kkkkkk

1. DENGUEDENGUE

2. VVíírus do Denguerus do Dengue
É um arbovírus da família dos flavivírusÉ um arbovírus da família dos flavivírus
Transmitido por mosquitosTransmitido por mosquitos
Composto de RNA de filamento únicoComposto de RNA de filamento único
Possui 4 sorotipos (DEN-1, 2, 3, 4)Possui 4 sorotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
Causa de todas as formas de dengueCausa de todas as formas de dengue

3. Transmissão do Vírus do DengueTransmissão do Vírus do Dengue
pelopelo Aedes aegyptiAedes aegypti
Viremia Viremia
Período
de incubação
extrínseco
DIAS
0 5 8 12 16 20 24 28
Ser humano 1 Ser humano 2
Mosquito pica /
Adquire vírus
Mosquito pica /
Transmite vírus
Período
de incubação
intrínseco
Doença Doença

4. Distribuição do Dengue no Mundo

7. Vírus da DengueVírus da Dengue
Cada sorotipo proporcionaCada sorotipo proporciona
• imunidade permanente específicaimunidade permanente específica
• imunidade cruzada a curto prazoimunidade cruzada a curto prazo
Todos os sorotipos podem causar doenças graves eTodos os sorotipos podem causar doenças graves e
fataisfatais
Variação genética dentro de cada sorotipoVariação genética dentro de cada sorotipo
Algumas variantes genéticasAlgumas variantes genéticas
• mais virulentasmais virulentas

8. Resposta imunologica
Tipo Intensidade
Inaparente
Oligo
Clínica
Clássica
GraveGrave

9. Espectro Clínico da DengueEspectro Clínico da Dengue
17.926
Infecções
5.208 (29%)
DC/FHD
205 (1,1%)
FHD/SCD
12 (0,06%)
Óbitos
Guzman, MG, Kouri G, Valdes L, et al. Epidemiological studies ondengue in Santiago de Cuba, 1997. Am J
Epidemiol 2000; 152:793–99.

10. 5.7%
47.1%
12.7%
Complete Markov Model, Children 7-11,
Thailand
Jose Suaya, MD, MPH, PhD, Donald Shepard, PhD
Heller School, Brandeis University
WHO, Geneva, October 2, 2006

12. Características ClínicasCaracterísticas Clínicas
da Febre do Dengueda Febre do Dengue
FebreFebre
Dor de cabeçaDor de cabeça
Dor nos músculos e juntasDor nos músculos e juntas
Náusea/vômitoNáusea/vômito
ExantemaExantema
Manifestações hemorrágicasManifestações hemorrágicas

13. Manifestações Hemorrágicas do DengueManifestações Hemorrágicas do Dengue
Hemorragias na pele: petéquias, púrpuras,Hemorragias na pele: petéquias, púrpuras,
equimosesequimoses
Sangramento gengivalSangramento gengival
Sangramento nasalSangramento nasal
Sangramento gastrointestinal: hematêmese,Sangramento gastrointestinal: hematêmese,
melena, hematoqueziamelena, hematoquezia
HematúriaHematúria
Metrorragia em mulheresMetrorragia em mulheres

14. Quando o Paciente
Desenvolve SCD:
• de 3 a 6 dias após o início dos
sintomas
Quando o Paciente
Desenvolve SCD:
• de 3 a 6 dias após o início dos
sintomas
Primeiros Sinais de Alerta:
• Desaparecimento da febre
• Queda em plaquetas
• Aumento no hematócrito
Primeiros Sinais de Alerta:
• Desaparecimento da febre
• Queda em plaquetas
• Aumento no hematócrito
Quatro Critérios para a FHD:
• Febre
• Manifestações hemorrágicas
• Permeabilidade vaso capilar
excessiva
• Plaquetas ≤ 100.000/mm3
Quatro Critérios para a FHD:
• Febre
• Manifestações hemorrágicas
• Permeabilidade vaso capilar
excessiva
• Plaquetas ≤ 100.000/mm3
Sinais de Alarme:
• Dor abdominal severa
• Vômito prolongado
• Mudanças súbitas de febre para
hipotermia
• Mudança no Grau de consciência
(irritabilidade ou sonolência)
Sinais de Alarme:
• Dor abdominal severa
• Vômito prolongado
• Mudanças súbitas de febre para
hipotermia
• Mudança no Grau de consciência
(irritabilidade ou sonolência)
Sinais de Alarme de Choque do DengueSinais de Alarme de Choque do Dengue

15. SINAIS DE ALARMESINAIS DE ALARME de FHD/SCDde FHD/SCD
Dor abdominal - intensa e contínua
Vômitos persistentes
Desmaios
Mudança abrupta de temperatura com
hipotermia, transpiração e prostração
Tosse com desconforto respiratório *
Hipotensão ou PA Convergente
Agitação ou Letargia
Fezes escuras (melena)
Hepatomegalia dolorosa
Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

16. -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28
6
4
2
41
40
39
38
37
20480
5100
120
20
VIREMIA
log/ml
TEMPERAT.
( C)
Choque
Anticorpos
Días
IgM IgG
Febre por Dengue

17. SINDROME DE CHOQUE POR DENGUESINDROME DE CHOQUE POR DENGUE
70
60
50
40
30
20
10
0
FEBRE SEM FEBRE
23.5% 76.5%
No. de pacientes

18. FEBRE HEMORRAGICA DENGUEFEBRE HEMORRAGICA DENGUE
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOSMECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
endotelio - plaquetas
fígado - médula ósea
ganglios linfáticos - baço
coração - cérebro - pulmão
VIRUSVIRUS
morte celular
por
APOPTOSIS
LINFOCITO TLINFOCITO T
CITOTÓXICOCITOTÓXICO
Indução
de
APOPTOSIS
MONOCITOMONOCITO
CITOQUINAS
ANTICORPOSANTICORPOS
reação
cruzada
proteínas
do hospedeiro
ativação do
COMPLEMENTO
anafilatoxinas

19. Dengue:Dengue: ImunopatologiaImunopatologia

20. FEBRE HEMORRAGICA DENGUE/FEBRE HEMORRAGICA DENGUE/
SINDROME DE CHOQUE POR DENGUESINDROME DE CHOQUE POR DENGUE
FUGAFUGA
CAPILARCAPILAR
FUGAFUGA
CAPILARCAPILAR
EDEMAEDEMAEDEMAEDEMA CHOQUECHOQUECHOQUECHOQUE

21. DURAÇÃO DO CHOQUEDURAÇÃO DO CHOQUE
100%100%
0.5 % (48-72 h)0.5 % (48-72 h)
12.0 % (24-47 h)12.0 % (24-47 h)
87.5 % (0-23 h)87.5 % (0-23 h)

22. CHOQUECHOQUE
É 4 a 5 vezes mais frequente no momentoÉ 4 a 5 vezes mais frequente no momento
ou nas primeiras 24h do desaparecimentoou nas primeiras 24h do desaparecimento
da febre.da febre.
Durante o choque ocorrem as grandesDurante o choque ocorrem as grandes
hemorragias.hemorragias.
Evitar o choque significa evitar as grandesEvitar o choque significa evitar as grandes
hemorragiashemorragias

23. - Apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e
sintomas inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da
alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas
- Menores de 2 anos de idade, os sintomas cefaléia,
mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro
persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com
ausência de manifestações respiratórias.
- Menores de 5 anos, o início da doença pode passar
despercebido e o quadro grave ser identificado como a
primeira manifestação clínica.
DENGUE NA CRIANÇA,

24. Forma
Inaparente
Febre
indiferenciada
Dengue
Clássica FHD
Espectro Clínico da DengueEspectro Clínico da Dengue

25. Fatores de
Risco
Individual
Fatores de Risco
Epidemiológico
Fatores
Virais
-Idade
-Sexo
-Raça
-Estado
Nutricional
-Infecção
Secundária
-Resposta do
Hospedeiro
-Número de
Susceptíveis
-Alta Densidade
do Vetor
-Ampla
Circulação
Viral
-Hiperendemi-
cidade
-Virulência da cepa
-Sorotipo

26. Definição de Caso Clínico para a FebreDefinição de Caso Clínico para a Febre
Hemorrágica do Dengue (OMS)Hemorrágica do Dengue (OMS)
Febre ou história recente de febre agudaFebre ou história recente de febre aguda
Manifestações hemorrágicasManifestações hemorrágicas
Baixa contagem de plaquetas (100.000/mmBaixa contagem de plaquetas (100.000/mm33
ouou
menos)menos)
Evidência objetiva de “extravasamento vaso capilar:”Evidência objetiva de “extravasamento vaso capilar:”
• hematócrito elevado (20% ou mais acima da linhahematócrito elevado (20% ou mais acima da linha
de base)de base)
• baixa albuminabaixa albumina
• derrames cavitários ou outras efusõesderrames cavitários ou outras efusões
4 Critérios Necessários:4 Critérios Necessários:

27. Definição de Caso Clínico para aDefinição de Caso Clínico para a
Síndrome do Choque do DengueSíndrome do Choque do Dengue
4 critérios para a FHD4 critérios para a FHD
Evidência de insuficiência circulatória manifestadaEvidência de insuficiência circulatória manifestada
indiretamente por todos os seguintes:indiretamente por todos os seguintes:
• Pulso rápido e fracoPulso rápido e fraco
• Estreitamento da pressão diferencial (Estreitamento da pressão diferencial (≤ 20 mm20 mm
Hg)Hg) OUOU hipotensão segundo os critérios para idadehipotensão segundo os critérios para idade
• Pele fria e úmida e confusão mentalPele fria e úmida e confusão mental
Choque inconfundível é uma evidência direta deChoque inconfundível é uma evidência direta de
insuficiência circulatóriainsuficiência circulatória

28. Dengue:Dengue: Classificação da FHD, de acordoClassificação da FHD, de acordo
com o grau de gravidade (OMS)com o grau de gravidade (OMS)
Grau I
Grau II
Grau III
Grau IV
Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, com prova do
laço positiva, como única manifestação hemorrágica
Além das manifestações do Grau I, somam-se manifestações
hemorrágicas leves (epistaxe, sangramentos da pele,
engivorragia, petéquias e outros)
Colapso circulatório c/ pulso fraco e rápido, estreitamento da
pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria,
irritabilidade.
Choque profundo com ausência de pressão arterial e
pulso, sangramento por CIVD, coma e morte

29. Prova do LaçoProva do Laço

30. SINDROME DE CHOQUE POR DENGUESINDROME DE CHOQUE POR DENGUE
EM CRIANÇASEM CRIANÇAS
97
82,2 82,5
74,5
55 56
70,7
80,6
133
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Antes Choque DepoisAntes Choque Depois
500 CONTAGENS DE PLAQUETAS DE 200 CRIANÇAS FHD/SCD
Plaquetas (miles x mm3
)

31. PlaquetasPlaquetas
Os sangramentos não necessariamente têm
relação com o nível de trombocitopenia
As cifras mais baixas ocorrem no dia do
choque
Normalmente não há necessidade de
transfusões
Quando aumentam, rapidamente normalizam

32. Possíveis Fases da infecção pelo Vírus do Dengue
Febre
Manifestações clínicas gerais
Sangramentos
Exantema
Fase Febril (2-7 dias)
Sinais de ALARME
Sindrome de Choque
Derrames
Sangramentos
Recuperação
Atenção para Infecções Bacterianas
Fase Crítica (Horas –2 dias)
Recuperação

33. 34
35
36
37
38
39
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Días
Temperatura
Hipoxemia
Alcalosis
Acidosis
Hidrotorax y Ascitis
Sangrado
Choque
Edema Pulmonar Neumonía
Bacteriana
Fiebre Hemorrágica dengue. Evolución clínica de un paciente pediátrico.
(Santiago de Cuba, 1997)

34. Apresentações Não Usuais de FormasApresentações Não Usuais de Formas
Graves da Febre do DengueGraves da Febre do Dengue
MiocardiopatiaMiocardiopatia
Insuficiência hepáticaInsuficiência hepática
EncefalopatiaEncefalopatia
Hemorragia gastrointestinal severaHemorragia gastrointestinal severa

35. Dengue:Dengue: ESTADIAMENTO paraESTADIAMENTO para
Conduta TerapêuticaConduta Terapêutica
Grupo B
Grupo C
Grupo D
Dengue clássico sem hemorragia e sem sinais de
alerta
Dengue clássico com hemorragia (peq. sangramentos:
petéquias, gengivorragias, epistaxe, hematêmese ou
melena discreta ou plaquetas >100.000mm³ ou
prova do laço positiva. Sem sinais de alerta
Dengue hemorrágico (FHD). Presença de um ou
mais sinais de alerta, plaquetas <100.000mm³.
Ausência de choque. Graus I e II
Síndrome do Choque da Dengue (SCD). Presença
de sinais de choque. Graus III e IV
Grupo A

36. SINAIS DE ALARMESINAIS DE ALARME de FHD/SCDde FHD/SCD
Dor abdominal - intensa e contínua
Vômitos persistentes
Desmaios
Mudança abrupta de temperatura com
hipotermia, transpiração e prostração
Tosse com desconforto respiratório *
Hipotensão ou PA Convergente
Agitação ou Letargia
Fezes escuras (melena)
Hepatomegalia dolorosa
Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

37. SINAIS DE ALARMESINAIS DE ALARME de FHD/SCDde FHD/SCD
Exames ComplementaresExames Complementares
Aumento do Hematócrito e
Hemoglobina
Queda acentuada de plaquetas
Queda de albumina
Imagens de Derrames e ou Edemas
Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

43. Referencia de normalidade para pressão arterial emReferencia de normalidade para pressão arterial em
criançascrianças
RN até 92 horas: Sistólica = 60 a 90 mmHgRN até 92 horas: Sistólica = 60 a 90 mmHg
Diastólica = 20 a 60 mmHg Diastólica = 20 a 60 mmHg
Lactentes < de 1 ano : Sistólica = 87 a 105 mmHgLactentes < de 1 ano : Sistólica = 87 a 105 mmHg
Diastólica = 53 a 66 mmHg Diastólica = 53 a 66 mmHg
Pressão sistólica (percentil 50) para crianças > de 1 ano= Pressão sistólica (percentil 50) para crianças > de 1 ano=
Idade em anos x 2 + 90.Idade em anos x 2 + 90.
Ref.: Murahovschi J, 2003.

47. 11-Sempre que possível fazer hidratação venosa bomba de-Sempre que possível fazer hidratação venosa bomba de
infusãoinfusão
2-Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma2-Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma
extravasado, com queda adicional do hematócrito mesmoextravasado, com queda adicional do hematócrito mesmo
com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorçãocom suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção
poderá causar hipervolemia, edema pulmonar oupoderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou
insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínicainsuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica
redobrada.redobrada.
3-A persistência da velocidade e dos volumes de infusão3-A persistência da velocidade e dos volumes de infusão
líquida 12 a 24 horas após a reversão do choque, poderálíquida 12 a 24 horas após a reversão do choque, poderá
levar ao agravamento do quadro de hipevolemia.levar ao agravamento do quadro de hipevolemia.
4-Observar presença de acidose metabólica para corrigi-la4-Observar presença de acidose metabólica para corrigi-la
e evitar a coagulação intravascular disseminada.e evitar a coagulação intravascular disseminada.

48. IMPORTANTEIMPORTANTE
- Não consumir alimentos que eliminem- Não consumir alimentos que eliminem
pigmentos escuros (exemplo: beterraba,pigmentos escuros (exemplo: beterraba,
açaí e outros) para não confundir aaçaí e outros) para não confundir a
identificação de sangramentosidentificação de sangramentos
gastroentestinais.gastroentestinais.

49. Níveis de atendimento dos PacientesNíveis de atendimento dos Pacientes
com Denguecom Dengue
70% atendimento
primário
Atendimento secundário
Atendimento terciário5%
25%

50. Laboratório
regional
Unidades
básicas
Unidade de referencia
internação
-Atendimento inicial e subsequente ao
paciente
-coleta de sangue e entrega de resultados
-Processamento do HTº
e plaquetas
-envio para sorologia
coleta para casos urgentes
-Pronto atendimento 24 hs
-unid.curta permanência
-unid. Internação
-laboratório 24 hs
Rede de atenção ao paciente com Dengue
Organização de serviço

51. - As medidas propostas para EPIDEMIA.- As medidas propostas para EPIDEMIA.
- NO PERÍODO PRÉ-EPIDÊMICO as ações- NO PERÍODO PRÉ-EPIDÊMICO as ações
de capacitação das equipes, sensibilização dade capacitação das equipes, sensibilização da
comunidade e as medidas de controlecomunidade e as medidas de controle
ambiental, deverão ser intensificadasambiental, deverão ser intensificadas