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Antimicrobianos usados em Odontologia Veterinária

Este documento discute o uso de antimicrobianos em odontologia veterinária. Ele aborda conceitos sobre agentes antimicrobianos e sua aplicação, além de discutir quando o uso de antibióticos é realmente necessário em odontologia. Também resume as novas recomendações da American Heart Association sobre profilaxia de endocardite bacteriana e discute a resistência bacteriana e os fármacos mais comumente usados.

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Antimicrobianos usados em odontologia veterinária Daniel G. Ferro deferro@usp.br ferro@odontovet.com Fone: 11-9518-1520
✓Conceituação ✓Nova abordagem para uso de antibióticos em odontologia ✓Fármacos e suas aplicações
Conceito
Conceito ✓Agente quimioterápico Benefício terapêutico clínico Ação antimicrobiana Aumento da resistência do hospedeiro
Conceito ✓Agente quimioterápico Benefício terapêutico clínico Ação antimicrobiana Aumento da resistência do hospedeiro ✓Agente antimicrobianos Antibióticos Antissépticos Desinfetantes
Antibioticoterapia preventiva em odontologia x Doenças sistêmicas Quando o uso de antibióticos é realmente necessário em odontologia?
Endocardite bacteriana (EB)
Endocardite bacteriana (EB) ✓ Período médio de incubação da Endocardite Bacteriana causada por Estreptococus é de 7 dias;
Endocardite bacteriana (EB) ✓ Período médio de incubação da Endocardite Bacteriana causada por Estreptococus é de 7 dias; ✓ Sintomas: fadiga, febre baixa, perda de peso, dores nas articulações; Starkebaum M, Durack D, Beeson P. The “incubation period” of subacute bacterial endocarditis. Yale J Biol Med. 1977;50(1):49-58.
Endocardite bacteriana (EB)
Endocardite bacteriana (EB) ✓Incidência de EB nos EUA foi de 11.200 casos (população de 280 milhões de habitantes);
Endocardite bacteriana (EB) ✓Incidência de EB nos EUA foi de 11.200 casos (população de 280 milhões de habitantes); ✓ 25% dos casos de EB são causados por estreptococos;
Endocardite bacteriana (EB) ✓Incidência de EB nos EUA foi de 11.200 casos (população de 280 milhões de habitantes); ✓ 25% dos casos de EB são causados por estreptococos; ✓ 1% deles tem origem em procedimentos odontológicos (28 casos/ano);
Endocardite bacteriana (EB) ✓Incidência de EB nos EUA foi de 11.200 casos (população de 280 milhões de habitantes); ✓ 25% dos casos de EB são causados por estreptococos; ✓ 1% deles tem origem em procedimentos odontológicos (28 casos/ano); ✓Risco para um único procedimento odontológico causar EB é de 1:14.258.714 na população sem doença conhecida. Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis: problems in paradise. Dent Clin North Am. 2003;47(4):665-79.
Endocardite bacteriana (EB) ✓ Em pacientes com história prévia de endocardiose o risco cai para 1:95.058
Endocardite bacteriana (EB) ✓ Em pacientes com história prévia de endocardiose o risco cai para 1:95.058 Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis: problems in paradise. Dent Clin North Am. 2003;47(4):665-79.
Bacteremia
Bacteremia ✓Risco de episódio de bacteremia causado por hábitos diários normais é 1 a 8 mil vezes maior que um causado por procedimento odontológico;
Bacteremia ✓Risco de episódio de bacteremia causado por hábitos diários normais é 1 a 8 mil vezes maior que um causado por procedimento odontológico; ✓ Há evidências de que bacteremias transitórias espontâneas são causas mais prováveis de EB do que as bacteremias promovidas pelo tratamento dentário. Seymour RA, Whitworth JM. Antibiotic prophylaxis for endocarditis, prosthetic joints, and surgery. Dent Clin North Am. 2002;46:635- 651
As novas recomendações da American Heart Association (AHA) Quando o antibiótico prévio é necessário Branco-de-Almeida, LS; Castro, ML; Cogo, K; Rosalen, PL; Andrade, ED; Franco, GCN. Profilaxia da endocardite infecciosa: recomendações atuais da American Heart Association (AHA). Revista Periodontia. V. 19, n. 4, 2009
As novas recomendações da American Heart Association (AHA) Atb pré-cirúrgico Branco-de-Almeida, LS; Castro, ML; Cogo, K; Rosalen, PL; Andrade, ED; Franco, GCN. Profilaxia da endocardite infecciosa: recomendações atuais da American Heart Association (AHA). Revista Periodontia. V. 19, n. 4, 2009
As novas recomendações da American Heart Association (AHA) Atb pré-cirúrgico “Em todos os procedimentos odontológicos que envolvem manipulação do tecido gengival ou da região periapical ou perfuração da mucosa bucal, somente para pacientes com condições cardíacas de alto risco para a EI.” Branco-de-Almeida, LS; Castro, ML; Cogo, K; Rosalen, PL; Andrade, ED; Franco, GCN. Profilaxia da endocardite infecciosa: recomendações atuais da American Heart Association (AHA). Revista Periodontia. V. 19, n. 4, 2009
As novas recomendações da American Heart Association (AHA) Como usar? Berney P, Francioli P. Successful prophylaxis of experimental streptococcal endocarditis with single-dose amoxicillin administered after bacterial challenge. J Infect Dis. 1990;161(2):281-5.
As novas recomendações da American Heart Association (AHA) Como usar? ✓ Amoxicilina, clindamicina OU azitromicina ✓ Dose única Berney P, Francioli P. Successful prophylaxis of experimental streptococcal endocarditis with single-dose amoxicillin administered after bacterial challenge. J Infect Dis. 1990;161(2):281-5.
As novas recomendações da American Heart Association (AHA) Como usar? ✓ Amoxicilina, clindamicina OU azitromicina ✓ Dose única ✓ 1 hora antes do tratamento ✓ (ou até 2 horas depois) Berney P, Francioli P. Successful prophylaxis of experimental streptococcal endocarditis with single-dose amoxicillin administered after bacterial challenge. J Infect Dis. 1990;161(2):281-5.
As novas recomendações da American Heart Association (AHA) Como usar? ✓ Amoxicilina, clindamicina OU azitromicina ✓ Dose única ✓ 1 hora antes do tratamento ✓ (ou até 2 horas depois) Objetivo não é reduzir bacteremia transitória, mas reduzir adesão de bactérias às valvas (endotélios) e inibir a multiplicação das já aderidas. Berney P, Francioli P. Successful prophylaxis of experimental streptococcal endocarditis with single-dose amoxicillin administered after bacterial challenge. J Infect Dis. 1990;161(2):281-5.
As novas recomendações da American Heart Association (AHA) Por que? Branco-de-Almeida, LS; Castro, ML; Cogo, K; Rosalen, PL; Andrade, ED; Franco, GCN. Profilaxia da endocardite infecciosa: recomendações atuais da American Heart Association (AHA). Revista Periodontia. V. 19, n. 4, 2009
Resistência bacteriana Estafilococos Radice, M; Martino, PA; Reiter, AM. Evaluation of Subgingival Bacteria in the Dog and Susceptibility to Commonly Used Antibiotics. J Vet Dent. V. 23, n. 4, 219-224, 2006
Resistência bacteriana Bactérias sub-gengivais Radice, M; Martino, PA; Reiter, AM. Evaluation of Subgingival Bacteria in the Dog and Susceptibility to Commonly Used Antibiotics. J Vet Dent. V. 23, n. 4, 219-224, 2006
Resistência bacteriana Bacteoides e porphiromonas (anaeróbio) Radice, M; Martino, PA; Reiter, AM. Evaluation of Subgingival Bacteria in the Dog and Susceptibility to Commonly Used Antibiotics. J Vet Dent. V. 23, n. 4, 219-224, 2006
Resistência bacteriana Strepto e Pasteurella (aeróbio) Radice, M; Martino, PA; Reiter, AM. Evaluation of Subgingival Bacteria in the Dog and Susceptibility to Commonly Used Antibiotics. J Vet Dent. V. 23, n. 4, 219-224, 2006
O que diz o Colégio Americano de Odonto Veterinária ✓Animais saudáveis são capazes de superar bacteremias sem uso de antibióticos; Radice, M; Martino, PA; Reiter, AM. Evaluation of Subgingival Bacteria in the Dog and Susceptibility to Commonly Used Antibiotics. J Vet Dent. V. 23, n. 4, 219-224, 2006
O que diz o Colégio Americano de Odonto Veterinária ✓Animais saudáveis são capazes de superar bacteremias sem uso de antibióticos; ✓Recomendação de uso para animais com: •doença que cause comprometimento imunológico; •doença sistêmica concomitante: cardiopatica evidente clinicamente; hepatopatia; doença renal. •infecção oral grave (cirurgia/hemorragia). Radice, M; Martino, PA; Reiter, AM. Evaluation of Subgingival Bacteria in the Dog and Susceptibility to Commonly Used Antibiotics. J Vet Dent. V. 23, n. 4, 219-224, 2006
Fármacos
Fármacos
Fármacos
Fármacos Clindamicina: 6 a 11 mg/Kg/BID ou SID Metronidazole + espiramicinal: 12,5 mg/Kg - 75.000 UI/Kg --- SID Amoxacilina + Ac. Clavulânico: 15 mg/Kg/BID Ampicilina oral: 22 mg/Kg; Ampicilina sódica: 10 - 22 mg/Kg na MPA Doxiciclina: 5 – 10 mg/kg SID - 7 a 10 dias Azitromicina: 10 mg/kg SID – 3 dias Clorexidina 0,12% (Periogard®®, Hexarinse®, Vetnil)
Tetraciclina / Doxiciclina (Doxy 100)
Tetraciclina / Doxiciclina (Doxy 100) Bacteriostáticas – contra bactérias de intensa multiplicação;
Tetraciclina / Doxiciclina (Doxy 100) Bacteriostáticas – contra bactérias de intensa multiplicação; Gram + >>> Gram –
Tetraciclina / Doxiciclina (Doxy 100) Bacteriostáticas – contra bactérias de intensa multiplicação; Gram + >>> Gram – Efeito anticolagenase – inibe destruição tecidual
Tetraciclina / Doxiciclina (Doxy 100) Bacteriostáticas – contra bactérias de intensa multiplicação; Gram + >>> Gram – Efeito anticolagenase – inibe destruição tecidual Modulação do hospedeiro – Em doses subantimicrobianas
Tetraciclina / Doxiciclina (Doxy 100) Bacteriostáticas – contra bactérias de intensa multiplicação; Gram + >>> Gram – Efeito anticolagenase – inibe destruição tecidual Modulação do hospedeiro – Em doses subantimicrobianas [] fluido gengival é 2 a 10 vezes maior que no soro
Tetraciclina / Doxiciclina (Doxy 100) Bacteriostáticas – contra bactérias de intensa multiplicação; Gram + >>> Gram – Efeito anticolagenase – inibe destruição tecidual Modulação do hospedeiro – Em doses subantimicrobianas [] fluido gengival é 2 a 10 vezes maior que no soro Inibe crescimento do Actinobacillus actinomycetemcomitans
Metronidazol
Metronidazol Bactericida
Metronidazol Bactericida Anaeróbios
Metronidazol Bactericida Anaeróbios Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia
Metronidazol Bactericida Anaeróbios Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Espiroquetas
Metronidazol Bactericida Anaeróbios Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Espiroquetas Só efetivo contra Actinobacillus actinomycetemcomitans se associado a outros antibióticos amoxicilia ou espiramicina
Amoxicilina (Penicilina)
Amoxicilina (Penicilina) Bactericida
Amoxicilina (Penicilina) Bactericida Gram + e Gram –
Amoxicilina (Penicilina) Bactericida Gram + e Gram – Suscetível à penicilinase
Amoxicilina (Penicilina) Bactericida Gram + e Gram – Suscetível à penicilinase β-lactamase produzida por algumas bactérias
Amoxicilina (Penicilina) Bactericida Gram + e Gram – Suscetível à penicilinase β-lactamase produzida por algumas bactérias Associada ao Clavulanato de potássio
Amoxicilina (Penicilina) Bactericida Gram + e Gram – Suscetível à penicilinase β-lactamase produzida por algumas bactérias Associada ao Clavulanato de potássio Torna-se resistente à enzima penicilinase
Cefalosporina (Convenia)
Cefalosporina (Convenia) Ação semelhante às penicilinas
Cefalosporina (Convenia) Ação semelhante às penicilinas Bactericida
Cefalosporina (Convenia) Ação semelhante às penicilinas Bactericida Gram + e Gram –
Cefalosporina (Convenia) Ação semelhante às penicilinas Bactericida Gram + e Gram – Resistente à penicilinase
Cefalosporina (Convenia) Ação semelhante às penicilinas Bactericida Gram + e Gram – Resistente à penicilinase Em geral, as penicilinas (amoxicilina) são mais eficazes contra bactérias da boca As cefalosporinas não são escolha para tratamento das doenças orais
Ciprofloxacina (Quinolona)
Ciprofloxacina (Quinolona) Bactericida
Ciprofloxacina (Quinolona) Bactericida Bastonetes gram –
Ciprofloxacina (Quinolona) Bactericida Bastonetes gram – Putativos anaeróbios
Ciprofloxacina (Quinolona) Bactericida Bastonetes gram – Putativos anaeróbios Mínimos efeitos contra Streptococcus
Ciprofloxacina (Quinolona) Bactericida Bastonetes gram – Putativos anaeróbios Mínimos efeitos contra Streptococcus Microflora associada à saúde bucal
Espiramicina (Macrolídeo)
Espiramicina (Macrolídeo) Bactericida
Espiramicina (Macrolídeo) Bactericida Gram +
Espiramicina (Macrolídeo) Bactericida Gram + Altas concentrações na saliva
Espiramicina (Macrolídeo) Bactericida Gram + Altas concentrações na saliva Mínimos efeitos no ganho de nível clínico de inserção (Enxertos? Cirurgias em bolsas?)
Azitromicina (Macrolídeo - Zitrex)
Azitromicina (Macrolídeo - Zitrex) Bactericida
Azitromicina (Macrolídeo - Zitrex) Bactericida Bacilos gram –
Azitromicina (Macrolídeo - Zitrex) Bactericida Bacilos gram – Anaeróbios
Azitromicina (Macrolídeo - Zitrex) Bactericida Bacilos gram – Anaeróbios 3 dias de administração – 7 a 10 dias de ação
Azitromicina (Macrolídeo - Zitrex) Bactericida Bacilos gram – Anaeróbios 3 dias de administração – 7 a 10 dias de ação [] em lesões periodontias >>> gengiva normal
Azitromicina (Macrolídeo - Zitrex) Bactericida Bacilos gram – Anaeróbios 3 dias de administração – 7 a 10 dias de ação [] em lesões periodontias >>> gengiva normal * Penetra em fibroblastos e fagócitos 100 a 200 vezes mais que no tecido extracelular. * Transportado por estes até a inflamação.
Clorexidina - 1,6-bis-clorofenildiguanidohexano – antimicrobiano sintético. - agente mais eficaz na prevenção da placa e gengivite; - reduz também a cárie - 40 anos de estudos como anti-séptico;
Clorexidina - Propriedades
Clorexidina - Propriedades - Amplo espectro maior parte das bactérias; fungos (Candida albicans), vírus
Clorexidina - Propriedades - Amplo espectro maior parte das bactérias; fungos (Candida albicans), vírus - Inibe crescimento da placa: .adere-se à película aderida .impede aderência bacteriana .destrói bactérias
Clorexidina - Propriedades - Amplo espectro maior parte das bactérias; fungos (Candida albicans), vírus - Inibe crescimento da placa: .adere-se à película aderida .impede aderência bacteriana .destrói bactérias - Desestabiliza a placa já formada
Clorexidina - Propriedades - Amplo espectro maior parte das bactérias; fungos (Candida albicans), vírus - Inibe crescimento da placa: .adere-se à película aderida .impede aderência bacteriana .destrói bactérias - Desestabiliza a placa já formada - Substantividade adesão aos tecidos moles e duros da boca liberação da forma ativa por 12 horas (não lavado pela saliva) contato íntimo por 2 minutos (enxágue)
Clorexidina Mecanismo de Ação
Clorexidina Mecanismo de Ação - mecanismo não específico impossibilita resistência
Clorexidina Mecanismo de Ação - mecanismo não específico impossibilita resistência - adere-se eletrostaticamente à superfície do microorganismo
Clorexidina Mecanismo de Ação - mecanismo não específico impossibilita resistência - adere-se eletrostaticamente à superfície do microorganismo - destrói o mecanismo de transporte da membrana celular
Clorexidina Mecanismo de Ação - mecanismo não específico impossibilita resistência - adere-se eletrostaticamente à superfície do microorganismo - destrói o mecanismo de transporte da membrana celular - gera desequilíbrio osmótico aumenta permeabilidade permite invasão do citoplasma precipita seus componentes, matando a célula
Clorexidina
Clorexidina - Redução da gengivite: 5 a 7 dias
Clorexidina - Redução da gengivite: 5 a 7 dias - Diminuição de inflamação oral: CGEF úlceras descamações traumas
Clorexidina - Redução da gengivite: 5 a 7 dias - Diminuição de inflamação oral: CGEF úlceras descamações traumas - prevenção ou tratamento de infecção: pré-operatório e pós- operatório; bacteremia
Clorexidina - Redução da gengivite: 5 a 7 dias - Diminuição de inflamação oral: CGEF úlceras descamações traumas - prevenção ou tratamento de infecção: pré-operatório e pós- operatório; bacteremia - diminui névoa infectante para a equipe
Clorexidina - Redução da gengivite: 5 a 7 dias - Diminuição de inflamação oral: CGEF úlceras descamações traumas - prevenção ou tratamento de infecção: pré-operatório e pós- operatório; bacteremia - diminui névoa infectante para a equipe [ ] > 0,12% >> inibe aderência células periodontais à raiz; inibe crescimento células periodontais em [ ]s tão baixas qto 0,0025%.
Clorexidina - Soluções alcoólicas e não alcoólicas - 0,1% a 2% (boca: até 0,5%). Pele: 2 - 4%. - gel contém metilcelulose - melhor adesão - líquido - melhor distribuição
Clorexidina - Soluções alcoólicas e não alcoólicas - 0,1% a 2% (boca: até 0,5%). Pele: 2 - 4%. - gel contém metilcelulose - melhor adesão - líquido - melhor distribuição - gluconato de clorexidina (mais usado) ou acetato de clorexidina (menos solúvel) - precipitado e inativado por outros sais não misturar com dentifrícios ou material orgânico!!
Clorexidina – Aplicação - aplicação mais eficiente: gel (escovação), BID (ou mais), 10 a 15 dias - sabor amargo! Gatos! Ptialismo - uso pode ser contínuo e indefinidamente! - Melhor em gengivite e periodontite apenas.
Clorexidina Efeitos Colaterais - manchamento acastanhado ou amarelado dos dentes após uso prolongado (mais que 3 meses) estético polimento ou jato de bicarbonato
Clorexidina Efeitos Colaterais - manchamento acastanhado ou amarelado dos dentes após uso prolongado (mais que 3 meses) estético polimento ou jato de bicarbonato - aumenta a precipitação de sais na placa: cálculo!! - descamação epitelial e dor raro altas concentrações
Clorexidina Efeitos Colaterais - manchamento acastanhado ou amarelado dos dentes após uso prolongado (mais que 3 meses) estético polimento ou jato de bicarbonato - aumenta a precipitação de sais na placa: cálculo!! - descamação epitelial e dor raro altas concentrações - altera o paladar temporariamente - DL50: 1.800mg/kg em ratos pouco absorvido no TGI excretado nas fezes
Liberação local de atb
Liberação local de atb Tetraciclina local – 1.300 μg/ml SG Tetraciclina sistêmica – 4 a 8 μg/ml SG
Liberação local de atb
Obrigado!
Uso de antibióticos na redução dos aerossóis criados pelo ultra-som
Uso de antibióticos na redução dos aerossóis criados pelo ultra-som (Zetner e Thiemann: 1993) - 1984: trabalhos mostravam inalação de bact. pela equipe veterinária com o ultra-som
Uso de antibióticos na redução dos aerossóis criados pelo ultra-som (Zetner e Thiemann: 1993) - 1984: trabalhos mostravam inalação de bact. pela equipe veterinária com o ultra-som - mediu conc. bact. após uso de CLINDAMICINA ( 5,5mg/ kg, BID, 5 dias): testes de fotografia por fluorescência; uso de índices em 3 cães; cultura de amostras
Uso de antibióticos na redução dos aerossóis criados pelo ultra-som (Zetner e Thiemann: 1993) - 1984: trabalhos mostravam inalação de bact. pela equipe veterinária com o ultra-som - mediu conc. bact. após uso de CLINDAMICINA ( 5,5mg/ kg, BID, 5 dias): testes de fotografia por fluorescência; uso de índices em 3 cães; cultura de amostras - 40 cães e gatos: 20 clindamicina e 20 controle; índices; ar colhido ao redor da boca (aspirador Biotest)
Uso de antibióticos na redução dos aerossóis criados pelo ultra-som (Zetner e Thiemann: 1993) -testes de fotografia por fluorescência nos 3 cães: 97% de redução das bactérias; - 40 cães e gatos: 20 clindamicina e 20 controle; índices; ar colhido ao redor da boca (aspirador Biotest): redução estatística de 70%
Susceptibilidade antimicrobiana da microbiota subgengival em gatos com gengivite - Harvey et al. 1995 - 40 gatos com gengivite; 4PMS ou 3PMI ou 4PMI ou 1 MI - índices 2 ou 3 escolhidos; índice de placa 1 a 3; sem uso prévio de 30 dias de antimicrobianos locais ou sistêmicos
Susceptibilidade antimicrobiana da microbiota subgengival em gatos com gengivite - Harvey et al. 1995 - 40 gatos com gengivite; 4PMS ou 3PMI ou 4PMI ou 1 MI - índices 2 ou 3 escolhidos; índice de placa 1 a 3; sem uso prévio de 30 dias de antimicrobianos locais ou sistêmicos - cultura de acordo com as normas da NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) - estatística pelo método de Tukey’s, análise de variância com p<0,05
Susceptibilidade antimicrobiana da microbiota subgengival em gatos com gengivite - Harvey et al. 1995 - Amoxacilina-ác.clavulânico – maior susceptibilidade in vitro contra todos os isolados (92%) e 99% dos anaeróbios (este juntamente com clindamicina)
Susceptibilidade antimicrobiana da microbiota subgengival em gatos com gengivite - Harvey et al. 1995 - Amoxacilina-ác.clavulânico – maior susceptibilidade in vitro contra todos os isolados (92%) e 99% dos anaeróbios (este juntamente com clindamicina) - não houve diferença estat. entre amoxacilina- ác.clav. e cefadroxil p/ todos os isolados; - enrofloxacina maior susceptibilidade em anaeróbios
Susceptibilidade antimicrobiana da microbiota subgengival em gatos com gengivite - Harvey et al. 1995 DISCUSSÃO: SARKIALA e HARVEY (1993), SARKIALA et al. (1993) e LOESCHE (1990): Antibióticos tem uso secundário no tratamento periodontal Recomendam uso antib. em doenças sistêmicas, p/ evitar riscos da bacteremia, comprometimento local severo (CGEF), outra intervenção concomitante; cirurgia periodontal
Susceptibilidade antimicrobiana da microbiota subgengival em gatos com gengivite - Harvey et al. 1995 DISCUSSÃO: SARKIALA e HARVEY (1993), SARKIALA et al. (1993) e LOESCHE (1990): Antibióticos tem uso secundário no tratamento periodontal Recomendam uso antib. em doenças sistêmicas, p/ evitar riscos da bacteremia, comprometimento local severo (CGEF), outra intervenção concomitante; cirurgia periodontal Conclusão: usar amoxacilina-ác. clavulânico - maior espectro de ação; clindamicina (bom p/ osso); enrofloxacina
Clorexidina -LANG et al. (1982): exp. crianças, bochecho 6 x na semana: red. gengivite de 80%, à 0,2%; red. 66% com 0,1% - SEGRETO et al. (1986): não há diferença entre 0,12 –0,2%
Clorexidina -LANG et al. (1982): exp. crianças, bochecho 6 x na semana: red. gengivite de 80%, à 0,2%; red. 66% com 0,1% - SEGRETO et al. (1986): não há diferença entre 0,12 –0,2% - TEPE et al. (1983): beagles, aspersão TID 0,2%, sem controle mecânico da placa – red. significativa perda de aderência, RG, gengivite, e placa; - BRINER et al.: redução perda óssea alveolar (Modulação do hospedeiro)

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Antimicrobianos usados em Odontologia Veterinária

  • 1.
    Antimicrobianos usados em odontologia veterinária Daniel G. Ferro deferro@usp.br ferro@odontovet.com Fone: 11-9518-1520
  • 2.
    ✓Conceituação ✓Nova abordagempara uso de antibióticos em odontologia ✓Fármacos e suas aplicações
  • 3.
  • 4.
    Conceito ✓Agente quimioterápico Benefício terapêutico clínico Ação antimicrobiana Aumento da resistência do hospedeiro
  • 5.
    Conceito ✓Agente quimioterápico Benefício terapêutico clínico Ação antimicrobiana Aumento da resistência do hospedeiro ✓Agente antimicrobianos Antibióticos Antissépticos Desinfetantes
  • 6.
    Antibioticoterapia preventiva em odontologia x Doenças sistêmicas Quando o uso de antibióticos é realmente necessário em odontologia?
  • 7.
  • 8.
    Endocardite bacteriana (EB) ✓ Período médio de incubação da Endocardite Bacteriana causada por Estreptococus é de 7 dias;
  • 9.
    Endocardite bacteriana (EB) ✓ Período médio de incubação da Endocardite Bacteriana causada por Estreptococus é de 7 dias; ✓ Sintomas: fadiga, febre baixa, perda de peso, dores nas articulações; Starkebaum M, Durack D, Beeson P. The “incubation period” of subacute bacterial endocarditis. Yale J Biol Med. 1977;50(1):49-58.
  • 10.
  • 11.
    Endocardite bacteriana (EB) ✓Incidênciade EB nos EUA foi de 11.200 casos (população de 280 milhões de habitantes);
  • 12.
    Endocardite bacteriana (EB) ✓Incidênciade EB nos EUA foi de 11.200 casos (população de 280 milhões de habitantes); ✓ 25% dos casos de EB são causados por estreptococos;
  • 13.
    Endocardite bacteriana (EB) ✓Incidênciade EB nos EUA foi de 11.200 casos (população de 280 milhões de habitantes); ✓ 25% dos casos de EB são causados por estreptococos; ✓ 1% deles tem origem em procedimentos odontológicos (28 casos/ano);
  • 14.
    Endocardite bacteriana (EB) ✓Incidênciade EB nos EUA foi de 11.200 casos (população de 280 milhões de habitantes); ✓ 25% dos casos de EB são causados por estreptococos; ✓ 1% deles tem origem em procedimentos odontológicos (28 casos/ano); ✓Risco para um único procedimento odontológico causar EB é de 1:14.258.714 na população sem doença conhecida. Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis: problems in paradise. Dent Clin North Am. 2003;47(4):665-79.
  • 15.
    Endocardite bacteriana (EB) ✓ Em pacientes com história prévia de endocardiose o risco cai para 1:95.058
  • 16.
    Endocardite bacteriana (EB) ✓ Em pacientes com história prévia de endocardiose o risco cai para 1:95.058 Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis: problems in paradise. Dent Clin North Am. 2003;47(4):665-79.
  • 17.
  • 18.
    Bacteremia ✓Risco de episódiode bacteremia causado por hábitos diários normais é 1 a 8 mil vezes maior que um causado por procedimento odontológico;
  • 19.
    Bacteremia ✓Risco de episódiode bacteremia causado por hábitos diários normais é 1 a 8 mil vezes maior que um causado por procedimento odontológico; ✓ Há evidências de que bacteremias transitórias espontâneas são causas mais prováveis de EB do que as bacteremias promovidas pelo tratamento dentário. Seymour RA, Whitworth JM. Antibiotic prophylaxis for endocarditis, prosthetic joints, and surgery. Dent Clin North Am. 2002;46:635- 651
  • 20.
    As novas recomendaçõesda American Heart Association (AHA) Quando o antibiótico prévio é necessário Branco-de-Almeida, LS; Castro, ML; Cogo, K; Rosalen, PL; Andrade, ED; Franco, GCN. Profilaxia da endocardite infecciosa: recomendações atuais da American Heart Association (AHA). Revista Periodontia. V. 19, n. 4, 2009
  • 21.
    As novas recomendaçõesda American Heart Association (AHA) Atb pré-cirúrgico Branco-de-Almeida, LS; Castro, ML; Cogo, K; Rosalen, PL; Andrade, ED; Franco, GCN. Profilaxia da endocardite infecciosa: recomendações atuais da American Heart Association (AHA). Revista Periodontia. V. 19, n. 4, 2009
  • 22.
    As novas recomendaçõesda American Heart Association (AHA) Atb pré-cirúrgico “Em todos os procedimentos odontológicos que envolvem manipulação do tecido gengival ou da região periapical ou perfuração da mucosa bucal, somente para pacientes com condições cardíacas de alto risco para a EI.” Branco-de-Almeida, LS; Castro, ML; Cogo, K; Rosalen, PL; Andrade, ED; Franco, GCN. Profilaxia da endocardite infecciosa: recomendações atuais da American Heart Association (AHA). Revista Periodontia. V. 19, n. 4, 2009
  • 23.
    As novas recomendaçõesda American Heart Association (AHA) Como usar? Berney P, Francioli P. Successful prophylaxis of experimental streptococcal endocarditis with single-dose amoxicillin administered after bacterial challenge. J Infect Dis. 1990;161(2):281-5.
  • 24.
    As novas recomendaçõesda American Heart Association (AHA) Como usar? ✓ Amoxicilina, clindamicina OU azitromicina ✓ Dose única Berney P, Francioli P. Successful prophylaxis of experimental streptococcal endocarditis with single-dose amoxicillin administered after bacterial challenge. J Infect Dis. 1990;161(2):281-5.
  • 25.
    As novas recomendaçõesda American Heart Association (AHA) Como usar? ✓ Amoxicilina, clindamicina OU azitromicina ✓ Dose única ✓ 1 hora antes do tratamento ✓ (ou até 2 horas depois) Berney P, Francioli P. Successful prophylaxis of experimental streptococcal endocarditis with single-dose amoxicillin administered after bacterial challenge. J Infect Dis. 1990;161(2):281-5.
  • 26.
    As novas recomendaçõesda American Heart Association (AHA) Como usar? ✓ Amoxicilina, clindamicina OU azitromicina ✓ Dose única ✓ 1 hora antes do tratamento ✓ (ou até 2 horas depois) Objetivo não é reduzir bacteremia transitória, mas reduzir adesão de bactérias às valvas (endotélios) e inibir a multiplicação das já aderidas. Berney P, Francioli P. Successful prophylaxis of experimental streptococcal endocarditis with single-dose amoxicillin administered after bacterial challenge. J Infect Dis. 1990;161(2):281-5.
  • 27.
    As novas recomendaçõesda American Heart Association (AHA) Por que? Branco-de-Almeida, LS; Castro, ML; Cogo, K; Rosalen, PL; Andrade, ED; Franco, GCN. Profilaxia da endocardite infecciosa: recomendações atuais da American Heart Association (AHA). Revista Periodontia. V. 19, n. 4, 2009
  • 28.
    Resistência bacteriana Estafilococos Radice, M; Martino, PA; Reiter, AM. Evaluation of Subgingival Bacteria in the Dog and Susceptibility to Commonly Used Antibiotics. J Vet Dent. V. 23, n. 4, 219-224, 2006
  • 29.
    Resistência bacteriana Bactérias sub-gengivais Radice, M; Martino, PA; Reiter, AM. Evaluation of Subgingival Bacteria in the Dog and Susceptibility to Commonly Used Antibiotics. J Vet Dent. V. 23, n. 4, 219-224, 2006
  • 30.
    Resistência bacteriana Bacteoides eporphiromonas (anaeróbio) Radice, M; Martino, PA; Reiter, AM. Evaluation of Subgingival Bacteria in the Dog and Susceptibility to Commonly Used Antibiotics. J Vet Dent. V. 23, n. 4, 219-224, 2006
  • 31.
    Resistência bacteriana Strepto ePasteurella (aeróbio) Radice, M; Martino, PA; Reiter, AM. Evaluation of Subgingival Bacteria in the Dog and Susceptibility to Commonly Used Antibiotics. J Vet Dent. V. 23, n. 4, 219-224, 2006
  • 32.
    O que dizo Colégio Americano de Odonto Veterinária ✓Animais saudáveis são capazes de superar bacteremias sem uso de antibióticos; Radice, M; Martino, PA; Reiter, AM. Evaluation of Subgingival Bacteria in the Dog and Susceptibility to Commonly Used Antibiotics. J Vet Dent. V. 23, n. 4, 219-224, 2006
  • 33.
    O que dizo Colégio Americano de Odonto Veterinária ✓Animais saudáveis são capazes de superar bacteremias sem uso de antibióticos; ✓Recomendação de uso para animais com: •doença que cause comprometimento imunológico; •doença sistêmica concomitante: cardiopatica evidente clinicamente; hepatopatia; doença renal. •infecção oral grave (cirurgia/hemorragia). Radice, M; Martino, PA; Reiter, AM. Evaluation of Subgingival Bacteria in the Dog and Susceptibility to Commonly Used Antibiotics. J Vet Dent. V. 23, n. 4, 219-224, 2006
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37.
    Fármacos Clindamicina: 6 a11 mg/Kg/BID ou SID Metronidazole + espiramicinal: 12,5 mg/Kg - 75.000 UI/Kg --- SID Amoxacilina + Ac. Clavulânico: 15 mg/Kg/BID Ampicilina oral: 22 mg/Kg; Ampicilina sódica: 10 - 22 mg/Kg na MPA Doxiciclina: 5 – 10 mg/kg SID - 7 a 10 dias Azitromicina: 10 mg/kg SID – 3 dias Clorexidina 0,12% (Periogard®®, Hexarinse®, Vetnil)
  • 38.
  • 39.
    Tetraciclina / Doxiciclina(Doxy 100) Bacteriostáticas – contra bactérias de intensa multiplicação;
  • 40.
    Tetraciclina / Doxiciclina(Doxy 100) Bacteriostáticas – contra bactérias de intensa multiplicação; Gram + >>> Gram –
  • 41.
    Tetraciclina / Doxiciclina(Doxy 100) Bacteriostáticas – contra bactérias de intensa multiplicação; Gram + >>> Gram – Efeito anticolagenase – inibe destruição tecidual
  • 42.
    Tetraciclina / Doxiciclina(Doxy 100) Bacteriostáticas – contra bactérias de intensa multiplicação; Gram + >>> Gram – Efeito anticolagenase – inibe destruição tecidual Modulação do hospedeiro – Em doses subantimicrobianas
  • 43.
    Tetraciclina / Doxiciclina(Doxy 100) Bacteriostáticas – contra bactérias de intensa multiplicação; Gram + >>> Gram – Efeito anticolagenase – inibe destruição tecidual Modulação do hospedeiro – Em doses subantimicrobianas [] fluido gengival é 2 a 10 vezes maior que no soro
  • 44.
    Tetraciclina / Doxiciclina(Doxy 100) Bacteriostáticas – contra bactérias de intensa multiplicação; Gram + >>> Gram – Efeito anticolagenase – inibe destruição tecidual Modulação do hospedeiro – Em doses subantimicrobianas [] fluido gengival é 2 a 10 vezes maior que no soro Inibe crescimento do Actinobacillus actinomycetemcomitans
  • 45.
  • 46.
  • 47.
  • 48.
    Metronidazol Bactericida Anaeróbios Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia
  • 49.
    Metronidazol Bactericida Anaeróbios Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Espiroquetas
  • 50.
    Metronidazol Bactericida Anaeróbios Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Espiroquetas Só efetivo contra Actinobacillus actinomycetemcomitans se associado a outros antibióticos amoxicilia ou espiramicina
  • 51.
  • 52.
  • 53.
    Amoxicilina (Penicilina) Bactericida Gram + e Gram –
  • 54.
    Amoxicilina (Penicilina) Bactericida Gram + e Gram – Suscetível à penicilinase
  • 55.
    Amoxicilina (Penicilina) Bactericida Gram + e Gram – Suscetível à penicilinase β-lactamase produzida por algumas bactérias
  • 56.
    Amoxicilina (Penicilina) Bactericida Gram + e Gram – Suscetível à penicilinase β-lactamase produzida por algumas bactérias Associada ao Clavulanato de potássio
  • 57.
    Amoxicilina (Penicilina) Bactericida Gram + e Gram – Suscetível à penicilinase β-lactamase produzida por algumas bactérias Associada ao Clavulanato de potássio Torna-se resistente à enzima penicilinase
  • 58.
  • 59.
    Cefalosporina (Convenia) Açãosemelhante às penicilinas
  • 60.
    Cefalosporina (Convenia) Açãosemelhante às penicilinas Bactericida
  • 61.
    Cefalosporina (Convenia) Açãosemelhante às penicilinas Bactericida Gram + e Gram –
  • 62.
    Cefalosporina (Convenia) Açãosemelhante às penicilinas Bactericida Gram + e Gram – Resistente à penicilinase
  • 63.
    Cefalosporina (Convenia) Açãosemelhante às penicilinas Bactericida Gram + e Gram – Resistente à penicilinase Em geral, as penicilinas (amoxicilina) são mais eficazes contra bactérias da boca As cefalosporinas não são escolha para tratamento das doenças orais
  • 64.
  • 65.
  • 66.
  • 67.
    Ciprofloxacina (Quinolona) Bactericida Bastonetes gram – Putativos anaeróbios
  • 68.
    Ciprofloxacina (Quinolona) Bactericida Bastonetes gram – Putativos anaeróbios Mínimos efeitos contra Streptococcus
  • 69.
    Ciprofloxacina (Quinolona) Bactericida Bastonetes gram – Putativos anaeróbios Mínimos efeitos contra Streptococcus Microflora associada à saúde bucal
  • 70.
  • 71.
  • 72.
  • 73.
  • 74.
    Espiramicina (Macrolídeo) Bactericida Gram + Altasconcentrações na saliva Mínimos efeitos no ganho de nível clínico de inserção (Enxertos? Cirurgias em bolsas?)
  • 75.
  • 76.
    Azitromicina (Macrolídeo -Zitrex) Bactericida
  • 77.
    Azitromicina (Macrolídeo -Zitrex) Bactericida Bacilos gram –
  • 78.
    Azitromicina (Macrolídeo -Zitrex) Bactericida Bacilos gram – Anaeróbios
  • 79.
    Azitromicina (Macrolídeo -Zitrex) Bactericida Bacilos gram – Anaeróbios 3 dias de administração – 7 a 10 dias de ação
  • 80.
    Azitromicina (Macrolídeo -Zitrex) Bactericida Bacilos gram – Anaeróbios 3 dias de administração – 7 a 10 dias de ação [] em lesões periodontias >>> gengiva normal
  • 81.
    Azitromicina (Macrolídeo -Zitrex) Bactericida Bacilos gram – Anaeróbios 3 dias de administração – 7 a 10 dias de ação [] em lesões periodontias >>> gengiva normal * Penetra em fibroblastos e fagócitos 100 a 200 vezes mais que no tecido extracelular. * Transportado por estes até a inflamação.
  • 82.
    Clorexidina - 1,6-bis-clorofenildiguanidohexano –antimicrobiano sintético. - agente mais eficaz na prevenção da placa e gengivite; - reduz também a cárie - 40 anos de estudos como anti-séptico;
  • 84.
  • 85.
    Clorexidina - Propriedades -Amplo espectro maior parte das bactérias; fungos (Candida albicans), vírus
  • 86.
    Clorexidina - Propriedades -Amplo espectro maior parte das bactérias; fungos (Candida albicans), vírus - Inibe crescimento da placa: .adere-se à película aderida .impede aderência bacteriana .destrói bactérias
  • 87.
    Clorexidina - Propriedades -Amplo espectro maior parte das bactérias; fungos (Candida albicans), vírus - Inibe crescimento da placa: .adere-se à película aderida .impede aderência bacteriana .destrói bactérias - Desestabiliza a placa já formada
  • 88.
    Clorexidina - Propriedades -Amplo espectro maior parte das bactérias; fungos (Candida albicans), vírus - Inibe crescimento da placa: .adere-se à película aderida .impede aderência bacteriana .destrói bactérias - Desestabiliza a placa já formada - Substantividade adesão aos tecidos moles e duros da boca liberação da forma ativa por 12 horas (não lavado pela saliva) contato íntimo por 2 minutos (enxágue)
  • 89.
  • 90.
    Clorexidina Mecanismo de Ação - mecanismo não específico impossibilita resistência
  • 91.
    Clorexidina Mecanismo de Ação - mecanismo não específico impossibilita resistência - adere-se eletrostaticamente à superfície do microorganismo
  • 92.
    Clorexidina Mecanismo de Ação - mecanismo não específico impossibilita resistência - adere-se eletrostaticamente à superfície do microorganismo - destrói o mecanismo de transporte da membrana celular
  • 93.
    Clorexidina Mecanismo de Ação - mecanismo não específico impossibilita resistência - adere-se eletrostaticamente à superfície do microorganismo - destrói o mecanismo de transporte da membrana celular - gera desequilíbrio osmótico aumenta permeabilidade permite invasão do citoplasma precipita seus componentes, matando a célula
  • 94.
  • 95.
    Clorexidina - Redução dagengivite: 5 a 7 dias
  • 96.
    Clorexidina - Redução dagengivite: 5 a 7 dias - Diminuição de inflamação oral: CGEF úlceras descamações traumas
  • 97.
    Clorexidina - Redução dagengivite: 5 a 7 dias - Diminuição de inflamação oral: CGEF úlceras descamações traumas - prevenção ou tratamento de infecção: pré-operatório e pós- operatório; bacteremia
  • 98.
    Clorexidina - Redução dagengivite: 5 a 7 dias - Diminuição de inflamação oral: CGEF úlceras descamações traumas - prevenção ou tratamento de infecção: pré-operatório e pós- operatório; bacteremia - diminui névoa infectante para a equipe
  • 99.
    Clorexidina - Redução dagengivite: 5 a 7 dias - Diminuição de inflamação oral: CGEF úlceras descamações traumas - prevenção ou tratamento de infecção: pré-operatório e pós- operatório; bacteremia - diminui névoa infectante para a equipe [ ] > 0,12% >> inibe aderência células periodontais à raiz; inibe crescimento células periodontais em [ ]s tão baixas qto 0,0025%.
  • 100.
    Clorexidina - Soluções alcoólicase não alcoólicas - 0,1% a 2% (boca: até 0,5%). Pele: 2 - 4%. - gel contém metilcelulose - melhor adesão - líquido - melhor distribuição
  • 101.
    Clorexidina - Soluções alcoólicase não alcoólicas - 0,1% a 2% (boca: até 0,5%). Pele: 2 - 4%. - gel contém metilcelulose - melhor adesão - líquido - melhor distribuição - gluconato de clorexidina (mais usado) ou acetato de clorexidina (menos solúvel) - precipitado e inativado por outros sais não misturar com dentifrícios ou material orgânico!!
  • 102.
    Clorexidina – Aplicação - aplicação mais eficiente: gel (escovação), BID (ou mais), 10 a 15 dias - sabor amargo! Gatos! Ptialismo - uso pode ser contínuo e indefinidamente! - Melhor em gengivite e periodontite apenas.
  • 103.
    Clorexidina Efeitos Colaterais - manchamento acastanhado ou amarelado dos dentes após uso prolongado (mais que 3 meses) estético polimento ou jato de bicarbonato
  • 104.
    Clorexidina Efeitos Colaterais - manchamento acastanhado ou amarelado dos dentes após uso prolongado (mais que 3 meses) estético polimento ou jato de bicarbonato - aumenta a precipitação de sais na placa: cálculo!! - descamação epitelial e dor raro altas concentrações
  • 105.
    Clorexidina Efeitos Colaterais - manchamento acastanhado ou amarelado dos dentes após uso prolongado (mais que 3 meses) estético polimento ou jato de bicarbonato - aumenta a precipitação de sais na placa: cálculo!! - descamação epitelial e dor raro altas concentrações - altera o paladar temporariamente - DL50: 1.800mg/kg em ratos pouco absorvido no TGI excretado nas fezes
  • 106.
  • 108.
    Liberação local deatb Tetraciclina local – 1.300 μg/ml SG Tetraciclina sistêmica – 4 a 8 μg/ml SG
  • 109.
  • 110.
  • 111.
    Uso de antibióticosna redução dos aerossóis criados pelo ultra-som
  • 112.
    Uso de antibióticosna redução dos aerossóis criados pelo ultra-som (Zetner e Thiemann: 1993) - 1984: trabalhos mostravam inalação de bact. pela equipe veterinária com o ultra-som
  • 113.
    Uso de antibióticosna redução dos aerossóis criados pelo ultra-som (Zetner e Thiemann: 1993) - 1984: trabalhos mostravam inalação de bact. pela equipe veterinária com o ultra-som - mediu conc. bact. após uso de CLINDAMICINA ( 5,5mg/ kg, BID, 5 dias): testes de fotografia por fluorescência; uso de índices em 3 cães; cultura de amostras
  • 114.
    Uso de antibióticosna redução dos aerossóis criados pelo ultra-som (Zetner e Thiemann: 1993) - 1984: trabalhos mostravam inalação de bact. pela equipe veterinária com o ultra-som - mediu conc. bact. após uso de CLINDAMICINA ( 5,5mg/ kg, BID, 5 dias): testes de fotografia por fluorescência; uso de índices em 3 cães; cultura de amostras - 40 cães e gatos: 20 clindamicina e 20 controle; índices; ar colhido ao redor da boca (aspirador Biotest)
  • 115.
    Uso de antibióticosna redução dos aerossóis criados pelo ultra-som (Zetner e Thiemann: 1993) -testes de fotografia por fluorescência nos 3 cães: 97% de redução das bactérias; - 40 cães e gatos: 20 clindamicina e 20 controle; índices; ar colhido ao redor da boca (aspirador Biotest): redução estatística de 70%
  • 116.
    Susceptibilidade antimicrobiana damicrobiota subgengival em gatos com gengivite - Harvey et al. 1995 - 40 gatos com gengivite; 4PMS ou 3PMI ou 4PMI ou 1 MI - índices 2 ou 3 escolhidos; índice de placa 1 a 3; sem uso prévio de 30 dias de antimicrobianos locais ou sistêmicos
  • 117.
    Susceptibilidade antimicrobiana damicrobiota subgengival em gatos com gengivite - Harvey et al. 1995 - 40 gatos com gengivite; 4PMS ou 3PMI ou 4PMI ou 1 MI - índices 2 ou 3 escolhidos; índice de placa 1 a 3; sem uso prévio de 30 dias de antimicrobianos locais ou sistêmicos - cultura de acordo com as normas da NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) - estatística pelo método de Tukey’s, análise de variância com p<0,05
  • 118.
    Susceptibilidade antimicrobiana damicrobiota subgengival em gatos com gengivite - Harvey et al. 1995 - Amoxacilina-ác.clavulânico – maior susceptibilidade in vitro contra todos os isolados (92%) e 99% dos anaeróbios (este juntamente com clindamicina)
  • 119.
    Susceptibilidade antimicrobiana damicrobiota subgengival em gatos com gengivite - Harvey et al. 1995 - Amoxacilina-ác.clavulânico – maior susceptibilidade in vitro contra todos os isolados (92%) e 99% dos anaeróbios (este juntamente com clindamicina) - não houve diferença estat. entre amoxacilina- ác.clav. e cefadroxil p/ todos os isolados; - enrofloxacina maior susceptibilidade em anaeróbios
  • 120.
    Susceptibilidade antimicrobiana damicrobiota subgengival em gatos com gengivite - Harvey et al. 1995 DISCUSSÃO: SARKIALA e HARVEY (1993), SARKIALA et al. (1993) e LOESCHE (1990): Antibióticos tem uso secundário no tratamento periodontal Recomendam uso antib. em doenças sistêmicas, p/ evitar riscos da bacteremia, comprometimento local severo (CGEF), outra intervenção concomitante; cirurgia periodontal
  • 121.
    Susceptibilidade antimicrobiana damicrobiota subgengival em gatos com gengivite - Harvey et al. 1995 DISCUSSÃO: SARKIALA e HARVEY (1993), SARKIALA et al. (1993) e LOESCHE (1990): Antibióticos tem uso secundário no tratamento periodontal Recomendam uso antib. em doenças sistêmicas, p/ evitar riscos da bacteremia, comprometimento local severo (CGEF), outra intervenção concomitante; cirurgia periodontal Conclusão: usar amoxacilina-ác. clavulânico - maior espectro de ação; clindamicina (bom p/ osso); enrofloxacina
  • 122.
    Clorexidina -LANG et al.(1982): exp. crianças, bochecho 6 x na semana: red. gengivite de 80%, à 0,2%; red. 66% com 0,1% - SEGRETO et al. (1986): não há diferença entre 0,12 –0,2%
  • 123.
    Clorexidina -LANG et al.(1982): exp. crianças, bochecho 6 x na semana: red. gengivite de 80%, à 0,2%; red. 66% com 0,1% - SEGRETO et al. (1986): não há diferença entre 0,12 –0,2% - TEPE et al. (1983): beagles, aspersão TID 0,2%, sem controle mecânico da placa – red. significativa perda de aderência, RG, gengivite, e placa; - BRINER et al.: redução perda óssea alveolar (Modulação do hospedeiro)

Notas do Editor