dengue

1. Arbovírus e arboviroses
Arbovírus (de “arthropod borne virus”) são vírus que podem ser
transmitidos ao homem por vetores artrópodos.
Os arbovírus pertencem a três famílias:
1- Togaviridae: Chikungunya, Encefalites equinas (Leste, Oeste,
Venezuelana)
2- Bunyaviridae: Febre da Sandfly (mosquito pólvora), Febre do
Vale Rift, Febre hemorrágica da Criméia-Congo
3- Flaviviridae: Febre amarela, Dengue, Zika

2. Ciclos de Transmissão
 Homem - artrópodo - homem
 e.g. Dengue, Chikungunya, Zika, Febre amarela urbana.
 Reservatório pode ser ou o homem ou o vetor artrópodo.
 Pode haver transmissão transovariana.
 Animal - artrópodo - homem
 e.g. Encefalites equinas Leste e Oeste, Febre amarela silvática.
 O reservatório é um animal.
 O vírus é mantido na natureza em um ciclo de transmissão Emvolvendo o
vetor artópodo e um animal. O homem se infecta incidentalmente.
 Ambos ciclos podem ocorrer com alguns arbovírus, como a Febre
amarela.
Vírus Chikungunya

3. Homem-Artrópodo- Homem

4. Animal-artrópodo-Homem

5. Vetores artrópodos
Mosquitos
Chikungunya, Encefalite japonesa, Oeste do Nilo, Dengue, Febre
amarela, Encefalites St. Louis, Equinas Leste, Oeste,
Venezuelana.
Carrapatos
Febre da Criméia-Congo.
Sandflies (mosquito pólvora)
Febre da sandlfly siciliana, Febre do Vale Rift.

6. Exemplos de vetores
artrópodos
Aedes Aegyti
Alguns Carrapatos
Phlebotomíneo (Sandfly,
mosquito pólvora)
Culex Mosquito

7. Reservatórios Animais
Em muitos casos, o reservatório verdadeiro não é
conhecido. os seguintes animais podem ser reservatórios:
Aves Encefalites Japonesa, St Louis, Oeste do Nilo,
Equinas Leste, Oeste
Suínos Encefalite Japonesa
Macacos Febre amarela, Zika
Roedores Encef. Venezuelana, Russian Spring-Summer

8. Doenças associadas
 Febre e eritema - usualmente inespecífico, lembrando
influenza, rubéola, ou infecções por enterovírus.

Encefalites
 Febre hemorrágicas

9. Diagnóstico
 Sorologia - comumente usada para o diagnóstico de
arboviroses.
 Cultivo - em camundongos ou várias linhagens de células
podem ser usadas, incluindo células de mosquitos.
Raramente usado, pois podem ser perigosos (patógenos de
cat. 3 ou 4).
 Testes de detecção direta: detecção de antígenos e ácidos
nucléicos possíveis.

10. Prevenção
 Vigilância - da enfermidade e de vetores
 Controle de vetores- pesticidas, eliminação de locais de
procriação.
 Proteção pessoal - triagem de casas, redes de dormir,
repelentes
 Vacinação - disponível para algumas como Febre amarela,
encefalites Japonesa e Russa (carrapato)

11. Família Flaviviridae, Gênero Flavivirus
 Causa Dengue clássico (DC) e febre
hemorrágica do Dengue (FHD)
 É um arbovírus (transmitidos por mosquitos)
 Possui 4 sorotipos distintos (DENV-1, 2, 3, 4)
Vírus da Dengue

12. Flavivírus - Organização do vírion
RNA fita simples (+)
prM
Bicamada
Lipídica
E
Nucleocapsídeo
3 prots estruturais 7 prots não- estruturais
30-50nm

13.  Cada sorotipo confere imunidade sorotipo específica permanente e contra
outros sorotipos, por curto período
 Todos os sorotipos podem causar doença grave e fatal
 Variação genética dentro dos sorotipos (Genótipos)
 Alguns genótipos parecem ser mais virulentos e com maior potencial epidêmico
 Novas infecções com outro sorotipo, entre 3 -15 mêses após a primeira
infecção podem levar a dengue hemorrágico por desencadeamento de processo
de hipersensibilidade.
Vírus da Dengue

14. ADSORÇÃO
Vírus – Célula
hospedeira
via
receptor
celular
CITOPLASMA
MONTAGEM
do
nucleocapsídeo
Diminuição do pH
Fusão da membrana
do vírus
Prot. E sofre
mudança
conformacional
Nucleocapsídeo é
liberado no
citoplasma
DESNUDAMENTO
ssRNA(+)
genômico
ssRNA(+)
TRADUÇÃO
Mediada pelo CAP
CITOPLASMA
poliproteína
Proteínas
Não-estruturais
Proteínas
Estruturais
Proteases virais
e celulares


Helicase + RNA
polimerase RNA-
dependente &
Cofatores
Progênies de
ssRNA (+)
Síntese de molde
de ssRNA (-)
ENDOCITOSE
MORFOGÊNESE
VIRAL
Ocorre no
RER LIBERAÇÃO
Via secretora
do Complexo
de Golgi
Replicação dos Vírus Dengue
(monócitos, macrófagos, linfócitos B, células endoteliais e dendríticas

15.  Mosquitos do gênero Aedes.
Nas Américas: Aedes aegypti .
Na Ásia: Aedes albopictus.
Aedes aegypti Aedes albopictus
Vetores Hospedeiros

16.  O vírus Dengue é transmitido por fêmeas do mosquito
infectado
 Principalmente se alimenta durante o dia
 Possui hábitos domésticos
 Coloca os ovos e gera larvas preferencialmente em
recipientes artificiais.
Aedes aegypti

17. Manifestações Clínicas

18. (OMS,1997)
Manifestações do Dengue
Assintomática Sintomática
Febre Indiferenciada
Dengue Clássica
(DC)
Febre do Dengue
Hemorrágico (FDH)
com manifestações
hemorrágicas
Infecção por Dengue
Sem
Choque Com choque (SCD)
sem manifestações
hemorrágicas

19.  Febre
 Prostração
 Cefaléia
 Dor retro-orbital
 Artralgia e mialgia
 Náuseas/vômito
 Anorexia
 Rash
 Manifestações hemorrágicas
Rash
Manifestações Clínicas do Dengue Clássico (DC)

20. 99% das pessoas apresentam febre durante cerca de sete dias com
início abrupto.
60% têm dor de cabeça frontal severa, dores nas articulações e
músculos.
50% têm dor atrás dos olhos (retro-orbital);
50% têm prostação, indisposição, perda de apetite, náusea e vômitos.
25% têm manchas vermelhas no tórax e braços.
IMPORTANTE: A Dengue se diferencia de resfriados e gripes por não
apresentar sintomas respiratórios.
Dengue clássica - manifestações

21.  Hemorragias na pele (ex: petéquias)
 Gengivorragia
 Sangramento nasal
 Sangramento gastrointestinal
 Hematúria
 Fluxo menstrual aumentado
Petéquias
Manifestações Hemorrágicas do Dengue Clássico (DC)

22.  Febre ou história recente de febre de até 7 dias
 Trombocitopenia: plaquetas ≤100,000/mm3
 Manifestações hemorrágicas
 Evidências de permeabilidade vascular
 Confirmação laboratorial durante períodos epidêmicos ou
interepidêmicos
O paciente deverá apresentar os seguintes critérios:
A
B
PEI = A/B
x 100
Efusão pleural
Febre Hemorrágica do Dengue
(FHD)
(OMS,1997)

23.  Choque: ocorre entre o 3º e 7º dia de doença, precedido por um ou mais sinais
de alerta.
 Decorrente do aumento da permeabilidade vascular seguido de
hemoconcentração e falência circulatória.
 É de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação
rápida após terapia anti-choque apropriada.
Síndrome do Choque
da Dengue (SCD)

24. Resposta Imune nas
Infecções por Dengue
veisdeanticorposeantígeno
IgM
IgM
IgG
Infecção Primária
(início dos sintomas)
Infecção Secundária
(início dos sintomas)
Vírus Vírus
NS1NS1
Tempo

25. Diagnóstico Laboratorial
Dengue

26. Coleta e Processamento de Amostras para o
Diagnóstico Laboratorial do Dengue
Tipo de Espécime Momento da Coleta
Tipo de
Análise
Soro de fase aguda
De 0-5 dias após o início
dos sintomas
Isolamento viral, métodos sorológicos,
moleculares e captura de NS1
Soro de fase
convalescente
Entre os dias 6-21 após o início
dos sintomas
Métodos sorológicos

27.  Isolamento Viral
 Cultura de células de mosquito A. albopictus clone C6/36
 Inoculação intratoráxica de mosquitos Toxorhynchites
 Detecção de ácido nucléico viral
 RT-PCR, PCR em tempo real
 Sorologia
 Mac-ELISA
 IgG-ELISA
 Captura de antígeno NS1
 Kits comerciais
 Histopatologia e Imunohistoquímica
Diagnóstico Laboratorial - Dengue

28. Cultura de células de mosquito A.
albopictus clone C6/36
Inoculação intratoráxica de mosquitos
Toxorhynchites
Imunofluorescência Indireta Anticorpos
Monoclonais tipo-específicos (Gubler et
al., 1984)
Isolamento Viral (Igarashi, 1978)

29. Captura de anticorpos IgM (MAC-ELISA)
1 Captura IgM
2. Bloqueio
3. Soro
4. Antígeno
5. Anticorpo
Secundário
6. Substrato
Placa
Anti-IgM
Soro Paciente
IgM
Antígeno
de dengue
Anticorpo
Secundário
Substrato
Sorologia

30. Placa
Fluido
hiperimune
Antígeno Dengue
Soro
paciente IgG
Anticorpo
Secundário
Anti-IgG
Substrato
Detecção de anticorpos IgG (IgG-ELISA)
Sorologia

31. Segunda etapa de amplificação – Nested PCR
Amplicon DENV-1 (482 bp)
D1
5’ 3’
TS1TS4TS3TS2
511 pb
produto
Amplicon DENV-4 (392 bp)
Amplicon DENV-3 (290 bp)
Amplicon DENV-2 (119 bp)
Transcrição reversa e primeira etapa de
amplificação
cDNA
produto
511 pb
5’
CAPSIDEO prM
5’3’
D2
DENV
RNA
1 hora/ 42ºC
3’ 5’
5’ 3’
D1
5’
3’
3’
5’
35 ciclos
30sec/ 94ºC
1 min / 55ºC
2 min / 72ºC
3’
RT- PCR para a tipagem dos vírus Dengue
(Lanciotti et al, 1992)

32. Segundo a OMS:
 ~50 milhões de pessoas contraem a doença
500 mil são hospitalizadas (90% crianças)
24 mil óbitos
 Cerca de 2,5 – 3 bilhões de pessoas vivem em
risco de contrair a doença nos países onde o
dengue é endêmico.
Epidemiologia Dengue

33. Distribuição global dos
sorotipos de vírus dengue, 1970
Distribuição global dos sorotipos de
vírus dengue, 2004
Mackenzie et al., 2004
Mudança na distribuição dos sorotipos de dengue nos
últimos 30 anos

34. http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/dengue.htm * Até a 25ª Semana Epidemiológica
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
BRASIL
(560,000)
~90%
630,000
2007
BRASIL
(734.384)
865.697
2008
~85%
BRASIL
(332.083)
480.909
2009*
~69%
1.015.420
BRASIL
(780,644)
~80%
2002
741,865
BRASIL
(535,388)
~73%
1998
Casos de Dengue Clássico nas Américas,
1980–2009*

37. Vacina contra a dengue?
Dificuldades para o desenvolvimento de uma vacina

 Vacinas: somente em 2016/2017
 Falta de um modelo animal adequado que reproduza as formas clínicas da infecção
 Presença de 4 sorotipos
 Questionamentos quanto à eficácia e custo das vacinas oferecidas
 Maior Desafio:
Desenvolver vacina quádrupla combinada em uma única (tetravalente)
Induza proteção permanente contra os 4 sorotipos
Não pode induzir SDH se o vacinado for exposto!
Não deve causar reações de hipersensibilidade.

38. Febre amarela (1)
 Regiões: oeste da África e América do Sul
 Duas formas: urbana e silvática.
 Forma silvática: mosquitos Haemagogus spp.
 Forma urbana: mosquito Aedes aegypti.
 Sinais clínicos: calafrios, febre e dor de cabeça, mialgia generalizada e
sinais gastrointestinais.
 Alguns: infecções assintomáticas ou doença febril indiferenciada.

39. Família Flaviviridae, Gênero Flavivirus
 É um arbovirus – protótipo da família
 Transmitidos por mosquitos
 Possui um só sorotipo
Vírus Da Febre Amarela

40. Organização da Partícula e Genoma
Virais
RNA fita simples (+)
prM
Bicamada
Lipídica
M
E
Nucleocapsídeo
3 prots estruturais 7 prots não- estruturais
30-50nm

41. ADSORÇÃO
Vírus – Célula
hospedeira
via
receptor
celular
CITOPLASMA
MONTAGEM
do
nucleocapsídeo
Diminuição do pH
Fusão da membrana
do vírus
Prot. E sofre
mudança
conformacional
Nucleocapsídeo é
liberado no
citoplasma
DESNUDAMENTO
ssRNA(+)
genômico
ssRNA(+)
TRADUÇÃO
Mediada pelo CAP
CITOPLASMA
poliproteína
Proteínas
Não-estruturais
Proteínas
Estruturais
Proteases virais
e celulares


Helicase + RNA
polimerase RNA-
dependente &
Cofatores
Progênies de
ssRNA (+)
Síntese de molde
de ssRNA (-)
ENDOCITOSE
MORFOGÊNESE
VIRAL
Ocorre no
RER LIBERAÇÃO
Via secretora
do Complexo
de Golgi
Replicação Vírus da Febre Amarela
(monócitos, macrófagos, linfócitos B, células endoteliais e dendríticas

42. Patogenia – Febre amarela
 Vírus replica em linfonodos e infecta células dendríticas=>
 Vai ao fígado e infecta hepatócitos (provavelmente via
células de Kupfer, indiretamente), o que leva a uma
degradação eosinofílica destas e liberação de citocinas.
 Massas necróticas (corpúsculos de Councilman) surgem no
citoplasma dos hepatócitos.
 Em caso de progressão fatal, ocorre choque cardiovascular
e falha múltipla de órgãos, com nível muito elevado de
citocinas (“citokine storm”)
Fonte: Wikipedia

43. Febre amarela (2)
 Sinais:
 PI 3 a 4 dias
 Severamente infectados=> bradicardia
icterícia
hemorragias.
 50% dos pacientes => doença fatal: hemorragias
oliguria
hipotensão.

44. Febre amarela – sinais

47. Febre Amarela - áreas de risco

48. Febre Amarela - áreas de risco

49. Em áreas endêmicas, cada caso deve ser considerado suspeito
pois pode contribuir para o alastramento da doença (6-10 dias
depois de deixar a área infectada com sinais de febre, dor,
náusea e vômitos).
Vírus somente pode ser detectado até 6-10 dias do início.
Confirmação por RT-PCR em busca do genoma viral.
Isolamento viral – fácil: a partir de plasma em células BHK,
Vero, LLCMK2 e outras
Sorológico: ELISA para IgM específica.
aumento no título de IgG específica ≥ 4 vezes
Diagnóstico:

50. A origem do vírus vacinal amostra 17D para
febre amarela
Vacinação: vacina produzida em embrião de galinha, com a
amostra “Asibi 17D”. Indicação: pessoas em áreas
endêmicas ou viajantes.
1935: a amostra “Asibi” ( do nome do paciente do qual o
vírus foi isolado) foi adaptada em tecidos de embrião de
camundongo. Após 17 passagens, o vírus, denominado
17D, foi cultivado por 58 passagens em tecidos de embrião
de galinha e até a passagem 114, em tecidos de embrião
denervados.
Então, Theiler e Smith injetaram o vírus via IC em macacos
– mostrando uma acentuada redução no víscero- e
neurotropismo.
O vírus foi cultivado ainda até as passagens 227 e 229 –
estes forma usados para imunizar 8 voluntários humanos.
“Os resultados foram satisfatórios – não houve reações
adversas e todos soroconverteram em 2 semanas.”
Paciente Asibi, Dakar, 1935

51. 1939 P Müller discovery of the insecticidal qualities and use of DDT for the control
of vector-borne diseases (yellow fever, dengue, malaria, typhus)
Paul Hermann Müller (1899-1965)
DDT (dichloro-dipheynl-tricholoethane)

52. vírus Chikungunya

53. Infecção pelo vírus Chikungunya

54. Os primeiros casos no Brasil => 2010 apresentaram os sintomas depois de
uma viagem à Indonésia. A terceira paciente, uma paulista de 25 anos,
esteve na Índia.
Em junho de 2014 => seis casos no Brasil de soldados que retornaram de
uma missão no Haiti.
Em 15 de outubro de 2014, foram confirmados 337 casos no país, sendo
274 apenas na cidade de Feira de Santana, na Bahia.
Em 2015 ocorreu um surto na América do sul nos primeiros quatro meses
deste ano com estimativa de 10 mil casos e 113 mortes.
Estima-se que 2.500 desses casos foram no Brasil, a maioria dos casos na
Bahia, Minas Gerais e São Paulo.
vírus Chikungunya – epidemiologia

55. Chikungunya

57. Infecção pelo vírus Chikungunya

59. Chikungunya aguda – sinais
Febre
Poliartralgias (pode haver inchaço)
Dor de cabeça
Dores musculares
Dor nas costas
Náusea
Vômito
Eritema
Poliartrite
Conjuntivite
Calafrios
Em crianças=> tende a ser mais grave.

60. Chikungunya crônica – sinais
 Poliartralgia => pode durar semanas a anos.
 Dores articulares até 2 anos
 95% dos adultos são assintomáticos
 Porém, a maioria se torna desabilitado por meses ou semanas => destreza
reduzida, perda de mobilidade, reações atrasadas.
 Dor articular recorrente ocorre em 30–40% dos infectados.
 Complicações raras: miocardite, meningoencefalite, hemorragias leves, uveite,
retinite.
 Morte rara.
 However, increases in crude death rates have been reported during the 2004–
2008 epidemics. More than half of patients who suffer from severe chikungunya
fever are over 65 years old, and more than 33% of them die. Most of these
adults have underlying medical conditions and appear to be more likely to suffer
complications.

63. Chikungunya - sinais

64. Chikungunya – sinais

66. Dengue x Chikungunya

67. Chikungunya
evolução da infecção no hospedeiro

68. Chikungunya – diagnóstico
- Isolamento viral
- RT-PCR
- Sorologia (IgM e IgG)
- Coletar sangue na primeira semana
- IgM + ou aumento de títulos IgG ≥4 x
entre amostras coletadas nas fases
aguda e convalescente
Site recomendado:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9722:chikungunya-photo-story&Itemid=41027&lang=en

69. O primeiro caso bem documentado do vírus Zika foi em 1964,
começando com uma leve dor de cabeça que progrediu para um
exantema máculo-papular, febre e dor nas costas.
Com dois dias, a erupção começou a desaparecer, e com 3 dias,
a febre desapareceu permanecendo apenas a erupção.
Sinais
-dor de cabeça leve
-exantema maculopapular,
-febre,
-mal estar,
-conjuntivite,
-artralgia.
Vírus Zika - é mais um Flavivírus !

70. Zikavírus – distribuição até 2007

71. Zikavírus – distribuição até 2015

72. Transmissão
É transmitida por mosquitos e foi isolado de um número de
espécies do gênero Aedes - Aedes aegypti, Aedes
africanus, Aedes apicoargenteus, Aedes furcifer, Aedes
luteocephalus e Aedes vitattus.
Patogenia
período de incubação extrínseca (em mosquitos) ~10 dias.
Os hospedeiros vertebrados=> macacos e humanos.
Acredita-se que infecte células dendríticas próximas ao lugar de
inoculação => nódulos linfáticos => na corrente sanguínea.
Tratamento/prevenção
Não há vacina.
Tratamento sintomático:
anti-inflamatórios não-esteróides
analgésicos não-salicílicos.
Diagnóstico diferencial de Zoster: atenção!
Vírus Zika

73. Infecção por vírus Zika