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Atuação de enfermagem em unidades de terapia intensiva, implicações para disseminação de micro-organismo multirresistente - 2010

  1. 1. Prado-Palos MA, et al • Atuação de enfermagem em unidades de terapia... 37 ARTÍCULO ORIGINAL/ARTIGO ORIGINAL Atuação de enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva: implicações para disseminação de micro-organismo multirresistente* Nursing performance in Intensive Care Unit: implications for multiresistant microorganism spread Marinésia Aparecida Prado Palos1 Dayane de Melo Costa2 Elucir Gir3 Karina Suzuki4 Fabiana Cristina Pimenta5 1Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Pro-fessor Adjunto da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, Goiás, Brasil. 2Graduanda da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, Membro do Núcleo de Estudos e Pesquisa em Infecção Hospitalar. Goiânia, Goiás, Brasil. 3Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Pro-fessora Titular da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. 4Enfermeira, Mestre em Saúde do Adulto, Professora Assistente da Faculdade de En-fermagem da Universidade Federal de Goiás. Goiânia, Goiás, Brasil. 5Farmacêutica, Doutora em Microbiologia, Pro-fessor Adjunto do Instituto de Patologias Tropi-cais e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás. Goiânia, Goiás, Brasil. Rev Panam Infectol 2010;12(1):37-42. Conflicto de intereses: ninguno Recibido en 23/1/2009. Aceptado para publicación en 4/5/2009. Abstract Purpose: To identify the nursing team works for multiresistant microorganism spread and their colonization by Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Material and method: Prevalence Study carried out with nursing professionals who work in Intensive Care Unit of a university hospital from August 2005 to July 2006. We used self-administered questionnaire and saliva collection. Results: Of the 71 professionals, 25,4% were nurses and 74,6% nursing technicians. In relation to the conduct of the daily work, it was found that 47.9% reported use of alliance, 25.4% of clock and 1.4% the same uniform used in another hospital. However, all said to perform hands hygiene. Regarding the use of personal protection equipment, has identified that 97.2% used and 2.8% not used. However, 5.6% of participants had been colonized by MRSA, 75% of these were nursing technicians and 25% were nurses. Conclusion: It is necessary to operationalize strategies that promote change in behavior of these professionals in the daily work. Key words: Nosocomial infection, intensive care unit, nursing. Resumo Objetivo: Identificar ações da equipe de enfermagem para disseminação de micro-organismos multirresistentes e investigar a colonização desses profissionais por Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA). Material e método: Estudo de preva-lência realizado com profissionais da Enfermagem que atuam em unidades de terapia intensiva de um hospital escola de agosto de 2005 a julho de 2006. Utilizou-se questionário autoaplicável e coleta de saliva. Resultados: Participaram 71 profissionais, 25,4% enfermeiros e 74,6% técnicos em enfermagem. Em relação à conduta desses no cotidiano do trabalho, verificou-se que 47,9% referiram fazer uso de aliança, 25,4% de relógio e 1,4% do mesmo uniforme utilizado em outro hospital. Entretanto, todos afirmaram realizar a higienização das mãos. Quanto ao uso de equipamentos de proteção individual, identificou-se que 97,2% utilizavam e 2,8% não os utilizavam. Porém, 5,6% do total de participantes
  2. 2. Rev Panam Infectol 2010;12(1):37-42. encontravam-se colonizados por MRSA; destes, 75% eram técnicos de enfermagem e 25% enfermeiros. Conclusão: É necessário operacionalizar estratégias que promovam mudança de comportamento desses profissionais no cotidiano do trabalho. Palavras-chave: Infecção hospitalar, unidade de terapia intensiva, enfermagem. Introdução A ocorrência de infecções associadas aos cuidados em saúde (IACS) e a disseminação de micro-organis-mos 38 multirresistentes (MR) capazes de desencadear surtos graves em clientes têm sido apontadas como um dos grandes desafios para a atenção à saúde,(1) devido às suas proporções epidemiológicas, econômi-cas e sociais. Clientes internados em Unidades de Terapia In-tensiva (UTI) apresentam uma maior vulnerabilidade à aquisição de micro-organismos virulentos, princi-palmente MR,(2-3) devido às características desses clientes, como condições clínicas, comorbidades, extremos de idade, terapia antimicrobiana e a reali-zação de procedimentos invasivos e cirúrgicos,(4) que resultam no aumento da morbimortalidade, no tempo de internação e nos custos financeiros à instituição.(5-6) As IACS em clientes internados em UTI frequente-mente são causadas por MR(6-8) associadas principal-mente à terapia antimicrobiana inadequada e contato direto com os profissionais da área de saúde (PAS).(9,10) Dentre os MR, o Staphylococcus aureus meti-cilina resistente (MRSA) pode ser considerado um dos de maior impacto para as IACS, tanto no âmbito das instituições de saúde como da comunidade.(5-10) Relata-se que 52% dos clientes, dentre os não coloni-zados por MRSA na admissão em UTI, adquirem esse micro-organismo.(11) Medidas de controle das IACS devem ser instituí-das. Dentre os fatores contribuintes para a prevenção da transmissão de MR, ressalta-se adesão dos PAS às medidas de biossegurança.(5,10-12) A valorização dessas medidas, sobretudo da prática adequada de higienização das mãos,(13) com vistas à interrupção da cadeia de transmissão de micro-orga-nismos e o uso dos EPI, segundo as recomendações preconizadas,(13-15) uma vez que minimizam os riscos ocupacionais e contribuem para uma assistência de qualidade,(16) devem ser objetivo de todos os PAS. Compreender a atuação da equipe de enfermagem no cotidiano do cuidar, que implica a disseminação de MR, tem impacto tanto para as instituições de saúde como para a comunidade. Essa compreensão visa estabelecer procedimentos operacionais preconizados para a prevenção da colonização e transmissão desses micro-organismos pelos profissionais. Entende-se que a adesão desses profissionais a medidas não permitirá que os mesmos sejam disse-minadores coletivos de MR, mas sim que assumam o papel de multiplicadores de condutas adequadas. Tal impacto alcançará os usuários desses serviços, a equipe multiprofissional e seus familiares. A partir dessa compreensão acerca da temática, delinearam-se os objetivos: analisar o uso de EPI, a higienização das mãos, os comportamentos de riscos desses profissionais durante o cuidado, bem como identificar a colonização dos mesmos por MRSA. Material e método Estudo de prevalência realizado em um hospital escola do município de Goiânia - Goiás no período de agosto de 2005 a junho 2006, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Goiás – Protocolo CEPMHA/HC/UFG N.035/05. A população foi composta por 71 profissionais da equipe de enfermagem, 18 enfermeiros e 53 téc-nicos em enfermagem, que prestavam cuidados aos clientes adultos nas UTI clínica e UTI cirúrgica e que concordaram formalmente em participar do estudo. Os dados foram coletados por meio de um questionário autoaplicável e pela coleta de material (saliva). A saliva foi coletada em tubos de ensaio esteri-lizados, acondicionados em caixa de isopor e trans-portados ao Laboratório de Bacteriologia Médica do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás, em um período de até 48 horas. Posteriormente, alíquotas de 0,25μL foram semeadas, de acordo com Westergrem e Krasse,(17) em placas de Petri, contendo meio de cultura seletivo, ágar manitol salgado. O período de incubação foi de 24 a 48 horas a 37oC. As colônias características de Staphylococcus foram contadas e submetidas à coloração de Gram, re-picadas em caldo e ágar cérebro e coração (Brain Heart Infusion Broth – BHI), incubadas a 37ºC, durante 24 horas.(18) Em seguida, os subcultivos foram repicados em ágar nutriente e incubados por 24 horas a 37oC, um inóculo padrão de 1,5 x 108 ufc/mL (metade da escala 1 de McFarland) foi utilizado para a semeadura das placas de ágar Muller-Hinton com o auxílio de um swab estéril. Sobre as placas já inoculadas foram de-positados discos de antimicrobiano (oxacilina 1 mg).(19) A análise dos dados foi realizada em planilhas do aplicativo Excel-Windows/2007 e os resultados apre-sentados em tabelas e gráficos. Resultados Participaram do estudo 71 profissionais da equipe
  3. 3. Prado-Palos MA, et al • Atuação de enfermagem em unidades de terapia... Figura 1. Distribuição dos profissionais da equipe de enfermagem de um hospital escola, segundo a categoria profissional, o sexo, a faixa etária, o setor e o turno de trabalho (n=71). Goiânia - GO, 2005-2006. 39 de enfermagem, cuja caracterização pessoal e profis-sional encontra-se na figura 1. Houve maior número de técnicos em enfermagem (74,6%). Eram predominantemente do sexo femini-no (81,7%). A idade desse grupo variou entre 20 e 59 anos, sendo que a faixa etária de 30 a 39 anos abrangeu maior número deles (40,8%), assim como o setor UTI cirúrgica (52,1%). Houve predomínio do turno noturno (47,9%), seguido pelo integral (39,4%). No que se refere ao uso dos EPI, detectou-se que 97,2% dos profissionais referiram seu uso e 2,8% não os utilizarem durante a assistência aos clientes. Dentre os profissionais que afirmaram o uso do EPI, identificou-se que a luva e a máscara eram utilizadas por 100% dos profissionais. O uso do jaleco foi refe-rido por 98,6% e o gorro por 89,8% dos profissionais. Sobre a realização da troca de EPI, entre um proce-dimento e outro, dentre os profissionais que afirmaram sua utilização, mais uma vez destacou-se a troca da luva (100%), seguida pela troca da máscara (81,2%) que as realizavam sempre (tabela 1). Em relação à conduta desses profissionais no cotidiano do trabalho, destaca-se que 47,9% faziam uso de aliança, 25,4% de relógio e 1,4% do mesmo uniforme utilizado em outro hospital (tabela 2). ao verificar a frequência com que esses profissio-nais realizavam a higienização das mãos, obteve-se que 100% referiram realizar sempre. No tocante à colonização por MRSA, identificou-se que 4 (5,6%) dos profissionais eram portadores desses micro-organismos, sendo que 3 (75%) técnicos em enfermagem e 1 (25%) enfermeiro. Tabela 1. Distribuição dos profissionais da equipe de en-fermagem atuantes nas Unidades de Terapia Intensiva de um hospital escola (n= 69), segundo a frequência de troca do Equipamento de Proteção Individual (EPI) na assistência ao cliente. Goiânia - GO, 2005-2006 Troca do EPI Sempre Esporádico Nunca Não se aplica n % n % n % n % Luva 69 100 - - - - - - Máscara 56 81,2 13 18,8 - - - - Jaleco 39 56,5 27 39,1 2 2,9 1 1,4 Gorro 36 52,2 21 30,4 5 7,2 7 10,1 Tabela 2. Distribuição dos profissionais da equipe de enfer-magem atuantes nas Unidades de Terapia Intensiva de um hospital escola, segundo a referência ao uso de adornos, uniforme e alimentos durante a jornada de trabalho (n= 71). Goiânia - GO, 2005-2006 Adornos/uniforme/ Sim Não Não informado Alimentos n % n % n % Uso de uniforme limpo 58 81,7 13 18,3 - - Uso de aliança 34 47,9 37 52,1 - - Faz uso de alimentos 29 40,8 41 57,7 1 1,4 Uso de relógio 18 25,4 53 74,6 - - Uso de anéis 8 11,3 63 88,7 - - Uso de unhas grandes 5 7 66 93 - - Uso de pulseiras 3 4,2 66 93 2 2,8 Uso do mesmo uniforme utilizado em 1 1,4 69 97,2 1 1,4 outro hospital
  4. 4. Rev Panam Infectol 2010;12(1):37-42. Discussão Algumas condições de trabalho às quais os PAS são submetidos diariamente interferem, muitas vezes, no desempenho de suas atividades, levando-os a negligen-ciar as medidas de biossegurança, como por exemplo a categoria profissional, o local e tempo de permanência no trabalho, horas destinadas ao descanso reduzidas, trabalho noturno, bem como locais impróprios para o repouso, acrescentando-se aí o estresse acarretado pelo próprio trabalho.(20) Apesar dos riscos aos quais esses profissionais estão expostos, eles desempenham suas atividades, muitas vezes, sem utilizar os EPI, sem o hábito de higienização das mãos e, até mesmo, desprovidos de quaisquer questionamentos acerca de sua segurança pessoal.(20,21) Frente à relevância do controle das IACS, al-gumas 40 medidas de biossegurança são preconiza-das, dentre elas o uso racional de antimicrobiano, funcionários exclusivos para assistência ao cliente portador de MR, redução do tempo de internação, padronização de condutas de isolamento e de vigi-lância microbiológica, assim como a capacitação da equipe multiprofissional(10) por meio da educação permanente, entre outras, como as Precauções de Contato.(15) Em relação ao uso de EPI pelos trabalhadores de enfermagem, ressalta-se que apesar de apenas dois (2,8%) afirmarem não os utilizar, esse comportamento pode causar prejuízos a sua saúde e expor os clientes, a equipe multiprofissional, visitantes e familiares aos riscos de colonizar-se por MR, tornando-os dissemi-nadores desses micro-organismos desencadeadores de surtos graves. A utilização das luvas é imprescindível para evitar a contaminação das mãos e disseminação de MR, transmitidos por esta via, entre eles, o MRSA.(5,10) A indicação do uso de máscara é para as situações em que houver contato com secreções respiratórias e gotículas.(5,15) Outros fatores podem influenciar a disseminação de MR, como a infraestrutura do serviço e/ou o uso em larga escala do álcool gel, em substituição à hi-gienização das mãos com água e sabão, o que pode, muitas vezes, influenciar no uso excessivo das luvas, ocasionando ônus para a instituição.(25,26) Estudos recentes mostram a ampla adesão referida pelos PAS em relação ao uso de luvas(22,23) e máscara.(23) Resultado similar foi encontrado por Moura,(24) onde 90% dos profissionais da equipe de enfermagem referiram o uso de luvas e 100% o uso da máscara durante o cuidado a clientes hematocomprometidos colonizados por MRSA. Ainda no que refere aos EPI, além da importância do uso, a troca desses equipamentos deve ser reali-zada corretamente. Pois, assim como sua utilização, a troca desses equipamentos destina-se à proteção de riscos de transmissão de micro-organismos vi-rulentos.( 21) Sabe-se também que o uso de adornos, uniformes sujos ou utilizados sem troca, entre diferentes insti-tuições, ingerir alimentos no local de trabalho, entre outros, contrariam as normas de biossegurança no trabalho em estabelecimento de saúde. Nesse sentido, é vedado ao profissional o uso de jóias e de adornos, de alimentos, de uniformes sujos ou utilizados entre trocas de serviços de di-ferentes instituições ou mesmo no próprio no local de trabalho.(13) Entretanto, em estudo realizado com profissionais da equipe de enfermagem frente à colonização por MRSA foi referido o uso de relógio (73,8%), aliança (33,3%) e unhas grandes (4,8%).(27) Ressalta-se que, apesar de o relógio ser conside-rado uma jóia ou um adorno, para os PAS trata-se de um instrumento de trabalho. Diante dessa realidade propõe-se que seja confeccionado de material que permita a sua limpeza com água e sabão e desinfec-ção com álcool a 70%. Recomenda-se, também, igual procedimento para as alianças dos profissionais que as utilizam durante o turno de trabalho.(28) Adornos podem albergar micro-organismos, uma vez que o uso de anéis foi identificado como fator de risco para a veiculação microbiana por meio das mãos dos profissionais que fazem seu uso.(29) Esse tipo de comportamento contribui tanto para o aumento da incidência de IACS como para a disseminação desses micro-organismos na comunidade. Estudo realizado em UTI no Brasil indicou que 20% dos pacientes colonizados por MRSA na admissão, nessa unidade, não tiveram como precedente admissão ou transferência de outra instituição de saúde.(14) Esse resultado pode sugerir que esse mecanismo de disseminação do MRSA na comunidade pode ter os PAS como veiculadores. Vale lembrar que o Ministério da Saúde escolheu a Estratégia Saúde da Família para reorientar o modelo assistencial do Sistema Único de Saúde a partir da Atenção Básica. Tal estratégia é composta por PAS, que muitas vezes desempenham duplo vínculo de trabalho, ou seja, atuam tanto no ambiente hospitalar como na comunidade. Diante disso, entende-se que a fragilidade do comportamento desses profissionais relacionado às normas de biossegurança no trabalho implica a sua exposição aos riscos de contaminação e de disse-minação de micro-organismos, tanto no ambiente
  5. 5. Prado-Palos MA, et al • Atuação de enfermagem em unidades de terapia... 41 de trabalho como na comunidade e entre seus familiares. Tal fato nos remete à necessidade da atuação junto a esses profissionais, principalmente por meio da Educação em Serviço, com o intuito de ressaltar orientações necessárias sobre as precau-ções a serem adotadas para evitar a transmissão cruzada de micro-organismos,(27,28-30) bem como a importância que o conhecimento e a adesão a essas medidas por esses profissionais representam para o controle das IACS. Outra recomendação de fundamental importância é a higienização das mãos, pois quando realizada conforme preconizado é, isoladamente, a principal medida para a prevenção e controle das IACS, como as causadas por MRSA.(15-30) Apesar de todos os profissionais desse estudo terem referido a realização da higienização das mãos sempre, observações realizadas em unidades de isolamento por contato verificaram que 22% da população do estudo, entre eles profissionais e estudantes da área da saúde, não aderiram a essa prática.(12) Demonstrando dicotomia na conduta desses profissionais entre o discurso e a prática. É importante ressaltar que a colonização de PAS por MR, particularmente o MRSA, favorece a trans-missão e o risco de infecção aos clientes nas UTI, veiculados principalmente por meio das mãos desses profissionais.(10) A prevalência de profissionais colonizados por MRSA identificada nesse estudo foi de 5,6%; esse resultado reforça a relevância da implantação de uma política de vigilância epidemiológica para o monito-ramento de PAS colonizados por MR. Pois, uma vez colonizado, esse profissional deverá ser afastado de suas funções, tratado e orientado quanto ao retorno ao trabalho.(5,10,11,13) Diante desses resultados, percebe-se a fragili-dade da adesão desses profissionais às recomen-dações no tocante à colonização e à transmissão de MR como o MRSA. Ressalta-se, mais uma vez, a necessidade da elaboração de estratégias edu-cativas inovadoras, numa linguagem compreensiva para diferentes níveis culturais e educacionais, acerca das medidas de biossegurança. A divulgação de taxas e do perfil de susceti-bilidade antimicrobiana desses micro-organismos pelas instituições(22) visa assegurar o controle das IACS e da qualidade de vida, tanto dos PAS, dos clientes, como da comunidade. Conclusão • Em relação ao uso de EPI, durante o cuidado ao cliente, 97,2% dos profissionais referiram sua uti-lização e 2,8%, não. • Dos que afirmaram utilizar EPI, predominou o uso de luvas e máscara por 100% dos profissionais. • Quanto à frequência de troca do EPI, a luva se destacou por 100% dos profissionais, seguida da máscara por 81,2% que as realizavam sempre. • No tocante à frequência de higienização das mãos, todos (100%) os profissionais afirmaram realizar essa prática sempre. • Com relação aos comportamentos de risco desses profissionais, destacou-se que 34 (47,9%) faziam uso de aliança, 18 (25,4%) de relógio no local de trabalho e 1,4% do mesmo uniforme utilizado em outro hospital. • No que se refere à colonização por MRSA, 5,6% dos profissionais eram portadores desse micro-organismo, sendo 75% técnicos de enfermagem e 25% enfermeiros. Considerações finais Evidencia-se que as ações de enfermagem têm implicações diretas na disseminação de MR, espe-cificamente o MRSA, com impactos para as IACS. Haja vista que apesar da grande adesão referida por esses profissionais às medidas de biossegurança, na prática sabemos que muitas vezes ela é negligencia-da, sendo refletida pela identificação de profissionais portadores de MRSA. Há necessidade de elaborar estratégias que promovam mudança de comportamento desses profissionais, para que cônscios da sua respon-sabilidade, com relação à sua qualidade de vida, dos clientes, dos acompanhantes/visitantes, seus familiares e da equipe multiprofissional, sejam capazes de mudar a práxis. Percebe-se a limitação do estudo, como também da necessidade de dar continuidade à investigação por meio de observação sistemática da atuação desses profissionais nas respectivas unidades. * Projeto financiado com recursos do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológi-co – CNPq. Referências 1. Pereira MS, Souza ACS, Tipple AFV, Prado MA. A infecção hospitalar e suas implicações para o cuidar da enfermagem. Texto Contexto Enferm 2005;14(2):250-7. 2. Moura MEB, Campelo SMA, Brito FCP, Batista OMA, Araújo TME, Oliveira ADS. Infecção hospitalar: estudo de preva-lência em um hospital público de ensino. Rev Bras Enferm 2007;60(4):416-421. 3. Gusmao ME, Dourado I, Fiaccone RL. Nosocomial pneumonia in the intensive care unit of a Brazilian university hospital: an analysis of the time span from admission to disease onset. Am J Infect Control 2004;32:209-214. 4. Santos SV, Costa DM, Lopes LKO, Pires FV, Peleja EB, Pe-
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