13403686111118 1324 manual_enfermagem

Departamento de Enfermagem da
Sociedade Brasileira de Diabetes
Cuidados de Enfermagem
em Diabetes Mellitus
Organização:
Sonia Aurora Alves Grossi
Paula Maria Pascali

MANUAL DE ENFERMAGEM
São Paulo
2009

MANUAL DE ENFERMAGEM 5
Índice
Capítulo I....................................................................................6
Diabetes Mellitus
Capítulo II.................................................................................18
O Manejo do Diabetes Mellitus Sob a Perspectiva
da Mudança Comportamental
Capítulo III................................................................................32
Assistência de Enfermagem na Prevenção
dos Fatores de Risco
Capítulo IV................................................................................42
Monitorização da Glicemia
Capítulo V.................................................................................56
Insulinas: Dispositivos e Técnica de Aplicação
Capítulo VI................................................................................76
Assistência de Enfermagem aos Pacientes em Uso
de Antidiabéticos Orais e Hormônios Incretínicos
e Inibidores da DPP- 4
Capítulo VII...............................................................................88
Assistência de Enfermagem aos pacientes
em Hiperglicemias
Capítulo VIII........................................................................... 114
Assistência de Enfermagem aos Pacientes em Hipoglicemia
Capítulo IX..............................................................................124
Cuidados de Enfermagem na Prevenção das
Complicações nos Pés das Pessoas com Diabetes Mellitus
Capítulo X...............................................................................138
Cuidados Com a Pele da Pessoa com Diabetes Mellitus
Capítulo XI..............................................................................160
Assistência à Família do Portador de Diabetes Mellitus

MANUAL DE ENFERMAGEM6
Capítulo I
DIABETES MELLITUS
Marilia de Brito Gomes
Professora Associada do Departamento de Medicina Interna/Serviço de Diabetes da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro(UERJ)
Roberta Cobas
Professora Adjunta com atuação de Visitante na Disciplina de Diabetes e Metabologia/ Serviço de
Diabetes da UERJ.
OBJETIVOS
• Reconhecer o diabetes mellitus(DM) como um problema
de saúde pública no país.
• Relacionar os critérios de diagnóstico e a classificação do DM.
• Estabelecer as diferenças entre DM do tipo 1 e DM do
tipo 2.
• Discorrer sobre as complicações agudas e crônicas do DM.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2,
classificação, diagnóstico,complicações,hipoglicemia.
CONTEXTUALIZAÇÃO
Nas últimas décadas o DM tem se tornado um sério e crescente
problema de saúde pública devido ao aumento de sua prevalência,
morbidade e mortalidade. Recente estudo da Organização Mundial
de Saúde (OMS) estimou que até 2030 o número de indivíduos com
diabetes será de aproximadamente 366 milhões(1)
. Estudo na déca-
da de 80 mostrou que a prevalência média de DM na faixa etária
de 30 a 70 anos no Brasil era de 7,6%, com cerca de 30 a 50% dos
casos não diagnosticados(2)
. Entretanto, dados mais recentes da re-
gião de Ribeirão Preto (interior do Estado de São Paulo) demons-
traram que essa prevalência pode ter aumentado em aproximada-
mente cinco pontos porcentuais(3)
. De acordo com dados da OMS
estima-se que ainda neste século nosso país terá aproximadamente
11 milhões de indivíduos com diabetes(1)
. Relatos do Sistema Único

de Saúde mostram que o diabetes é a quinta indicação de hospitali-
zação e está entre as dez maiores causas de mortalidade no país (4)
.
CONCEITO/DEFINIÇÃO
»» Diagnóstico e Classificação do Diabetes
O Diabetes Mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracteriza-
das por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção e/ou ação
da insulina. Sua classificação, assim como seus critérios diagnósti-
cos, vem sofrendo modificações nos últimos anos acompanhando
a evolução dos conhecimentos sobre sua fisiopatologia e epidemio-
logia. Em 1997, a Associação Americana de Diabetes (ADA) propôs
nova classificação do diabetes(5)
, baseada em aspectos fisiopatoló-
gicos, dividindo-o em quatro grandes classes clínicas: diabetes tipo
1, diabetes tipo 2, outros tipos de diabetes e diabetes gestacional.
Foram eliminados, desta forma, os termos insulinodependentes e
insulino-independentes. Esta classificação foi, em seguida, adota-
da pela Organização Mundial de Saúde e Sociedade Brasileira de
Diabetes(6,7)
. Os critérios diagnósticos de diabetes atualmente acei-
tos são apresentados na Tabela 1.
*(adaptada da referência 7); **glicemia realizada a qualquer hora do dia; *** poliúria, polidipsia e perda de peso não
explicada
Tabela 1 – Valores de Glicemia plasmática (mg/dl) para diagnóstico de diabetes e estágios
pré-clínicos*
O diagnóstico de diabetes deve ser sempre confirmado a menos
que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabó-
lica aguda ou sintomas óbvios de DM(7)
.
»» Diabetes tipo 1 (DM1)
É uma doença crônica podendo acometer diferentes faixas etárias
Classificação Jejum 2h após 75g
de glicose
Casual
Glicemia normal <100 <140
Tolerância à glicose
diminuída
> 100 e < 126 ≥ 140 e < 200
Diabetes ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200** (com sintomas
clássicos)***

sendo mais comumente diagnosticada em crianças, adolescentes
e adultos jovens. Corresponde a cerca de 5-10% dos casos de dia-
betes. Pode ser classificado em auto-imune e idiopático, cuja fisio-
patologia ainda é pouco conhecida, porém um componente autoi-
mune não é envolvido.
O DM1 auto-imune caracteriza-se pela destruição progressiva e
insidiosa das células β produtoras de insulina das ilhotas pancreá-
ticas, usualmente levando à deficiência absoluta de insulina. Evo-
lui em estágios desde uma predisposição genética (principalmente
associada ao sistema HLA DR/DQ/DP) modulada por fatores am-
bientais (infecciosos, dietéticos, tóxicos) que levam ao desenvolvi-
mento de uma insulite auto-imune (produção de anticorpos con-
tra componentes da ilhota e ativação de linfócitos T), diminuição
progressiva da secreção de insulina e da tolerância à glicose, até a
deficiência absoluta de insulina com surgimento da hiperglicemia
(estágio clínico). Alguns pacientes podem recuperar parcialmen-
te a função das células β nos primeiros meses após o diagnóstico,
fase conhecida como ‘lua de mel’.
Os marcadores imunológicas da destruição das células β in-
cluem os auto-anticorpos contra as células das ilhotas (ICA), con-
tra a insulina (IAA), contra a descarboxilase do ácido glutâmico
(anti-GAD65) e tirosina-fosfatases (IA-2 e IA-2 β)(8-11)
. Recentemente
outros fatores, além dos descritos acima, têm despertado interesse
no estudo da história natural do DM1. A resistência à insulina po-
deria participar como um acelerador do desenvolvimento da do-
ença já que submeteria a célula β a maior demanda de produção
de insulina(12)
. Além disso, uma maior taxa de apoptose da célula
β induzida por esta sobrecarga, levaria a exposição de antígenos
que desencadeariam uma resposta imune em indivíduos genetica-
mente suscetíveis, interligando os dois mecanismos fisiopatológi-
cos(12)
. De fato, segundo Kiberege(13)
, crianças com maior alteração
de peso desde o nascimento desenvolvem DM1 em idade mais pre-
coce. A idade diagnóstica constitui outro fator preditor importan-
te da história natural do DM1. A apresentação do DM1 em idades
mais avançadas refletiria uma evolução mais insidiosa da doença
com maior preservação da capacidade secretória residual da célula
β e maior reserva de insulina(13-15)
resultando em maior duração do
estágio pré-clínico da doença. Esta forma de Diabetes auto-imune
com evolução lenta é conhecidda como LADA (diabetes auto-imu-

ne latente do adulto).
Pacientes com DM1 usualmente apresentam sintomas clássicos
do diabetes precedendo o diagnóstico (poliúria, polidipsia, perda
inexplicada de peso, polifagia, visão turva). Necessitam de insuli-
noterapia para sobreviver.
»» Diabetes tipo 2 (DM2)
Representa 90% a 95 % dos casos de diabetes acometendo indiví-
duos em qualquer idade, porém mais frequentemente diagnostica-
do após os 40 anos. É provocado por um defeito na secreção e na
ação da insulina (resistência à insulina), podendo haver predomí-
nio de um componente sobre o outro. Cerca de 80% dos pacientes
com DM2 apresentam sobrepeso ou obesidade e mesmos naque-
les com peso normal, pode ocorrer maior predomínio de gordu-
ra na região abdominal. A maior prevalência de sobrepeso e/ou
obesidade em crianças e adolescentes vem resultando em aumen-
to gradativo da prevalência de hipertensão arterial, dislipidemia,
DM2 em jovens(16-17).
Ocorre forte predisposição genética(11)
. Mui-
tos pacientes não apresentam os sintomas clássicos do diabetes e
podem permanecer durante anos sem diagnóstico da doença(11)
. O
risco de desenvolver diabetes tipo 2 aumenta com a idade, exces-
so de peso, sedentarismo e frequentemente encontra-se associado
a hipertensão arterial e dislipidemia.
Estes pacientes não necessitam de insulina para sobrevivência,
mas com a evolução da doença podem necessitar de insulinotera-
pia para obtenção de controle glicêmico satisfatório(5, 18- 20).
»» Outros tipos específicos de diabetes
Envolvem os defeitos genéticos das células β (ex: ‘maturity onset
diabetes of the young’ -MODY), os defeitos genéticos na ação da
insulina (ex: defeitos genéticos do receptor da insulina), doenças
do pâncreas exócrino (ex: pancreatite crônica), endocrinopatias
(ex: síndrome de Cushing, acromegalia), diabetes quimicamente
induzido ou induzido por drogas (ex: glicocorticóides), infecções,
formas incomuns de diabetes imunomediado e outras síndromes
genéticas, algumas vezes, associadas ao diabetes(5,19-20)
.
»» Diabetes gestacional (DG)
É definido como qualquer grau de intolerância à glicose com início

ou primeira detecção durante a gravidez(5,18-19,21)
. Pode ocorrer em
1 a 14% das gestações(7)
e, em geral, é diagnosticado na segunda
metade da gravidez. Os fatores de risco para seu desenvolvimento
incluem: idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho excessivo
de peso durante a gestação atual, deposição e central excessiva de
gordura corporal, história familiar de diabetes em parentes de pri-
meiro grau, baixa estatura (< 1,5 m), crescimento fetal excessivo,
poliidramnia, hipertensão arterial ou pré-eclâmpsia, antecedentes
obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DG prévio(7).
O DG pode aumentar a morbimortalidade tanto materna quan-
to fetal. Os filhos de mães com DG têm maior risco de evoluírem
com macrossomia e hipoglicemia neonatal(7).
Alguns casos diag-
nosticados como DG podem incluir pacientes portadoras de dia-
betes não diagnosticado previamente à gestação(7)
. Nestes casos, a
presença de hiperglicemia no início da gestação (fase de organo-
gênese) aumenta o risco de abortamento e defeitos congênitos(22)
.
O acompanhamento pré-natal de pacientes diabéticas grávidas
(pré-gestacionais e gestacionais) deve incluir um programa de edu-
cação fornecido por equipe multidisciplinar(7)
. As pacientes que
apresentam DG devem ser reclassificadas quanto ao diagnostico
após 4 a 6 semanas de puerpério(7)
.
»» Complicações Crônicas do Diabetes
As complicações crônicas do diabetes podem ser classificadas em
microvasculares, macro vasculares e neuropáticas. A patogênese
das complicações do diabetes possivelmente envolve a interação
entre fatores genéticos e metabólicos.
O rastreamento de complicações microvasculares deve ser anu-
al e iniciado no momento do diagnóstico de diabetes tipo 2 e após
5 anos de doença e após a puberdade em pacientes com DM1(7)
.
»» Nefropatia Diabética
O Diabetes é a maior causa de doença renal em estágio terminal
(DRET) em muitos países(23)
, e tem sido responsável por cerca de
40% dos novos casos de DRET nos Estados Unidos. No Brasil, pa-
cientes diabéticos constituem cerca de 25% da população em pro-
grama de diálise(24)
. Cerca de 20-30% de pacientes com DM1 ou
DM2 desenvolvem evidência de nefropatia(23)
.

A nefropatia diabética evolui em vários estágios. A taxa de ex-
creção urinária de albumina (EUA) é utilizada na sua classificação,
onde a presença de microalbuminúria caracteriza seu estágio ini-
cial ou incipiente e de macroalbuminúria, seu estágio clínico(11)
.
»» Retinopatia diabética (RD)
A RD é principal causa de cegueira em pessoas em idade reprodu-
tiva podendo ser observada em 90% dos pacientes com DM1 e 60%
dos DM2 após 20 anos de doença(7)
. Evolui de forma assintomática
na grande maioria dos pacientes tornando necessário seu rastrea-
mento periódico, já que a detecção em estágios precoces permite
tratamento adequado diminuindo o risco de perda visual. Duran-
te a gravidez a avaliação diagnóstica de RD dever ser trimestral(7)
.
Outras manifestações oftalmológicas relacionadas ao diabetes in-
cluem catarata prematura, relacionada à duração da doença e grau
de exposição à hiperglicemia, e glaucoma.
»» Neuropatia diabética
Pode ser definida como o distúrbio neurológico demonstrável clini-
camente ou por métodos complementares em pacientes diabéticos,
quando outras causas de neuropatia são excluídas.
Constitui importante problema de saúde pública. As formas de
apresentação mais comum são a polineuropatia sensitivo-motora
simétrica e a neuropatia autonômica. Sintomas como dormência,
queimação, ‘pontadas ou choques’ em membros inferiores afetam
significativamente a qualidade de vida dos pacientes. A perda de
sensibilidade tátil, térmica e dolorosa aumenta o risco de ulcerações
e deformidades, especialmente nos pés, com potencial risco de am-
putação. A neuropatia autonômica, por sua vez, pode afetar diversos
órgãos e sistemas (gastrointestinal geniturinário e cardiovascular).
»» Pé diabético
Definido pela OMS como “situação de infecção, ulceração ou tam-
bém destruição dos tecidos profundos dos pés, associada a anorma-
lidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica,
nos membros inferiores de pacientes com diabetes mellitus”. Pode
ser classificado em pé neuropático, isquêmico ou neuro-isquêmico.
O tratamento e acompanhamento de lesões nos pés demanda uma
equipe multidisciplinar e requer adequada adesão do paciente. O

tempo para total cicatrização das lesões em geral é longo, requer
consultas e curativos frequentes e a educação dos pacientes é fun-
damental para obter boa resposta ao tratamento e, mais importan-
te, prevenir novas lesões.
A avaliação dos pés objetiva tem por objetivo identificar fatores
de risco para ulceração e deve incluir:
-inspeção dos pés: textura, coloração (palidez,cianose ou hipe-
remia), e grau de hidratação da pele, presença de rachaduras ou
hiperceratose, micose interdigital ou onicomicose, deformidades
(halux valgo, desabamento do arco plantar, dedos em martelo, de-
dos em garra, joanetes, calosidades, neuroartropatia de Charcot),
lesões de pele (mal perfurante plantar, ulcerações, áreas de celulite)
• Palpação de pulsos periféricos, temperatura cutânea (frial-
dade, calor)
• Exame neurológico: avaliação de sensibilidade tátil, térmi-
ca, dolorosa, vibratória, protetora plantar (através do mo-
nofilamento de 10g).
A inspeção dos pés também deve ser realizada diariamente pelo
próprio paciente ou familiar. Orientações sobre cuidados gerais,
calçados adequados, prevenção de acidentes e lesões deve ser for-
necida pela equipe de saúde.
»» Doença cardiovascular (DCV)
A DCV apresenta-se de forma mais grave e precoce em pacientes
diabéticos. Acredita-se que fatores de risco cardiovascular (RCV)
estejam presentes aproximadamente 12 anos antes da manifestação
clínica do diabetes(25-26)
.
»» Doença arterial coronariana (DAC)
A prevalência de doença arterial coronariana (DAC), avaliada por
diferentes métodos diagnósticos, chega a 55% entre adultos diabé-
ticos comparada a 2-4% na população geral(22)
. Além disso, a DAC
é frequentemente mais extensa e grave em diabéticos, especialmen-
te no sexo feminino, quando comparada a indivíduos não diabéti-
cos(27-29)
. A presença do diabetes também determina maior risco de
complicações e morte após evento cardiovascular(30).
A DCV é importante complicação também nos pacientes com

DM1. Recente estudo realizado no Reino Unido observou que estes
pacientes apresentaram, em todas as faixas etárias, maior mortali-
dade por doença arterial coronariana(31)
e cérebro-vascular(32)
em
relação à população geral. O risco de mortalidade cardiovascular
ajustado para idade pode inclusive exceder o observado em pa-
cientes com DM2(33)
.
»» Doença arterial obstrutiva periférica (DAP)
Caracteriza-se pela obstrução aterosclerótica das artérias de mem-
bros inferiores. Muitos indivíduos são assintomáticos, mas cerca de
1/3 desenvolve claudicação intermitente(7)
. Com a evolução da do-
ença, cerca de 5% a 10% dos casos evoluem com isquemia crítica
do membro e risco de amputação(34)
.
Pior prognóstico destes pacientes, com maiores taxas de morbi-
dade e mortalidade associadas à DAOP(7)
.
»» Doença cerebrovascular (DCeV)
O diabetes é reconhecidamente um fator de risco independente
para desenvolvimento e morte por DCeV isquêmica tanto em pa-
cientes com DM2 quanto em DM1(32, 35)
.
»» Complicações agudas do diabetes
Constituem emergências clínicas, devendo ser identificadas e tra-
tadas prontamente.
»» Cetoacidose diabética(CAD)
A principal complicação aguda do DM1 é a cetoacidose diabética,
que pode ser desencadeada por fatores como omissão de dose de
insulina ou situações de estresse agudo como infecções, traumas
ou emergências cardiovasculares. Em alguns casos pode ser a ma-
nifestação inicial do DM1. Decorre da redução da concentração
de insulina circulante associada a aumento de hormônios contra-
reguladores como glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio
do crescimento. Como consequência, ocorre aumento da lipólise,
com liberação de ácidos graxos livres que, no fígado, são oxida-
dos em corpos cetônicos. Clinicamente caracteriza-se por desidra-
tação, hiperglicemia, acidose metabólica e cetonúria/cetonemia. A
CAD ocorre raramente em pacientes com DM2 e está geralmente
associada a quadros infecciosos graves. Constitui-se em um quadro

potencialmente grave que requer internação hospitalar, monitori-
zação e uso de insulinoterapia intravenosa. A taxa de mortalidade,
quando adequadamente tratada, é menor 5%(7)
.
»» Estado hiperosmolar hiperglicêmico
Complicação aguda mais característica do DM2. Caracteriza-se por
hiperglicemia acentuada, desidratação e hiperosmolaridade plas-
mática. Pode ser desencadeada por infecções, condições agudas
como AVC, IAM, trauma, queimaduras, intoxicação exógena, entre
outras. Trata-se de condição grave, com taxa de mortalidade de
cerca de 15 %(7)
.
»» Hipoglicemia
Condição relativamente frequente na prática clínica, especialmente
em pacientes em uso de insulina ou drogas secretagogas de insuli-
na (sulfoniluréias). Pode ser assintomática ou ser acompanhada de
sensação de fome, cefaléia, confusão mental, taquicardia, tremores,
sudorese, alterações visuais e, nos casos mais graves, convulsões,
coma e óbito. Se prolongada pode causar lesões cerebrais irrever-
síveis. Laboratorialmente é definida como glicemia plasmática <50
mg/dl. Os principais fatores desencadeantes são uso de dose exces-
siva de insulina ou atraso nas refeições; exercício físico; condições
agudas que resultam em menor ingesta alimentar como náuseas,
vômitos, hiporexia; patologias associadas como insuficiência renal
ou adrenal, disfunção tireoidiana, entre outras.
QUESTÕES DE REVISÃO
1. A que você atribui o aumento crescente da incidência
de DM na população mundial?
2. Que intervenções seriam necessárias para conter o au-
mento do número de casos de DM2? O DM2 pode ser
prevenido?
3. Como deveria ser realizado o rastreamento para a de-
tecção precoce das complicações crônicas do DM?
4. Defina as suas competências na assistência de enfer-
magem ao portador de DM no sentido de prevenir e
postergar o surgimento das complicações crônicas da
doença.

COMO APRENDER MAIS
1. American Association of Diabetes Educators
www.diabeteseducator.org
2. American Diabetes Association
www. diabetes.org
3. IDF - International Diabetes Federation
www.idf.gov
4. WHO World Health Organization
www.who.ch
5. SBD. Sociedade Brasileira de Diabetes.
www.sbd.org.br
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Subtypes. The Nurses’ Health Study. Diabetes Care 2007, 30:1730–1735.

Capítulo II
O MANEJO DO DIABETES MELLITUS
SOB A PERSPECTIVA DA MUDANÇA
COMPORTAMENTAL
Sonia Aurora Alves Grossi
Profa. Dra. da Escola de Enfermagem da USP
Coordenadora do Departamento de Enfermagem da SBD
OBJETIVOS
• Identificar a mudança comportamental como uma condi-
ção necessária ao manejo adequado do diabetes mellitus.
• Compreender que a educação para a mudança comporta-
mental ocorre em programas formais de educação.
• Relacionar os fatores que interferem na mudança
comportamental.
• Identificar os comportamentos de autocuidado necessários
ao controle da doença.
• Buscar formas de abordagem frente aos fatores intervenien-
tes na mudança comportamental.
• Utilizar os comportamentos de autocuidado na avaliação
dos resultados educacionais a curto, médio e longo prazo.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, enfermagem, educação em saúde, educação de
pacientes.
CONTEXTUALIZAÇÃO
Uma epidemia de diabetes mellitus(DM) está em curso no mundo
e as complicações a longo prazo decorrentes dessa doença crônica
representam um importante problema de saúde pública, tendo em
vista que para o tratamento das mesmas há necessidade de incor-
poração de tecnologias de alto custo, onerando excessivamente o
sistema de saúde. As incapacidades funcionais advindas das com-
plicações contribuem para aposentadorias precoces gerando um au-
mento significativo nos custos indiretos sobrecarregando o sistema

previdenciário. Além disso, diminuem a qualidade e o tempo de
vida das pessoas. Esforços governamentais e de todos os segmentos
da sociedade são urgentes no sentido de impedir o agravamento
dessa situação. Há necessidade de se desenvolver novas ferramen-
tas para lidar com essa situação alarmante para que se possa pre-
venir ou retardar o aparecimento das complicações e, mais do que
isso, prevenir ou retardar o surgimento do DM.
Evidências a partir de observações clínicas, epidemiológicas e
bioquímicas indicam que mudanças no estilo de vida, intervenções
dietéticas, e a manutenção de parâmetros glicêmicos, da pressão
arterial, do peso corporal e dos lipídeos no sangue, próximos à
normalidade podem reduzir a incidência e a severidade das com-
plicações neuropáticas, macro e microvasculares decorrentes do
DM, bem como prevenir ou retardar o aparecimento da doença.(1,2)
Os resultados do DCCT(1)
e UKPDS(2)
têm levado a reflexões so-
bre a assistência em diabetes em nível mundial. Suas recomenda-
ções como a automonitorização da glicemia capilar, várias vezes
ao dia, múltiplas doses de insulina e de fármacos orais, reeduca-
ção alimentar e realização de atividades físicas programadas im-
plicam em importantes mudanças de comportamento das pessoas
acometidas da doença.
Por mais eficazes que sejam os tratamentos cientificamente com-
provados por estudos experimentais, de nada adianta, se os pacien-
tes não os incorporam de maneira adequada na vida diária. Por
mais efetivas que sejam as intervenções comportamentais imple-
mentadas, nos estudos prospectivos e controlados, tudo se perde,
se os pacientes não derem continuidade a elas.
Por essas razões, o maior desafio para os profissionais de saúde
frente às pessoas com diabetes consiste em ensiná-las a como vi-
ver e manejar a doença diante das situações que se apresentam no
dia a dia. Isso significa educar para que as mudanças comporta-
mentais aconteçam e se mantenham ao longo da maior parte da
trajetória da doença e da vida.
»» Mudanças comportamentais
Viver com diabetes mellitus requer uma vida inteira de comporta-

mentos especiais de autocuidado. Prestar assistência a essa pessoa
vai além de ajudá-la a controlar os sintomas, a viver com incapaci-
dades e adaptar-se às mudanças sociais e psicológicas decorrentes
da doença. É preciso ter com ela uma abordagem compreensiva que
leve em conta a complexidade, a multiplicidade e a diversidade da
doença crônica.(3)
Por esses motivos dar liberdade ao paciente ou
ao cuidador, de fazer opções no autocontrole é condição essencial
para mudança efetiva de comportamento.(4)
É uma forma de reco-
nhecer o direito e a responsabilidade do paciente no tratamento e
valorizar o seu papel na tomada de decisões.
Mudanças de comportamento tão significativas quanto as que se
esperam do paciente diabético, não podem ser impostas e somente
se fazem ao longo do tempo, com a compreensão da necessidade
de mudança. Sensibilizar os diabéticos para compreender essa ne-
cessidade de alterações pessoais no estilo de vida é papel funda-
mental dos profissionais envolvidos com o tratamento do diabetes(4)
.
Considerar e aceitar pequenos progressos, dando reforço posi-
tivo aos comportamentos de autocuidado realizados, ao invés de
focalizar somente os que foram negligenciados, são atitudes que
se deve desenvolver para ajudar nas adaptações desejadas do esti-
lo de vida. Por estes motivos, adotar uma postura de decidir junto
com o paciente, quais medidas são mais pertinentes e passíveis de
execução, por meio de um processo colaborativo e não essencial-
mente prescritivo, encoraja-os a assumirem a responsabilidade de
seu próprio controle e acredita-se, que somente assim as mudan-
ças possam se concretizar.(4,5)
No contexto terapêutico das doenças crônicas, no qual o diabe-
tes está inserido, a submissão não é um comportamento apropria-
do e, assim sendo, os profissionais devem estimular e capacitar os
pacientes e familiares para a tomada de decisões frente à variabi-
lidade diária.(6,7)
É evidente que estabelecer uma parceria com pa-
cientes e familiares, no direcionamento terapêutico tem inúmeras
implicações para os profissionais de saúde que, habitualmente es-
tão acostumados a serem essencialmente prescritivos. Dar autono-
mia aos pacientes e familiares significa dividir o poder e a habili-
dade do controle da doença e isto implica em mudanças filosófi-
cas e processuais nas interações entre profissionais e pacientes.(6,7)
Considerando que o impacto da educação é mínimo quando os
pacientes não mudam seus padrões comportamentais, é imprescin-

dível que os educadores identifiquem os comportamentos inadequa-
dos para poder revertê-los.(8,9)
Conhecer as variáveis que possam
estar interferindo na mudança de comportamento para o autocui-
dado é condição essencial dentro dos programas educativos. Fato-
res psicossociais e comportamentais como crenças em saúde, grau
de aceitação da doença, competência, auto-eficácia, suporte social,
influências contextuais, habilidades para o autocuidado, prontidão
para mudanças, ajustamento psicossocial, estratégias para enfrenta-
mento das situações, locus de controle, bem estar emocional, ma-
turidade cognitiva, estado de saúde, complexidade dos regimes te-
rapêuticos e estruturação dos serviços de saúde são determinantes
dos comportamentos relacionados ao diabetes.(5-7, 10,11)
Existem muitas dificuldades em educar para a mudança efeti-
va de comportamento. Aumentar os conhecimentos e as habilida-
des não é suficiente. É necessário que a pessoa diabética acredite
que existe a necessidade de mudanças para preservar o bem-estar,
prevenir ou reverter descompensações e perceba que as vantagens
em modificar determinados comportamentos são maiores que as
desvantagens. Pode-se dizer que a mudança de comportamento
é diretamente proporcional ao grau de desconforto induzido pela
condição e não se processa igualmente em todos os aspectos da
terapêutica.(7)
O contato com o diagnóstico de uma doença crônica desenca-
deia perda da auto-imagem. Este processo é frequentemente acom-
panhado de negação da realidade, revolta, barganha, depressão e
finalmente aceitação.(7)
O profissional experiente reconhece estes
momentos e sabe que, nas fases em que o paciente ainda não acei-
ta sua doença, somente é possível ensinar a ele as condições bási-
cas para a sobrevivência. Os familiares, embora também sob o im-
pacto do diagnóstico, podem ajudar muito nestas diferentes fases.
A motivação para o aprendizado torna-se cada vez mais efetiva na
fase de aceitação da doença.
Educar para tornar a pessoa diabética competente para todas as
experiências da vida diária, relacionada ou não com a doença é de
extrema importância no controle do diabetes.
Conhecer as estratégias de enfrentamento utilizadas pela pes-
soa diabética, ou seja, saber como ela percebe a sua situação e que
atitude toma diante dela é condição essencial para que o processo
educativo seja direcionado para as reais necessidades.(12)

Saber até que ponto o paciente diabético acredita que pode in-
fluenciar o curso de sua doença (locus de controle interno) também
tem valor na educação pois, quando ele atribui a responsabilidade
sobre a sua saúde a outras pessoas ou a forças externas (locus de
controle externo), a chance dele aderir ao tratamento é menor.(7)
A identificação das dificuldades relacionadas ao suporte fami-
liar, social e dos serviços de saúde, bem como aquelas decorren-
tes da complexidade dos esquemas terapêuticos, pode permitir a
atuação do profissional no sentido de reverter tais dificuldades ou
procurar desenvolver com o paciente estratégias mais adequadas
para o enfrentamento delas.(7,11)
As diferentes fases da vida também apresentam grande influên-
cia na motivação e na habilidade de aprendizado para o manejo
do diabetes.(7)
Porém, independentemente da idade em que se en-
contra a pessoa diabética, o profissional deve sempre considerar
que a vida não é uma constante e que eventos inesperados podem
acontecer favorecendo os descontroles. Nestes momentos, as abor-
dagens educativas talvez tenham que ser redirecionadas e indivi-
dualizadas para o desenvolvimento de novas maneiras de enfren-
tamento da situação vigente.
Tendo em vista a cronicidade do diabetes, a educação em dia-
betes implica em capacitar os portadores desta doença a proble-
matizar sobre sua condição, desencorajando a acomodação e es-
timulando sempre a opção, visando a mudança de uma realidade
passível de ser mudada por eles.
»» Educação em diabetes
A educação em diabetes foi vista, durante muitos anos, como uma
forma de transmitir conhecimentos, ensinar habilidades para o au-
tocuidado e exigir o cumprimento às recomendações terapêuticas.(13)
Os conhecimentos eram transmitidos por meio de mensagens geral-
mente teóricas e com pouca utilidade prática para a resolução dos
problemas da vida diária com segurança.(7)
Esta forma de aborda-
gem educacional, que perdura ainda nos dias hoje, enfatiza o con-
trole metabólico e a adesão como medida da efetividade dos pro-
gramas educacionais.(13,14)
Nela, os profissionais são considerados
os “experts”, os pacientes permanecem em estrita colaboração com
a equipe de saúde no sentido de obtenção de bons resultados da
terapêutica. O processo educativo é passivo e centrado no educa-

dor.(13,14)
Por esses motivos, tem sido considerada inadequada para
a prática da educação do paciente diabético.(13,14)
Considerando que 99% dos cuidados diários necessários ao tra-
tamento do diabetes são realizados pelo paciente ou familiar, o
preparo do paciente para a tomada de decisões, a respeito do seu
diabetes, durante todas as atividades e intercorrências da sua vida
diária, tem sido o enfoque de uma abordagem educacional mais
moderna, denominada Empowerment Approach.(11, 13,14)
Nesta abor-
dagem o maior objetivo é capacitar pacientes e familiares no manejo
diário do diabetes, conferindo a eles autonomia e responsabilida-
de compartilhada com a equipe de profissionais que os assistem.
Sempre com essa abordagem educacional, a Associação Ameri-
cana de Educadores em Diabetes (AADE), desenvolve desde a dé-
cada de 80, padrões para programas educacionais focalizando o
autocontrole do diabetes (Diabetes Self-Management), que visam
dar qualidade à educação e suporte ao educador em diabetes.(15-18)
A publicação pela AADE, do livro “A CORE Curriculum for Diabe-
tes Education”, com cinco edições, tornou-se um livro de referência
para educadores em diabetes de todo o mundo.(19)
Diabetes Self- Management Education (DSME) é um termo que
tem sido usado como sinônimo de educação em diabetes nos Es-
tados Unidos. Tem como missão ajudar os indivíduos a adquiri-
rem conhecimentos, habilidades e comportamentos necessários
para aperfeiçoarem o autocontrole do diabetes e sua qualidade de
vida.(20)
Ocorre no contexto de programas formais de educação em
diabetes.(20)
Tem como objetivos mudar comportamentos, ajudar os
pacientes a modificarem velhos comportamentos e a iniciarem no-
vos comportamentos. Nesta forma de educação, o conhecimento é
um meio de se atingir a mudança comportamental e não um fim
em si próprio e somente o conhecimento que resulta em mudança
de comportamento é apropriado.(8,20)
O DSME é um processo incorpora as necessidades, objetivos e
experiências de vida da pessoa com diabetes e é guiado por pa-
drões baseados na evidência. Além disso, oferece suporte para to-
mada de decisões, auxilia na resolução de problemas e contribui
com os profissionais da saúde para melhoria de resultados, esta-
dos de saúde e qualidade de vida dos pacientes.(21)
É visto como
um aspecto essencial para qualquer modelo de cuidado ao doente
crônico e necessário para melhorar os resultados da terapêutica.(21)

Os fundamentos científicos do DSME compõem um dos livros-
texto mais importantes na área de educação em diabetes, publica-
do pela AADE, em 2006, e denominado “The Art and Science of
Diabetes Self- Management Education: A Desk Reference forHeal-
thcare Professionals ”.(22)
»» Um projeto de educação nacional
O reconhecimento de uma insuficiência de dados nacionais que
comprovassem a efetividade dos programas educacionais desenvol-
vidos nos Estados Unidos fez com que em 1997, lideres da AADE,
reconhecessem a importância de se estabelecer um grupo de medi-
das padronizadas para avaliar os resultados da educação em diabetes
que possibilitasse futuras comparações e avaliações entre diferentes
grupos educacionais no país.(23)
Baseados em consensos e vasta re-
visão de literatura, o grupo de estudiosos denominado “Task Force”,
recomendou que mudanças de comportamento de autocuidado
devessem ser consideradas como a única medida de resultados
de educação em diabetes.(23)
Esse grupo foi expandido, incluindo
representantes da Associação Americana de Diabetes (ADA), educa-
dores em diabetes, pesquisadores e clínicos, dos mais variados cen-
tros de referência com o objetivo de: estabelecer padrões de medida
de resultados, dar suporte à evolução da educação em diabetes a
partir de um conteúdo com foco no comportamento e desenvolver
um sistema para ajudar os educadores na coleta de dados e regis-
tro dos resultados, o que possibilitaria demonstrar o valor da edu-
cação e dos educadores.(23)
Como resultado desse esforço conjunto,
um projeto de relevância nacional denominado AADE Outcomes
Project, foi realizado e continua até hoje em processo de desen-
volvimento, avaliação e com muitas pesquisas em andamento.(23)
AADE Outcomes Project tem suporte da AADE e empresas alia-
das e tem como principais objetivos facilitar a coleta de medidas
padronizadas de resultados a partir de uma variedade de cenários
de prática educacional, possibilitando assim uma avaliação nacio-
nal sobre a efetividade dos programas educativos e dar suporte à
evolução da prática educacional em diabetes a partir de um conte-
údo que contempla a prática baseada em evidência.(23)
O projeto foi desenvolvido em quatro etapas que incluíram: ba-
ses teóricas, criação e teste dos instrumentos, desenvolvimento de
padrões para medida de resultados e tecnologia de design do sis-

tema para captura e uso dos dados.(23)
As bases teóricas que deram suporte para a medida das ativi-
dades e dos resultados do Diabetes Self - Management Education
(DSME) foram a Teoria de Sistemas e a Proposta de Avaliação dos
Serviços de Saúde de Avedis Donabedian que envolve os elemen-
tos estrutura(características do programa), processo(interação entre
paciente e educador) e resultados (medida do impacto da interven-
ção sobre resultados clínicos, comportamentais e de melhora no
estado da saúde).(23)
A criação e teste dos instrumentos foram necessários pela va-
riabilidade dos desenhos de programas, das intervenções e medida
de resultados. Três instrumentos foram criados para viabilizar o pro-
jeto: D-SMART®
(coleta, medida, análise e registro do autocontrole
e mudanças comportamentais do paciente); D-ET®
(intervenções do
educador) e SRF®
(estrutura do programa).(23)
O desenvolvimento de padrões para medida de resultados
tomou maior impulso a partir de 2002 com a identificação da ne-
cessidade de avaliação da efetividade dos programas educativos.
Foram estabelecidos 5 padrões para direcionar os educadores para
a medida da mudança comportamental bem como resultados clí-
nicos e do estado de saúde a intervalos regulares, os quais estão
discriminados no Quadro 1.
Padrões para medida de resultados em educação em diabetes
Padrão 1: A mudança de comportamento é a única medida para diabetes self-manage-
ment education
Padrão 2: Sete comportamentos de autocuidado determinam a efetividade da educação
em diabetes em nível individual e populacional
Padrão 3: Os sete comportamentos de autocuidado em diabetes devem ser avaliados
antes, a intervalos regulares e após o desenvolvimento do programa
Padrão 4: Um continuum de resultados inclui aprendizagem, mudança comportamental,
condição clínica e estado de saúde que devem ser avaliados para demonstrar
a inter-relação entre DSME e mudança de comportamento no cuidado indivi-
dual
Padrão 5: Os resultados individuais são usados para direcionar as intervenções e melho-
rar o cuidado. Os resultados agregados da população são usados para guiar os
programas dos serviços e melhorar as atividades
*Fonte: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Edu-
cators’ Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817.
Quadro 1 – Padrões para medida de resultados em educação em diabetes*

Após extensa revisão de literatura a partir de 1995, o grupo es-
tabeleceu sete comportamentos de autocuidado como referência
para avaliação da efetividade do programa, que estão apresentados
no Quadro 2.(23,24)
Quadro 2 – Comportamentos de autocuidado e padrões nacionais para o DSME*
Esse ambicioso e bem estruturado programa nacional desen-
volvido nos Estados Unidos padronizou a linguagem em educação
em diabetes no país e a forma de avaliação de seus resultados.(23,25)
Partindo do pressuposto que a aquisição de conhecimentos e ha-
bilidades para o manejo do diabetes e o desenvolvimento dos sete
comportamentos de autocuidado pode contribuir de forma decisi-
va na melhora da condição clinica e do estado de saúde, uma ava-
liação regular e continua desses comportamentos, bem como de
seus resultados nos indicadores clínicos e psicossociais poderiam
AADE7 Comportamentos de autocuidado e Padrões Nacionais para o
DSME
(AADE7 Self-Care BehaviorsTM
and National Standards for DSME)
AADE7 Self-Care
Behaviors
AADE7- Comportamentos
de autocuidado
DSME
Being active Atividade Incorporação de atividade física
no estilo de vida
Healthy eating Alimentação saudável Incorporação do manejo nutricio-
nal no estilo de vida
Monitoring Monitorização Monitorizar e interpretar a glice-
mia e outros parâmetros e usar os
resultados na tomada de decisões
Taking medication Medicação Usar a medicação com segurança e
para a máxima efetividade tera-
pêutica
Problem solving Resolução de problemas Prevenir, detectar e tratar compli-
cações agudas
Healthy coping Enfrentamento saudável Desenvolver estratégias persona-
lizadas para acessar problemas
psicossociais
Reducing risks Redução de riscos Prevenir, detectar e tratar compli-
cações crônicas

demonstrar a inter-relação entre DSME e mudança de comporta-
mento no cuidado individual, conforme Quadro a seguir. O uso
desses resultados individuais tem a finalidade de direcionar as in-
tervenções e melhorar o cuidado.
*Fontes: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes
Educators’ Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817; Mulkahy K, Maryniuk M,
Peeples M, Peyrot M, Tomky D, Weaver T, Yarborough P. Diabetes self-management ��education core outcomes measu-
res. Diabetes Educator 2003; 29:768-803.
Quadro 3 – Avaliação contínua de resultados do DSME*
A tecnologia de design do sistema para captura e uso dos
dados permite que os resultados agregados da população, por meio
de um sistema integrado de dados nacionais, sejam usados para
guiar os programas dos serviços e melhorar as atividades desen-
volvidas. Essa tecnologia está apresentada na Figura 1.
APLICAÇÃO PRÁTICA
No Brasil, assim como em muitos países que praticam educação
em diabetes, informações divulgadas cientificamente acerca do im-
pacto de programas e atividades educativas no controle da doen-
ça são escassas.
Avaliação contínua de resultados do DSME
Imediato Intermediário Pós-intermediário Longo prazo
Aprendizagem Mudança comporta-
mental
Melhora clinica Melhora do estado
de saúde
Conhecimento
Habilidades
1. Alimentação saudável
2. Atividade
3. Medicação
4. Monitorização
5. Resolução de problemas
6. Enfrentamento saudável
7. Redução de riscos
1. Indicadores clínicos
 HbA1c
 Pressão arterial
 Lipídeos
 Peso corporal
2. Medidas de evolução
 Exame dos olhos
 Exame dos pés
3. Outras medidas
 Cessação do hábito
de fumar
 Uso de aspirina
 Aconselhamento
pré-gestacional
1. Estado geral da saúde
2. Qualidade de vida
3. Dias de trabalho ou
de escola perdidos
4. Complicações do
diabetes
5. Custos com cuidados
de saúde

Sabe-se que muitos esforços são despendidos, principalmente
pelos enfermeiros, para que os pacientes tenham adesão ao trata-
mento e melhorem seu controle. Atividades educativas são realiza-
das o tempo todo em consultas individuais, em trabalhos de gru-
po e em programas educativos. Mas muito desse esforço se perde,
porque essas atividades não têm um fim em si mesmo. Elas têm o
propósito de provocar mudanças nos pacientes, mudanças essas
Figura 1 – AADE Projeto de resultados: tecnologia e design do sistema*
D-SMART
Avaliação do paciente
D-ET
Documento do
educador
retornos
pacientes
Relatório conjunto
da população
SRF
Dados
Grupo
Consultivo
AADE Relatórios dos resultados
dos serviçosRegistro do serviço
Relatório
individual do
paciente
Análise e
relatório
Depósito
Nacional
Benchmarking,
políticas públicas,
pesquisa e excelência
Qualidade,
reconhecimento
do programa,
reembolso
Instrumentos
EMRs, software,
plataformas IT
Bases
conceituais
Relatórios
Captura integrada de dados
D-SMART, D-ET, SRF
Metas comportamentais
AADE 7 Comportamentos de autocuidado. Medidas clínicas
Figura 2 – AADE Estrutura do sistema: tecnologia e design do sistema

que precisam ser mensuradas, por meio de indicadores objetivos,
em curto, médio e longo prazo. Esses resultados é que irão direcio-
nar as novas estratégias educativas e motivar os profissionais que
poderão perceber as evidências concretas da efetividade do seu
trabalho ao longo do tempo.
• A abordagem educacional dos programas educacionais seja
a do Empowerment na qual o maior objetivo é capacitar
pacientes e familiares no manejo diário do diabetes, con-
ferindo a eles autonomia e responsabilidade compartilhada
com a equipe de profissionais que os assistem;
• Os enfermeiros, a exemplo da Associação Americana de
Educadores em Diabetes e de toda a comunidade envolvi-
da com educação em diabetes nos Estados Unidos, adotem
a mudança de comportamento de autocuidado como
medida de resultados de educação em diabetes;
• Os sete comportamentos de autocuidado determinem a efe-
tividade da educação em diabetes e sejam avaliados antes, a
intervalos regulares e após o desenvolvimento do programa;
• Os resultados da aprendizagem, mudança comportamen-
tal, condição clínica e estado de saúde sejam avaliados
para demonstrar a efetividade da abordagem e do progra-
ma educacional;
• Os resultados individuais sejam usados para direcionar as
intervenções e melhorar o cuidado.
1. Discorra sobre a importância da mudança comporta-
mental no manejo adequado do diabetes mellitus.
2. Que fatores podem interferir na resistência dos pacien-
tes em relação à mudança comportamental?
3. Quais estratégias utilizaria para abordar um paciente
com DM tipo 2, hiperglicêmico, obeso, sedentário e re-
sistente a fazer monitorização da glicemia?
4. Quais os comportamentos de autocuidado necessários
ao controle da doença?

5. Que estratégias utilizaria para abordar um paciente com
DM tipo 1 descompensado resistente a realizar todos os
comportamentos de autocuidado do diabetes?
6. De que forma deveria ser feita uma avaliação dos re-
sultados educacionais a curto, médio e longo prazo?
COMO APRENDER MAIS
1. AADE American Association of Diabetes Educators
www.aadenet.org
2. IDF International Diabetes Federation
www.idf.org
3. EASD European Association for the Study of Diabetes
www.easd.org
4. ADA American Diabetes Association
www.diabetes.org
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www.sbem.org.br,
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25. Mulkahy K, Maryniuk M, ��Peeples M, Peyrot M, Tomky D, Weaver T, Yarbor-
ough P. Diabetes self-management ��education core outcomes measures. Dia-
betes Educator 2003; 29:768-803.

Capítulo III
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA
PREVENÇÃO DOS FATORES DE RISCO
Alexandra Bulgarelli do Nascimento
Enfermeira Graduada pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
OBJETIVOS
• Identificar os fatores de risco para o desenvolvimento do
diabetes mellitus tipo 2.
• Compreender a relação entre os fatores de risco para a
potencialização do desenvolvimento do diabetes mellitus
tipo 2.
• Desenvolver estratégias de prevenção dos fatores de risco
para o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus tipo 2, risco, vulnerabilidade, estilo de vida, obe-
sidade, atividade motora, hiperglicemia, hipertensão, hipertriglice-
ridemia, síndrome do ovário policístico; diabetes gestacional; ma-
crossomia fetal, comportamento.
CONTEXTUALIZAÇÃO
Segundo a International Diabetes Federation, cerca de 140 milhões
de pessoas em todo o mundo têm diabetes mellitus e estimativas su-
gerem que esta projeção deva aumentar para 300 milhões até 2025(1)
.
No Brasil, a prevalência estimada de diabetes mellitus na popu-
lação de 30 a 69 anos de idade é de 7,6%, o que representa cerca
de 10 milhões de pessoas, sendo que destas, 90% têm o diabetes
mellitus tipo 2 (DM2)(2)
.
No estado de São Paulo, mais especificamente na cidade de Ri-
beirão Preto, evidenciou-se uma prevalência de 12,1% em popula-
ção na mesma faixa etária(3)
.
Porém, vale ressaltar que estes resultados podem estar subesti-
mados frente à parcela de pessoas com DM2 que não têm conhe-
cimento de seu diagnóstico.
Além disso, outro estudo demonstra preocupação com a adoção

de estilos de vida prejudiciais, como a combinação de uma alimen-
tação desequilibrada com o sedentarismo, os quais podem desen-
cadear a obesidade e, consequentemente, contribuir para aumentar
o número de pessoas com DM2(4)
.
A Figura 1 traz uma famosa obra de Salvador Dali de cunho
político. No entanto, pode-se interpretá-la no contexto do DM2 ao
considerar os dados alarmantes apresentados, o que retrata uma
pandemia com consequências desastrosas caso não seja contida.
Desta forma, este capítulo tem a finalidade de proporcionar ao
enfermeiro o embasamento necessário para identificar e minimizar
a influência de fatores de risco para o desenvolvimento do DM2,
por meio de conceitos para uma intervenção sistematizada.
CONCEITO / DEFINIÇÃO
Utilizando a história natural do DM2 como premissa para esta abor-
dagem, sabe-se que a mesma exige ações intervencionistas em to-
dos os seus estágios, ou seja, na prevenção primária com estra-
tégias para evitar a exposição ao risco, na prevenção secundária
através da estratégia de rastreamento com o diagnóstico precoce,
e na prevenção terciária por meio da intervenção contra as incapa-
cidades, e quando não for mais possível através da recuperação e
reabilitação(5)
, como demonstra a Figura 2.
Figura1 – Criança geopolítica assistindo ao nascimento do
novo homem, 1943, Salvador Dali. Reynolds - Morse Collection,
Clevlend, Ohio

Figura 2 – História natural da doença (adaptado). In: Leavel H, Clarl EG. Medicina Preventi-
va. São Paulo, Megraw-Hill, 1976, p.744 (5).
A partir daí, a proposta é intervir na prevenção primária por
meio de estratégias que visem identificar e minimizar a influên-
cia de eventuais fatores de risco para o desenvolvimento do DM2.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de DM2(6)
têm ba-
sicamente três eixos etiológicos, que são decorrentes de aspectos:
genéticos, relacionados ao estilo de vida e do envelhecimento.
No entanto, a combinação destes elementos é que determina o
aparecimento precoce do DM2 na grande maioria dos casos, como
mostra a Figura 3.
Na Figura 3 é possível visualizar que os fatores de risco rela-
cionados aos aspectos genéticos exercem grande influência para
o desenvolvimento do DM2, quando comparado ao aspecto rela-
cionado ao envelhecimento. No entanto, é preocupante o grau de
influência que os aspectos relacionados aos estilos de vida deter-
minam sobre o desenvolvimento do DM2.
A associação destes fatores de risco, independente do seu eixo
etiológico proposto, ocorre o aumento da probabilidade do desen-
volvimento do DM2 em alguma fase da vida(6)
.
Níveis de Aplicação das Medidas Preventivas
Prevenção
Terciária
Prevenção Primária Prevenção Secundária
Reabilitação
Período de Pré-Patogênese Período de Patogênese
Evolução clínica da doença
Inter-relação entre agente,
suscetível e ambiente que
produzem estímulo à doença.
Promoção
da Saúde
Proteção
Especíﬁca
Diagnóstico
Precoce e
Tratamento
Imediato
Limitação de
Incapacidade
História Natural e Prevenção de Doenças

Desta forma, dentre os eixos etiológicos propostos:
• Os aspectos genéticos contemplam: o histórico familiar
de DM2 (principalmente, parentes de primeiro grau); a et-
nia (já que existe uma maior prevalência de DM2, entre:
afro-americanos hispano-americanos, americanos nativos,
americano-asiáticos e islandeses do Pacífico); a síndrome
do ovário policístico (que por sua vez age sistemicamen-
te promovendo um desequilíbrio metabólico, com resis-
tência insulínica); o histórico de diabetes gestacional (que
pode ou não se manter após o parto, sob a configuração
de DM2); e o histórico de macrossomia fetal e de abortos
sem causa determinada(7)
.
▪▪ Os aspectos relacionados aos estilos de vida contem-
plam: a obesidade (principalmente, a obesidade central/
visceral, uma vez que ela aumenta a resistência insulíni-
ca); o sedentarismo (que predispõe à obesidade); a hi-
perglicemia (proveniente da diminuição da secreção de
insulina e/ou do aumento da resistência insulínica); a
Eixos Etiológicos
Genético
• Histórico familiar de DM2.
• Etnia
• Síndrome do ovário
policístico.
• Histórico de diabetes
gestacional.
• Histórico de macrossomia
fetal e de abortos sem
causa determinada.
Estilos de Vida
• Obesidade.
• Sedentarismo.
• Hiperglicemia.
• Hipertensão arterial
sistêmica.
• Hipertrigliceridemia.
• Histórico de doença
vascular.
• Hipercortisolemia.
Envelhecimento
• Idade igual ou
superior a 45 anos.
Baixo
grau de
influência
Alto
grau de
influência
Figura 3 – Fatores de risco para o desenvolvimento do DM2, segundo os eixos etiológicos
e seus respectivos graus de influência.

hipertensão arterial sistêmica, a hipertrigliceridemia e o
histórico de doença vascular (que aumentam a probabi-
lidade de desenvolvimento de doença arterosclerótica)(7)
;
e a hipercortisolemia (que predispõe à hiperglicemia e
ao rebaixamento de humor).
▪▪ O aspecto relacionado ao envelhecimento(7)
contempla
basicamente a falência funcional do pâncreas.
Diante do exposto, fica evidente que a adoção de estilos de vida
prejudiciais é diretamente proporcional à influência sobre a preco-
cidade do desenvolvimento do DM2.
Ao considerarmos que a atuação será na prevenção primária(5)
, faz-
se necessário abranger o foco para além do fator de risco previa-
mente identificado como prejudicial.
O enfermeiro deve estar habilitado a identificar o fator de risco
potencial para o desenvolvimento do DM2, mas também deve con-
seguir identificar aspectos relacionados à vulnerabilidade.
O enfermeiro deve se atentar para o contexto em que a pessoa
está inserida, uma vez que a vulnerabilidade antecede ao risco, e
ela determina os diferentes riscos de se adoecer e morrer de cada
pessoa.
Tradicionalmente, o fator de risco tem em sua essência significa-
dos relacionados à probabilidade de susceptibilidade, de um sujeito
ou de um grupo particular, que estejam expostos a agentes agres-
sores(8)
. Enquanto que a vulnerabilidade valoriza a singularidade
do sujeito o considerando em seu contexto de vida, que por sua
vez pode determinar a sua susceptibilidade aos agravos(9)
, como o
DM2, por exemplo.
Diante disto, o enfermeiro conseguindo identificar os fatores de
risco para o desenvolvimento do DM2, etiologia e a relação destes
fatores de risco, bem como o contexto em que a pessoa está inse-
rida, torna-se possível intervir de forma sistematizada naqueles fa-
tores de risco passíveis de mudança.
A Figura 4 destaca em negrito os fatores de risco que são pas-
síveis de intervenção, os quais são em sua grande maioria relacio-
nados aos estilos de vida.

Ao analisar objetivamente estes fatores de riscos, observa-se
que para minimizá-los faz-se necessário intervir basicamente em 2
comportamentos, que são: alimentação e atividade física, ou seja,
com a adoção de alimentação equilibrada e atividade física regu-
lar, a pessoa pode se beneficiar com o controle do peso, da pres-
são arterial, da glicemia, dos níveis de cortisol, e indiretamente, no
caso das mulheres, do controle da síndrome do ovário policístico,
quando presente.
No entanto, como dito anteriormente, é um erro admitir que o
enfermeiro tenha êxito em sua intervenção, ao pormenorizar as-
pectos contextuais que deixam a pessoa vulnerável, os quais au-
mentam a probabilidade da pessoa não atingir os objetivos previa-
mente estabelecidos.
Portanto, é fundamental que o enfermeiro visualize os fatores de
risco para o desenvolvimento do DM2 dentro do contexto singular
da pessoa, e em seguida sistematize a intervenção tendo a pessoa
como centro da atenção, ou seja, tendo como ponto de referência
o discurso e o comportamento da pessoa.
A intervenção, propriamente dita, se refere: à educação em saú-
Figura 4 – Fatores de risco para o desenvolvimento do DM2, segundo o grau de possibili-
dade de intervenção.
Eixos Etiológicos
Genético
• Histórico familiar de DM2.
• Etnia
• Síndrome do ovário
policístico.
• Histórico de diabetes
gestacional.
• Histórico de macrossomia
fetal e de abortos sem
causa determinada.
Estilos de Vida
• Obesidade.
• Sedentarismo.
• Hiperglicemia.
• Hipertensão arterial
sistêmica.
• Hipertrigliceridemia.
• Histórico de doença
vascular.
• Hipercortisolemia.
Envelhecimento
• Idade igual ou
superior a 45 anos.

de e à modulação de comportamento que auxilie na adoção de
estilos de vida mais saudáveis.
A educação em saúde deve ser direcionada a partir da deman-
da apresentada pela pessoa, desta forma exigindo do enfermeiro
maior versatilidade, já que o mesmo passará de uma posição de
detentor e transmissor do conhecimento tendo como base um ro-
teiro pré-estabelecido, para uma posição de facilitador do conheci-
mento a ser apreendido pela pessoa a partir daquilo que ela iden-
tifica como necessário.
A modulação do comportamento sofre a influência de alguns
aspectos, como: sistema de crenças e valores, locus de controle
referido pela pessoa, grau de internalização da auto-eficácia, rede
de apoio social disponível, grau de empoderamento sobre o seu
processo de saúde-doença e grau de autonomia e funcionalidade.
Desta forma, o enfermeiro deve identificar e medir o grau de
influência destes aspectos sobre o comportamento da pessoa, para
em seguida utilizar ferramentas cognitivo-comportamentais para
minimizar ou maximizar tais influências, com o objetivo de rever-
ter um comportamento prejudicial evidenciado por um indicador
objetivo, seja ele clínico ou laboratorial, em um comportamento
benéfico que também pode ser mensurado e utilizado, neste caso,
como reforço positivo do comportamento.
Portanto, fica evidente que assistir à pessoa na prevenção dos fa-
tores de risco para o desenvolvimento do DM2 é um desafio para o
enfermeiro, já que além do conhecimento referente à patologia em
si, bem como a sua etiologia, ele ainda terá que ter domínio sobre
outras disciplinas para ser eficiente em sua intervenção.
QUESTÕES DE REVISÃO/ ESTUDO DE CASO
1. O Ministério da Saúde categoriza o DM2 como uma do-
ença crônica não-transmissível, que tem como etiologia
a cessação ou diminuição da secreção de insulina pelo
pâncreas. Diante desta afirmação factível como é pos-
sível prevenir o DM2?
2. Por que a epidemiologia trata o DM2 como uma pan-
demia? A que você atribui este panorama?
3. Numa campanha contra o DM2 os enfermeiros volun-
tários que nela trabalham, atendem a população consi-

derando os fatores de risco, no entanto, estes mesmos
enfermeiros ao intervirem num contexto de consultas
de enfermagem ou de grupos pré-estabelecidos, eles
podem valorizar conceitos relacionados à vulnerabili-
dade. Qual a diferença entre estas duas abordagens?
4. Um enfermeiro numa consulta de enfermagem, num ser-
viço de atenção básica, identifica que apesar da pessoa
que está se consultando não ser diabética, ela está obesa
e com os níveis do colesterol LDL aumentados. Diante
destes achados ele destaca uma folha do receituário e
redige algumas orientações sobre alimentação saudável
e a entrega a pessoa, explicando cuidadosamente todos
os pontos a serem seguidos. A partir do conteúdo deste
capítulo, comente a postura deste colega de profissão.
COMO APRENDER MAIS
1. Costa AA, Almeida Neto JS. Manual de diabetes. São
Paulo: Savier; 1998.
2. Duarte EC. Articulação da promoção da saúde e vigi-
lância de Dant. Brasília: Ministério da Saúde. Secretaria
de Vigilância em Saúde, 2005.
3. Site: www.abeso.org.br, Associação Brasileira para o Es-
tudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica.
4. Site: www.abps.org.br, Associação Brasileira de Promo-
ção da Saúde.
1. International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition
of the metabolic syndrome, 2004.
2. Gruber W, Lander T, Leese B et al. The economics of diabetes and diabetes
care. International Diabetes Federation. Brussels: Belgium, 1998.
3. Torquato MTCG, Montenegro RM, Vianna LAL et al. Prevalence of diabetes
mellitus and impaired glucose tolerance in the urban population aged 30-69
years in Ribeirão Preto (São Paulo), Brazil. Sao Paulo Med J, 2003; 12(6):224-30.
4. Sartorelli DS, Franco LJ. Tendências do diabetes mellitus no Brasil: o papel
da transição nutricional. Cad Saúde Pública, 2003; 19(1):29-36.
5. Leavel H, Clarl EG. Medicina Preventiva. São Paulo, Megraw-Hill, 1976, p.744.
6. American Diabetes Association: standard of medical care for patients with
diabetes mellitus – position statement. Diabetes Care, 2002: 25(1).
7. Willians G, Pickup JC et al. Handbook of Diabetes. Massachuselts: Blackwell

Publishing, 2004.
8. Ayres JRCM. Sobre o risco: para compreender a epidemiologia. São Paulo:
Hucitec, 2002.
9. Sánchez AIM, Bertolozzi MR. Vulnerabilidade em saúde coletiva. Ciência &
Saúde, 2007: 12(2).

MONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA
Paula Maria de Pascali
Enfermeira da Preventa Consultoria e Ação em Saúde
Vice-coordenadora do Departamento de Enfermagem da SBD
OBJETIVOS
• Reconhecer a importância da monitorização da glicemia
no tratamento do DM.
• Relacionar os aspectos práticos e importantes na realiza-
ção da monitorização.
• Analisar a interação entre os resultados glicêmicos e plano
alimentar, atividade física e medicação.
• Propor intervenções de enfermagem para melhoria do con-
trole glicêmico.
• Capacitar os pacientes com diabetes para a realização da
monitorização e manejo domiciliar da glicemia.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo
2, automonitorização da glicemia, monitorização, monitoramento,
enfermagem.
CONTEXTUALIZAÇÃO
O monitoramento domiciliar da glicemia é um dos 07 comporta-
mentos para o autocuidado reconhecido pela AAED (American
Association of Diabetes Educators) e é um dos mais importantes
ações dentro do tratamento do DM.(1)
A monitorização da glicemia consiste em verificar a glicemia com
auxilio de um aparelho chamado glicosímetro, realizando uma
punção digital.
Sua finalidade é direcionar a terapêutica no sentido de obter e
Capítulo IV

manter a glicemia o mais próximo possível da normalidade, em
condições especiais ou na rotina diaria, sempre com segurança.
Os resultados da glicemia permitem compreender a interação
entre medicação, atividade física e alimentação e a variabilidade gli-
cêmica decorrente delas. Possibilitam identificar os sinais de hipo
e hiperglicemia e prevenção das mesmas, diminuindo considera-
velmente o risco de cetoacidose; conhecer a resposta glicemia ali-
mentar e aos exercícios físicos.(2)
Quando os valores são dispostos em perfis e gráficos que con-
templem os períodos pré e pós prandiais ajudam a determinar
adequadamente a razão insulina /carboidrato, fator de correção e
quantidade de insulina basal, quer em múltiplas doses ou bomba
de insulina; ajustar o tratamento em dias com doenças associadas,
assim como na introdução de novos medicamentos e ajustar as do-
ses de insulina por ocasião de mudança na rotina diaria ou situa-
ções adversas (gestação, menstruação, entre outros).(2)
A eficácia da monitorização depende de alguns fatores relacio-
nados a aspectos práticos que incluem a escolha do glicossimetro,
da tira reagente, do lancetador e lancetas,(2)
o aprendizado da téc-
nica de punção e utilização do medidor, aquisição de habilidade
e destreza para o desempenho da técnica e descarte adequado do
material. O horário das medições, o registro em diário, a identifi-
cação das limitações fisicas e cognitivas do paciente e a responsa-
bilidade de quem realiza o procedimento contribuem para a ma-
ximização dos resultados.
»» Aspectos práticos da monitorização
A seguir serão detalhados alguns aspectos práticos que devem ser
apreendidos pelos enfermeiros que prestam assistência em diabetes.
Escolha do medidor
O medidor deverá ser escolhido pela pessoa com diabetes e cabe
ao enfermeiro apresentá-los e salientar as características específi-
cas de cada um.
O Quadro 1 apresenta os medidores domiciliares disponíveis no
mercado brasileiro até a presente data (outubro de 2009)
Limpeza do aparelho
Os aparelhos que medem a glicemia por biosensor dispensam hi-

genização interna, pois o sangue não tem contato direto com o
sistema. Aqueles cuja leitura é realizada por fotometria necessitam
de higienização periódica da lente. Esta deverá ser realizada com
o cotonete embebido em água e após secagem, a lente deverá ser
recolocada. Nunca usar nenhum tipo de solução quimica.
Calibração
A calibração armazema dados das tiras testes necessários para ga-
rantir o resultado verdadeiro.
Cada fabricante orienta a forma de calibração, que deverá ser
atendida pelo usuário antes de iniciar um frasco novo de tiras, as-
sim como, se mudar o modelo e marca do seu aparelho. O número
de codificação no aparelho deverá corresponder ao número des-
crito no frasco ou embalagem. Observa-se atualmente alguns apa-
relhos que dispensam este procedimento, pois, ao inserir a tira no
aparelho a calibração é feita automaticamente.
Ajuste de data e hora
É importante esta definição para o acompanhamento do perfil gli-
cemico diário assim como é necessario para realização da passa-
gem destes dados aos programas de computador.
Estocagem das tiras reagentes
As tiras testes deverão ser armazenadas apenas na embalagem ori-
Nome Codificação
Volume
de
sangue
Tempo
de
teste
Faixa de
Leitura Memoria
Accu-check
active
Chip 1 a 2 µL 5 seg 10-600 mg/dL 350 resultados
Accu-check
Performa
Chip 0,6 µL 5 seg 20-500 mg/dl 450 resultados
Optimun xceed Fita rigida 0,6 µL 5 seg 20-500 mg/dL 450 resultados
Optimun mini Fita rigida 0,3 µL Até 7seg 20-500 mg/dL 500 resultados
OneTouch
Ultra 2
Codificação
na tira
Mínimo 1 µl 5 seg 20-600 mg/dl 500 resultados
OneTouch Ultra
Mini
Codificação
na tira
Mínimo 1 µl 5 seg 20-600 mg/dl 500 resultados
Breeze 2 Já codificado Aprox. 1 µl 5 seg 10-600 mg/dL 420 resultados
Trueread Chip 1 µl 10seg 20-600 mg/dl 50 resultados
Quadro 1 – Medidores de glicemia disponíveis no mercado brasileiro

ginal com temperatura que pode variar de 2 a 30 graus, em local
seco e protegido da incidencia da luz solar
Uso da solução controle
A solução contém uma quantidade conhecida de glicose e assim
ao utilizá-la conferimos o funcionamento e a correta utilização do
monitor e das tiras-teste. Deve-se realizar teste com solução con-
trole toda vez que : deixar cair o monitor, se os resultados obtidos
forem repetidamente resultados inesperados e se o monitor ficou
exposto a alta ou baixa temperatura.
Validade do frasco aberto
Se observados os cuidados necessários de armazenamento e mani-
pulação como preservação da umidade, transporte na embalagem
original, fechamento adequado do frasco ao retirar uma tira; a va-
lidade das tiras testes de embalagem abertas ou fechadas é manti-
da até o prazo de validade descrito pelo fabricante e impresso na
embalagem
Amostra de sangue
A amostra de sangue deverá ser depositada ou aspirada na área de
teste da tira reagente. Esta amostra deverá ser coletada com lance-
tas especiais (com ajuda do lancetador) garantindo assim uma gota
de sangue perfeita, isto é, de forma arredondada, sem espalhar ou
escorrer. Amostra escorrida ou ordenhada não deverá ser utilizada.
Local da punção
Tradicionalmente utiliza-se a punção digital, preferencialmente na
lateral dos dedos. A coleta de sangue em locais alternativos incluem:
antebraço, palma da mão e panturrilha e deverão ser utilizados so-
mente em horários pré-prandiais, dentro de uma estabilidade gli-
cemica e com lancetadores especiais. Para se diagnosticar uma hi-
poglicemia sempre utilizar amostra da ponta dos dedos.
Higienização do local
Deve ser feita com água e sabão ou álcool a 70%. Em qualquer
das alternativas é fundamental que o local esteja seco para não di-
luir a amostra. Amostra diluida em álcool ou em água resulta em
falso resultado.

Perfil da glicemia
Os registros da glicemia em domicilio podem ser feitos em instru-
mentos próprios(diários) que facilitem a análise dos perfis pelos
profissionais de saúde quando do retorno do paciente ao serviço.
Outra possibilidade é realizar um download dos resultados em com-
putadores munidos de softwares, os quais são capazes de gerar rela-
tórios e gráficos sobre o comportamento glicêmico do período que
se quer analisar. Um exemplos de diário está apresentado a seguir.
*Fonte: Preventa Consultoria em Saúde. Contagem de Carboidratos & Monitoração 1001 Respostas. 1ªed. São Pau-
lo, 2003(3)
Figura 1 – Diário de glicemia*
A declaração de consenso desenvolvido por pessoas com diabe-
tes durante a sétima edição anual da “Taking Control of Your Dia-
betes Conference” relata que os pacientes desejam ter maior parti-
cipação nas decisões e na compreensão dos resultados do teste.(4)
Acredita-se que a discussão dos resultados das glicemias no con-
texto da vida diária dos pacientes possibilita esta pratica.
O diário de glicemia pode ser um ótimo auxiliar nestas discus-
DIÁRIO DE GLICEMIA
Nome: Meta de glicemia:
Esquema de insulina:
Objetivo de carboidrato no Café da manhã:
Lanche da manhã:
Almoço:
Lanche da tarde:
Jantar:
Ceia:
Dia Horário
Glicemia
Alimento Quantidade CHO BA BC
Atividade
Física
Observações
Pré Pós
DIÁRIO DE GLICEMIA
Nome: Meta de glicemia:
Esquema de insulina:
Objetivo de carboidrato no Café da manhã:
Lanche da manhã:
Almoço:
Lanche da tarde:
Jantar:
Ceia:
Dia Horário
Glicemia
Alimento Quantidade CHO BA BC
Atividade
Física
Observações
Pré Pós

sões, assim como, os downloads realizados diretamente do medi-
dor através de programas especificos de computador.
Independente do método, existem cinco metas para a avaliação
sistemática destes valores.(4)
1. Estimar o grau de controle glicêmico e variação ao lon-
go do dia.
2. Identificar às tendências de hipoglicemia.
3. Identificar e compreender os fatores que influenciam o
controle da glicose no sangue.
4. Interpretar todoas estas variáveis e discutir com o pacien-
te estratégias para alcançar o melhor perfil glicemico.
5. Reforçar para os pacientes que estas informações são
valiosas e útéis aos seus cuidados, motivando-os.
Em geral, um perfil de três dias dará um panorama da tendên-
cia glicemica e permitirá orientação sobre os fatores que possam
ter contribuido para o descontrole, incluindo a dieta, atividade
física,medicamentos, mudança na rotina, doenças associadas, ini-
cio de medicações hiperglicemiantes.(5)
É importante que o enfermeiro defina com seus pacientes quais
são as informações importantes para registro e não deixar de que
ele as realize de forma aleatória.
Metas de glicemia
A Sociedade Brasileira de Diabetes em seu posicionamento oficial
define no quadro abaixo as metas glicemicas que deverão ser al-
cançadas por crianças, adolescentes e adultos durante o seu trata-
mento, com o objetivo de manter o melhor perfil glicemico evitan-
do as complicações crônicas da doença.(6)
*Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Alvos no controle metabólico de crianças e
adolescentes com diabetes mellitus tipo 1. São Paulo,2007.(6)
Quadro 2 – Objetivos glicêmicos e de hemoglobina glicada por idade*
Crianças e Adolescentes
Idade
(anos)
Pré Prandial
(mg/dl)
Ao deitar / madrugada
(mg/dl)
A1C (%)
< 6a 100 - 180 110 - 200 ≤ 8.5 - ≥ 7.5
6 a 12a 90 - 180 100 - 180 < 8.0
13 a 19a 90 - 130 90 - 150 < 7.5

*Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. E book,2009.(7)
Quadro 2 –Padrões glicemicos para adultos*
Frequência dos testes
Os consensos sobre os horários recomendados e a frequência dos
testes variam muito entre as sociedades científicas internacionais
Uma extensa revisão sobre monitorização da glicose no sangue,
a partir de um relatório global sobre a conferência de consensos
incluem cinco recomendações:(2)
1. A monitorização da glicemia deve ser iniciada em todos
os pacientes com diabetes como parte integrante de um
programa global de gestão a saúde.
2. Em pacientes com DM tipo 1, a monitorização da glice-
mia deve ser realizada de 3-4 vezes ao dia para os pa-
cientes tratados com múltiplas doses diárias de insulina
ou em bombas de infusão de insulina.
3. Em pacientes com DM tipo 2, a monitorização da gli-
cemia deve ser feita no mínimo duas vezes ao dia para
pacientes que utilizam antidiabéticos orais ou uma dose
de insulina ao dia e que estão acima de seu alvo glicê-
mico; uma vez ao dia com um perfil semanal (incluindo
pré e pós-prandial) para pacientes dentro do seu alvo
glicêmico e; uma vez ao dia com perfil semanal para
pacientes só com plano alimentar e exercício.
4. As glicemias pós prandiais devem ser realizadas por
todos os pacientes com diabetes para minimizar as ex-
cursões pós-prandiais.
5. Monitorizações de glicemias adicionais deverão ser exe-
cutadas em determinadas situações, como doença agu-
da, doenças intercorrentes, mudanças na medicação, e
durante a gravidez.
A frequência e os horários dos testes deverão ser acordados com
o paciente de acordo com o objetivo que se quer alcançar.
Adultos
Bom Aceitável Insatisfatório
Jejum 70 - 110 111 - 140 >140
Pós Pradial 70 - 140 141 - 160 > 160

Dificuldades na implementação da monitorização
A Associação Americana de Diabetes(8)
identifica algumas barreiras
para a realização adequada da monitorização glicêmica, as quais
são também comuns na prática clinica brasileira. Entre elas pode-
se citar o custo financeiro das tiras reagentes, a falta de compreen-
são por parte dos pacientes e profissionais em relação aos valores
encontrados, pouco envolvimento dos profissionais de saude que
não estão habituados a usar os resultados adequadamente dos tes-
tes na realização dos ajustes na terapia.
PROBLEMA CAUSAS POSSÍVEIS SOLUÇÕES POSSÍVEIS
GLICEMIA DE
JEJUM ELEVADA
• Resistência à insulina
• Dosagem de insulina
• insuficiente à noite
• Efeito Somogyi/Down
• Perda de peso
• Ajustar dose e horário da
insulina NPH da noite
HIPERGLICEMIA
PÓS JANTAR
• Quantidade de insulina
insuficiente para cobrir o jantar
• Quantidade excessiva de
alimentação
• Ajustar insulina da tarde
• Reorganizar o plano
alimentar
• Corrigir o bolus de
alimentação do jantar
HIPOGLICEMIAS
ANTES DO ALMOÇO
• Inadequação entre a quantidade
de insulina e a quantidade de
alimentação do desjejum
• Erro na contagem de carboidratos
• Adicionar lanche ou
aumentar a quantidade de
alimentação no desjejum
• Reorientar quanto a
contagem de carboidratos
• Ajustar dose e/ou horário da
insulina Regular ou Ultra-
rápida
HIPOGLICEMIA DA
MADRUGADA
• Quantidade excessiva de insulina
• Quantidade de alimentação
inadequada no jantar
• Ceia ausente ou insuficiente
• Ajustar dose/horário/tipo e
insulina da tarde
• Aumentar a quantidade de
alimentação do jantar e/
ou ceia
• Ajustar o bolus de
alimentação do jantar
Quadro 3 – Alterações glicêmicas, suas causas e soluções possíveis

Análise dos perfis e propostas de intervenções
A análise dos perfis e gráficos é de extrema importância no direcio-
namento da terapêutica. Os profissionais devem desenvolver compe-
tência para saber reconhecer as possíveis causas e propor soluções
para os descontroles glicêmicos apresentados. O quadro a seguir re-
sume as principais situações da glicemia na prática do cuidado.(3,4,9)
É importante salientar que na avaliação do diário, resultados
isolados não devem direcionar a terapêutica. Somente perfis que
demonstrem tendência de resultados, por três ou mais dias, devem
ser considerados nos ajustes terapêuticos.
É evidente que cada situação deve ser analisada individualmen-
te, levando-se em consideração o contexto da vida diária e as me-
tas previamente acordadas.
Bolus de correção
Para o DM1 podemos determinar o Fator de Correção (10), que é
o cálculo realizado para determinar a dose de insulina necessária
para correção da hiperglicemia.
Para este cálculo precisamos definir o Fator de Sensibilidade(FS),
personalizando assim a dose a ser administrada.
O FS é o quanto 1UI de insulina reduz em pontos a glicemia e
deve ser calculado da seguinte forma:
Para os pacientes usuários de insulina Ultra-rápida usar a Regra dos
1800
FS = 1800 ÷ total de insulina/ dia
Ex.: total de insulina /dia de 30UI (Glargina + UR)
FS=1800 ÷ 30
FS=60
Para os pacientes usuários de insulina Regular usar a Regra dos 1500
FS=1500 ÷ total de insulina/ dia
Ex.: total de insulina /dia de 30UI (NPH + R)
FS=1500 ÷ 30 =
FS=50
Conhecido o fator de sensibilidade e estabelecida a meta de gli-
cemia a ser alcançada, o paciente deverá ser treinado para realiza-
ção dos bolus de correção, como segue.

Bolus de correção =
Exemplo:
Meta pré prandial = 110 mg/dl
Teste de glicemia pré-almoço = 198
Fator de sensibilidade = 60
Bolus de correção =
Bolus de correção =2,9 UI de insulina para correção
A memória do medidor também poderá ser acessada percorren-
do os resultados disponíveis manualmente, para isso é necessário
reforçar a programação correta da data e hora. Muitos medidores
podem ter a capacidade de exibir uma média de glicemia de 7- 14
-28 dias. Isto nos dará uma noção da próxima da A1C, como pode
ser visto no quadro abaixo.(7)
HbA1C
(%)
Glicose média estimada
(mg/ dl)
6.0 126
6.5 140
7.0 154
7.5 169
8.0 183
8.5 197
9.0 212
9.5 226
10.0 240
*Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. E book,2009.(7)
Quadro 4 – Correspondência entre níveis de a1c e níveis médios de glicemia(mg/dl)*
Os valores glicemicos verificados diariamente devem promover
de forma positiva mudanças no comportamento e no tratamento.

Os valores apresentados em diário devem ser valorizarizados e
promover incentivo para esta prática e não podem servir para pu-
nições, barganhas e ameaças.
Com a técnica compreendida e realizada de forma correta, o
paciente deverá iniciar a compreensão destes valores e a sua utili-
zação no ajuste terapêutico no sentido de melhorar o perfil glice-
mico. A motivação e o incentivo a esta prática devem fazer parte
constante do atendimento.
A adesão a monitorização da glicemia é diretamente propor-
cional à compreensão destes valores no ajuste do perfil glicemico.
Toda e qualquer mudança de estilo de vida ou da terapia deve
sempre ser realizada após uma análise de perfil glicemico
Os graficos obtidos dos downloads dos monitores de glicemia
podem auxiliar nesta análise. Os softwares compatíveis com cada
monitor permitem descarregar os dados de glicemia, gerando grá-
ficos de tendência.
Uma abordagem motivacional incentivadora, dirigida e acompa-
Figura 2 – Registros de glicemia extraidos de softwaere de glicosimetros(Roche, Abbott,
Bayer)

nhada periodicamente podem auxiliar a continuidade desta prática.
Os profissionais de saúde que assistem estes pacientes devem
refletir sobre estes aspectos, antes de simplesmente dizer que não
há aderência por parte do paciente.
A análise do diário deverá ser bem conduzida, de forma a au-
xiliar e motivar o paciente ao melhor controle.
A monitorização da glicemia capilar é uma ferramenta importan-
te tanto para o paciente que conhece melhor o seu perfil quanto
para os profissionais de saúde que ao interpretá-lo podem viabili-
zar com maior rapidez as mudanças terapêuticas.
1. A monitorização da glicemia é uma importante ferra-
menta para avaliação do perfil glicemico e mudança na
terapia. Como você abordaria este assunto na primeira
consulta de enfermagem ?
2. Quais são os aspectos técnicos relevantes para realiza-
ção da monitoração domiciliar da glicemia?
3. Cite três aspectos relacionados ao monitor e à técnica
de punção digital.
4. Quais são os pontos mais importantes na orientação
do preenchimento do diário de glicemia e na avalia-
ção do mesmo?
5. A determinação das metas glicemicas deverá ser uma
combinação com todos os membros da equipe, incluin-
do a pessoa com diabetes. Relacione pontos fundamen-
tais para determinação destes valores.
COMO APRENDER MAIS
1. www.diabetes.org.br
2. www.adj.org.br
3. www.anad.org.br
4. www.diabetes.org
5. www.idf.org
6. www.ndep.nih.gov
7. www.joslin.org/
8. www.childrensdiabetesfoundation.org

1. Kulkarni K. Monitoring In: Mensing C, editor. The art and science of diabetes
self-management education. 1ª Ed. Chicago, Illinois: American Association of
Diabetes Educators, 2006. P 706 – 729.
2. Peggy S. O, Jeniffer R.B. Blood glucose monitoring: a practical guide for use
in the office and clinical setting. Diabetes Spectrum 2008 ; 21(2): 110-111.
3. Preventa Consultoria em Saúde. Contagem de Carboidratos & Monitoração –
1001 Respostas. 1ªed. São Paulo, 2003.
4. Holler H.D, Pastors J.G. Management of diabets: intensive insulin therapy In:
Maryniuk M. A professional guide to management nutricion education resour-
ces : diabetes medical nutrition therapy.USA: American Dietetic Association,
1997. P.51-59.
5. Tomky D, Cypress M, Dang D, Maryniuk M, Peyrot M and Mensing C. AADE
Position Statement. The Diabetes Educator 2008; 34: 445-4.
6. Sociedade Brasileira de Diabetes. Alvos no controle metabólico de crianças
e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1. São Paulo, 2007. P80-83
7. Sociedade Brasileira de Diabetes. E-book, 2009.
8. American Diabetes Association. Test of glycaemya in diabetes Diabetes Care
2004; 27: 591-593.
9. American Diabetes Association. Complete Guide of Carb Counting, 2004.
10. Davidson PC. Bolus and Supplemental Insulin. In: The insulin pump therapy
book; 1ª ed. Los Angeles: Minimed Publications, 1995. P. 59-71.

INSULINAS: DISPOSITIVOS E TÉCNICA DE
APLICAÇÃO
Marcia Camargo de Oliveira
Enfermeira, Especialização em Saúde Pública, Coordenadora do Centro BD de Educação em Diabetes
OBJETIVOS
Ao final do capítulo o profissional deverá estar apto para:
• Distinguir os diferentes tipos de insulina
• Identificar e utilizar a seringa e agulha adequada para o pre-
paro preciso da dose de insulina e aplicação no subcutâneo
• Ensinar o cliente quanto ao autocuidado na terapia com
insulina
• Desenvolver protoloco de enfermagem para o preparo e
aplicação da insulina
• Identificar e propor soluções para os principais problemas
associados ao preparo e aplicação de insulina
PALAVRAS CHAVES
Agulhas, seringas, insulina, lipodistrofia, enfermagem.
CONTEXTUALIZAÇÃO
O ensaio clínico, The Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT), demonstrou que o tratamento intensivo com insulina, por
meio de múltiplas doses diárias ou por meio de sistema de infusão
contínua subcutânea de insulina, quando comparado ao tratamen-
to convencional, proporcionou redução significante na incidência
e na progressão das complicações microvasculares.
Neste momento, em que se procura oferecer às pessoas com
diabetes de nosso país melhores condições de assistência, é neces-
sário que intituições privadas e públicas sejam estruturadas e orga-
nizadas para o atendimento aos pacientes diabéticos, considerando
as peculiaridades e a complexidade desta patologia.
Além disso, é necessário que médicos, enfermeiros e outros
profissinais da saúde, que prestam assistência aos pacientes nos
Capítulo V

diversos níveis de atenção, sejam capacitados para prestar assis-
tência de qualidade, assim como para capacitar os pacientes para
o autocuidado.
Hoje, a insulinoterapia, envolve muito mais que injeções de in-
sulina. Engloba um conjunto de medidas que inclui educação em
diabetes, regimes “fisiológicos” de injeção de insulina (esquema
basal bolus), avaliação do controle glicêmico através da automoni-
torização da glicose, ajustes na dose de insulina, plano alimentar
e exercício físico.
CONCEITO/DEFINIÇÃO E APLICAÇÃO PRÁTICA
»» Insulinas
Características das preparações de insulina
Embora a insulina esteja em uso há mais de 85 anos, nas últimas
tres décadas ocorreram os maiores avanços na produção de insuli-
na e na forma em que ela é utilizada na prática clínica.
As diversas preparações de insulina diferem entre si com relação
há quatro características: concentração, grau de purificação, espé-
cie de origem e tempo de ação.
Concentração
A potência da insulina é medida em unidades (U). No Brasil, dis-
pomos de preparações de insulina na concentração de 100 unida-
des por ml, chamadas U-100. Significa que em cada 1 ml de solu-
ção há 100 unidades de insulina(1-4).
Em alguns paises, existe insulina U-500 (500 unidades por ml),
utilizada em casos raros de insulinoresistência; e insulina U-40 (40
unidades por ml).
Insulinas mais concentradas são absorvidas mais rápido, U 500
> U 100 > U40(3,5)
.
Para bebês, às vezes, é necessário concentrações menores por
exemplo U-10. Nestes casos, recomenda-se consultar o fabricante
da insulina para obter informações sobre o diluente(3)
.
Grau de purificação
A pureza das preparações de insulina reflete a quantidade de pro-
teínas pancreáticas não insulínicas (pró-insulina) na preparação. No

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