Carla Leal                           Embriologista                         CPMA -MJD - CHP13 de Dezembro de 2011
   Algumas definições:   Fertilidade – capacidade de obter gravidez      ○   ≤ 30% de conceção por ciclo natural      ○ ...
•   Causa de infertilidade?   Masculina - diminuição do n.º e/ou qualidade de    espermatozoides ...   Feminina     -tro...
   Infertilidade masculina     Diminuição da qualidade e quantidade de Ez     Desde 1938 até 2011 – observou-se um decl...
   Infertilidade masculina   Hipospádias, criptorquidismo e aneuploidias testicular      ○ Há aumento da incidência dest...
   Infertilidade masculina     Possíveis causas (continuação…)       ○ Desequilíbrios alimentares     Excesso de gordur...
   Infertilidade masculina     Criptorquidismo    (retenção do testículo na cavidade abdominal)       ○ A diferenciação ...
   Infertilidade masculina     Criptorquidismo (continuação…)      ○ 40% dos jovens com retenção testicular têm anomalia...
   Infertilidade masculina     Orquidopexia       ○ Cirurgia que previne torção testicular, acidentes       involuntário...
   Infertilidade masculina     Doenças de transmissão sexual (DTS)      ○ Gonorreia (Neisseria gonorrhoeae – bactéria) –...
   Infertilidade masculina     Fatores ocupacionais      ○ Profissões em ambientes tóxicos que podem afetar a fertilidad...
   Infertilidade masculina     Quimioterapia / radioterapia      ○ Criopreservação de Ez antes dos tratamentos como prev...
   Infertilidade masculina     Peso      ○ Obesidade = diminuição de androgénios      e aumento de estrogénios;      ○ i...
   Impacto da idade em ambos os sexos     A fecundação diminui com o avanço da idade, principalmente nas        mulheres...
   Infertilidade feminina     Infeções pélvicas por Clamídia (Chlamydia trachomatis) e Contraceção       ○ 1ª infeção po...
   Infertilidade feminina     Peso (IMC normal)     Baixo peso = anovulação, amenorreia, partos prematuros e ↑ abortame...
   Infertilidade feminina     Quimioterapia / radioterapia      ○ Criopreservação de ovócitos / tecido ovárico antes dos...
Técnicas de PMAProcriação Medicamente Assistida          2ª Parte
•   Em que consistem as técnicas de PMA?        • Inseminação Artificial (IAC=IIU ou IAD=IIU-D)        • Fertilização in v...
•   O Laboratório de PMA       • Laboratório de Embriologia
•   O Laboratório de PMA       • Laboratório de Andrologia
•   O Laboratório de PMA       • Bloco Operatório
INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL                     (I.A. ou IIU)•   Avaliação da qualidade do sémen      pelo estudo    citobioquí...
FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV-ET)   Criam-se as condições laboratoriais ideais para que    ocorra fecundação e desenvolvimen...
ICSI-ET    Técnica idêntica à FIV quanto a obtenção, recolha e tratamento dos gâmetas, a junção     dos mesmos é que dife...
ICSI-ETOvócito     Ez
   CULTURA EMBRIONÁRIA 2º, 3º e 5º DIA                  Zigoto        Embriões                                Blástocisto
   Assisted Hatching     Micromanipulação mecânica, química ou com laser para a obtenção de      fissura na ZP - facilit...
• Criopreservação em gâmetas e embriões:  criopreservação lenta = congelação  Uso de crio protetor tamponado e vapores de ...
   Tamanho da amostra.   Contaminação (vírus e bactérias).   Tamanho, forma e relação área/volume das células.   Tipo ...
   Cripreservação de :          • EZ           • Ovócitos             • Embriões                 • Tecido ovárico
   1º Banco Público de Dadores de Gâmetas (Dadores de    espermatozoides e óvulos)   Serem saudáveis e terem menos de 40...
Conclusões e perspetivas futuras
Charles               Gregor Darwin                Mendel1809-1882             1822-1884                 Robert           ...
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  1. 1. Carla Leal Embriologista CPMA -MJD - CHP13 de Dezembro de 2011
  2. 2.  Algumas definições: Fertilidade – capacidade de obter gravidez ○ ≤ 30% de conceção por ciclo natural ○ ± 53% - taxa cumulativa em 2 meses Infertilidade – Quando é que um casal é considerado infértil? • Ao fim de 1 ano de relações desprotegidas sem êxito (WHO) • 15 % dos casais têm problemas de fertilidade Prevalência da infertilidade ○ 9% média mundial (depende do “desenvolvimento” do país e da idade feminina)
  3. 3. • Causa de infertilidade? Masculina - diminuição do n.º e/ou qualidade de espermatozoides ... Feminina -trompas de Falópio bloqueadas, anovulação por deficiência hormonal, endometriose ... Idiopática – infertilidade sem nenhuma causa aparente
  4. 4.  Infertilidade masculina  Diminuição da qualidade e quantidade de Ez  Desde 1938 até 2011 – observou-se um declínio de ± 40% na concentração de Ez (de 113 x 106/ml para 66 x 106/ml de Ez) … e…  Diminuição da qualidade do esperma a nível geográfico (Nota: tal não se observa para as populações da América do Norte).  A variação pode ser sazonal? Ainda em estudo Possíveis causas: ○ Efeitos ambientais – poluentes (ex: estrogénios), ○ Aumento da taxa de criptorquidia e de tumores das células germinativas ○ Aumento de infeções
  5. 5.  Infertilidade masculina Hipospádias, criptorquidismo e aneuploidias testicular ○ Há aumento da incidência destes casos → diminuição da concentração de Ez  Possíveis causas: ○ Aumento de poluentes derivados de estrogénios - existe grande nº de químicos derivados do estrogénio que se acumulam no nosso ecossistema . Exemplos: • pesticidas organocloretos (DDT), • bifenil-policloridratos (PCBs), • surfactantes, produtos originários de combustões.
  6. 6.  Infertilidade masculina  Possíveis causas (continuação…) ○ Desequilíbrios alimentares  Excesso de gorduras animais, proteínas e carbohidratos - ↑ da [Estrogénio] endógeno - (afeta o desenvolvimento do feto ♂),  leite de vaca c/ ↑ [Estrogénio ] - (a soja já contém fitoestrogénios),  Ingestão de Estrogénios sintéticos (ex: dietilestilbestrol e etinil estradiol) dissolvidos nas águas e ingeridos pelas futuras mães Nota: observação de características hermafroditas em espécies de peixes que habitam rios poluídos com estrogénios  Aumento da ingestão de carne durante a gravidez - presença de xenobioticos pode alterar o desenvolvimento testicular in utero.
  7. 7.  Infertilidade masculina  Criptorquidismo (retenção do testículo na cavidade abdominal) ○ A diferenciação testicular - ocorre às 8 semanas intra-uterino. ○ A diferenciação sexual, desenvolvimento sexual e descida testicular - depende da ação de certas hormonas, tais como: - testosterona, - ativação metabólica da diidrotestosterona, - MIF (fator inibidor Mülleriano ou hormona anti-müllariana) Hormonas responsáveis pala descida do epidídimo (em 1º lugar) e das invaginações testiculares existentes no abdómen (gubernaculum) para a bolsa escrotal. Esta passagem deve ser rápida e completa, pois se tal não acontecer pode levar a formação de hérnias testiculares ou de hidrócelos.
  8. 8.  Infertilidade masculina  Criptorquidismo (continuação…) ○ 40% dos jovens com retenção testicular têm anomalias no epidídimo ou nos vasos relacionados - corresponde a 0,5-1% da população. ○ Causas: falha fisiológica na descida dos testículos, imaturidade dos ductos, ambiente hormonal anormal (referenciado anteriormente) Desenvolvimento testicular ○ Aos 6 meses de idade - os testículos desenvolvem as espermatogónias adultas (células mães dos EZ). Estas vão originar espermatócitos primários (cito I) até aos 3 anos de idade. Se a criptorquidia persistir até 1 ano de idade – pode não se formar citos I (retenção ou atrasado) – é muito importante o papel do pediatra na deteção deste fenómeno e na sua resolução. ○ O Criptorquidimo também pode aumentar o risco de desenvolvimento de carcinomas in situ. Deve-se fazer orquidopexia antes dos 5 anos para diminuir este risco.
  9. 9.  Infertilidade masculina  Orquidopexia ○ Cirurgia que previne torção testicular, acidentes involuntários dos vasos deferentes ou outros vasos que poderá causar hérnias.  Profilaxia MMR (Mumps – Papeira, Measles – Sarampo, Rubella – Rubéola)  Estas doenças podem causar danos na fertilidade, porquê? ○ A espermatogénese é afetada por temperaturas corporais elevadas e prolongadas principalmente durante a puberdade (maturação testicular) ○ A Varicela também poderá causar orquites (inflamação testicular). ○ Solução: Vacinação como profilaxia destas doenças.  Orquite – “Inflamação testicular” ○ É uma reação inflamatória que ocorre na tentativa de minimizar atrofia testicular. Esta inflamação pode causar pressão testicular e necrose. ○ Deve-se à administração de esferóides (prednisolona 40-60mg /dia) e em casos de má resposta recorre-se a cirurgia (pequena incisão na túnica albuginea) de forma a aliviar a pressão e necrose testicular.
  10. 10.  Infertilidade masculina  Doenças de transmissão sexual (DTS) ○ Gonorreia (Neisseria gonorrhoeae – bactéria) – causa obstrução dos ductos espermáticos de forma irreversível. ○ Clamídia (Chlamydia tracomatis) – mais comum nos países desenvolvidos – causa uretrites e epididimites. Prevenção – método anticoncecional de barreira ꞊  Lesões testiculares ○ Traumas nos testículos - podem causar danos permanentes e aumentar o risco de produção de anticorpos anti espermatozoides. ○ Cuidado com os desportos – usar proteções testiculares.  Varicocelo • É um aumento da vascularização na região testicular e pode causar danos na espermatogénese (há aumento da temperatura). Caso seja considerado grave faz-se remoção cirúrgica. • há países que realizam um “isolamento” do varicocelo em “teenagers” como forma de prevenir a infertilidade - controverso
  11. 11.  Infertilidade masculina  Fatores ocupacionais ○ Profissões em ambientes tóxicos que podem afetar a fertilidade. Ex: Metais tóxicos: Chumbo (lead), cádmio e mercúrio – metais que afetam diretamente a espermatogénese. ○ Trabalhos com pesticidas e éter (usados em tintas, adesivos etc.) ○ Trabalhos onde haja risco de lesões testiculares, trabalhos realizados em ambientes muito quentes… Exemplo de Profissões: Pintores de automóveis, condutores de longos percursos, cozinheiros, futebolistas, etc….  Drogas terapêuticas ○ Normalmente o efeito das drogas é reversível para a espermatogénese, mas há outras com efeito permanente (ex: terapias com sulfasalazina utilizadas no tratamento de doenças inflamatórias intestinais e deve ser substituída por olsalazina). ○ Antidepressivos – podem causar impotência, tais como os bloqueadores-beta, metildopamida e captopril que devem ser substituídos por bloqueadores dos canais de cálcio.
  12. 12.  Infertilidade masculina  Quimioterapia / radioterapia ○ Criopreservação de Ez antes dos tratamentos como prevenção. ○ Criopreservação de células estaminais da espermatogénese - antes da puberdade – dificuldades no consentimento informado – técnica em estudo Nota: Criopreservação ou crioconservação é um processo onde células ou tecidos biológicos são preservados através da congelação a temperaturas muito baixas (−196 °C – ponto de ebulição do Azoto líquido)  Tabaco ○ O seu metabolismo causa anomalias morfológicas aos Ez ○ Causa diminuição da fertilidade
  13. 13.  Infertilidade masculina  Peso ○ Obesidade = diminuição de androgénios e aumento de estrogénios; ○ impedimento do coito e disfunção na ereção; ○ redução do nº de Ez; ○ redução da função espermática; ○ aumento da fragmentação do DNA do Ez.  Álcool ○ Afeta as células de Leydig (↓ testosterona), ○ Afeta a função hipotálamo-hipófise, ○ Afeta a função testicular e sexual (impotência) ○ Causa diminuição da fertilidade. Pode também causar hiperestrogenismo (fica-se mais “feminino”) além de cirrose.
  14. 14.  Impacto da idade em ambos os sexos  A fecundação diminui com o avanço da idade, principalmente nas mulheres  Fatores masculinos: diminuição da função endócrina testicular, diminuição da frequência do coito e diminuição da função espermática.  Há aumento da taxa de mutações (Ez) - anomalias congénitas ex: Síndrome de Marfan…  Fertilidade feminina diminui drasticamente depois do 37 anos.  Há declínio na qualidade ovocitária (aumento de anomalias cromossómicas pois os melhores ovócitos já foram selecionados) e na recetividade uterina – Ex: trissomia 21 e 18 (disfunção na segregação cromossómica na primeira divisão meiótica devido à divisão prematura do centrómero).
  15. 15.  Infertilidade feminina  Infeções pélvicas por Clamídia (Chlamydia trachomatis) e Contraceção ○ 1ª infeção por Clamídia pode causar lesões tubares na ordem dos 10-30% ○ 2ª infeção pode causar cerca de 30-60% lesões e a ○ 3ª infeção pode ir até 50-90% .  É uma doença silenciosa em que só se deteta os danos causados por laparoscopia.  A pílula … ○ pode dar alguma proteção (progesterona atua no muco cervical inibindo a penetração de EZ e de bactérias) ○ mas está associada a um aumento do risco de cancro cervical (o que poderá levar à necessidade de cirurgia cervical e causar distúrbios no muco cervical (infertilidade), além de aumentar a probabilidade de abortamentos espontâneos).  O DIU… ○ Pode causar infecões pélvicas em cerca de 50-100% dos casos (dependendo do estilo de vida sexual).
  16. 16.  Infertilidade feminina  Peso (IMC normal)  Baixo peso = anovulação, amenorreia, partos prematuros e ↑ abortamentos;  Obesidade = redução da fertilidade, aumento de complicações maternas e fetais.  Álcool  Pode levar a amenorreia, alterações na ovulação….  Pode ser a causa de anomalias embrionárias, atraso de crescimento fetal, atraso mental, malformações, aumento de abortamentos…  Tabaco  O seu metabolismo é tóxico para o ovócito (danos oxidativos nas mitocôndrias)  Causa anomalias aos embriões ↔ abortamento  Acelera a menopausa em 2 anos  Diminui a fertilidade
  17. 17.  Infertilidade feminina  Quimioterapia / radioterapia ○ Criopreservação de ovócitos / tecido ovárico antes dos tratamentos Problemas na: Criopreservação de ovócitos – tem de haver estimulação ovárica, taxa de sobrevivência baixa … Criopreservação de tecido ovárico - em fase experimental  Poluentes ambientais ○ Não afetam da mesma forma como afetam a fertilidade masculina ○ Dioxinas podem induzir endometriose (ainda não confirmado em humanos)
  18. 18. Técnicas de PMAProcriação Medicamente Assistida 2ª Parte
  19. 19. • Em que consistem as técnicas de PMA? • Inseminação Artificial (IAC=IIU ou IAD=IIU-D) • Fertilização in vitro (FIV ou FIV-D) • Micro injeção Intracitoplasmática de Ez (ICSI) • Assisted Hatching • ET - Transferência intra-uterina de embriões • Criopreservação de gâmetas e embriões • DPI - Diagnóstico pré-implantatório • 1º Banco Público de Gâmetas de Dador (CHP)
  20. 20. • O Laboratório de PMA • Laboratório de Embriologia
  21. 21. • O Laboratório de PMA • Laboratório de Andrologia
  22. 22. • O Laboratório de PMA • Bloco Operatório
  23. 23. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL (I.A. ou IIU)• Avaliação da qualidade do sémen pelo estudo citobioquímico = espermograma• Ligeira estimulação ovárica com gonadotrofinas (no máximo 5 folículos em crescimento)• Preparação do esperma - Gradientes de densidade + “Swim-up” (contagem de Ez na câmara de Neubauer)• Desencadear ovulação com hCG - simula o pico de LH• Sincronia temporal no acto da I.A. com a ovulação.QUANDO SE UTILIZA?VANTAGENS?DESVANTAGENS?
  24. 24. FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV-ET) Criam-se as condições laboratoriais ideais para que ocorra fecundação e desenvolvimento embrionário fora do corpo materno. Estimulação da ovulação com gonadotrofinas, amadurecimento e libertação dos ovócitos com administração de hCG Punção folicular = colheita de ovócitos sob o efeito de sedação; Preparação do esperma (= ao da IA) FIV (fecundação in-vitro) Cultura embrionária até 2º, 3º ou 5º dia Transferência embrionária (com ecografia)QUANDO SE UTILIZA?VANTAGENS?DESVANTAGENS?
  25. 25. ICSI-ET  Técnica idêntica à FIV quanto a obtenção, recolha e tratamento dos gâmetas, a junção dos mesmos é que difere, sendo necessário equipamento de alta precisão.  Estimulação da ovulação com gonadotrofinas, amadurecimento e libertação dos ovócitos com administração de hCG  Punção folicular para a recolha de ovócitos sob o efeito de sedação,  Preparação do esperma para ICSI (poderá ser diferente, dependendo da origem dos Ez – crio, ejaculado ou tecido testicular)  ICSI – microinjeção de um Ez por ovócito (uso de microscópio invertido de alta resolução)  Cultura embrionária até 2º, 3º ou 5º dia  Transferência embrionária (com ecografia)QUANDO SE UTILIZA?VANTAGENS?DESVANTAGENS?
  26. 26. ICSI-ETOvócito Ez
  27. 27.  CULTURA EMBRIONÁRIA 2º, 3º e 5º DIA Zigoto Embriões Blástocisto
  28. 28.  Assisted Hatching  Micromanipulação mecânica, química ou com laser para a obtenção de fissura na ZP - facilita a saída do blastocisto e a implantação do embrião no endométrio. DPI - Diagnóstico pré-implantatório • Nesta técnica é necessário uma biopsia embrionária. Cria-se uma fissura na ZP para retirar blastómeros. Estes serão analisados geneticamente de acordo com a anomalia genética dos progenitores.QUANDO SE UTILIZA?
  29. 29. • Criopreservação em gâmetas e embriões: criopreservação lenta = congelação Uso de crio protetor tamponado e vapores de Azoto líquido. Depois de congelados são mantidos imersos em Azoto líquido. criopreservação ultra-rápida = vitrificação Congelação Vitrificação Lesões por arrefecimento +++ + Formação de cristais de gelo +++ - Lesões por toxicidade + +++ Lesões osmóticas + +++ Lesões por fractura ++ ++
  30. 30.  Tamanho da amostra. Contaminação (vírus e bactérias). Tamanho, forma e relação área/volume das células. Tipo de célula(s) - EZ, Ovócito, Embrião… Concentração de água intracelular. Estado de maturação (ovócitos em VG, MI, MII…). Espécie animal.
  31. 31.  Cripreservação de : • EZ • Ovócitos • Embriões • Tecido ovárico
  32. 32.  1º Banco Público de Dadores de Gâmetas (Dadores de espermatozoides e óvulos) Serem saudáveis e terem menos de 40 anos para os dadores masculinos e menos de 35 anos para as dadoras  Seleção por entrevista - rastreabilidade de doenças hereditárias e psicológicas  Seleção por doenças tais como: HIV 1 e 2, Hepatites, Clamídia, etc…  Rastreio de cariótipo e de doenças genéticas  Espermatozoides - rasteio da qualidade de esperma (também após descongelação)  Óvulos - rastreio hormonal ao 3º dia do ciclo …..Atualmente o Banco encontra-se com amostras em quarentena  Ez – necessitam de 6 meses de quarentenaQUANDO SE UTILIZA?
  33. 33. Conclusões e perspetivas futuras
  34. 34. Charles Gregor Darwin Mendel1809-1882 1822-1884 Robert Edwards 1925-….. Premio Nobel da Medicina em 2010

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