao nível do ombro do operador.
Posição do operador: à direita e à frente.
3. Seleção da moldeira e técnica de moldagem
a) Seleção da moldeira: seleciona-se a moldeira pela técnica já descrita; com a diferença
que, no caso da mandíbula interessa-nos, sobremaneira, o limite posterior da moldagem.
b) Técnica de moldagem: plastificação da godiva à temperatura indicada pelo fabricante;
homogeneização com os dedos.
* Dá-se a forma de um rolete à godiva plástica e adapta-se na goteira da moldeira; com os
dedos conforma-se a godiva de maneira que ela cubra toda a bacia da moldeira e suas
bordas. Flamba-se a godiva e leva-se ao plastificador para homogeneizar a temperatura.
Vale aqui, o que foi dito anteriormente, quando da moldagem da maxila.
* A moldeira carregada é introduzida na boca do paciente, em movimento lateral,
tomando-se o cuidado de não deslocar a godiva das goteiras da moldeira.
* Centralizamos a moldeira em relação ao rebordo e adaptamos suavemente. Com os
dedos indicador e médio apoiados na moldeira e os polegares apoiados no mento do
paciente, procederemos ao aprofundamento. Esse aprofundamento deve ser suave e
uniforme, acompanhando o escoamento do material e não empurrando o material contra
os tecidos.
* Pedimos ao paciente que feche, lenta e progressivamente a boca. Dessa maneira
conseguimos um relaxamento dos músculos paraprotéticos, notadamente o músculo
Bucinador, permitindo levar o material de moldagem até a linha oblíqua externa. Essa
manobra nos permite aumentar, sobremaneira, a área chapeável.
* Pedimos ao paciente que realize os mais amplos movimentos com a língua para copiar
as posições mais altas do assoalho da boca (e suas implicações musculares).
* Removemos o molde obtido, lavamos e examinamos. Com auxílio da espátula Le Cron,
removemos os excessos de material e levamos novamente à boca.
MOLDAGEM ANATÔMICA DA MANDÍBULA
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* Vamos agora remoldar as inserções vestibulares. Com a lâmpada de Hannau,
plastificamos um dos lados do molde, correspondente a sua borda vestibular e levamos a
moldeira em posição. Apoiando firmemente o molde com uma das mãos, com a outra
executaremos tração nos tecidos moles daquela região, com o fito de imprimir as
inserções musculares, freios e bridas. Pela repetição da manobra, área por área, obtemos
um molde bastante nítido da anatomia mandibular.
* Após essas manobras, lavamos o molde e secamos. Vamos verificar sua estabilidade e
retenção, executando os testes de tração horizontal e vertical.
* No caso do molde não resistir aos testes, a moldagem deve ser repetida tantas vezes
quantas necessárias forem.
1. Falta de material: quando a falha é pequena e restrita à zona secundária de suporte
podemos acrescentar godiva (após o que, flambamos e remoldamos). Quando houver
comprometimento do selamento periférico, zona principal de suporte ou da estabilidade
da moldagem, esta deve ser totalmente repetida.
2. Excesso de material: remove-se com espátula Le Cron e testa-se.
3. Plastificação insuficiente: o material estando muito rijo o escoamento é prejudicado;
há distensão dos tecidos e deformação do campo. É necessário repetir a moldagem.
4. Super-plastificação: o material perde suas características, torna-se adesivo, podendo
lesar o paciente. O tempo de trabalho é muito aumentado e há dificuldade no controle do
escoamento.
5. Insuficiência de detalhes: quando restrita a pequena área, pode-se reaquecer e
remoldar.
6. Dobras, rugas, impressões digitais: geralmente devidas a falta de material ou
incorreta plastificação, indicam a necessidade de nova moldagem.
MOLDAGEM ANATÔMICA ou 1ª MOLDAGEM
ALGINATO
NOTA - Como a seqüência de moldagem é muito semelhante ao que já foi abordado,
vamos analisar apenas os pontos que diferenciam uma técnica de outra.
1. Material necessário: moldeira de estoque para a maxila e/ou mandíbula;
alginato (medidor de pó e de água);
cuba de borracha e espátula;
seringa para alginato;
cera tipo “utilidade”;
espátula Le Cron;
lâmpada de Hannau ou similar;
ACIDENTES QUE PODEM OCORRER DURANTE A MOLDAGEM
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2. Posição do paciente e do operador: a cadeira ligeiramente inclinada para trás, o
paciente com a cabeça firmemente apoiada no encosto, em posição de repouso (plano de
Camper paralelo ao solo). A altura da cadeira deve ser tal que, a boca do paciente fique ao
nível do cotovelo do operador.
Posição do operador: 1a fase à direita e à frente
2a fase à direita e atrás
3. Seleção da moldeira e técnica de moldagem
a) seleção da moldeira: o exame da boca do paciente nos dará uma indicação precisa da
moldeira a utilizar
* De um modo geral, as bordas da moldeira, não devem ser demasiado altas; devem
acompanhar os sulcos gêngivo-labial e geniano. Por posterior, ela deve recobrir as
tuberosidades do maxilar. Deve ser suficientemente ampla para conter o material de
moldagem, havendo um espaço livre de 2 a 3 mm. entre a moldeira e a fibromucosa,
espaço esse que será ocupado pelo material de moldagem.
* Nos casos em que não se consegue, dentre as diversas moldeiras, uma que preencha
esses requisitos, deve-se construir uma moldeira especial a partir de um modelo obtido,
através da moldagem com a moldeira mais próxima do ideal que possuirmos e remoldar.
* As moldeiras para alginato tem bordas finas, que não propiciam boa moldagem nessa
região. Com auxílio de cera tipo “utilidade” (encontra-se, no comércio, em forma de
rolete, como: “cera periférica” - tipo regular), adaptada às bordas da moldeira,
conformamos essa região. Aquecendo, suavemente, a cera, com a lâmpada de Hannau e
levando à boca do paciente, adaptamos as bordas da moldeira à dinâmica da região do
sulco.
* Pacientes que apresentam abóbada profunda, tipo ogival, requerem suporte para o
alginato, nessa região. Adaptam-se pequenas porções de cera, no centro da moldeira, até
obter toque na região mais alta do palato.
* Como o alginato é um material que apresenta alto escoamento, é importante vedar a
porção posterior da moldeira, utilizando um rolete de cera , para limitar a saída de
material por essa região (pode haver deformação e desajuste das porções mais altas do
molde).
b) técnica de moldagem: O alginato é um material hidrófilo, portanto sujeito a
contaminação pelos fluidos bucais. Recomenda-se que o paciente enxágüe a boca, com
uma solução adstringente, para remover o excesso de mucina da saliva.
* Espatulado o material, preenche-se a moldeira. O excesso será levado, com auxílio de
uma seringa para alginato, a preencher completamente, a região do sulco vestibular.
* A moldeira carregada é introduzida na boca do paciente, em um único movimento
lateral; centralizada em relação ao rebordo, adaptada a este e iniciado o aprofundamento.
Neste momento o operador coloca-se à direita e atrás do paciente (quando da moldagem
da maxila e à frente, quando da moldagem da mandíbula); com os dedos indicador e
médio de ambas as mãos apoiados na moldeira, ao nível de pré-molares, executa o
aprofundamento. Deve-se executar uma pressão suave e uniforme de maneira que o
aprofundamento dê-se pelo escoamento do material de moldagem e não pela pressão
exercida.
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Não se deve empurrar a moldeira contra os rebordos e sim acompanhar o escoamento
do material de moldagem.
* O alginato é um material de presa química. A moldeira deve ser mantida estática, em
posição, até a completa geleificação do material.
* Removemos o molde da boca, rompendo o selamento periférico vestibular. Lava-se,
seca-se e examina-se.
* No exame preliminar procuraremos visualizar todas as estruturas anatômicas da região
moldada; pode-se fazer um exame comparativo olhando a boca e o molde, região por
região.
* Com o auxílio da espátula Le Cron, recortamos os excessos de material da porção
posterior e lateral.
• Falta de material: falhas por falta de material (bolhas de ar), comprometem,
irremediavelmente o molde de alginato.
• Excesso de material: remove-se com espátula Le Cron.
• Insuficiência de detalhes: indica falta de adaptação, espatulação deficiente ou tempo
de trabalho muito longo, permitindo o início da geleificação antes do aprofundamento
do molde. Repete-se a moldagem.
⇒ Não teste o molde de alginato: corre-se o risco de deslocar o material da moldeira.
"Uma corrente não é mais forte do que seu elo mais fraco".
A moldagem anatômica é a base sobre a qual iremos construir todo o nosso trabalho
subsequente.
SCHLOSSER, R. (1942)
ACIDENTES QUE PODEM OCORRER DURANTE A MOLDAGEM
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CAPÍTULO IV
- Modelos para dentaduras completas
- Confecção dos modelos
- Desenho das moldeiras individuais
- Confecção e ajuste das moldeiras individuais
1. Conceito: o modelo para dentaduras vem a ser reprodução, em positivo, do molde
obtido através da moldagem.
2. Importância dos modelos: como há uma série de passos, na confecção das dentaduras,
que não podem ser executados na boca do paciente e como necessitamos relacionar o
nosso trabalho às estruturas bucais, individuais, somos obrigados a moldar essas
estruturas, reproduzi-las, para sobre a reprodução (modelo) e em laboratório, adaptarmos
nosso trabalho àquelas condições anatomo-fisiológicas do caso.
É elementar que o sucesso de nosso trabalho está intimamente relacionado com o cuidado
dispensado a esse passo da confecção de dentaduras.
Por ser, aparentemente, fácil e banal a confecção de modelos, há pouca ou nenhuma
atenção às técnicas de manipulação dos materiais, o que introduz erros que se somarão a
possíveis deficiências dos materiais utilizados, acarretando alterações que podem vir a
condenar um trabalho que, de outro modo, poderia ser bem sucedido.
Sobre esse tema gostaríamos de citar novamente: "Uma corrente não é mais forte que seu
elo mais fraco".
* De nada nos adianta a utilização de materiais de moldagem super-modernos ou de
grande fidelidade se errarmos na confecção do modelo.
* É fundamental darmos ao mais simples passo, a atenção que damos ao mais complexo.
Podemos distinguir em um modelo as seguintes partes:
a) porção útil: consta daquela parte que reproduz a anatomia oral;
b) corpo: é aquela porção que garante o reforço do modelo
3. Divisão dos modelos:
Podemos dividir os modelos em dois grandes grupos, segundo a sua finalidade e suas
características:
a) Modelos anatômicos: (modelos preliminares ou primeiros modelos) ou de estudo
b) Modelos funcionais: (segundo modelo ou modelo definitivo) ou modelos de trabalho
a) Modelos anatômicos: são os modelos obtidos através da moldagem anatômica ou
primeira moldagem. Nos oferecem a cópia primeira, em aspecto panorâmico, das regiões
que podem interessar à confecção da dentadura. Este modelo deverá conter áreas além do
limite necessário à confecção da prótese. Será sobre ele, baseados em sua arquitetura, que
delimitaremos a área chapeável tanto na maxila como na mandíbula.
MODELOS PARA DENTADURAS COMPLETAS
35
Devido a utilizarmos o primeiro modelo para planejar o que será a futura dentadura, os
autores costumam denominá-lo de modelo de estudo.
b) Modelos funcionais - são os modelos obtidos através da moldagem funcional ou
moldagem definitiva. Nos fornecerão a cópia fiel das estruturas de suporte e tecidos
paraprotéticos, que se relacionarão com a futura dentadura. Este modelo reproduzirá,
apenas as áreas que serão recobertas pela base da dentadura. É sobre este modelo que
iremos prensar e polimerizar a base da dentadura, daí ser também conhecido como
modelo de trabalho.
Recapitulando: o primeiro modelo fornecerá uma visão panorâmica da região que
poderemos utilizar. Sobre os modelos de estudo determinaremos os limites da área
necessária (área chapeavel). Por meio de uma moldeira individual, obtemos o molde e o
modelo, detalhado daquela área: é o modelo de trabalho. Sobre o modelo de trabalho será
terminada a dentadura.
Embora seja tarefa relativamente fácil de ser executada, requer cuidados especiais, pois
um bom modelo representa uma garantia de sucesso para nosso trabalho definitivo.
Um erro introduzido no modelo irá ser retratado na base da dentadura terminada
comprometendo, inexoravelmente, nosso trabalho.
Como os modelos anatômicos não serão sujeitos a grandes esforços e portanto, não
necessitam grande resistência, poderão ser confeccionados em gesso comum (gesso
Paris).
Por outro lado os modelos funcionais, que serão a base da dentadura, devem ser
confeccionados em gesso duro, hidrocal (gesso pedra), para obtermos o máximo de
resistência, com um mínimo de alterações dimensionais.
Material necessário
Molde
Gesso e balança para gesso
Medidor de água
Tigela de borracha - espátula para gesso - faca para gesso
Vibrador
* A água é adicionada ao gesso, em uma proporção aproximada de 2/1 (essa proporção
varia com as características do gesso e para os gessos de boa qualidade, é sempre indicada
pelo fabricante). Espatula-se vigorosamente durante cerca de 1 minuto. Leva-se a tigela
ao vibrador para eliminação de bolhas de ar incorporadas à mistura durante a espatulação.
* Atualmente existem espatuladores mecânicos à vácuo que, além de propiciar uma
espatulação homogênea da mistura, retiram qualquer bolha de ar, porventura existente.
* Após a espatulação leva-se o gesso ao centro do molde; com auxílio de uma espátula,
verte-se em pequenas porções, vibrando o molde (em vibrador). Pela vibração o gesso
flui, cobrindo toda a face interna do molde, enquanto o ar é expulso. Adiciona-se
CONFECÇÃO DOS MODELOS
36
paulatinamente, maior quantidade de gesso, tomando o cuidado de não incluir bolhas de
ar que diminuirão a resistência do modelo obtido.
Estando o molde totalmente preenchido, coloca-se o excesso de gesso da tigela sobre o
modelo a fim de aumentar a espessura do corpo do modelo.
Não emborque o modelo vazado - haverá desadaptação interna do gesso à moldagem.
* Com o auxílio da espátula metálica aproxima-se o gesso das bordas do molde, a fim de
proteger essas bordas e dar resistência ao conjunto. Quando do início da presa do gesso,
ainda plástico, retiram-se os excessos com a espátula
* Outro processo consiste em se revestir molde e moldeira com uma lâmina de cera,
conformando uma caixa, que irá receber o gesso. Não haverá necessidade de remoção
de excessos e o trabalho será mais limpo.
* É importante preservarmos as bordas do molde, pois elas nos fornecerão a zona de
selamento periférico. Deverá haver sempre um excesso na largura do modelo, para que
possamos visualizar, perfeitamente, a zona do selamento periférico.
* Aguarda-se a presa do gesso (aproximadamente 30 minutos) e separa-se molde/modelo.
Quando o molde foi obtido com godiva, a separação é feita por imersão do conjunto em
água quente. Não devemos usar água em ebulição, para evitar que a godiva fique super-
plastificada e adira ao modelo. Usamos água à temperatura de plastificação da godiva ou
pouco mais fria. Assim que a godiva plastificar, por tração suave, separamos o molde do
modelo de gesso.
Se o material de moldagem foi alginato, é conveniente aguardar a presa do gesso com o
conjunto molde/modelo vazado, dentro de uma cuba umidificadora. A separação deve ser
feita por tração, em um movimento único, sem necessidade de outros cuidados.
* O modelo é deixado em repouso até a completa evaporação da água, para que sua
superfície atinja a dureza e consistência necessárias à continuação dos trabalhos de
laboratório.
a) Moldeira individual:
"A moldeira individual é a reprodução precisa de toda a zona chapeável dos maxilares,
em três dimensões: comprimento, largura e altura".
Devido à variedade de tamanhos e formas dos rebordos desdentados, bem como as várias
anomalias encontradas, é imprescindível o uso de moldeiras especialmente construídas e
adaptadas para cada caso.
A moldeira individual, será construída sobre o modelo de estudo obtido a partir da
primeira moldagem.
b) Limites das moldeiras individuais: os limites das moldeiras individuais são regidos
pelas noções de área chapeável, tanto para a maxila, como para a mandíbula.
Deve-se tomar especial cuidado quando do desenho das moldeiras: respeitar as bridas e
inserções musculares a fim de que não hajam interferências que causariam a compressão
e conseqüente deformação dos tecidos.
DESENHO DAS MOLDEIRAS INDIVIDUAIS
37
É importante que as bordas da moldeira estendam-se até o limite do fundo de saco
gêngivo-labial e geniano, recobrindo dessa maneira, toda a área passível de fornecer
retenção e suporte para a prótese.
c) Importância: "O objetivo da moldagem consiste, essencialmente, em reproduzir com a
maior exatidão possível, a parte da boca que suportará a dentadura e para que essa
reprodução seja fiel, é necessário que o material de moldagem, desenvolva sobre a parte
a ser moldada, a mesma pressão que desenvolverá a dentadura". (GIETZ, 1960)
Depreende-se desta citação que, com a moldeira de estoque, não poderemos obter os
resultados desejados, uma vez que não teremos espessura uniforme do material de
moldagem. Este fato acarretaria pressões diferentes pelas diferentes possibilidades de
escoamento. Daí a necessidade da confecção de moldeiras individuais que, sendo uma
cópia bastante fiel de toda a área chapeável, nos garante espessura e portanto, pressão
uniforme do material de moldagem sobre os tecidos. Notadamente no que se refere a
moldagem das bordas (zona de selamento periférico).
Há vários métodos e materiais para a construção de moldeiras individuais, desde a
adaptação de moldeiras de estoque metálicas, que serão recortadas e brunidas sobre o
modelo, (método difícil e antieconômico, hoje abandonado) até as moldeiras em resina
acrílica, que são as mais utilizadas atualmente.
Confecção das moldeiras individuais:
1- PLACABASE
2- RESINA ACRÍLICA
3- MISTAS
4- OUTROS TIPOS
1- Moldeiras individuais confeccionadas em placabase: material termoplástico,
apresentado em placas de diversas espessuras, já recortadas, conforme se destinem à
maxila ou mandíbula.
• Sua utilização é simples, bastando aquecimento uniforme para sua plastificação,
quando podem ser adaptadas sobre a superfície do modelo. Pelo resfriamento
espontâneo, tornam-se rijas mantendo a forma em que foram moldadas. É importante
o aquecimento uniforme que permitirá melhor manuseio do material, melhor
capacidade de adaptação e diminuirá as posteriores alterações dimensionais
resultantes de esforços introduzidos no ato da acomodação.
• Após sua perfeita adaptação ao modelo, recortam-se os excessos porventura existentes
obedecendo aos limites da área chapeável feitos sobre o modelo.
• Recomenda-se o uso de um reforço metálico; em fio de metal, adaptado segundo a
maior largura e entre as tuberosidades, para conferir resistência e prevenir alterações
dimensionais.
• As bordas da moldeira terminada devem ser lisas e arredondadas; o contorno de
bridas e inserções musculares amplo, a fim de permitir liberdade de movimentos
CONFECÇÃO E AJUSTE DAS MOLDEIRAS INDIVIDUAIS
38
dessas estruturas quando do ato da segunda moldagem. As bordas lisas e
arredondadas permitem melhor escoamento do material de moldagem nessas áreas e
conseqüentemente, maior possibilidade de moldagem da região do fundo de saco e
limite de inserções musculares.
• Pode-se fazer uso de resina acrílica, quimicamente ativada, para o reforço das
moldeiras. Toma-se o cuidado de aplicar uma camada fina de resina para que o
desprendimento de calor, resultante da polimerização da resina, não venha a deformar
a placabase, alterando sua adaptação.
2a- Moldeiras individuais confeccionadas em resina acrílica prensada: as moldeiras
individuais em resina acrílica são fáceis de serem confeccionadas, tem rigidez
satisfatória, sofrem menores alterações dimensionais e quando necessitam de ajustes são
de fácil desgaste.
• Em comparação com a placabase, as moldeiras em resina tem a desvantagem de
necessitar mais tempo para sua confecção; porém, os resultados obtidos compensam
muito, essa desvantagem.
• São confeccionadas adaptando uma lâmina dupla de cera rosa no 7 sobre o modelo de
estudo e recortando no limite da área chapeável. Na região anterior, junto à crista do
rebordo, construi-se um pequeno cabo para facilitar o manuseio da moldeira (há
autores que aconselham a construção de três pontos de apoio, para facilitar o
equilíbrio da pressão de moldagem). Em seguida será incluído em mufla, o conjunto
modelo/moldeira em cera. Após a presa do gesso, abre-se a mufla (procedendo-se a
um aquecimento prévio em "banho-maria" para plastificar a cera) e remove-se a cera
plastificada. Após a remoção de toda a cera, o modelo será isolado utilizando-se um
isolante à base de alginato, tanto na face interna como externa (molde e contra-
molde).
• A resina acrílica é homogeneizada em recipiente apropriado e quando na fase plástica,
condensada na mufla. Prensa-se, e leva-se ao polimerizador (vide fases de
laboratório). Recomenda-se o uso de resina incolor como veremos adiante.
• Após a polimerização: abertura e desinclusão da moldeira; recortam-se os excessos
com pedras montadas para resina e leva-se para polimento.
• O processo será idêntico em suas fases principais, se utilizarmos resina acrílica
ativada quimicamente (RAAQ). Evidentemente após a inclusão e prensagem da
resina, não haverá necessidade de polimerização térmica. Simplesmente aguarda-se
a polimerização química para a demuflagem da moldeira. O resultado final quanto à
estabilidade dimensional é idêntico ao que se obtém com polimerização térmica; de
tal sorte que a RAAQ substitui perfeitamente e com vantagens a resina termicamente
ativada.
NOTA: Visto que as moldeiras prensadas apresentam um alto grau de adaptação, as
áreas retentivas do modelo deverão ser aliviadas para permitir a remoção da moldeira
após a prensagem e para evitar zonas compressivas durante a segunda moldagem. Esse
alívio deve ser executado antes da fase de enceramento, por acréscimo de material, com
gesso do mesmo tipo do modelo, eliminando todas as áreas retentivas ou em que
desejemos alívio.
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2b- Moldeiras individuais confeccionadas em resina acrílica ativada quimicamente e
adaptada: São um termo de compromisso entre as moldeiras em placabase e as moldeiras
em resina prensada.
• Manipula-se a RAAQ que será adaptada, com os dedos, sobre o modelo previamente
isolado. A vantagem principal está relacionada ao pouco tempo despendido no
processo e no fato de não corrermos o risco de danificar o modelo. Entretanto as
alterações dimensionais são inevitáveis, uma vez que é muito difícil obter espessura
uniforme e manter pressão durante a fase de polimerização da resina. Cremos que é a
técnica que exige maior habilidade por parte do profissional.
NOTA: Se houver necessidade de alívios, estes podem ser feitos com cera, diretamente
sobre o modelo, uma vez que não haverá inclusão.
3a- Moldeiras mistas em placabase e resina acrílica: Procura-se a facilidade de
confecção das moldeiras em placabase e a adaptação e resistência da resina acrílica.
• Após a adaptação da lâmina de placabase sobre o modelo (idêntica à adaptação para
moldeira) recorta-se a borda da moldeira em cerca de 2mm. aquém da delimitação
demarcada no modelo (a moldeira será menor do que a área demarcada).
• Prepara-se uma porção de RAAQ que será vertida no interior da moldeira em
placabase, ainda na fase fluida.
• Adapta-se a moldeira sobre o modelo (previamente isolado) pressionando com os
dedos de maneira a promover a moldagem do modelo e o escoamento parcial da
resina pelas bordas da moldeira.
• Mantendo em posição, aguarda-se a fase plástica da resina quando, com auxílio de
uma espátula LeCron recortam-se os excessos, tomando o cuidado de adaptar,
perfeitamente, as bordas em resina ao modelo.
• Após a polimerização acrescenta-se o cabo; remove-se do modelo e procedem-se aos
ajustes por desgaste com pedra montada para resina.
NOTA: Este tipo de moldeira é muito simples e rápida, podendo ser confeccionada em
consultório, sem exigir qualquer tipo de equipamento laboratorial. Apresenta resistência
suficiente e ótima adaptação ao modelo; a resina permite a utilização de materiais
térmicos para moldagem. As bordas em resina são fáceis de recortar e adaptar. Sua
maior desvantagem é não permitir visualização por transparência.
3b- Moldeiras mistas em placabase e resina acrílica, aliviadas: São uma variação
técnica das moldeiras mistas. São indicadas naqueles casos em que se pretende alívio
TOTAL no interior da moldeira, para utilização de elastômeros, em casos de mucosa
flácida, ou técnicas sem compressão.
• Inicia-se a confecção da mesma forma descrita anteriormente: adaptação e
acomodação de uma lâmina de placabase dupla (dialbase), sobre o modelo.
• Recorte da placabase, 2 a 3mm. aquém da delimitação da área basal.
• Adaptação de uma lâmina dupla de cera rosa n° 7 sobre a placabase adaptada ao
modelo, tomando o cuidado de estender a cera sobre toda a área basal demarcada no
modelo (o enceramento ultrapassa a placabase em todos os sentidos e reproduz o
enceramento convencional de uma moldeira).
• Inclusão do conjunto em mufla.
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• Após a presa do gesso, abre-se a mufla removendo a cera, porém mantendo a
placabase adaptada ao modelo.
• Manipulação de uma porção de RAAQ que será entulhada SOBRE a placabase.
Levado o conjunta à prensagem, aguarda-se a polimerização.
• Quando da abertura da mufla, obteremos uma moldeira em resina, prensada, tendo na
sua face interna a placabase. Por aquecimento em água, plastifica-se a placabase que
então será removida.
• O acabamento das bordas é feito de forma convencional.
NOTA: Este tipo de moldeira apresentará um espaço ou alívio interno, uniforme, da
espessura da placabase que foi utilizada. Não apresenta alívio nas bordas o que elimina
a necessidade de moldagem periférica. Presta-se, principalmente, às moldagens com
elastômeros por manter espessura do material, condizente com suas características de
moldagem.
4- Outros tipos: Dentro dessa categoria englobamos as moldeiras à vácuo.
Há, no mercado odontológico, vários equipamentos que utilizam placas de polietileno (ou
similar) que aquecidas e plastificadas, são adaptadas, à vácuo, sobre um modelo. Esses
aparelhos são bastante úteis na confecção de bases de prova, placas miorelaxantes ou
protetoras e, inclusive, moldeiras. O incoveniente desse tipo de moldeira reside na
adaptação apenas razoável ao modelo, bordas pouco adaptadas à região do sulco, baixa
resistência e baixa estabilidade dimensional; principalmente devido ao material
termoplástico. Além do custo do próprio equipamento.
Vistos os principais métodos de construção de moldeiras individuais, passaremos a
estudar o ajuste das moldeiras individuais:
Como foi explicado anteriormente, a moldeira individual tem a finalidade de levar o
material de moldagem em contato íntimo com a fibromucosa, em toda a sua extensão. Por
esse fato, a moldeira individual recobre, apenas, aquelas áreas que foram eleitas como a
base da dentadura. Ela já deve ser planejada e desenhada levando em consideração todos
os fatores necessários para a retenção e estabilidade da prótese total. As suas bordas já
foram confeccionadas tomando o cuidado de contornar as inserções musculares, freios e
bridas. O comprimento deve ser compatível com a tolerância normal do paciente. Porém,
sua delimitação foi feita em laboratório e é possível que, em determinadas situações de
dinâmica, haja interferências tanto musculares como de tecidos moldes. Devemos levá-la
à boca do paciente para, em dinâmica muscular, executar ajustes onde forem necessários.
Daí, a grande vantagem das moldeiras individuais em resina acrílica incolor, que nos
permitem visualizar os tecidos, por transparência e verificar possíveis áreas de
compressão ou distensão, mesmo quando essas áreas encontram-se recobertas pela
própria moldeira.
• Retenção e estabilidade: embora não possamos esperar uma retenção absoluta da
moldeira individual, este fator, por si só, já é uma indicação do grau de adaptação da
moldeira aos tecidos. Quanto à estabilidade, será uma indicação de que não existem
zonas de compressão, notadamente ao nível dos rebordos alveolares. (Quando a
41
moldeira for construída em resina acrílica incolor, podemos verificar zonas de
compressão por visualização direta através da resina).
• Delimitação posterior: verificamos se o comprimento da moldeira é suficiente ou se
há sobre-extensão em tecido mole que não deve ser recoberto.
• Delimitação das bordas e contorno: é a região onde há maior necessidade de ajuste
das moldeiras individuais:
* Mantendo a moldeira em posição, pedimos ao paciente que execute movimentos.
Vamos verificar se não há interferência das bordas com os freios (labial e lingual); tecidos
paraprotéticos e músculos. Procuramos, obter um estado de equilíbrio em que não haja
interferência dos tecidos paraprotéticos com a moldeira, em nenhum estado de dinâmica
muscular
* Os ajustes são feitos com o auxílio de pedra montada para resina, desgastando as áreas
ou pontos de interferência. No caso das moldeiras em placabase usamos discos de lixa ou
brocas para vulcanite, tomando o cuidado de obter uma borda arredondada e lisa.
* É necessário lembrar que os ajustes devem ser feitos por remoção de material; sendo a
adição de material difícil e geralmente, de conseqüências imprevisíveis quanto ao
resultado final. Por essa razão recomenda-se o máximo cuidado na delimitação e
confecção das moldeiras individuais.
* Após os ajustes e estando a moldeira em condições, devemos verificar as bordas, re-
polindo se necessário. Então estaremos em condições de passar ao próximo degrau da
confecção das próteses totais, que é a moldagem funcional ou segunda moldagem ou
moldagem definitiva.
42
- Conceito de moldagem funcional
- Requisitos fundamentais das dentaduras
- Requisitos físicos das dentaduras artificiais
- Moldagem funcional da maxila
- Moldagem funcional da mandíbula
De posse das moldeiras individuais perfeitamente ajustadas e adaptadas, podemos
proceder à moldagem funcional (ou segunda moldagem ou moldagem definitiva) do
maxilar e da mandíbula.
Devemos, porém, levar em conta uma série de fatores que nos orientarão quando da
obtenção dos moldes.
Quando estudamos a primeira moldagem ou moldagem anatômica, verificamos que o
modelo obtido representa uma visão panorâmica de toda a área da maxila e da mandíbula,
que pode ser aproveitada como base para a construção da prótese. Notamos também, que
foram levados em consideração os movimentos musculares e sua ação sobre os tecidos
paraprotéticos, ao construirmos a moldeira individual.
Por outro lado, quando do ajuste da moldeira individual, procuramos contornar as zonas
de grande movimentação e buscar outras áreas para apoio e retenção.
Temos portanto, uma moldeira individual que contorna e limita regiões móveis e sem
mobilidade.
Às moldagens capazes de conseguir a reprodução de todas essas regiões de maneira a
que possamos, depois, obter seu registro em um modelo, damos o nome de moldagem
funcional e ao modelo obtido, damos o nome de modelo funcional ou modelo definitivo.
Uma moldagem, para poder ser designada como moldagem funcional, deve possuir os
seguintes requisitos:
1- Deve estender-se por toda a superfície aproveitável do maxilar e da mandíbula.
2- Deve apresentar recorte muscular de modo a evitar interferências durante os
movimentos naturais.
3- Deve possuir adaptação periférica que dará como resultado o selamento periférico,
imprescindível à retenção dos aparelhos protéticos.
4- Deve apresentar adaptação perfeita aos tecidos moles e de suporte.
5- Não deve comprimir zonas glandulares ou de emergência de vasos e nervos, para não
influir com problemas de nutrição do tecido ou sensibilidade.
CAPÍTULO V
CONCEITO DE MOLDAGEM FUNCIONAL
REQUISITOS FUNDAMENTAIS DAS DENTADURAS
REQUISITOS DAS MOLDAGENS
43
As manobras de moldagens buscam a dois fins:
a) contato intimo entre a superfície interna da dentadura e os tecidos de suporte; fazendo
com que seja reduzida, a um mínimo, a película de saliva interposta (vide “fórmula de
Stanitz”).
b) Obtenção de selamento periférico perfeito, na borda marginal, durante todos os
movimentos da musculatura paraprotética, de maneira que esses tecidos se justaponham
à borda do aparelho, impedindo o rompimento do menisco líquido.
Gostaríamos de citar ALDROVANDI, C. (1960): "A dentadura colocada na boca e em
função, deverá conservar e manter a sua posição correta, suportar bem os diferentes
esforços funcionais a que será submetida, manter a aparência estética e
proporcionar conforto ao seu portador. Ficaria como que "suspensa" e em
equilíbrio entre o maxilar que a suporta, o maxilar aposto, a língua, as bochechas e
os lábios".
Podemos dividir as forças que agem sobre uma prótese total em dois grandes grupos:
1- Forças INTRUSIVAS, geradas pela oclusão equilibrada e que tendem a assentar,
manter, o aparelho protético em posição.
2- Forças EXTRUSIVAS, geradas pelos movimentos mastigatórios e tecidos
paraprotéticos e que tendem a deslocar o aparelho de sua posição.
Os elementos de que nos utilizamos para contrapor a essas forças são três:
RETENÇÃO; SUPORTE e ESTABILIDADE
Basicamente esses elementos são resultantes de tudo o que vimos estudando desde o
começo de nossa digressão.
Retenção: seria a capacidade da prótese de resistir às forças extrusivas, que tendem a
deslocá-la de sua posição.
* A retenção pode ser considerada ativa ou passiva. Vejamos melhor este ponto:
Podemos considerar a retenção como ativa quando ela é conseguida por meio de artifício
de técnica. Seria o aproveitamento da adesão pelo contato intimo da base da prótese à
fibromucosa.
A retenção é considerada passiva quando conseguida pela eliminação dos fatores que
criam as forças de extrusão: recortes musculares, balanceio (ajuste) da oclusão.
* Fatores que determinam a retenção:
Adesão: atração molecular (fibromucosa / saliva / base da prótese) depende do contato
íntimo entre as superfícies; é o que se denomina ADESÃO POR CONTATO. Opõe-se
ao deslocamento vertical da prótese e relaciona-se com a superfície recoberta. É
considerada como fator ativo na retenção.
Uso de artifícios como “câmaras de vácuo”; “válvulas”; “linhas americanas”, etc., é
totalmente contra-indicado pelos problemas de caráter histopatológico envolvidos.
Suporte: depende da capacidade da fibromucosa e do osso alveolar de resistir à pressão
mastigatória. Basicamente, o suporte seria dado pelo tecido ósseo, porém deve se levar
em consideração também a fibromucosa, pois esta sofre alterações concomitantemente ou
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  • 1. PRÓTESE TOTAL MUCOSUPORTADA RESUMO DE AULAS TEÓRICAS E COMENTÁRIOS HENRIQUE CERVEIRA NETTO Doutor em Prótese pela Faculdade Odontologia do Campus de São José dos Campos - UNESP. Prof. Titular de Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da Universidade Metropolitana de Santos – UNIMES. Prof. Coordenador do Curso de Especialização em Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da UNIMES. 1999 Prefácio da 1ª ed. CADERNOS DE PRÓTESE TOTAL Rev. XXV de Janeiro, C.A.XXV de Janeiro da F.O.U.S.P., v.30 (número especial), p. 29-44, Julho 1971. Rev. XXV de Janeiro, C.A.XXV de Janeiro da F.O.U.S.P., v.30 (número especial), p. 29-64, Outubro 1971. O presente trabalho têm por finalidade orientar o estudo teórico das Próteses Totais Mucosuportadas. Não se trata de um trabalho completo sobre o assunto, nem dispensa o estudo mais profundo nos livros didáticos. Queremos deixar bem claro que nossa intenção foi compilar um roteiro didático que oriente, cronologicamente, os diversos pontos de interesse no estudo da matéria.
  • 2. 2 CAPÍTULO I Exame da boca em Prótese Total Anatomia do desdentado A mucosa e o tecido ósseo Tecidos móveis e imóveis Meios de retenção das Próteses Totais Muco Suportadas Pressão atmosférica, adesão, gravidade e tensão superficial Introdução ao estudo: "Devemos ter sempre em mente que o campo sobre o qual apoiamos nossos aparelhos protéticos, não é estável ou fixo, porém sujeito a contínuas alterações, no espaço e no tempo." ALDROVANDI, C. (1960) Conceito e finalidades "A prótese de dentaduras é o ramo da Prótese Dental que se propõe a restaurar de maneira total o paciente desprovido de dentes". Dentro deste conceito devemos encontrar os seguintes pontos que perfariam as finalidades da prótese: 1- restaurar a função mastigatória 2- restaurar as medidas e contornos da face segundo a estética 3- corrigir os defeitos da fonética devido à perda dos dentes 4- restaurar não produzindo lesões ao paciente Notamos que esse conceito é fundamentalmente biológico pois é essencial que nossos aparelhos, ao restaurar algumas funções, não prejudiquem outras. O exame da boca reveste-se de grande importância ao levarmos em consideração que dele poderemos partir como base de diagnóstico e o que é mais importante, para o prognóstico do caso. Podemos dividir o exame propriamente dito em: Exame: - VISUAL - TÁCTIL - RADIOGRÁFICO - DOS MODELOS DE ESTUDO EXAME DA BOCA PARA PRÓTESE TOTAL
  • 3. 3 Em realidade, as diversas fases do exame se completam: assim é que visualizamos certas estruturas, palpamos os tecidos, radiografamos as partes ósseas e por fim, compomos, nos modelos, a realização prática do caso. Dentro desse critério estudaremos os elementos de inspeção: 1- Idade e estado físico do paciente Como veremos adiante, tanto a idade como o estado físico do paciente são indicações de grande valia para um correto diagnóstico, pois devemos levar em consideração as possibilidades de reação do organismo frente ao estímulo causado pela prótese. Assim sendo, idade avançada quando associada a um excelente estado físico é uma indicação para o uso de próteses, ao passo que senilidade, por si só, já é uma contra-indicação. 2- Anamnese: passado médico odontológico - Estados mórbidos. A ANAMNESE consiste no levantamento médico/odontológico do paciente. Consideramos de suma importância o conhecimento do perfil psíquico do paciente e a sua MOTIVAÇÃO MOTIVAÇÃO: a motivação do paciente será um índice da cooperação que poderemos esperar de sua parte, bem como daquilo que ele espera de nosso trabalho. Costuma-se classificar as diversas motivações como sendo por: - familiares e amigos; - estética; - dor; - saúde; sendo a estética e a dor as principais motivações da grande maioria dos pacientes. "A construção de dentaduras se inicia no momento em que o paciente se apresenta. O protesista imediatamente, estima ou classifica por análise criteriosa, o tipo, caracter e atitude mental do indivíduo". PATERSON (1923) 3- Radiografias (exame radiográfico) "Todo maxilar desdentado é clinicamente suspeito". ALDOVANDI, C. 1960 Esta frase sintetiza a necessidade do exame radiográfico como meio auxiliar, não apenas de diagnóstico, mas também, quanto à responsabilidade que o protesista assume, ao iniciar o seu trabalho.
  • 4. 4 Através das radiografias verificaremos: - focos de osteite; - cistos residuais; - raízes residuais; -dentes inclusos; - instrumentos fraturados, etc. ♦ - estado da reabsorção óssea, ♦ - trabeculado ósseo: sua disposição e sua orientação, ♦ - disposição dos foramens em relação à crista óssea residual. Tipos de radiografia: Periapical - visualização de pequena área suspeita (p.ex.: localização de raiz); Oclusal - visualização da área basal, no plano horizontal; Panorâmica - visualização de todo o terço inferior do crânio, incluindo articulações e seios maxilares. 4- Modelos de estudo Exame mais acurado da altura, espessura e regularidade dos rebordos: delimitação prévia da área a ser recoberta pela futura prótese; detalhes que podem não ser bem visualizados no exame local e necessitam novo exame; explicação ao paciente, das possibilidades do nosso aparelho. 5- Rebordos alveolares: volume e forma a) assimetria de forma: quando muito pronunciada, deve ser levada em conta na montagem dos dentes pois pode comprometer a estabilidade do aparelho; b) espículas ósseas não reabsorvidas: podem indicar avulsões recentes, necessitando cirurgia reparadora; c) áreas de grande reabsorção: verificamos pela anamnese se são devidas a causas locais ou resultantes de tratamentos anteriores; d) bridas cicatriciais: quando muito volumosas e extensas necessitam remoção cirúrgica; e) avulsões muito espaçadas: rebordo irregular, exige o uso de critério na montagem dos dentes, procurando melhor distribuição de esforços; f ) grandes reabsorções, mucos flácida: quando acompanhada de hipertrofia indica remoção cirúrgica e em alguns casos, o "aprofundamento de sulco" cirúrgico; g) diferenças de densidade da estrutura óssea devidas à reabsorção: necessitam um exame local com auxílio de RX e em certos casos, exames histopatológicos com o fito de determinar as causas dessa reabsorção; h) excessiva espessura na região anterior, ausência de espaço para montagem dos dentes: remoção cirúrgica com osteoplastia; i) diferenças de reabsorção no maxilar e na mandíbula: pela anamnese verifica-se o histórico do uso de prótese mono-maxilar ou outro tipo de aparelho removível.
  • 5. 5 6- Relação inter-maxilar É a relação mútua, entre maxilar e mandíbula, no sentido ântero-posterior, em relação aos rebordos e na altura das tuberosidades. Método de Turner para verificação do espaço inter-maxilar: os dedos indicadores apoiados ao longo dos rebordos, o paciente fechando a boca, teremos a longitude somada das coroas dentais. As possibilidades encontradas nesse exame são: a) projeção da mandíbula em relação à maxila: dificuldade na montagem dos dentes (dentes anteriores montados topo a topo); b) contato das tuberosidades: geralmente devido a hipertrofias ósseas das tuberosidades; indica-se regularização cirúrgica das tuberosidades; c) espaço normal. 7- Sensibilidade bucal Devida à presença de exteroceptores na fibromucosa, responsáveis pelo limiar de sensibilidade local. Sensibilidade exagerada ao toque, náuseas; geralmente restrita à porção mais posterior do palato e base da língua. Indica-se o uso de anestésico tópico para moldagem. 8- Prognóstico Baseia-se na coleta desses dados. Deve ser informado ao paciente para que, antes da confecção das próteses, ele saiba das limitações inerentes ao aparelho. "Como alguém pode esperar, preparar seu paciente psicologicamente e acompanha-lo durante o período de sua volta à normalidade, sem o profundo conhecimento da anatomia, fisiologia e patologia envolvidas?". MONSON, G.S. (1922) 9- Ficha clínica Importante para anotação dos dados e seguimento do caso, seja durante o tratamento, seja para controles posteriores. Deve conter: a) local para registro dos dados obtidos no exame; b) esquema de PENDLETON com descrição das áreas; c) local para DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO e CONTROLE posterior; d) local para anotações de controle. As causas mais freqüentes de falhas das P.Totais são: 1- Comprometimento psíquico; 2- Estudo prévio insuficiente e/ou mau preparo da boca; 3- Pouco cuidado na tomada das impressões; 4- Falha no estabelecimento da OC.;
  • 6. 6 5- Pressões desequilibradas quando da tomada dos registros; 6- Falha na delimitação das bordas; 7- Nível oclusal incorreto; 8- Estética pobre; 9- Falhas no ajuste oclusal e desgastes. ROWE, A.T. (1935) Faremos, agora uma recapitulação da Anatomia, para termos em mente aquelas estruturas que influem na confecção e manutenção dos aparelhos protéticos. - Lábios - Bochechas - Vestíbulo - Abóbada palatina - PALATO DURO (limites): - foramen nasopalatino (emergência do nervo nasopalatino) - papila incisiva - rugosidades palatinas - rafe palatina - torus maxilar - buracos palatinos (emergência de nervos) - PALATO MOLE: - zona glandular (não deve ser recoberta) - foveas palatinas - Arcos alveolares - Tuberosidades - Freio labial: músculo Orbicular dos lábios - Inserção do músculo Bucinador - Fossa Pterigomaxilar - Ligamento Pterigomaxilar Na mandíbula encontraremos: - freio labial: músculo Quadrado do mento o músculo Orbicular dos lábios - freio lingual: músculo Genioglosso - buracos mentonianos (emergência de nervos) - inserção do músculo Bucinador - linha oblíqua externa: inserção do músculo Bucinador e do músculo Masseter - papila (trígono) retromolar - inserção de fibras profundas do músculo temporal - músculo Constritor Superior da faringe - linha oblíqua interna: inserção dos músculos - Milohioideo, Geniohioideo, Pterigohideo - língua ANATOMIA DO DESDENTADO TOTAL:
  • 7. 7 Composição da fibromucosa: Apresenta-se como uma camada de epitélio escamoso estratificado repousando sobre outra camada, a túnica própria. Este por sua vez divide-se histologicamente em camada papilar e camada reticular. Epitélio e Túnica constituem a MUCOSA que se apoia na SUB-MUCOSA. Esta é constituída por um retículo de fibras elásticas frouxas e vasos. O EPITÉLIO, por razões de sua função, apresenta-se recoberto por uma camada córnea de células estratificadas nas regiões do palato duro e gengivas. Verificamos, deste rápido apanhado, que a fibromucosa pode e é realmente, afetada pelo continente líquido do tecido, bem como por alterações endócrinas do paciente. As propriedades da fibromucosa que têm interesse protético são: Tonicidade: sua textura ao toque, sua resistência aos deslocamentos. Pode sofrer alterações com o estado físico do paciente e/ou devidas a hiperplasias localizadas (edema - conteúdo histamínico). Resiliência: propriedade de devolução de esforços. Capacidade da fibromucosa de voltar ao seu estado primitivo após ter sofrido deformação devida a uma carga localizada. Está intimamente liga à tonicidade. As alterações que ocorrem, tanto em tecidos moles como em tecido ósseo de suporte, afetam as posições das bases das próteses e portanto a OCLUSÃO. Os tecidos moles respondem rapidamente aos estímulos externos como pressão, calor, frio e aos estímulos internos como a quantidade de fluidos que contem nutrientes, sais e pressão sangüínea. The Etiology of Mucosal Inflammation Associated with Dentures. LOVE, William D. et al. J.Pros.Dent.,18(6):515-27, 1967 Avaliação de 522 pacientes portadores de próteses. Conclusões: 1- A adaptação da prótese tem a maior importância na condição da mucosa de revestimento; mais do que qualquer outro fator. 2- A remoção das próteses a noite reduz, drasticamente, a incidência de inflamação. Se combinada com a estimulação dos tecidos com uma escova macia, a inflamação pode ser totalmente eliminada. A MUCOSA E O TECIDO ÓSSEO
  • 8. 8 3- A idade é um fator importante na etiologia da inflamação. O grupo MAIS JOVEM é o mais sujeito à inflamação devido ao alto potencial de resposta aos estímulos. 4- Inflamação severa e hiperplasia papilar, são relativamente menores na mandíbula do que na maxila. 5- Há necessidade de maior ênfase na educação dos pacientes quando da instalação de próteses. 6- A etiologia da inflamação é complexa e necessita de mais estudos; tanto para um tratamento efetivo, quanto para a sua prevenção. Os Tecidos moles variam de espessura, resiliência e na sua tolerância à pressão, estando em contínua e constante adaptação e modificação de ocorro com os estímulos a que são submetidos. ORTMAN, 1977 O TECIDO ÓSSEO Base profunda de sustentação das próteses, interessam-nos as alterações que esse tecido pode sofrer, bem como as modificações nos rebordos alveolares quando dessas alterações. Dentre as alterações que o tecido ósseo pode sofrer, interessa-nos, diretamente, a reabsorção óssea alveolar. Segundo Mc Call e Stilman o osso alveolar existe apenas como o elemento de fixação para os dentes. Assim sendo, a perda dos dentes eqüivaleria ao desaparecimento desse osso por falta de função. Mac Millan, em seus estudos, demonstra que o osso alveolar comporta-se como qualquer osso do organismo, sofrendo um rearranjo estrutural devido a perda dos dentes, com a finalidade de adaptação às novas condições do sistema. CONCEITO DE REABSORÇÃO Seria a eliminação dos componentes inorgânicos do osso pela circulação sangüínea e linfática. LEI DE LERICHE POLICARDE - "A compressão dos tecidos determina uma hiperatividade circulatória, em determinados pontos do osso, com a conseqüente mobilização do cálcio, acompanhada de rarefação óssea." * In Aldrovandi, C. (1960) Na MAXILA a reabsorção dá-se, predominantemente, as custas da tábua óssea vestibular, persistindo uma forma delgada.
  • 9. 9 A crista do rebordo residual como que caminha para cima e para o centro. Há uma diminuição em LARGURA que acompanha a diminuição em altura. Na MANDÍBULA, a reabsorção envolve tanto a vertente vestibular quanto a lingual, havendo uma diminuição mais dramática na ALTURA, do rebordo residual. 1. Causas de reabsorção: a) senilidade b) perda de função c) causas mecânicas d) estados patológicos: gerais e locais a) Senilidade Consideramos três estágios na vida dos indivíduos, relacionados ao seu metabolismo: Ascensão: do nascimento até ao redor de 25 anos: é a fase do organismo em desenvolvimento. Portanto, seu anabolismo ultrapassa de muito seu catabolismo. Haveria maior formação e retenção do que eliminação. Estágio: dos 25 aos 45 anos: quando o organismo entraria em equilíbrio, conseguindo suprir perfeitamente as suas necessidades de reposição, mas com menor capacidade de neoformação. Declínio: dos 45 anos em diante: quando sua capacidade de reposição começa a diminuir, rompendo-se o equilíbrio anabolismo/catabolismo, de maneira cada vez maior. Notamos que quando o equilíbrio é rompido torna-se cada vez mais difícil para o organismo repor, com a mesma intensidade, as estruturas ósseas que vão sendo perdidas. Em nosso caso o catabolismo envolveria uma perda de cálcio dos ossos com sua conseqüente reabsorção. b) Perda de função Com a perda dos dentes e conseqüente perda de função do osso alveolar, há reabsorção dos rebordos alveolares. Essa reabsorção é progressiva, o processo alveolar torna-se mais arredondado e sua crista menos pronunciada. Na maxila a reabsorção dá-se, principalmente, às custas da tábua óssea (vertente) vestibular, persistindo uma forma delgada. Na mandíbula essa reabsorção dá-se às custas tanto da vertente vestibular como da lingual, havendo uma diminuição mais dramática na altura do rebordo. O último estágio da reabsorção óssea da maxila seria uma imagem plana do rebordo superior e em casos extremos, (geralmente ligados ao uso de prótese mal adaptada) a projeção do septo nasal (cartilaginoso) na altura do rebordo alveolar anterior. Essa situação confere ao paciente um perfil característico conhecido como "perfil de polichinelo". c) Causas mecânicas
  • 10. 10 Coletamos as opiniões de alguns autores sobre o assunto: assim é que Clark cita a pressão e a dor provocadas por dentaduras defeituosas como uma das causas principais da reabsorção óssea. Mc Millan crê que as modificações ao nível dos rebordos alveolares são devidas a estímulos de ordem fisiológica ou a ausência desses estímulos. Grohs (In Aldrovandi, C. [1960]): "O osso se reabsorve em pontos de excessiva pressão; os tecidos moles atrofiam-se ou hipertrofiam-se, dependendo do estímulo a que são submetidos". "A compressão dos tecidos determina uma hiperatividade circulatória em determinados pontos do osso, com a conseqüente mobilização do cálcio, acompanhada de uma rarefação óssea". O osso basal apresenta um complexo suprimento sangüíneo, originário de duas fontes: - periósteo - sistema interno arterial "A pressão excessiva da base da dentadura sobre o osso do rebordo residual, pode gerar insuficiência circulatória que acelera a reabsorção. Um dos fatores dessa pressão é o tipo de oclusão criado pelo dentista". ORTMAN (1977) d) Estados patológicos Page considera a reabsorção como sendo devida a influências orgânicas de ordem geral ligadas a insuficiência do estímulo local. Acredita, esse autor, que pode haver diminuição do processo pela correção de insuficiências endócrinas e o uso de uma dieta balanceada. Já Key estabelece uma diferença entre ATROFIA, que afetaria todo um osso ou ossos e REABSORÇÃO óssea, que afetaria partes de um mesmo osso. Segundo Key a atrofia é devida ao desuso, inflamação ou traumatismo enquanto a reabsorção seria devida à pressão, distúrbios neurotróficos ou atividade celular. Schour e Massler, em estudos sobre os efeitos das glândulas endócrinas no crescimento do esqueleto facial, confirmam os estudos de Page. "Na construção de próteses totais, o objetivo principal é a preservação dos rebordos alveolares; os objetivos secundários serão a eficiência mastigatória e a estética". TRAPOZZANO, V.R. (1959) Podemos, para fins de estudo e análise dividir os tecidos de sustentação em tecidos: MÓVEIS E IMÓVEIS. TECIDOS MÓVEIS a fibromucosa e tecidos adjacentes; TECIDOS IMÓVEIS o tecido ósseo de suporte.
  • 11. 11 Essa classificação tem cunho exclusivamente didático pois, como vimos, nem a fibromucosa é um tecido eminentemente móvel nem o osso é absolutamente estável em suas dimensões. Feito este apanhado preliminar podemos passar ao estudo dos: RETENÇÃO é a capacidade da prótese de resistir às forças extrusivas que tendem a desloca-la de sua posição. Neste item, estudaremos o que mantém as próteses mucosuportadas em posição, quais as forças envolvidas nessa retenção e como poderemos tirar melhor partido deste ou daquele meio de retenção. Como fator de retenção poderemos citar: a atividade muscular exercida, inconscientemente, pelo próprio paciente, mantendo a adaptação dos tecidos circunjacentes às bordas da prótese. É evidente que não poderemos contar com esta capacidade do paciente ao confeccionarmos próteses e sim devemos criar as condições necessárias para que isso ocorra. Vamos nos valer de meios FÍSICOS de retenção: a) Gravidade: força que age de maneira positiva para a mandíbula e negativa para a maxila. Houve época em que se utilizava a gravidade como um auxiliar para a retenção de próteses mandibulares, aumentando o peso das dentaduras mandibulares. Como já vimos ao estudarmos as causas de reabsorção óssea, esta sempre acompanha o aumento de pressão; notadamente quando esta pressão faz-se de maneira irregular e arbitrária. Mesmo não levando em consideração o desconforto causado ao paciente, o simples conhecimento das leis de reabsorção já contra-indica o uso da gravidade como fator auxiliar na retenção de dentaduras. b) Adesão: podemos conceituar a adesão como a força de atração inter-molecular existente entre as moléculas da superfície de um determinado corpo e as moléculas superficiais de outro, quando em íntimo contato. Para melhor compreendermos a adesão devemos estudar outra força inter-molecular que é a COESÃO. Poderíamos conceituar a coesão como aquela força inter-molecular existente entre as moléculas de um mesmo corpo, força essa que mantém a unidade da substância como um corpo. As forças de coesão é que são responsáveis pela TENSÃO SUPERFICIAL nos líquidos. Podemos entender o mecanismo da adesão com um esquema: Há coesão entre as moléculas da fibromucosa; coesão entre as moléculas da saliva. Se tivermos um íntimo contato entre a saliva e a fibromucosa, rompendo a tensão superficial da saliva, essa força se exercerá, em forma de adesão tendendo a manter unidas a película de saliva e a fibromucosa, como um corpo único. Por outro lado temos coesão entre as pérolas de resina da base da dentadura; coesão entre as moléculas da saliva; se MEIOS DE RETENÇÃO DAS PRÓTESES TOTAIS MUCOSUPORTADAS
  • 12. 12 mantivermos um intimo contato entre as duas, rompendo a tensão superficial da película de saliva; as forças de tensão superficial da saliva exercerão adesão sobre a resina da base da dentadura. Seguindo esse raciocínio, se tivermos um intimo contato entre a base da dentadura e a fibromucosa de maneira que reste apenas um filme de saliva interposto, as forças de tensão de saliva agirão tanto sobre a base da dentadura como sobre a fibromucosa mantendo-as em contato e impedindo sua separação. Podemos visualizar esse fenômeno quando unimos duas placas de vidro com água interposta; quanto menor for a película de líquido mais difícil será a separação das placas. STANITZ estudou esse aspecto da retenção elaborando a fórmula: F= 2A x C/E F = força de retenção A = área de contato C = coeficiente de tensão superficial E = espessura do líquido Verifica-se que a força de retenção é diretamente proporcional a 2x a área recoberta e ao coeficiente de tensão superficial da saliva; indiretamente proporcional à espessura da película líquida interposta. c) Pressão atmosférica: É do conhecimento geral que se retirarmos o ar contido entre dois hemisférios em contato será dificílima a sua separação. Isso se dá devido à pressão exercida pela atmosfera. Podemos nos utilizar dessa força auxiliar e realmente o fazemos, quando da construção de nossos aparelhos protéticos, procurando o ajuste perfeito entre a base e a fibromucosa, que reduza a película líquida a um filme e o “selamento periférico” das bordas da prótese com o fito de impedir a permanência ou a entrada de bolhas de ar entre a base da dentadura e a fibromucosa. Dessa forma mantemos a integridade da película líquida que, realmente, garante a retenção. A pressão negativa no interior da prótese, que faria com que a pressão externa agisse de maneira efetiva na retenção, foi utilizada nos primórdios das próteses totais, com o auxílio das chamadas “câmaras de vácuo” ou “câmaras de sucção”. Esse recurso é totalmente contra-indicado, uma vez que a pressão negativa sobre a fibromucosa de revestimento, gera a hiperplasia dessa fibromucosa com alterações patológicas bem conhecidas atualmente. Princípios Biomecânicos das Próteses Totais: 1. adesão 2. pressão atmosférica 3. suporte 4. selamento periférico 5. biomecânica (fisiologia) dos músculos mastigatórios 1. Adesão: a adesão depende do contato intimo entre as superfícies da fibromucosa e da base da dentadura. É o que denominamos "adesão por contato". A adesão é proporcional
  • 13. 13 às superfícies de contato, sendo que, quanto maior for a área de contato maior será a adesão. 2. Pressão atmosférica: atualmente não se indicam recursos protéticos que utilizem a pressão atmosférica como elemento de retenção. 3. Suporte: representado pelas estruturas sobre as quais se assenta o aparelho protético. Essas estruturas receberão os esforços decorrentes da mastigação. 4. Selamento periférico: representado pela adaptação das bordas da dentadura aos tecidos moles e de suporte. O selamento periférico é devido à adaptação das bordas da dentadura aos tecidos circunvizinhos, na região do sulco gêngivo-labial, fundo de saco gêngivo-bucal, limite palato duro/mole e fornix. Resumindo: "A base da dentadura deve recobrir tanta superfície de suporte e tecidos circunvizinhos quanto possível, sem interferir com os movimentos dos músculos e bridas susceptíveis de deslocar o aparelho protético de sua posição ou causar injúrias ao paciente"
  • 14. 14 - limites gerais da área chapeável da maxila - zonas de suporte, selamento periférico, alívio e borda posterior - limites gerais da área chapeável da mandíbula - zonas de suporte, selamento periférico, alívio e borda posterior - músculos que influem na estabilidade da prótese total músculos paraprotéticos Introdução: Denominamos área chapeável ou área basal, aquelas áreas da mandíbula e da maxila que serão recobertas pela base da dentadura. Levando em consideração que cada paciente é um caso diferente, não podemos estabelecer medidas rígidas, mas somos obrigados a nos guiar por uma série de princípios biomecânicos e fisiológicos que nos orientarão no reconhecimento e delimitação dessa área. Dessa maneira, baseando-nos em conhecimentos já adquiridos anteriormente, estabelecemos os: Visto o que pretendemos quando falamos em área chapeável, podemos, agora, estabelecer os limites gerais que nos orientarão no desenho e confecção da base de nossas próteses. • Rebordo alveolar em toda a sua extensão (de tuberosidade a tuberosidade); • Paredes vestibulares do rebordo alveolar até o sulco gêngivo-labial e geniano • Abóbada palatina em toda a sua extensão até sua borda posterior, limite palato duro/palato mole • Contorno das inserções musculares e bridas vestibulares Dentro desses limites e conforme a magnitude do esforço recebido pelo tecido de suporte nessas regiões, podemos dividi-las em zonas. Devemos essa divisão a Pendleton: 1. zona principal de suporte 2. zona secundária de suporte 3. zona de selamento periférico 4. zona de selamento posterior (post-daming ou dicagem posterior) 5. zona de alívio 1. Zona principal de suporte: é a zona de maxila que irá receber o maior esforço durante a mastigação. Ela compreende o rebordo alveolar em toda a sua extensão incluindo as tuberosidades. Essa região, recebendo o maior esforço durante a mastigação é, também, a que maiores alterações sofre com o correr do tempo. Notamos intensas reabsorções ósseas CAPÍTULO II. LIMITES GERAIS DA ÁREA BASAL DA MAXILA
  • 15. 15 nessa área, principalmente se não foram obedecidos os princípios biomecânicos que regem a confecção das próteses totais mucosuportadas. 2. Zona secundária de suporte: estende-se por toda a vertente palatina do rebordo alveolar até a rafe mediana. Para posterior, até o limite do palato duro e início do véu do paladar. Importantíssima área da maxila pois contribui de maneira indiscutível, tanto na estabilidade da dentadura maxilar como em sua retenção. Sendo o osso dessa região um osso compacto, a sua reabsorção é muito mais lenta propiciando uma sobrevida maior a prótese maxilar. 3. Zona de selamento periférico: localizada vestibularmente aos rebordos alveolares, apresenta-se como uma zona de transição ou zona marginal neutra, que denominamos sulco gêngivo-labial ou geniano. 4. Zona de selamento posterior: constituída pela faixa de tecido que se estende desde o fim da abóbada palatina propriamente dita e início do palato mole ou véu do paladar. Podemos situá-la em uma linha que ligue as tuberosidades passando ao nível das foveas palatinas. A esse limite denominamos borda posterior ou região do post-daming. Determina-se, ao vivo, por palpação ou fonação, verificando onde se inicia a área vibrátil correspondente ao palato mole. 5. Zona de alívio: sua existência real é discutida, havendo uma corrente de protesistas que contesta a validade do alívio, indicando manobras terapêuticas com a finalidade de eliminar estados que consideram como patológicos. De um modo geral consideramos como zona de alívio os pontos onde não desejamos executar pressões. Seriam para a maxila: * Torus palatino: pois pode funcionar como um fulcro central deslocando a prótese de sua posição e rompendo o selamento periférico. Indica-se a remoção cirúrgica dessa estrutura óssea. * Buracos palatinos: pontos de emergência de nervos e vasos que, devido a intensas reabsorções ósseas podem se encontrar situados na altura da crista do rebordo alveolar e, portanto, em zona de máxima pressão o que poderia causar desconforto e dor ao paciente. Está perfeitamente indicado o alívio da região. 1. Rebordo alveolar em toda a sua extensão (incluindo as papilas retromolares). 2. Linha oblíqua externa e seu prolongamento na porção montante até uma altura de aproximadamente 10 mm. 3. Dobra vestibular do músculo Bucinador. 4. Sulco gêngivo-labial e geniano. 5. Limite do assoalho da boca em toda a sua extensão. Como na maxila, Pendleton divide a mandíbula em 5 zonas: LIMITES GERAIS DA ÁREA BASAL DA MANDÍBULA
  • 16. 16 1. Zona principal de suporte: constituída pelos rebordos alveolares em toda a sua extensão, bem como, as suas vertentes vestibular e lingual, englobando o trígono retromolar. 2. Zona secundária de suporte: seriam as vertentes vestibular e lingual do rebordo alveolar. Convém notarmos que na mandíbula as zonas secundárias de suporte confundem-se com zona principal de suporte. Uma das zonas que nos oferece grande possibilidade de apoio, que seria aquela situada na região da linha oblíqua externa, onde há osso compacto. Poderia estar classificada tanto como zona secundária de suporte, pela sua posição relativa, quanto como zona principal de suporte, pela sua função de apoio. 3. Zona de selamento periférico: aqui também há certa coincidência pois, na mandíbula, o selamento periférico dá-se tanto às custas de limite gêngivo-labial (na região de fundo de saco gêngivo-labial) como às custas da face do rebordo alveolar vestibular e lingual. 4. Zona de selamento posterior: segundo alguns autores seria a zona constituída pela área retromolar. Porém, não há limite nítido entre a zona de selamento posterior e a zona de selamento periférico, nessa região. Para efeito didático consideraremos a zona de selamento posterior, como sendo aquela região posterior à papila retromolar. 5. Zona de alívio: da mesma maneira, é discutida a sua conveniência (como para a maxila) poderíamos citar como zonas de alívio: * Rebordo alveolar terminando em crista fina e alta, com possibilidade de lesões da fibromucosa * Buracos mentonianos: Quando de grandes reabsorções ósseas com localização alta dos foramens mentonianos e possibilidade de compressão dos filetes nervosos que daí emergem. * Porção posterior da linha oblíqua interna: quando esta se apresenta afilada e cortante. Na maioria dos casos procura-se não atingir ou, pelo menos, não apoiar a base da dentadura nessa região. * Torus mandibular: limitar o bordo lingual da prótese à altura do torus quando discreto ou remover cirurgicamente o osso. Diz-se da retenção ATIVA, quando obtida por meio de artifícios de técnica, como as moldagens p.ex. Diz-se da retenção PASSIVA, quando obtida pela eliminação dos fatores que criam as forças extrusivas, como o recorte muscular e a oclusão p.ex.. Quando nos referimos ao selamento periférico dissemos que procuramos um ajuste o mais próximo possível entre a base da dentadura e os tecidos circunvizinhos. Sabemos que esses tecidos são móveis e que suas posições relativas variam em consonância com a tensão exercida por determinados músculos. Vemos a necessidade de conhecer quais os músculos que podem interferir com a base da dentadura e como se daria essa interferência, para que possamos usá-los em nosso proveito e não contra nós.
  • 17. 17 Aprile agrupa, sob a denominação de músculos paraprotéticos, uma série de massas musculares que inserindo-se no maxilar e na mandíbula mantém, direta ou indiretamente, relações com a prótese. Os músculos paraprotéticos carecem de importância (em relação à prótese) quando em estática porém, quando em função dinâmica, na mastigação, fonação, deglutição, mímica, podem provocar o deslocamento das próteses, se suas bordas se estenderem até a zona de ação desses músculos. Podemos reconhecê-los clinicamente, por palpação, na zona de selamento periférico, notadamente se pedirmos ao paciente que execute movimentos que envolvam contrações musculares, ou estirando os tecidos moles da boca e examinando os pontos de inserção desses músculos. De acordo com sua posição determina-se uma linha que contorna as inserções musculares, ligamentos e freios, que foi denominada LINHA DE INSERÇÃO (Aprile; Saizar; Lüders). "É uma linha imaginária, irregular, que determina até onde pode estender-se a borda da prótese, para conseguirmos um selamento periférico perfeito, sem causar irritações nem perturbar a nutrição dos tecidos, sem alterar a fonação nem provocar traumatismos" (Fournet). A ação desses músculos manifesta-se pelas alterações que sofre o fundo de saco vestibular, tanto superior como inferior, bem como o limite lingual do assoalho da boca durante a dinâmica. Para seu estudo poderemos dividir os músculos paraprotéticos em: - Músculos de ação direta - Músculos de ação indireta Ação direta: quando interferem com a base da dentadura pela sua contração própria. Suas inserções ou seu trajeto coincidem com os limites da prótese. Ação indireta: quando pela sua contração mobilizam outras massas musculares ou teciduais adjacentes que interferem com a base da dentadura. 1. Músculos paraprotéticos da maxila: a) Orbicular dos lábios: insere-se na fossa mirtiforme e estende-se até as comissuras labiais- pela sua contração pode interferir com a borda vestibular anterior da prótese. b) Canino: este músculo tem sua inserção ao nível da fossa canina estendendo-se até a comissura labial. É o responsável pelo movimento de elevação e depressão do sulco vestibular anterior; responsável, também, pelo aparecimento dos chamados freios laterais na altura de pré-molares. MÚSCULOS QUE INTERFEREM NA ESTABILIDADE DAS DENTADURAS: MÚSCULOS PARAPROTÉTICOS
  • 18. 18 c) Bucinador: músculo paraprotético por excelência, tem suas inserções nos rebordos alveolares ao nível dos molares de onde caminha para cima, para trás e, para baixo até a mandíbula, onde repete a inserção óssea (apresenta-se na forma aproximada de um C). Quando em contração, provoca um abaixamento do fundo de saco vestibular superior e levantamento do sulco vestibular inferior. 2. Músculos paraprotéticos da mandíbula a) Quadrado do mento e Triangular dos lábios: inserção na face externa da linha oblíqua externa dirigindo-se para as comissuras labiais e linha mediana respectivamente. Quando em contração exercem pressão sobre o bordo vestibular anterior da dentadura. b) Bucinador: insere-se na mandíbula ao nível da linha oblíqua externa na altura de molares. As suas fibras mais posteriores passam abaixo da papila piriforme estendo-se até o ligamento pterigomandibular ou aponevrose bucinato-faringea, onde se localiza sua inserção mais posterior. O conhecimento detalhado desse músculo é de capital importância quando da delimitação da região distal ou de selamento posterior da dentadura, pois nos movimentos de abertura da boca ou quando da dinâmica muscular, há uma projeção dos tecidos para diante, podendo deslocar uma prótese sobre-estendida. Na altura do trígono retromolar há um encontro das fibras do músculo Bucinador com o tendão terminal do músculo Temporal em sua porção mais inferior. Forma-se um coxim fibroso, a papila piriforme, que deve ser sempre incluída dentro da zona de suporte da prótese inferior. Logo atrás da papila piriforme temos a presença do ligamento Pterigomandibular. Quando do movimento de abertura da boca há a distensão desse ligamento e conseqüentemente deslocamento da borda posterior da prótese, se esta estiver sobre-estendida. Verificamos que a papila piriforme é o limite mais posterior da borda da dentadura mandibular. c) Constritor Superior da faringe: tem suas ações principais quando da deglutição e na projeção da língua. d) Milohioideo: insere-se na linha oblíqua interna, ao nível dos molares. Sua ação, do ponto de vista protético, prende-se ao levantamento do assoalho da boca quando da movimentação da língua. e) Genioglosso: sua inserção se dá, na região anterior da mandíbula, lingual, logo abaixo do freio lingual, em pequenas excrescências ósseas denominadas apófises geni. É de grande importância quando de grandes reabsorções ósseas mandibulares, pois sua inserção passa a ocupar a vertente lingual do rebordo alveolar, interferindo com o assoalho da boca. f) Língua: embora seja um músculo negligenciado quando do estudo da Prótese Total, sua ação é de capital importância tanto na retenção como na estabilidade da prótese inferior. Sua estreita intimidade com o assoalho da boca, faz com que ambos os elementos tornem-se solidários na manutenção do selamento periférico lingual, em todas as fases da dinâmica mastigatória, bem como, em todos os atos que envolvam movimento. Compreende-se que é de suma importância o exame e estudo da língua, sua tonicidade, sua forma, seu volume, sua relação com os rebordos alveolares, sua liberdade de movimentos. É do conhecimento desses fatores que depende o sucesso ou o insucesso
  • 19. 19 de uma dentadura mandibular que, sob todos os outros aspectos, pode ter um prognóstico favorável. Podemos terminar citando G.H. Wilson: "Nenhum fator tem tanta importância na retenção das dentaduras artificiais, como os tecidos moles". "Entre os fatores mais importantes na retenção das dentaduras encontram-se os músculos e suas inserções". Assim como citamos os inconvenientes do aproveitamento deficiente desses elementos, também sua correta utilização assegura a retenção e estabilidade às próteses totais mucosuportadas. Se a base da dentadura for a reprodução, em negativo, absolutamente fiel dos tecidos de suporte sua justeza a esses tecidos será perfeita e a retenção será obtida em valores mais que satisfatórios para a nossa finalidade. Para tanto se faz mister que possamos COPIAR essas estruturas de maneira exata. Isso é conseguido por intermédio de uma série de manobras a que denominamos MOLDAGENS.
  • 20. 20 - uma definição de moldagem - conceito de moldagem anatômica - moldagem anatômica da maxila - posição do paciente e do operador - escolha da moldeira e técnica de moldagem - moldagem anatômica da mandíbula - acidentes que podem ocorrer durante as moldagens 1. Histórico: embora o uso de aparelhos protéticos remonte ao tempo do inicio da sociedade humana, na antigüidade não se fazia uso de moldagens. A base do aparelho era esculpida, paulatinamente, através de medidas que se tomavam, com um compasso, diretamente no paciente. A primeira moldagem de que se tem notícia é atribuída a Pfaff, dentista de “Frederico o Grande”, que empregou cera de abelhas como material de moldagem. Como sabemos, a cera, embora copie as estruturas, é um material instável, que se deforma espontaneamente e de difícil manuseio, pois altera-se ao simples toque. A demanda por próteses provocou um crescente interesse na procura de um material que apresentasse estabilidade dimensional associada à capacidade de moldar fielmente. Em 1844 Duning utiliza gesso como material de moldagem obtendo resultados animadores. Porém, a técnica de trabalho com gesso é bastante desconfortável, tanto para o paciente como para o profissional. Embora o material apresente boa estabilidade dimensional não permite correções. Fratura-se com facilidade em contato com a saliva e é de difícil separação do modelo em positivo. Por volta de 1857 Charles Stent, aperfeiçoa um material resinoso, termoplástico, que seria o precursor da godiva. Os irmãos Greene (1900) aperfeiçoam a godiva e aproveitando-se das características desse material introduzem a técnica das moldagens sucessivas. Os fundamentos dessa técnica são utilizados até os nossos dias. Hupert Hall (1915-1920), em experiências com o novo material desenvolve a godiva preta, dura, e apresenta uma técnica em que esse material é utilizado como moldeira individual. Baseia-se na necessidade de maior adaptação da moldeira e material de moldagem, aos tecidos a serem moldados. Entre 1919 e 1928 Campbell e Pendleton aperfeiçoam os métodos existentes utilizando os novos materiais: godiva em lâminas, placas, bastões, de maior ou menor plasticidade. Renato Prado (1933) apresenta sua técnica. Emprega godiva em lâminas diretamente na moldeira individual. Com o crescente desenvolvimento das pesquisas e técnicas, procura-se correlacionar a Anatomia, Fisiologia, Biologia e Mecânica. Assim é que, Harris Mc Millan e CAPÍTULO III Introdução ao Estudo das Moldagens.
  • 21. 21 colaboradores, estudando a anatomia da cavidade oral, demonstram a possibilidade de aproveitamento de maior área de apoio no maxilar e na mandíbula. Bowen K. Bowen lança mão de regiões como a linha oblíqua externa, a fossa retromolar e papila piriforme como elementos de retenção e estabilidade para a dentadura mandibular. Esta é a síntese do caminho percorrido até agora. Ainda há muito a se aperfeiçoar. Há novos materiais e, novas técnicas estão em desenvolvimento. Esperamos que, no futuro, a “dentadura” seja um problema ultrapassado. Cremos que a pesquisa e os avanços na Odontologia Preventiva, tornarão sua necessidade restrita a casos esporádicos; mais ligados a causas de ordem traumática. Porém e infelizmente, nos dias atuais, a dentadura ainda é um fator de ordem social e universal. Julgamos que é possível dar aos nossos pacientes, trabalhos plenamente satisfatórios, desde que não nos deixemos influenciar por conceitos negativos, que julgam a prótese de dentaduras como um paliativo ineficaz, que não vale nem requer o esforço e o cuidado necessários para executá-la de maneira correta. Não será desmerecendo o que se tem, que se conseguirá mais. 2. Elementos de moldagem a) Moldeiras: "a moldeira é um recipiente de que nos utilizamos, para levar o material de moldagem aos tecidos bucais e aos dentes e mantê-lo ali, contra eles, até que o material endureça". • Existem no mercado, em vários tamanhos e proporções, que são médias de medidas padrões dos arcos alveolares. Em geral construídas em metal (alumínio ou ligas leves),ou plástico, com uma numeração que identifica seu tamanho (geralmente apresentadas em 3 tamanhos padrões). São as chamadas moldeiras de estoque As moldeiras de estoque variam, no seu desenho, de acordo com o tipo de material de moldagem a que se destinam. Assim sendo, as moldeiras para alginato, apresentam bacia perfurada, ou com retenções internas (para reter o material de moldagem), enquanto que as moldeiras para godiva, apresentam a bacia lisa (sem retenções ou perfurações). • Podem ser confeccionadas especificamente para um caso, geralmente em resina acrílica ou outro material modelavel, são as chamadas moldeiras individuais. Há autores que preconizam metal para construção de moldeiras individuais, porém, torna- se excessivamente trabalhoso em relação ao resultado obtido. a.1. moldeiras de estoque para a maxila: são moldeiras metálicas, constituídas por um corpo e um cabo. O corpo é formado pela base ou bacia e pelas paredes laterais. Encontradas no comércio em três tamanhos, o exame da boca nos dará a indicação da moldeira a utilizar.
  • 22. 22 a.2. moldeiras de estoque para a mandíbula: como no caso das moldeiras maxilares, também estas são metálicas, apresentando como diferença fundamental, a bacia dividida em duas porções ou canaletas com espaço para a língua. Encontradas no comércio em três tamanhos, sendo uma série específica para moldagem com godiva em placa, a série desenvolvida por Aldrovandi (A 101, A 103 e A 105), que variam apenas no comprimento da bacia, cuja largura e profundidade é constante. Atualmente encontram-se no mercado as moldeiras desenvolvidas por Tamaki (série TT), para godiva e as moldeiras da série HDR. Estas últimas são apresentadas em versão para godiva e para alginato. Tanto a série TT quanto a série HDR, são moldeiras de estoque para desdentados totais. b) Materiais de moldagem: Saizar classifica, sob o ponto de vista protético, os materiais de moldagem em: FUNDAMENTAIS Termoplásticos - godiva colóides ceras Químicos - alginato gesso ________________________________________________________________________ COMPLEMENTARES Termoplásticos - ceras plásticas pastas p/moldagem guta-percha Químicos- acrílicos pastas zincoeugenólicas moldina ________________________________________________________________________ PARA DUPLICAR pastas elásticas areia de modelar De uma maneira geral os materiais de moldagem devem possuir as seguintes características: Plasticidade: no momento da tomada da impressão - para que possam fluir contra os tecidos, copiando-os sem deformá-los, em seus mínimos detalhes. Não serem adesivos: para que possamos retirar o molde de posição, sem ferir o paciente, nem lesar os tecidos. Consistência: para que possa ser manipulado, carregado na moldeira e levado à boca, sem que o material saia de sua posição na moldeira.
  • 23. 23 Quanto à FINALIDADE, divide os materiais em: FUNDAMENTAL COMPLEMENTAR DUPLICAÇÃO Quanto as propriedades FÍSICAS, são classificados em : ELÁSTICOS ANELÁSTICOS Do ponto de vista CLÍNICO, em: IMEDIATOS MEDIATOS Vamos fazer um rápido estudo dos materiais de moldagem mais empregados em prótese total. Gesso: atualmente seu uso é limitado devido ao advento de outros materiais como a godiva, as pastas zincoeugenólicas e os elastômeros. Deve-se seu abandono às características do próprio material. De tratamento difícil, requer familiaridade com suas propriedades físicas, habilidade em sua espatulação e perfeito controle de seu tempo de presa. Além desses fatores, requer cuidado quando de sua remoção da boca do paciente, pois sendo um material rijo, pode causar lesões se removido intempestivamente. Sua separação posterior do modelo também é trabalhosa podendo haver fratura do modelo obtido. Embora tenha sido largamente utilizado em prótese parcial e na Ortodontia, seu emprego em prótese total é muito restrito. Resumindo: embora seja um excelente material de moldagem, seu emprego em prótese total não é justificado frente às dificuldades de trabalho e à fidelidade obtida. Godiva: devido às suas propriedades termoplásticas, a godiva permite requerimento e plastificações sucessivas, remoldagem e reparos sendo que, esses procedimentos podem ser realizados seccionalmente. O escoamento do material, durante a moldagem, pode ser sujeito a controle. Sua principal qualidade consiste em uma gama de características que permitem, ao operador, levar em consideração as necessidades biomecânicas da moldagem. Outra vantagem reside na possibilidade de testarmos o molde durante as diversas fases de sua obtenção e sempre que alterações ou correções sejam necessárias elas podem ser feitas facilmente. TAMAKI (1977), classifica os materiais de moldagem: Quanto à FINALIDADE Quanto às PROPRIEDADES FÍSICAS Do ponto de vista CLÍNICO
  • 24. 24 Pelo estudo das características da godiva, notamos que sua melhor característica consiste em permitir moldagens sucessivas, pois permite requerimento totais, ou por áreas, com remoldagem de regiões determinadas. Devido a ser um material termoplástico, seu “endurecimento” é progressivo, o que nos permite moldar as estruturas de suporte em sua dinâmica. Podemos, enquanto moldamos, executar ou pedir ao paciente que execute, movimentos musculares com o fito de impressionar, em nosso molde, aquelas estruturas paraprotéticas como músculos e bridas, freios e inserções musculares, em movimento. Essa é a razão (e julgamos mais que suficiente) que nos leva a ter a godiva como material de eleição para a moldagem de desdentados totais. Terminada a moldagem, o molde pode ser testado quanto à estabilidade e retenção. Assim o operador pode estar razoavelmente certo, quanto ao resultado obtido. Naturalmente, esses fatores se devem totalmente às propriedades inerentes ao material, porém indicam seu valor. Pastas zincoeugenólicas: há alguns anos atrás o cimento zinco-oxifosfato foi utilizado para obtermos melhor adaptação e fixação (reembasamento) em dentaduras antigas. Notou-se que, com esse procedimento, os tecidos da cavidade oral, inflamados pelo atrito constante, apresentavam sensível melhora tanto na cor como em sua textura. Além do fato de que, pela melhor adaptação (e conseqüente retenção) há maior estabilidade da prótese e, portanto, eliminação de traumatismo constante sobre a fibromucosa. Notou-se que o próprio cimento encerrava em sua composição algum elemento benéfico para os tecidos. Sabemos que a associação de uma base neutra, como o óxido de zinco, a um elemento como o eugenol, propicia condições ideais à regeneração dos tecidos da cavidade oral. Devido a esse fato as pastas de óxido de zinco e eugenol tornam-se de uso corrente em Odontologia, tanto em sua forma original de cimento como em compostos, especialmente preparados, como é a pasta zincoeugenólica. Esses compostos (em sua forma simples ou associados a resinas) encontram ampla aplicação em todas as especialidades odontológicas. Em prótese de dentaduras usamos as pastas zincoeugenólicas para moldagens com moldeiras individuais (devido a sua fluidez e capacidade de copiar as estruturas), em reembasamentos de dentaduras imediatas (pela sua propriedade curativa) ou como curativo de demora (em casos de hiperplasias da fibromucosa). O tempo de trabalho desse material é grandemente afetado pelas condições atmosféricas (umidade e calor), pela proporção da mistura e pela maneira de espatular o material. Proporção incorreta, calor, umidade em excesso aceleram o tempo de presa do material. Como essas pastas desidratam a mucosa durante a sua presa, quando utilizadas em reembasamentos, após a presa do material, devemos remover a dentadura da boca do paciente e submergir em água antes de permitir a utilização da prótese. A apresentação comercial das pastas zincoeugenólicas é feita em duas bisnagas, com bocas de diâmetros diferentes, de maneira que a proporção correta é obtida por comprimentos iguais de pasta sobre uma placa de vidro ou papel encerado. Geralmente a
  • 25. 25 cor das pastas também é diferente conforme trata-se do agente catalisador ou da base (vermelho para o agente e branco para a base, embora possa variar de fabricante para fabricante). A mistura é feita espatulando-se comprimentos iguais de pasta até se obter uma cor uniforme. Devemos considerar, sempre, a temperatura ambiente quando usamos esse material. As principais vantagens das pastas zincoeugenólicas podem ser listadas: • facilidade de se obter uma adaptação correta • escoamento uniforme, mesmo sob baixa pressão • adesividade à moldeira mesmo quando reduzida a um filme de material facilidade de separação dos moldes vazados (por aquecimento em banho-maria). Elastômeros - substâncias coloidais: com o desenvolvimento crescente da Odontologia tornou-se necessário o uso dos materiais elásticos que permitissem moldagens de arcos dentais, portanto retentivos, de uma só vez. Com a generalização de aparelhos protéticos fixos, de vários elementos; na confecção de aparelhos removíveis, onde há a necessidade de copiar fielmente os dentes remanescentes; aumentou a demanda de materiais que associassem a fidelidade de impressão à fidelidade dimensional. Por outro lado, o gesso, excelente material do ponto de vista das mínimas alterações dimensionais que sofre, implica em dificuldades em seu manuseio. Com as pesquisas surgiram os materiais ditos elásticos: os elastômeros Esses materiais permitem, rápida e facilmente, a moldagem de regiões retentivas, retornando à posição original após a retirada do molde da boca do paciente. Dentre o grande número de materiais elásticos existentes atualmente podemos citar: Os hidrocolóides reversíveis e irreversíveis (alginatos ou géis): os colóides reversíveis e os alginatos, encontrados no mercado com diversos nomes comerciais, são mais utilizados como materiais para moldagem de dentados, parciais ou totais, ou associados à godiva quando da confecção de dentaduras imediatas. Os hidrocolóides reversíveis vêm acondicionados em tubos hermeticamente fechados e para sua utilização necessitam apenas aquecimento em água e subsequente esfriamento até uma temperatura de tolerância para os tecidos. Recomendam-se moldeiras com resfriamento a água quando do uso desses materiais. Os alginatos ou hidrocolóides irreversíveis são apresentados como um pó que é adicionado à água e espatulado até obtermos uma mistura cremosa, que é levada à boca em uma moldeira e mantida em posição, até sua completa geleificação. A grande vantagem desses materiais reside em sua elasticidade que nos permite a retirada das impressões mesmo nos casos mais difíceis de arcadas retentivas ou guarnecidas de dentes. Siliconas e mercaptanas: o avanço das técnicas industriais permitiu o desenvolvimento de outros materiais, semelhantes aos colóides quanto à sua elasticidade, porém, cuja
  • 26. 26 composição química característica lhes confere estabilidade dimensional, permitindo um tempo de trabalho maior. Embora de composição totalmente diferente, as características clínicas, tanto das siliconas como das mercaptanas são muito semelhantes. Diz-se das mercaptanas, materiais à base de borracha, que sofrem "vulcanização" enquanto que as siliconas, materiais à base de compostos de silício cuja composição molecular é pouco conhecida, sofreriam "polimerização". Pois, no caso das siliconas, haveria uma verdadeira saturação inter-molecular, característica de polimerização, com aumento de cadeias de macromoléculas. Vamos deixar o estudo das estruturas moleculares ao cargo dos estudiosos da disciplina de Materiais Dentários e, fixar nossa atenção no uso clínico do material de moldagem em prótese de dentaduras. Com o uso de moldeiras especiais, mais condizentes com a anatomia da região a ser moldada, a obtenção de moldes corretos é mais simples do que com o uso das moldeiras de estoque; conseqüentemente há maior fidelidade e as possíveis alterações dimensionais serão bastantes diminuídas. "Entende-se por moldagem, aquele passo da técnica de confecção de dentaduras que visa copiar, reproduzir, as arcadas alveolares e estruturas afins, com o fito de obtermos um modelo que será a cópia fiel dessas arcadas e sobre o qual construiremos a base de nosso aparelho protético". Podemos dividir as técnicas de moldagem em dois grandes grupos: PRELIMINAR ou ANATÔMICA FUNCIONAL - simples - mista KORAN e col. (1977), classificam as moldagens em três categorias: 1- FUNCIONAIS 2- SEMI-FUNCIONAIS 3- MUCOSTÁTICAS Podem ser classificadas, de acordo com o material de moldagem: a- Moldagens COMPRESSIVAS b- Moldagens SELETIVAS c- Moldagens com MÍNIMA PRESSÃO UMA DEFINIÇÃO DE MOLDAGEM
  • 27. 27 Em função da fibromucosa de revestimento: a- LISA E ADERIDA b- RESILIENTE c- FLÁCIDA Em relação às técnicas preconizadas pelos autores, podemos conceituar as moldagens em: MOLDAGEM COMPRESSIVA: Desenvolvida para oferecer a máxima eficiência durante a mastigação: Depende da resiliência da fibromucosa. MOLDAGENS A PRESSÃO SELETIVA: Desenvolvidas por PLEASURE (1964), procura-se desenvolver pressão controlada ou diferenciada, sobre a fibromucosa. MOLDAGEM A MÍNIMA PRESSÃO: PAGE introduz o conceito de moldagem "mucostática". BOHANNAN (1954) e PORTER (1955), discordam dos conceitos de PAGE. KORAN e col.(1977)- "moldagem mucostática" e "pressão mínima" não são sinônimos. O TIPO ou TÉCNICA de moldagem será ditado pelas características do caso e pela fibromucosa de revestimento. Raybin limita a dentadura por quatro superfícies: 1. superfície de moldagem 2. superfície periférica 3. superfície polida 4. superfície oclusal A configuração da superfície de moldagem rege as relações que a prótese vai manter com a superfície sobre a qual estará assentada. Essas circunstâncias determinam a sustentação, parte da retenção e parte da estabilidade do aparelho protético. CONCEITO "Entende-se por moldagem anatômica aquela que reproduz fielmente os acidentes anatômicos da boca em seu estado atual". CONCEITO DE MOLDAGEM ANATÔMICA Moldagem anatômica ou primeira moldagem ou moldagem preliminar.
  • 28. 28 Pretende-se, com a moldagem anatômica a reprodução das formas, tal como as vê o profissional, quando estas encontram-se em repouso e a boca aberta. Devido às características dos materiais de moldagem utilizados, os tecidos que constituem a superfície de apoio e aqueles que a limitam, podem sofrer deformações cuja magnitude e localização escapam, em parte, ao controle do profissional. Depreende-se que a moldagem preliminar (anatômica) não satisfaz, totalmente, às exigências de um aparelho protético fisiológico. Portanto, ela deve situar-se em um plano primário, mas importantíssimo, de obtenção e visualização dos limites da área chapeável e suas características, fornecendo, dessa maneira, os elementos necessários para podermos estabelecer a configuração própria e individual do aparelho que iremos construir. GODIVA: 1. Material necessário: moldeira de estoque para a maxila godiva em placa espátula Le Cron lâmpada de Hannau ou similar plastificador de godiva 2. Posição do paciente e do operador: a cadeira ligeiramente inclinada para trás, o paciente com a cabeça firmemente apoiada no encosto, em posição de repouso (plano de Camper paralelo ao solo). A altura da cadeira deve ser tal que, a boca do paciente fique ao nível do cotovelo do operador. Posição do operador: 1a fase à direita e à frente 2a fase à direita e atrás 3. Seleção da moldeira e técnica de moldagem a) seleção da moldeira: o exame da boca do paciente nos dará uma indicação precisa da moldeira a utilizar. * De um modo geral, as bordas da moldeira, não devem ser demasiado altas; devem acompanhar os sulcos gêngivo-labial e geniano. Posteriormente, ela deve recobrir as tuberosidades do maxilar. Deve ser suficientemente ampla para conter o material de moldagem, havendo um espaço livre de 2 a 3 mm. entre a moldeira e a fibromucosa, espaço esse que será ocupado pelo material de moldagem. * Pacientes que apresentam abóbada profunda, ogival, indicam uma moldeira de bacia alta. * Se as vertentes do maxilar forem verticais, deve-se encurvar as bordas da moldeira ligeiramente para dentro. Se as paredes do rebordo forem reentrantes ou salientes, as bordas da moldeira serão conservadas em ângulo reto com a base. MOLDAGEM ANATÔMICA DA MAXILA
  • 29. 29 * Nos casos em que não se consegue, dentre as diversas moldeiras, uma que preencha esses requisitos, deve-se construir uma moldeira especial a partir de um modelo obtido, através da moldagem com a moldeira mais próxima do ideal que possuirmos e remoldar. b) técnica de moldagem: plastificação da godiva à temperatura indicada pelo fabricante; homogeneização, com os dedos- * Conforma-se uma bola de godiva que será colocada no centro da bacia da moldeira e estendida até as bordas da moldeira, recobrindo-as. É importante que a godiva recubra as bordas da moldeira, com pequena extensão externa. Com os dedos, alisa-se a godiva e utilizando a lâmpada de Hannau, flamba-se sua superfície, após o que recoloca-se, rapidamente, no plastificador, para obter a temperatura uniforme em sua superfície. Nota: É importante não aquecer o metal da moldeira pois, haverá superaquecimento da godiva em contato com a moldeira, com excessiva plastificação e aderência à bacia da moldeira. Torna-se dificílima a sua remoção posterior. * A moldeira carregada é introduzida na boca do paciente, em um único movimento lateral; centralizada em relação ao rebordo, adaptada a este e iniciado o aprofundamento. Neste momento o operador coloca-se à direita e atrás do paciente; com os dedos indicador e médio de ambas as mãos apoiados na moldeira, ao nível de pré-molares, executa o aprofundamento. Deve-se executar uma pressão suave e uniforme de maneira que o aprofundamento dê-se pelo escoamento do material de moldagem e não pela pressão exercida. Não se deve empurrar a moldeira contra os rebordos e sim acompanhar o escoamento do material de moldagem. Mantendo a moldeira em posição com uma das mãos, com a outra executamos movimentos de tração nos tecidos moles, dos lábios e bochechas, com a finalidade de imprimir, na godiva ainda plástica, as inserções musculares, freios e bridas. Movimentamos também, os lábios do paciente procurando impressionar a godiva com a anatomia do fundo de saco gêngivo-labial. Executamos esses movimentos de um lado e do outro, tomando o cuidado de não movimentar a moldeira. * Com jatos de água fria, contra o metal da moldeira, resfriamos a godiva até que perca a sua plasticidade e esteja rígida ao toque dos dedos. * Passando para frente do paciente, tracionamos a moldeira pelo cabo para testarmos sua retenção em estática. Se houver deslocamento há a necessidade de repetirmos a moldagem. * Removemos o molde da boca, rompendo o selamento periférico vestibular. Lava-se, seca-se e examina-se. * No exame preliminar procuraremos visualizar todas as estruturas anatômicas da região moldada; pode-se fazer um exame comparativo olhando a boca e o molde, região por região. * Com o auxílio da espátula Le Cron, recortamos os excessos de material da porção posterior e lateral. Levamos novamente à boca para testar a retenção e estabilidade do molde. * Os testes são executados tracionando-se a moldeira pelo cabo, segundo um plano horizontal; segundo um plano vertical e para cima.
  • 30. 30 * Se algum detalhe não ficou registrado, poderemos, com auxílio de lâmpada de Hannau, plastificar a área em questão, levando novamente à boca para remoldar o detalhe que nos interessa. * Se o molde apresenta resistência ao deslocamento durante os testes e verificamos a presença de todos os detalhes anatômicos, então será considerado satisfatório. 1. Material necessário: - Moldeira de estoque para a mandíbula - Godiva em placa - Espátula Le Cron - Lâmpada de Hannau ou similar - Plastificador de godiva 2. Posição do paciente e do operador A cadeira ligeiramente inclinada para trás, o paciente com a cabeça firmemente apoiada no encosto, em posição de repouso (plano de Camper paralelo ao solo). A altura da cadeira deve ser tal que o mento do paciente fique ao nível do ombro do operador. Posição do operador: à direita e à frente. 3. Seleção da moldeira e técnica de moldagem a) Seleção da moldeira: seleciona-se a moldeira pela técnica já descrita; com a diferença que, no caso da mandíbula interessa-nos, sobremaneira, o limite posterior da moldagem. b) Técnica de moldagem: plastificação da godiva à temperatura indicada pelo fabricante; homogeneização com os dedos. * Dá-se a forma de um rolete à godiva plástica e adapta-se na goteira da moldeira; com os dedos conforma-se a godiva de maneira que ela cubra toda a bacia da moldeira e suas bordas. Flamba-se a godiva e leva-se ao plastificador para homogeneizar a temperatura. Vale aqui, o que foi dito anteriormente, quando da moldagem da maxila. * A moldeira carregada é introduzida na boca do paciente, em movimento lateral, tomando-se o cuidado de não deslocar a godiva das goteiras da moldeira. * Centralizamos a moldeira em relação ao rebordo e adaptamos suavemente. Com os dedos indicador e médio apoiados na moldeira e os polegares apoiados no mento do paciente, procederemos ao aprofundamento. Esse aprofundamento deve ser suave e uniforme, acompanhando o escoamento do material e não empurrando o material contra os tecidos. * Pedimos ao paciente que feche, lenta e progressivamente a boca. Dessa maneira conseguimos um relaxamento dos músculos paraprotéticos, notadamente o músculo Bucinador, permitindo levar o material de moldagem até a linha oblíqua externa. Essa manobra nos permite aumentar, sobremaneira, a área chapeável. * Pedimos ao paciente que realize os mais amplos movimentos com a língua para copiar as posições mais altas do assoalho da boca (e suas implicações musculares). * Removemos o molde obtido, lavamos e examinamos. Com auxílio da espátula Le Cron, removemos os excessos de material e levamos novamente à boca. MOLDAGEM ANATÔMICA DA MANDÍBULA
  • 31. 31 * Vamos agora remoldar as inserções vestibulares. Com a lâmpada de Hannau, plastificamos um dos lados do molde, correspondente a sua borda vestibular e levamos a moldeira em posição. Apoiando firmemente o molde com uma das mãos, com a outra executaremos tração nos tecidos moles daquela região, com o fito de imprimir as inserções musculares, freios e bridas. Pela repetição da manobra, área por área, obtemos um molde bastante nítido da anatomia mandibular. * Após essas manobras, lavamos o molde e secamos. Vamos verificar sua estabilidade e retenção, executando os testes de tração horizontal e vertical. * No caso do molde não resistir aos testes, a moldagem deve ser repetida tantas vezes quantas necessárias forem. 1. Falta de material: quando a falha é pequena e restrita à zona secundária de suporte podemos acrescentar godiva (após o que, flambamos e remoldamos). Quando houver comprometimento do selamento periférico, zona principal de suporte ou da estabilidade da moldagem, esta deve ser totalmente repetida. 2. Excesso de material: remove-se com espátula Le Cron e testa-se. 3. Plastificação insuficiente: o material estando muito rijo o escoamento é prejudicado; há distensão dos tecidos e deformação do campo. É necessário repetir a moldagem. 4. Super-plastificação: o material perde suas características, torna-se adesivo, podendo lesar o paciente. O tempo de trabalho é muito aumentado e há dificuldade no controle do escoamento. 5. Insuficiência de detalhes: quando restrita a pequena área, pode-se reaquecer e remoldar. 6. Dobras, rugas, impressões digitais: geralmente devidas a falta de material ou incorreta plastificação, indicam a necessidade de nova moldagem. MOLDAGEM ANATÔMICA ou 1ª MOLDAGEM ALGINATO NOTA - Como a seqüência de moldagem é muito semelhante ao que já foi abordado, vamos analisar apenas os pontos que diferenciam uma técnica de outra. 1. Material necessário: moldeira de estoque para a maxila e/ou mandíbula; alginato (medidor de pó e de água); cuba de borracha e espátula; seringa para alginato; cera tipo “utilidade”; espátula Le Cron; lâmpada de Hannau ou similar; ACIDENTES QUE PODEM OCORRER DURANTE A MOLDAGEM
  • 32. 32 2. Posição do paciente e do operador: a cadeira ligeiramente inclinada para trás, o paciente com a cabeça firmemente apoiada no encosto, em posição de repouso (plano de Camper paralelo ao solo). A altura da cadeira deve ser tal que, a boca do paciente fique ao nível do cotovelo do operador. Posição do operador: 1a fase à direita e à frente 2a fase à direita e atrás 3. Seleção da moldeira e técnica de moldagem a) seleção da moldeira: o exame da boca do paciente nos dará uma indicação precisa da moldeira a utilizar * De um modo geral, as bordas da moldeira, não devem ser demasiado altas; devem acompanhar os sulcos gêngivo-labial e geniano. Por posterior, ela deve recobrir as tuberosidades do maxilar. Deve ser suficientemente ampla para conter o material de moldagem, havendo um espaço livre de 2 a 3 mm. entre a moldeira e a fibromucosa, espaço esse que será ocupado pelo material de moldagem. * Nos casos em que não se consegue, dentre as diversas moldeiras, uma que preencha esses requisitos, deve-se construir uma moldeira especial a partir de um modelo obtido, através da moldagem com a moldeira mais próxima do ideal que possuirmos e remoldar. * As moldeiras para alginato tem bordas finas, que não propiciam boa moldagem nessa região. Com auxílio de cera tipo “utilidade” (encontra-se, no comércio, em forma de rolete, como: “cera periférica” - tipo regular), adaptada às bordas da moldeira, conformamos essa região. Aquecendo, suavemente, a cera, com a lâmpada de Hannau e levando à boca do paciente, adaptamos as bordas da moldeira à dinâmica da região do sulco. * Pacientes que apresentam abóbada profunda, tipo ogival, requerem suporte para o alginato, nessa região. Adaptam-se pequenas porções de cera, no centro da moldeira, até obter toque na região mais alta do palato. * Como o alginato é um material que apresenta alto escoamento, é importante vedar a porção posterior da moldeira, utilizando um rolete de cera , para limitar a saída de material por essa região (pode haver deformação e desajuste das porções mais altas do molde). b) técnica de moldagem: O alginato é um material hidrófilo, portanto sujeito a contaminação pelos fluidos bucais. Recomenda-se que o paciente enxágüe a boca, com uma solução adstringente, para remover o excesso de mucina da saliva. * Espatulado o material, preenche-se a moldeira. O excesso será levado, com auxílio de uma seringa para alginato, a preencher completamente, a região do sulco vestibular. * A moldeira carregada é introduzida na boca do paciente, em um único movimento lateral; centralizada em relação ao rebordo, adaptada a este e iniciado o aprofundamento. Neste momento o operador coloca-se à direita e atrás do paciente (quando da moldagem da maxila e à frente, quando da moldagem da mandíbula); com os dedos indicador e médio de ambas as mãos apoiados na moldeira, ao nível de pré-molares, executa o aprofundamento. Deve-se executar uma pressão suave e uniforme de maneira que o aprofundamento dê-se pelo escoamento do material de moldagem e não pela pressão exercida.
  • 33. 33 Não se deve empurrar a moldeira contra os rebordos e sim acompanhar o escoamento do material de moldagem. * O alginato é um material de presa química. A moldeira deve ser mantida estática, em posição, até a completa geleificação do material. * Removemos o molde da boca, rompendo o selamento periférico vestibular. Lava-se, seca-se e examina-se. * No exame preliminar procuraremos visualizar todas as estruturas anatômicas da região moldada; pode-se fazer um exame comparativo olhando a boca e o molde, região por região. * Com o auxílio da espátula Le Cron, recortamos os excessos de material da porção posterior e lateral. • Falta de material: falhas por falta de material (bolhas de ar), comprometem, irremediavelmente o molde de alginato. • Excesso de material: remove-se com espátula Le Cron. • Insuficiência de detalhes: indica falta de adaptação, espatulação deficiente ou tempo de trabalho muito longo, permitindo o início da geleificação antes do aprofundamento do molde. Repete-se a moldagem. ⇒ Não teste o molde de alginato: corre-se o risco de deslocar o material da moldeira. "Uma corrente não é mais forte do que seu elo mais fraco". A moldagem anatômica é a base sobre a qual iremos construir todo o nosso trabalho subsequente. SCHLOSSER, R. (1942) ACIDENTES QUE PODEM OCORRER DURANTE A MOLDAGEM
  • 34. 34 CAPÍTULO IV - Modelos para dentaduras completas - Confecção dos modelos - Desenho das moldeiras individuais - Confecção e ajuste das moldeiras individuais 1. Conceito: o modelo para dentaduras vem a ser reprodução, em positivo, do molde obtido através da moldagem. 2. Importância dos modelos: como há uma série de passos, na confecção das dentaduras, que não podem ser executados na boca do paciente e como necessitamos relacionar o nosso trabalho às estruturas bucais, individuais, somos obrigados a moldar essas estruturas, reproduzi-las, para sobre a reprodução (modelo) e em laboratório, adaptarmos nosso trabalho àquelas condições anatomo-fisiológicas do caso. É elementar que o sucesso de nosso trabalho está intimamente relacionado com o cuidado dispensado a esse passo da confecção de dentaduras. Por ser, aparentemente, fácil e banal a confecção de modelos, há pouca ou nenhuma atenção às técnicas de manipulação dos materiais, o que introduz erros que se somarão a possíveis deficiências dos materiais utilizados, acarretando alterações que podem vir a condenar um trabalho que, de outro modo, poderia ser bem sucedido. Sobre esse tema gostaríamos de citar novamente: "Uma corrente não é mais forte que seu elo mais fraco". * De nada nos adianta a utilização de materiais de moldagem super-modernos ou de grande fidelidade se errarmos na confecção do modelo. * É fundamental darmos ao mais simples passo, a atenção que damos ao mais complexo. Podemos distinguir em um modelo as seguintes partes: a) porção útil: consta daquela parte que reproduz a anatomia oral; b) corpo: é aquela porção que garante o reforço do modelo 3. Divisão dos modelos: Podemos dividir os modelos em dois grandes grupos, segundo a sua finalidade e suas características: a) Modelos anatômicos: (modelos preliminares ou primeiros modelos) ou de estudo b) Modelos funcionais: (segundo modelo ou modelo definitivo) ou modelos de trabalho a) Modelos anatômicos: são os modelos obtidos através da moldagem anatômica ou primeira moldagem. Nos oferecem a cópia primeira, em aspecto panorâmico, das regiões que podem interessar à confecção da dentadura. Este modelo deverá conter áreas além do limite necessário à confecção da prótese. Será sobre ele, baseados em sua arquitetura, que delimitaremos a área chapeável tanto na maxila como na mandíbula. MODELOS PARA DENTADURAS COMPLETAS
  • 35. 35 Devido a utilizarmos o primeiro modelo para planejar o que será a futura dentadura, os autores costumam denominá-lo de modelo de estudo. b) Modelos funcionais - são os modelos obtidos através da moldagem funcional ou moldagem definitiva. Nos fornecerão a cópia fiel das estruturas de suporte e tecidos paraprotéticos, que se relacionarão com a futura dentadura. Este modelo reproduzirá, apenas as áreas que serão recobertas pela base da dentadura. É sobre este modelo que iremos prensar e polimerizar a base da dentadura, daí ser também conhecido como modelo de trabalho. Recapitulando: o primeiro modelo fornecerá uma visão panorâmica da região que poderemos utilizar. Sobre os modelos de estudo determinaremos os limites da área necessária (área chapeavel). Por meio de uma moldeira individual, obtemos o molde e o modelo, detalhado daquela área: é o modelo de trabalho. Sobre o modelo de trabalho será terminada a dentadura. Embora seja tarefa relativamente fácil de ser executada, requer cuidados especiais, pois um bom modelo representa uma garantia de sucesso para nosso trabalho definitivo. Um erro introduzido no modelo irá ser retratado na base da dentadura terminada comprometendo, inexoravelmente, nosso trabalho. Como os modelos anatômicos não serão sujeitos a grandes esforços e portanto, não necessitam grande resistência, poderão ser confeccionados em gesso comum (gesso Paris). Por outro lado os modelos funcionais, que serão a base da dentadura, devem ser confeccionados em gesso duro, hidrocal (gesso pedra), para obtermos o máximo de resistência, com um mínimo de alterações dimensionais. Material necessário Molde Gesso e balança para gesso Medidor de água Tigela de borracha - espátula para gesso - faca para gesso Vibrador * A água é adicionada ao gesso, em uma proporção aproximada de 2/1 (essa proporção varia com as características do gesso e para os gessos de boa qualidade, é sempre indicada pelo fabricante). Espatula-se vigorosamente durante cerca de 1 minuto. Leva-se a tigela ao vibrador para eliminação de bolhas de ar incorporadas à mistura durante a espatulação. * Atualmente existem espatuladores mecânicos à vácuo que, além de propiciar uma espatulação homogênea da mistura, retiram qualquer bolha de ar, porventura existente. * Após a espatulação leva-se o gesso ao centro do molde; com auxílio de uma espátula, verte-se em pequenas porções, vibrando o molde (em vibrador). Pela vibração o gesso flui, cobrindo toda a face interna do molde, enquanto o ar é expulso. Adiciona-se CONFECÇÃO DOS MODELOS
  • 36. 36 paulatinamente, maior quantidade de gesso, tomando o cuidado de não incluir bolhas de ar que diminuirão a resistência do modelo obtido. Estando o molde totalmente preenchido, coloca-se o excesso de gesso da tigela sobre o modelo a fim de aumentar a espessura do corpo do modelo. Não emborque o modelo vazado - haverá desadaptação interna do gesso à moldagem. * Com o auxílio da espátula metálica aproxima-se o gesso das bordas do molde, a fim de proteger essas bordas e dar resistência ao conjunto. Quando do início da presa do gesso, ainda plástico, retiram-se os excessos com a espátula * Outro processo consiste em se revestir molde e moldeira com uma lâmina de cera, conformando uma caixa, que irá receber o gesso. Não haverá necessidade de remoção de excessos e o trabalho será mais limpo. * É importante preservarmos as bordas do molde, pois elas nos fornecerão a zona de selamento periférico. Deverá haver sempre um excesso na largura do modelo, para que possamos visualizar, perfeitamente, a zona do selamento periférico. * Aguarda-se a presa do gesso (aproximadamente 30 minutos) e separa-se molde/modelo. Quando o molde foi obtido com godiva, a separação é feita por imersão do conjunto em água quente. Não devemos usar água em ebulição, para evitar que a godiva fique super- plastificada e adira ao modelo. Usamos água à temperatura de plastificação da godiva ou pouco mais fria. Assim que a godiva plastificar, por tração suave, separamos o molde do modelo de gesso. Se o material de moldagem foi alginato, é conveniente aguardar a presa do gesso com o conjunto molde/modelo vazado, dentro de uma cuba umidificadora. A separação deve ser feita por tração, em um movimento único, sem necessidade de outros cuidados. * O modelo é deixado em repouso até a completa evaporação da água, para que sua superfície atinja a dureza e consistência necessárias à continuação dos trabalhos de laboratório. a) Moldeira individual: "A moldeira individual é a reprodução precisa de toda a zona chapeável dos maxilares, em três dimensões: comprimento, largura e altura". Devido à variedade de tamanhos e formas dos rebordos desdentados, bem como as várias anomalias encontradas, é imprescindível o uso de moldeiras especialmente construídas e adaptadas para cada caso. A moldeira individual, será construída sobre o modelo de estudo obtido a partir da primeira moldagem. b) Limites das moldeiras individuais: os limites das moldeiras individuais são regidos pelas noções de área chapeável, tanto para a maxila, como para a mandíbula. Deve-se tomar especial cuidado quando do desenho das moldeiras: respeitar as bridas e inserções musculares a fim de que não hajam interferências que causariam a compressão e conseqüente deformação dos tecidos. DESENHO DAS MOLDEIRAS INDIVIDUAIS
  • 37. 37 É importante que as bordas da moldeira estendam-se até o limite do fundo de saco gêngivo-labial e geniano, recobrindo dessa maneira, toda a área passível de fornecer retenção e suporte para a prótese. c) Importância: "O objetivo da moldagem consiste, essencialmente, em reproduzir com a maior exatidão possível, a parte da boca que suportará a dentadura e para que essa reprodução seja fiel, é necessário que o material de moldagem, desenvolva sobre a parte a ser moldada, a mesma pressão que desenvolverá a dentadura". (GIETZ, 1960) Depreende-se desta citação que, com a moldeira de estoque, não poderemos obter os resultados desejados, uma vez que não teremos espessura uniforme do material de moldagem. Este fato acarretaria pressões diferentes pelas diferentes possibilidades de escoamento. Daí a necessidade da confecção de moldeiras individuais que, sendo uma cópia bastante fiel de toda a área chapeável, nos garante espessura e portanto, pressão uniforme do material de moldagem sobre os tecidos. Notadamente no que se refere a moldagem das bordas (zona de selamento periférico). Há vários métodos e materiais para a construção de moldeiras individuais, desde a adaptação de moldeiras de estoque metálicas, que serão recortadas e brunidas sobre o modelo, (método difícil e antieconômico, hoje abandonado) até as moldeiras em resina acrílica, que são as mais utilizadas atualmente. Confecção das moldeiras individuais: 1- PLACABASE 2- RESINA ACRÍLICA 3- MISTAS 4- OUTROS TIPOS 1- Moldeiras individuais confeccionadas em placabase: material termoplástico, apresentado em placas de diversas espessuras, já recortadas, conforme se destinem à maxila ou mandíbula. • Sua utilização é simples, bastando aquecimento uniforme para sua plastificação, quando podem ser adaptadas sobre a superfície do modelo. Pelo resfriamento espontâneo, tornam-se rijas mantendo a forma em que foram moldadas. É importante o aquecimento uniforme que permitirá melhor manuseio do material, melhor capacidade de adaptação e diminuirá as posteriores alterações dimensionais resultantes de esforços introduzidos no ato da acomodação. • Após sua perfeita adaptação ao modelo, recortam-se os excessos porventura existentes obedecendo aos limites da área chapeável feitos sobre o modelo. • Recomenda-se o uso de um reforço metálico; em fio de metal, adaptado segundo a maior largura e entre as tuberosidades, para conferir resistência e prevenir alterações dimensionais. • As bordas da moldeira terminada devem ser lisas e arredondadas; o contorno de bridas e inserções musculares amplo, a fim de permitir liberdade de movimentos CONFECÇÃO E AJUSTE DAS MOLDEIRAS INDIVIDUAIS
  • 38. 38 dessas estruturas quando do ato da segunda moldagem. As bordas lisas e arredondadas permitem melhor escoamento do material de moldagem nessas áreas e conseqüentemente, maior possibilidade de moldagem da região do fundo de saco e limite de inserções musculares. • Pode-se fazer uso de resina acrílica, quimicamente ativada, para o reforço das moldeiras. Toma-se o cuidado de aplicar uma camada fina de resina para que o desprendimento de calor, resultante da polimerização da resina, não venha a deformar a placabase, alterando sua adaptação. 2a- Moldeiras individuais confeccionadas em resina acrílica prensada: as moldeiras individuais em resina acrílica são fáceis de serem confeccionadas, tem rigidez satisfatória, sofrem menores alterações dimensionais e quando necessitam de ajustes são de fácil desgaste. • Em comparação com a placabase, as moldeiras em resina tem a desvantagem de necessitar mais tempo para sua confecção; porém, os resultados obtidos compensam muito, essa desvantagem. • São confeccionadas adaptando uma lâmina dupla de cera rosa no 7 sobre o modelo de estudo e recortando no limite da área chapeável. Na região anterior, junto à crista do rebordo, construi-se um pequeno cabo para facilitar o manuseio da moldeira (há autores que aconselham a construção de três pontos de apoio, para facilitar o equilíbrio da pressão de moldagem). Em seguida será incluído em mufla, o conjunto modelo/moldeira em cera. Após a presa do gesso, abre-se a mufla (procedendo-se a um aquecimento prévio em "banho-maria" para plastificar a cera) e remove-se a cera plastificada. Após a remoção de toda a cera, o modelo será isolado utilizando-se um isolante à base de alginato, tanto na face interna como externa (molde e contra- molde). • A resina acrílica é homogeneizada em recipiente apropriado e quando na fase plástica, condensada na mufla. Prensa-se, e leva-se ao polimerizador (vide fases de laboratório). Recomenda-se o uso de resina incolor como veremos adiante. • Após a polimerização: abertura e desinclusão da moldeira; recortam-se os excessos com pedras montadas para resina e leva-se para polimento. • O processo será idêntico em suas fases principais, se utilizarmos resina acrílica ativada quimicamente (RAAQ). Evidentemente após a inclusão e prensagem da resina, não haverá necessidade de polimerização térmica. Simplesmente aguarda-se a polimerização química para a demuflagem da moldeira. O resultado final quanto à estabilidade dimensional é idêntico ao que se obtém com polimerização térmica; de tal sorte que a RAAQ substitui perfeitamente e com vantagens a resina termicamente ativada. NOTA: Visto que as moldeiras prensadas apresentam um alto grau de adaptação, as áreas retentivas do modelo deverão ser aliviadas para permitir a remoção da moldeira após a prensagem e para evitar zonas compressivas durante a segunda moldagem. Esse alívio deve ser executado antes da fase de enceramento, por acréscimo de material, com gesso do mesmo tipo do modelo, eliminando todas as áreas retentivas ou em que desejemos alívio.
  • 39. 39 2b- Moldeiras individuais confeccionadas em resina acrílica ativada quimicamente e adaptada: São um termo de compromisso entre as moldeiras em placabase e as moldeiras em resina prensada. • Manipula-se a RAAQ que será adaptada, com os dedos, sobre o modelo previamente isolado. A vantagem principal está relacionada ao pouco tempo despendido no processo e no fato de não corrermos o risco de danificar o modelo. Entretanto as alterações dimensionais são inevitáveis, uma vez que é muito difícil obter espessura uniforme e manter pressão durante a fase de polimerização da resina. Cremos que é a técnica que exige maior habilidade por parte do profissional. NOTA: Se houver necessidade de alívios, estes podem ser feitos com cera, diretamente sobre o modelo, uma vez que não haverá inclusão. 3a- Moldeiras mistas em placabase e resina acrílica: Procura-se a facilidade de confecção das moldeiras em placabase e a adaptação e resistência da resina acrílica. • Após a adaptação da lâmina de placabase sobre o modelo (idêntica à adaptação para moldeira) recorta-se a borda da moldeira em cerca de 2mm. aquém da delimitação demarcada no modelo (a moldeira será menor do que a área demarcada). • Prepara-se uma porção de RAAQ que será vertida no interior da moldeira em placabase, ainda na fase fluida. • Adapta-se a moldeira sobre o modelo (previamente isolado) pressionando com os dedos de maneira a promover a moldagem do modelo e o escoamento parcial da resina pelas bordas da moldeira. • Mantendo em posição, aguarda-se a fase plástica da resina quando, com auxílio de uma espátula LeCron recortam-se os excessos, tomando o cuidado de adaptar, perfeitamente, as bordas em resina ao modelo. • Após a polimerização acrescenta-se o cabo; remove-se do modelo e procedem-se aos ajustes por desgaste com pedra montada para resina. NOTA: Este tipo de moldeira é muito simples e rápida, podendo ser confeccionada em consultório, sem exigir qualquer tipo de equipamento laboratorial. Apresenta resistência suficiente e ótima adaptação ao modelo; a resina permite a utilização de materiais térmicos para moldagem. As bordas em resina são fáceis de recortar e adaptar. Sua maior desvantagem é não permitir visualização por transparência. 3b- Moldeiras mistas em placabase e resina acrílica, aliviadas: São uma variação técnica das moldeiras mistas. São indicadas naqueles casos em que se pretende alívio TOTAL no interior da moldeira, para utilização de elastômeros, em casos de mucosa flácida, ou técnicas sem compressão. • Inicia-se a confecção da mesma forma descrita anteriormente: adaptação e acomodação de uma lâmina de placabase dupla (dialbase), sobre o modelo. • Recorte da placabase, 2 a 3mm. aquém da delimitação da área basal. • Adaptação de uma lâmina dupla de cera rosa n° 7 sobre a placabase adaptada ao modelo, tomando o cuidado de estender a cera sobre toda a área basal demarcada no modelo (o enceramento ultrapassa a placabase em todos os sentidos e reproduz o enceramento convencional de uma moldeira). • Inclusão do conjunto em mufla.
  • 40. 40 • Após a presa do gesso, abre-se a mufla removendo a cera, porém mantendo a placabase adaptada ao modelo. • Manipulação de uma porção de RAAQ que será entulhada SOBRE a placabase. Levado o conjunta à prensagem, aguarda-se a polimerização. • Quando da abertura da mufla, obteremos uma moldeira em resina, prensada, tendo na sua face interna a placabase. Por aquecimento em água, plastifica-se a placabase que então será removida. • O acabamento das bordas é feito de forma convencional. NOTA: Este tipo de moldeira apresentará um espaço ou alívio interno, uniforme, da espessura da placabase que foi utilizada. Não apresenta alívio nas bordas o que elimina a necessidade de moldagem periférica. Presta-se, principalmente, às moldagens com elastômeros por manter espessura do material, condizente com suas características de moldagem. 4- Outros tipos: Dentro dessa categoria englobamos as moldeiras à vácuo. Há, no mercado odontológico, vários equipamentos que utilizam placas de polietileno (ou similar) que aquecidas e plastificadas, são adaptadas, à vácuo, sobre um modelo. Esses aparelhos são bastante úteis na confecção de bases de prova, placas miorelaxantes ou protetoras e, inclusive, moldeiras. O incoveniente desse tipo de moldeira reside na adaptação apenas razoável ao modelo, bordas pouco adaptadas à região do sulco, baixa resistência e baixa estabilidade dimensional; principalmente devido ao material termoplástico. Além do custo do próprio equipamento. Vistos os principais métodos de construção de moldeiras individuais, passaremos a estudar o ajuste das moldeiras individuais: Como foi explicado anteriormente, a moldeira individual tem a finalidade de levar o material de moldagem em contato íntimo com a fibromucosa, em toda a sua extensão. Por esse fato, a moldeira individual recobre, apenas, aquelas áreas que foram eleitas como a base da dentadura. Ela já deve ser planejada e desenhada levando em consideração todos os fatores necessários para a retenção e estabilidade da prótese total. As suas bordas já foram confeccionadas tomando o cuidado de contornar as inserções musculares, freios e bridas. O comprimento deve ser compatível com a tolerância normal do paciente. Porém, sua delimitação foi feita em laboratório e é possível que, em determinadas situações de dinâmica, haja interferências tanto musculares como de tecidos moldes. Devemos levá-la à boca do paciente para, em dinâmica muscular, executar ajustes onde forem necessários. Daí, a grande vantagem das moldeiras individuais em resina acrílica incolor, que nos permitem visualizar os tecidos, por transparência e verificar possíveis áreas de compressão ou distensão, mesmo quando essas áreas encontram-se recobertas pela própria moldeira. • Retenção e estabilidade: embora não possamos esperar uma retenção absoluta da moldeira individual, este fator, por si só, já é uma indicação do grau de adaptação da moldeira aos tecidos. Quanto à estabilidade, será uma indicação de que não existem zonas de compressão, notadamente ao nível dos rebordos alveolares. (Quando a
  • 41. 41 moldeira for construída em resina acrílica incolor, podemos verificar zonas de compressão por visualização direta através da resina). • Delimitação posterior: verificamos se o comprimento da moldeira é suficiente ou se há sobre-extensão em tecido mole que não deve ser recoberto. • Delimitação das bordas e contorno: é a região onde há maior necessidade de ajuste das moldeiras individuais: * Mantendo a moldeira em posição, pedimos ao paciente que execute movimentos. Vamos verificar se não há interferência das bordas com os freios (labial e lingual); tecidos paraprotéticos e músculos. Procuramos, obter um estado de equilíbrio em que não haja interferência dos tecidos paraprotéticos com a moldeira, em nenhum estado de dinâmica muscular * Os ajustes são feitos com o auxílio de pedra montada para resina, desgastando as áreas ou pontos de interferência. No caso das moldeiras em placabase usamos discos de lixa ou brocas para vulcanite, tomando o cuidado de obter uma borda arredondada e lisa. * É necessário lembrar que os ajustes devem ser feitos por remoção de material; sendo a adição de material difícil e geralmente, de conseqüências imprevisíveis quanto ao resultado final. Por essa razão recomenda-se o máximo cuidado na delimitação e confecção das moldeiras individuais. * Após os ajustes e estando a moldeira em condições, devemos verificar as bordas, re- polindo se necessário. Então estaremos em condições de passar ao próximo degrau da confecção das próteses totais, que é a moldagem funcional ou segunda moldagem ou moldagem definitiva.
  • 42. 42 - Conceito de moldagem funcional - Requisitos fundamentais das dentaduras - Requisitos físicos das dentaduras artificiais - Moldagem funcional da maxila - Moldagem funcional da mandíbula De posse das moldeiras individuais perfeitamente ajustadas e adaptadas, podemos proceder à moldagem funcional (ou segunda moldagem ou moldagem definitiva) do maxilar e da mandíbula. Devemos, porém, levar em conta uma série de fatores que nos orientarão quando da obtenção dos moldes. Quando estudamos a primeira moldagem ou moldagem anatômica, verificamos que o modelo obtido representa uma visão panorâmica de toda a área da maxila e da mandíbula, que pode ser aproveitada como base para a construção da prótese. Notamos também, que foram levados em consideração os movimentos musculares e sua ação sobre os tecidos paraprotéticos, ao construirmos a moldeira individual. Por outro lado, quando do ajuste da moldeira individual, procuramos contornar as zonas de grande movimentação e buscar outras áreas para apoio e retenção. Temos portanto, uma moldeira individual que contorna e limita regiões móveis e sem mobilidade. Às moldagens capazes de conseguir a reprodução de todas essas regiões de maneira a que possamos, depois, obter seu registro em um modelo, damos o nome de moldagem funcional e ao modelo obtido, damos o nome de modelo funcional ou modelo definitivo. Uma moldagem, para poder ser designada como moldagem funcional, deve possuir os seguintes requisitos: 1- Deve estender-se por toda a superfície aproveitável do maxilar e da mandíbula. 2- Deve apresentar recorte muscular de modo a evitar interferências durante os movimentos naturais. 3- Deve possuir adaptação periférica que dará como resultado o selamento periférico, imprescindível à retenção dos aparelhos protéticos. 4- Deve apresentar adaptação perfeita aos tecidos moles e de suporte. 5- Não deve comprimir zonas glandulares ou de emergência de vasos e nervos, para não influir com problemas de nutrição do tecido ou sensibilidade. CAPÍTULO V CONCEITO DE MOLDAGEM FUNCIONAL REQUISITOS FUNDAMENTAIS DAS DENTADURAS REQUISITOS DAS MOLDAGENS
  • 43. 43 As manobras de moldagens buscam a dois fins: a) contato intimo entre a superfície interna da dentadura e os tecidos de suporte; fazendo com que seja reduzida, a um mínimo, a película de saliva interposta (vide “fórmula de Stanitz”). b) Obtenção de selamento periférico perfeito, na borda marginal, durante todos os movimentos da musculatura paraprotética, de maneira que esses tecidos se justaponham à borda do aparelho, impedindo o rompimento do menisco líquido. Gostaríamos de citar ALDROVANDI, C. (1960): "A dentadura colocada na boca e em função, deverá conservar e manter a sua posição correta, suportar bem os diferentes esforços funcionais a que será submetida, manter a aparência estética e proporcionar conforto ao seu portador. Ficaria como que "suspensa" e em equilíbrio entre o maxilar que a suporta, o maxilar aposto, a língua, as bochechas e os lábios". Podemos dividir as forças que agem sobre uma prótese total em dois grandes grupos: 1- Forças INTRUSIVAS, geradas pela oclusão equilibrada e que tendem a assentar, manter, o aparelho protético em posição. 2- Forças EXTRUSIVAS, geradas pelos movimentos mastigatórios e tecidos paraprotéticos e que tendem a deslocar o aparelho de sua posição. Os elementos de que nos utilizamos para contrapor a essas forças são três: RETENÇÃO; SUPORTE e ESTABILIDADE Basicamente esses elementos são resultantes de tudo o que vimos estudando desde o começo de nossa digressão. Retenção: seria a capacidade da prótese de resistir às forças extrusivas, que tendem a deslocá-la de sua posição. * A retenção pode ser considerada ativa ou passiva. Vejamos melhor este ponto: Podemos considerar a retenção como ativa quando ela é conseguida por meio de artifício de técnica. Seria o aproveitamento da adesão pelo contato intimo da base da prótese à fibromucosa. A retenção é considerada passiva quando conseguida pela eliminação dos fatores que criam as forças de extrusão: recortes musculares, balanceio (ajuste) da oclusão. * Fatores que determinam a retenção: Adesão: atração molecular (fibromucosa / saliva / base da prótese) depende do contato íntimo entre as superfícies; é o que se denomina ADESÃO POR CONTATO. Opõe-se ao deslocamento vertical da prótese e relaciona-se com a superfície recoberta. É considerada como fator ativo na retenção. Uso de artifícios como “câmaras de vácuo”; “válvulas”; “linhas americanas”, etc., é totalmente contra-indicado pelos problemas de caráter histopatológico envolvidos. Suporte: depende da capacidade da fibromucosa e do osso alveolar de resistir à pressão mastigatória. Basicamente, o suporte seria dado pelo tecido ósseo, porém deve se levar em consideração também a fibromucosa, pois esta sofre alterações concomitantemente ou