protocolo

1. 1

2. 2
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VÁRZEA GRANDE – MT
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
PROTOCOLO CLÍNICO DE
ENFERMAGEM PARA
TELECONSULTA
ADULTO
VÁRZEA GRANDE
2023

3. 3
PROTOCOLO CLÍNICO DE ENFERMAGEM PARA TELECONSULTA
ADULTO
COLABORAÇÃO
ACADÊMICA DE ENFERMAGEM 7º SEMESTRE – UNIVAG 2023/1
SARA COLI
PROFESSORA E ORIENTADORA – UNIVAG 2023/1
MS. GISLAINE CABRAL
Revisado 2023
UNIVAG- Curso de graduação em enfermagem
Coordenação de enfermagem
Av. Dom Orlando Chaves, n.º 2.655, Várzea Grande, MT
55 65 3688-6006
VÁRZEA GRANDE 2023
SUMÁRIO

4. 4
1 APRESENTAÇÃO ................................................................................................5
2 INTRODUÇÃO ....................................................................................................6
3 OBJETIVO GERAL .............................................................................................6
4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...............................................................................6
5 ATRIBUIÇÕES DOS COLABORADORES ..........................................................7
5.1 Enfermeiro .........................................................................................................7
5.2 Equipe médica ...................................................................................................8
5.3 Serviço social.....................................................................................................9
5.4 Coordenação e gerência...................................................................................9
6 CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO...................................................9
7 OPERACIONALIZAÇÃO ....................................................................................10
7.1 Materiais/Equipamentos...................................................................................10
7.2 Primeiro contato: identificando e gerenciando demanda .................................11
7.3 Preparação para a teleconsulta ......................................................................12
7.4 A teleconsulta...................................................................................................12
8. REGISTROS .....................................................................................................13
9. PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM................................................................14
9 INSTRUMENTO DE COLETA PARA O PROCESSO DE ENFERMAGEM.........15
REFERÊNCIAS.....................................................................................................22
APÊNDICES..........................................................................................................23
Tabela glicêmia para crianças e adolescentes com diabete mellitus tipo 1 (mg/dL).
...............................................................................................................................23
ANEXOS ...............................................................................................................24
Tabela 2 -Valores de referência de acordo com a faixa etária. ..............................24
Tabela 3 – Valores normais de pulsação................................................................24
Valores de Referência............................................................................................24
Tabela Estágios da Hipertensão. .........................................................................25
VALORES DE REFERÊNCIA PRINCIPAIS EXAMES...........................................25
Anexo A - Modelo para registro de consentimento emitido de forma escrita, como
mensagem de texto por aplicativo .........................................................................27
Anexo B - Orientações para realizar cópia da tela de atendimento e posteriormente
anexado no prontuário ...........................................................................................27

5. 5
1 APRESENTAÇÃO
O Protocolo Clínico de Enfermagem para Teleconsulta em Adultos é um
conjunto de diretrizes e procedimentos para orientar os enfermeiros na realização de
consultas remotas. Ele abrange uma ampla gama de situações clínicas e sintomas,
permitindo que os profissionais de enfermagem defendam cuidados abrangentes e
personalizados aos pacientes, mesmo à distância. No protocolo, são cumpridos os
parâmetros para a triagem inicial do paciente, a coleta de informações relevantes
sobre seu histórico de saúde, a realização de previsões físicas e psicológicas, a
orientação sobre medicamentos e tratamento, a realização de curativos e cuidados de
feridas, entre outros aspectos essenciais para a prática de enfermagem. Além disso,
o protocolo inclui orientações específicas sobre a comunicação adequada com o
paciente durante a teleconsulta, enfatizando a importância da empatia, da escuta ativa
e do uso de linguagem clara e compreensível. Também são recomendados sobre o
uso adequado da tecnologia e da infraestrutura necessária para a realização das
consultas remotas.

6. 6
2 INTRODUÇÃO
O papel do enfermeiro no enfrentamento da pandemia a partir da Atenção
Primária à Saúde é fundamental para garantir a saúde e o bem-estar da população. A
Atenção Primária à Saúde é a porta de entrada do sistema de saúde, onde os
indivíduos buscam atendimento inicial e são acompanhados em suas necessidades
de saúde ao longo da vida. Durante uma pandemia, o enfermeiro exerce várias
funções importantes nesse contexto:
● Educação e prevenção: educação da população
● Acompanhamento e monitoramento: aos pacientes em sua jornada de
tratamento
● Monitoram a evolução dos sintomas, realizam a gestão de medicamentos,
orientam sobre autocuidado, promovem a adesão ao tratamento
● Desempenha um papel essencial na campanha de vacinação
● Cuidados domiciliares, visitam pacientes que estão em isolamento
domiciliar, monitoram sua condição de saúde, prestam cuidados de enfermagem,
orientam na importância do isolamento e autocuidado.
● Suporte psicossocial: oferecer suporte psicossocial, identificar sinais de
ansiedade, depressão e estresse.
3 OBJETIVO GERAL
Cuidados abrangentes e personalizados aos pacientes mesmo à distância
4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Colaborar com outros profissionais de saúde,
 Participar de equipes multidisciplinares
 Instruir para a gestão de unidades de saúde

7. 7
 Promover a saúde comunitária
 Fornecer cuidados de qualidade, educação, prevenção e monitoramento.
 Desempenhar um papel central na Atenção Primária à Saúde
5 ATRIBUIÇÕES DOS COLABORADORES
5.1 Enfermeiro
As atribuições dos enfermeiros na Atenção Primária à Saúde podem variar de
acordo com o contexto e a legislação específica de cada país. No entanto, geralmente
inclua as seguintes responsabilidades:
 Avaliação e triagem identificando sinais e sintomas, coletando histórico de saúde
e realizando exames físicos.
 Diagnóstico de enfermagem com base nas informações coletadas durante uma
avaliação.
 Planejamento e implementação do cuidado, os enfermeiros são responsáveis por
elaborar planos de cuidados individualizados para os pacientes.
 Implementam as intervenções necessárias para promover a saúde, prevenir
doenças, gerar condições crônicas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
 Administração de medicamentos de acordo com as prescrições médicas. Eles
devem garantir a correta administração, dosagem e registro dos medicamentos
administrados.
 Realizam o acompanhamento e monitoramento dos pacientes ao longo do
tempo. Isso inclui a verificação regular dos sinais, avaliação da resposta ao
tratamento, atualização do plano de cuidados de acordo com as necessidades e
mudanças na condição de saúde dos pacientes.
 Coordenação de cuidados: Os enfermeiros atuam como coordenadores de
cuidados, integrando os diferentes profissionais de saúde envolvidos no
atendimento aos pacientes.

8. 8
 Colaboram com médicos, técnicos de enfermagem, assistentes sociais e outros
profissionais para garantir uma abordagem holística e coordenada no cuidado ao
paciente
 Promoção da saúde e prevenção de doenças: realizam atividades de educação
em saúde, campanhas de vacinação, rastreamento de doenças,
aconselhamento sobre estilos de vida saudável e programas de prevenção
direcionados a grupos de risco.
 Gerenciamento de casos: Em alguns casos os enfermeiros podem ser
responsáveis pelo gerenciamento de casos complexos e incidentes
5.2 Equipe médica
As atribuições dos profissionais médicos na equipe da Atenção Primária à
Saúdepodem incluir as seguintes responsabilidade
 Avaliação médica: Os médicos são responsáveis por realizar estimativas
médicas completas dos pacientes, incluindo histórico médico, exame físico e
solicitação de exames complementares, quando necessário. Eles usam suas
habilidades clínicas para doenças diagnósticas, identificam condições de risco
e determinam o plano de tratamento adequado.
 Prescrição e administração de tratamentos: Com base no diagnóstico, os
médicos receitam medicamentos e tratamentos específicos para os pacientes
 São responsáveis por definir a dosagem, frequência e duração do tratamento,
levando em consideração as necessidades individuais de cada paciente.
 Encaminhamento e coordenação de cuidados:
 Coordenam os cuidados entre diferentes profissionais de saúde, como
especialistas, cirurgiões e terapeutas, garantindo uma abordagem integrada e
contínua.
 Gestão de condições crônicas: são responsáveis pelo gerenciamento dessas
condições, monitorando o estado de saúde dos pacientes, ajustando a terapia
conforme necessária e oferecendo suporte contínuo para melhorar a qualidade
de vida.

9. 9
5.3 Serviço social
 Avaliação social: Os assistentes sociais representam estimativas sociais dos
pacientes, considerando sua situação socioeconômica, ambiente familiar,
redes de suporte e outros determinantes sociais da saúde. Eles identificam as
necessidades sociais dos pacientes e avaliam o impacto desses fatores em
sua saúde e bem-estar.
 Aconselhamento e suporte emocional
 Planejamento e intervenção
 Trabalho em equipe multidisciplinar
5.4 Coordenação e gerência
 Os colaboradores responsáveis pela coordenação e gerência na Atenção
Primária à Saúde são responsáveis pelo planejamento e organização das
atividades e serviços oferecidos. Isso envolve o estabelecimento de metas,
definição de prioridades, alocação de recursos e desenvolvimento de
estratégias para melhorar a eficiência e eficácia dos serviços sendo:
 Supervisão e liderança.
 Gestão de recursos humanos.
 Gestão de qualidade.
 Gestão financeira.
 Integração de serviços.
 Avaliação e monitoramento.

6 CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
 Identificar a gravidade e urgência dos pacientes atendidos, permitindo uma
triagem adequada e priorização dos pacientes
 Avaliação dos sinais de resistência, como frequência cardíaca, pressão
arterial, temperatura e saturação de oxigênio. Valores fora da faixa normal
podem indicar um risco mais elevado.

10. 10
 Avaliação da gravidade dos sintomas apresentados pelo paciente, como dor
intensa, falta de ar grave, hemorragias, convulsões
 Utilização de escalas de dor para quantificar a intensidade da dor relatada
pelo paciente. Isso ajuda a determinar a urgência do atendimento, priorizando
os casos de dor aguda intensa.
 Consideração da idade do paciente e de suas condições de vulnerabilidade
 Avaliação da história médica do paciente
 Utilização de protocolos de triagem de enfermagem imponentes, como o
Protocolo Manchester
 Identificação de critérios de emergência que indicam uma necessidade de
atendimento imediato
7 OPERACIONALIZAÇÃO
7.1 Materiais/Equipamentos
1. Esses materiais e equipamentos podem variar de acordo com a infraestrutura,
recursos disponíveis e necessidades específicas de cada unidade de saúde.
2. Estetoscópios, otoscópios, esfignomanômetros (para medir a pressão
arterial),termômetros, aparelhos de glicemia, aparelhos de eletrocardiograma
portátil
3. Equipamentos para registro e prontuário eletrônico: pode utilizar computadores,
tablets ou outros dispositivos eletrônicos para registrar informações dos pacientes
e manter prontuários eletrônicos. Isso facilita o armazenamento e o acesso aos
dados, permitindo um melhor acompanhamento do histórico de saúde dos
pacientes.
4. Equipamentos de segurança e proteção, são utilizados equipamentos de
segurança e proteção para garantir a segurança dos profissionais de saúde e dos
pacientes. Isso pode incluir máscaras, luvas, aventais descartáveis, óculos de
proteção, protetores estéticos, entre outros, especialmente durante a pandemia
de COVID-19.

11. 11
5. Mobiliário e equipamentos de suporte é comum encontrar móveis como mesas de
exame, macas, cadeiras, armários para armazenamento de materiais,
equipamentos de esterilização, entre outros.
7.2 Primeiro contato: identificando e gerenciando demanda
1. Triagem inicial: Ao entrar em contato com a unidade de saúde, os pacientes passam
por uma triagem inicial, na qual são avaliados para determinar a natureza e a
urgência de sua demanda. Isso pode ser feito por meio de uma triagem telefônica
ou presencial.
2. Escuta ativa durante o primeiro contato, ou seja, ouvir atentamente os relatos dos
pacientes, compreendendo suas preocupações e necessidades
3. Classificação de risco é uma estratégia utilizada para priorizar os atendimentos com
base na gravidade e urgência dos casos.
4. Agenda flexível permite acomodar as demandas imprevistas ou urgentes que
surgem no dia a dia da unidade de saúde.
5. Agendamento adequado: os profissionais de saúde devem reservar tempo
suficiente para cada consulta, garantindo que haja espaço para um atendimento
adequado e aprofundado. Além disso, é importante reservar horários específicos
para atendimentos de acompanhamento, consultas de rotina e procedimentos, de
modo a otimizar o fluxo de pacientes.
6. Uso de tecnologia: como sistemas de prontuário eletrônico e agendamento online,
pode facilitar a identificação e o gerenciamento da demanda. Essas ferramentas
permitem um registro mais rápido e preciso das informações dos pacientes, além
de facilitar a marcação de consultas e exames, desejando uma gestão mais
eficiente.
7. Encaminhamentos adequados: Durante o primeiro contato, é importante que os
profissionais de saúde identifiquem a necessidade de encaminhamento para outros
níveis de atenção, quando necessário. Isso pode incluir o encaminhamento para
especialistas, exames complementares ou serviços de apoio, visando garantir uma
abordagem abrangente e multidisciplinar para o cuidado do paciente.

12. 12
7.3 Preparação para a teleconsulta
1. Comunicação prévia: É importante estabelecer uma comunicação prévia com o
paciente para informar sobre a modalidade de teleconsulta, horário, plataforma de
comunicação a ser utilizada e quaisquer preparativos necessários. Isso pode ser
feito por telefone, mensagem de texto, e-mail ou por meio do sistema de
agendamento online.
2. Plataforma de comunicação: Escolha uma plataforma de comunicação segura e
confiável para realizar uma teleconsulta
3. Teste de conexão e equipamentos: Antes da teleconsulta, verifique se sua
conexão com a internet está estável e se seus equipamentos, como câmera,
microfone e alto-falantes, estão funcionando corretamente.
4. Prontuário eletrônico: Acesse o prontuário eletrônico do paciente antes da
teleconsulta para revisar seu histórico médico,
5. Preparação do ambiente: Certifique-se de estar em um ambiente adequado para
a teleconsulta
6. Preparação de materiais: Tenha à mão todos os materiais necessários para a
consulta
7. Documentação e prescrição: Durante a teleconsulta, utilize o sistema de
prontuário eletrônico para registrar as informações recebidas
8. Orientações ao paciente: Forneça orientações esclarece ao paciente sobre como
acessar uma teleconsulta, como preparar-se para a consulta
7.4 A teleconsulta
Checar o funcionamento dos equipamentos Cumprimentar e estabelecer
rapport: Inicie uma teleconsulta cumprindo o paciente de maneira cordial e
estabelecendo uma relação de confiança. Explique como a consulta será
conduzida e criará um ambiente acolhedor para promover uma comunicação
eficaz.

13. 13
Garantir a identidade do paciente: Confirme a identidade do paciente,
solicitando informações pessoais, como nome completo, data de nascimento e
número de prontuário. Certifique-se de estar falando com a pessoa correta antes de
ficar feliz com a consulta.
Atualizar informações: Verifique se existem atualizações relevantes no histórico
médico do paciente, como novos diagnósticos, medicamentos prescritos
recentemente ou resultados de exames. Peça ao paciente para relatar qualquer
mudança em sua saúde desde a última consulta.
Explorar sintomas e queixas: Permite que o paciente descreva seus sintomas
ou queixas atuais de forma detalhada. Faça perguntas específicas para obter
informações relevantes sobre a condição de saúde. Utilize técnicas de escuta ativa e
demonstre empatia durante o processo.
Avaliação clínica: Com base nas informações fornecidas pelo paciente,
conduza uma avaliação clínica,
Atentar para o Termo de Consentimento
Utilizar sinais de alerta descritos nos Protocolos de Enfermagem.
8. REGISTROS
Na Atenção Primária à Saúde, a realização de registros é uma parte fundamental do
trabalho dos profissionais de saúde. Os registros são importantes para documentar as
informações dos pacientes, acompanhar o histórico de saúde, facilitar a comunicação
entre os profissionais de saúde e garantir uma assistência integral e contínua. A seguir
estão alguns aspectos relacionados aos registros na Atenção Primária à Saúde:
Prontuário eletrônico: A utilização de prontuários eletrônicos é uma prática comum na
Atenção Primária à Saúde. Os prontuários eletrônicos permitem o registro sistemático
e organizado de informações dos pacientes, como dados pessoais, histórico médico,
medicamentos em uso, resultados de exames, procedimentos realizados, entre
outros. Eles facilitam o acesso rápido às informações, possibilitam o compartilhamento
seguro entre os profissionais de saúde e induzem a continuidade do cuidado.
Documentação completa: Os registros devem ser completos e detalhados. Isso
significa que todas as informações relevantes devem ser marcas registradas de forma

14. 14
clara e precisa. Inclui informações sobre a queixa principal, histórico médico, exame
físico, avaliação diagnóstica, plano de tratamento, orientações fornecidas ao paciente
e resultados de exames. É importante registrar as informações de maneira
padronizada e seguir as diretrizes e políticas internas da instituição de saúde.
9. PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
Na Atenção Primária à Saúde, os enfermeiros desempenham um papel
fundamental na prescrição de cuidados de enfermagem. Embora os enfermeiros não
tenham autoridade para prescrever medicamentos, eles podem fazer prescrições de
enfermagem que cuidam diretamente dos pacientes. Abaixo estão alguns exemplos
de prescrições de enfermagem na Atenção Primária à Saúde:
Curativos e cuidados com feridas: Os enfermeiros podem prescrever e executar
curativos em feridas, determinando o tipo de curativo adequado com base na
avaliação da ferida, necessidades de proteção e promoção da cicatrização.
Administração de medicamentos por via não oral: Os enfermeiros podem
prescrever a administração de medicamentos por vias não orais, como injeções
intramusculares, intravenosas, subcutâneas ou intradérmicas. Eles determinam a
dose, a via e a frequência adequada com base nas necessidades do paciente e nos
protocolos de segurança.
Prescrição de exames laboratoriais: Os enfermeiros podem solicitar e
interpretar exames laboratoriais específicos, como hemograma completo.

15. 15
9 INSTRUMENTO DE COLETA PARA O PROCESSO DE
ENFERMAGEM
CONSULTA DE ENFERMAGEM
1 - Identificação
Nome completo:
Idade:
Gênero: ( )M ( ) F ( ) Outro: Raça: Profissão: Escolaridade:
( ) analfabeto ( ) 1º
Grau
( ) 2º Grau ( ) 3º
Grau
Estado Civil Cidade/Estado:
Telefone: E-mail:
Informante: ( )Paciente ( )Membro da família ( )Amigo ( )Profissional da Saúde ( )Outro:
2.Histórico:
Doenças prévias: CID: Data do Diag: / /
Outras comorbidades:
Patologia: ( ) HAS ( ) SHG ( ) DM ( ) DMG ( ) HIV ( ) Sífilis ( ) Outros:_________
Nível de autonomia: ( )Não comprometida ( )Comprometida
Antecedentes clínicos pessoais e familiares:
Motivo da consulta:
Queixa principal:
Hábitos De Vida Etilismo ( ) Não ( )Sim
Tabagismo ( )Não ( )Sim.
Uso de drogas ilícitas: ( )Não ( )Sim:
Prática de exercícios físicos: ( )Não ( )Sim
Práticas integrativas complementares de saúde: ( )Não ( )Sim
Alergias ( )Não ( )Sim
Medicamentos em Uso ( )Não ( )Sim.
Quais:________________________________________________
Presença de Crença ou
Religião
( ) Não ( )Sim.
Qual?_____________________________________________________
Condição De Moradia própria ( ) alugada ( ) Casa( ) apartamento ( )
Saneamento Básico ( ) coleta de lixo ( ) água encanada ( ) sistema de esgoto ( ) fossa
séptica

16. 16
Composição Familiar
Antecedentes
Obstétricos/
Dados da Gestação
Gesta: ___ Para: ___ Aborto: ____Tipos de Parto: PC: ____ PN: _____
Último Parto:______
( ) Gestante IG atual: _____ Método ( ) DUM ( ) USG
( ) Puérpera – PN ( ) PC ( ) Aborto ( ) Mola ( ) Retirada de pontos
( )Laqueadura tubária
Intercorrências em gestações:__________________________________
( ) Mastite ( ) Outros:_________
Internações Anteriores na Gestação Atual: ( )sim ( )não. Motivo e
data:________________
Peso antes da gestação: _________ DUM: ____________
Gestação desejada: ( ) Sim ( ) Não
3. Exame Físico:
Peso atual:________Kg Altura:___________m IMC:_________Kg/m²
Baixo peso: menos 20
Normal: 20 a 24,99
Sobrepeso: 25 a 29,99
obesidade: mais 30
SPO2: ____________
Pressão Arterial: x ______mmHg
FR: ____ __Irpm
FC: __________ Bpm
Temperatura:______ºC
Glicemia
capilar:______
ASPECTO GERAL
Pele
( ) Corado
( ) Hipocorado
( ) Cianótico
( ) Íntegra
( ) Prurido
( ) Petéquias
( ) Equimose
( ) Hematomas
( )Escoriações
( )Lesões
( ) Ictérica
Local:___________________
Nutrição
( ) Dieta Zero ( ) Normal
( ) Aumentado ( ) Diminuído
Paladar
( ) Sem Alterações
( ) Alterada.
Qual?_______________________
Higiene Corporal
( ) Satisfatório
( ) Insatisfatório
Higiene Bucal
( ) Satisfatório
( ) Insatisfatório
Sono e repouso
( ) Satisfatório
( ) Insatisfatório.
Outro:___________________

17. 17
Regulação Neurológica
Nível de consciência: ( ) Lúcido ( ) orientado ( ) Confuso ( ) desorientado
Fala e Linguagem: ( ) Sem Alterações ( ) Com alterações.
Quais?_________________
Percepção olfativa, visual, auditiva, tátil, gustativa, dolorosa
Olfato: ( ) Sem Alterações ( ) Alterado. Qual?_________________
Acuidade visual: ( ) Sem Alterações ( ) Alterada. Qual?_____________
Audição: ( ) Sem Alterações ( ) Alterada. Qual?_____________
Tato: ( ) Sem Alterações ( ) Alterada. Qual?_____________
Paladar: ( ) Sem Alterações ( ) Alterada. Qual?_____________
Dor aguda
( )Sem dor ( )Dor leve ( )Dor moderada ( )Dor intensa
Local:_____________
Emocional
( ) Estabilidade emocional preservada ( ) Ansiedade
( ) Choro ( ) Angustia ( ) Agitada ( ) Medo
( ) Solicitante ( ) Outros:________________________________
FACE ( )não alterada ( )alterada
Cefaléia ( ) Sim ( ) Não
Pupilas: ( ) Isocóricas ( ) Anisocóricas
( ) Miose ( ) Midríase
PESCOÇO lesões ou linfadenomegalias
( ) Sim ( ) Não
Mobilidade da traquéia
( ) normal ( ) alterado
Tireóide tamanho
( ) normal ( ) alterado
Nódulos
( ) presentes ( ) Ausentes

18. 18
TÓRAX ( ) simétrico ( )assimétrico
Expansibilidade torácica: ( )preservada ( ) alterada
Respiração: ( ) Eupneica ( ) Taquipneica ( ) Dispnéica
( ) Bradpnéia
Exame Pulmonar
Tosse:
( ) Não ( ) Produtiva ( ) Improdutiva
Cianose: ( ) Não ( ) Sim
Local:_________________________
GESTANTE E PUÉRPERA
Mamas:
( ) Flácidas ( )Tensas ( ) Ingurgitadas ( ) Hiperemiada ( ) Calor ( ) Secreção.
Aspecto:______________________________
Mamilos:
( ) Plano ( ) Semi-protuso ( ) Protuso ( ) Invertido ( ) Fissura ( ) Escoriação
Exame cardíaco
Batimentos Cardíacos:
( ) Eucárdico ( ) Taquicárdico ( ) Bradicárdico
Pulso: ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Impalpável
( ) Filiforme ( ) Cheio
Edema: ( ) Não ( ) Sim Local: ______________
Pressão arterial:
( ) Normotenso ( ) Hipotenso ( ) Hipertenso
Rede Venosa Periférica:
( ) Preservada ( ) Comprometida
Perfusão periférica: ( ) Normal ( ) Lentificada

19. 19
ABDOME
( )Plano
( )Globoso
( )Distendido
( ) escavado
( )Doloroso à Palpação
( )Outros:__________________
Peristalse
( ) normal ( ) Ausentes
( ) Lentificada
GESTANTE
AFU: _______ cm
Dinâmica Uterina:____________________
BCF ( ) presente_____bpm ( ) ausente
Contrações: ( ) Sim ( ) Não
Movimentos fetais:
( ) Presentes ( ) Ausentes
( ) Não sabe informar .
Eliminações Intestinais
Freqüência
(______vezes/semana)
( ) Normal ( ) Constipação
( ) Diarréia
queixas: ___________________
Eliminações Urinárias
( ) Espontânea ( ) Retenção
( ) Incontinência ( ) Disúria ( ) Poliúria
Aspecto urina: ( ) Claro ( ) Âmbar ( )
Hematúria
queixas: _______________________
GENITÁLIA Mulher /gestante/puerpera
Perdas Vaginais
( ) Não ( ) Claro
( ) Claro com grumos
( ) Esverdeado
( ) Acastanhado
Sangramento vaginal:
( ) Sim ( ) Não
Volume:
( ) Pequeno ( ) Moderado
( ) Acentuado
Puérpera
Ferida operatória:
( ) Seca ( ) Hiperemia ( ) Edema ( )
Secreção
( ) Odor
Perdas vaginais (lóquios):
( ) Sim ( ) Não ( ) sanguinolento ( )
serosanguinolento
( ) serosos
Volume: ( ) Pequeno ( ) Moderado ( )
Acentuado
Prática sexual regular
( ) Sim ( ) Não
Alteração da libido
( ) Não ( ) Sim
Alterações genitais
( ) secreção
( ) ulceração
( ) dor
( ) nódulos
( ) corrimento
Alterações:
______________________________________
______________________________________

20. 20
COLUNA
VERTEBRAL
Mobilidade
( ) ativa ( ) não ativa
Alterações:____________________________
_____
___
MEMBROS Fraqueza muscular
( ) Não ( ) Sim
Dificuldade de deambular
( )Não ( )Sim.
Edema
( ) Não ( ) Sim
Grau:_______________
Local: ______________
MMSS ( ) preservado ( ) paresia ( ) plegia ( )Parestesia
( )movimentos incoordenados
MMII ( ) preservado ( ) paresia ( ) plegia ( )Parestesia ( )movimentos
incoordenados
Panturrilhas livres: ( ) Sim ( ) Não Alterações: __________________
Presença de Varizes: ( ) Não ( ) Sim
Caimbras ( ) Não ( ) Sim Local _____________
Resultados de
exames de imagem
e laboratoriais
Nível de conhecimento sobre a doença: ( ) Adequado ( )Inadequado ( )Nenhum.
Nível de conhecimento sobre o tratamento: ( ) Adequado ( )Inadequado ( )Nenhum.
Capacidade de assimilar orientações de saúde: ( ) Adequada ( )Inadequada ( )Nenhuma.
Adesão ao tratamento proposto: ( )Não ( )Sim.
Disposição para autocuidado: ( )Não ( )Sim.
DIAGNÓSTICO META E INTERVENÇÕES
PROBLEMAS/ IMPRESSÕES:
Diagnósticos meta prescrição horário

21. 21

22. 22
REFERÊNCIAS
BRASIL. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução COFEN 358-
2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do
Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado
profissional de Enfermagem, e dá outras providências. In: Conselho Federal de Enfermagem.
Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluoCOFEN-3582009_4384.html
BRASIL. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN N° 0634/2020.
Estabelece em caráter emergencial a teleconsulta de Enfermagem. Brasília-DF, 2020.
Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-0634-2020_78344.html. Acesso
em: abril/2020.
GREENHALGH, T.; KOH., G.C.H.; CAR, J.C. Covid-19: a remote assessment in primary care.
BMJ 2020; 368:m1182. Disponível em:https://www.bmj.com/content/ 368/bmj.m1182/rapid-
responses. Acesso em: abril/2020. University of Oxford. Video consultations: a guide for
practice. Disponível em: https://bjgplife.com/wp-content/uploads/2020/03/Video-consultations-
a-guide-forpractice.pdf. Acesso em: abril/2020.

23. 23
APÊNDICES
Tabela glicêmia para crianças e adolescentes com diabete mellitus tipo 1
(mg/dL).
Jejum ou pré-prandial 70-145
Pós-prandial 90-180
Ao deitar 120-180
Na madrugada 80-162
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018.

24. 24
ANEXOS
Tabela 1 - Valores de referência de acordo com a faixa etária.
Idade Movimentos respiratórios por minuto
(mrp)
Recém-nascidos 44 irpm
Bebês 20 a 40 irpm
Crianças pré-escolares 20 a 30 irpm
Crianças mais velhas 16 a 25 irpm
13 a 18 anos 12 a 16 mrp
Fonte: BRASIL, 2020.
Tabela 2 – Valores normais de pulsação
Idade Frequência cardíaca máxima aproximada (FCM)
20-60 anos 60-90 bpm
> 60 anos 70 bpm
Primeiro ano de vida 100 a 160 bpm
Segundo ano de vida 90 a 130 bpm
De 3 a 5 anos de vida 80 a 115 bpm
De 6 a 11 anos de vida 90 a 115 bpm
Fonte: Ebserh- Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, 2022.
Tabela 3 – Valores de Referência
36,1 °C a 37,2 °C Normotermia
< 36,0 Hipotermia
37,3 °C a 37,7 °C Subfebril
37,8 °C a 38,9 °C Febril
39,0 °C a 40,0 °C Pirexia
> 40,0 °C Hiperpirexia
Fonte: Ebserh- Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, 2022.

25. 25
Tabela 4 - Estágios da Hipertensão.
PAS (mmHg) PAD (mmHg)
PA ótima < 120 <80
PA normal 120-129 80-84
Pré-hipertensão 130-139 85-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
Hipertensão estágio 3 ≥180 ≥110
1 a 3 meses 80-85 60-65
6 meses a 2 anos 85-90 60-65
3 a 5 anos 95-100 65-70
6 a 10 anos 100-110 65-70
Acima 12 anos 110-120 70-80
Fonte: BARROSO, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2020.
Tabela 5 - VALORES DE REFERÊNCIA PRINCIPAIS EXAMES
Exames Valores referência
Leucócitos 4.000 - 10.000
Neutrófilos 1600 – 8000
Plaquetas 140.000 – 450.000
TGO Idade Masculino Feminino
0,1-0,7 dias 26-98 20-93
08,30 dias 16-67 20-69
01-6 meses 16-62 16-61
07-12 meses 16-52 16-60
01-03 anos 16-57 16-57
04-06 anos 10-47 10-47
07-15 anos 10-41 05-36
Adultos 11-39 10-37
TGP Idade Masculino(U/L) Feminino(U/L)

26. 26
1-30 dias 20-54 21-54
1-6 meses 26-55 26-61
7-12 meses 26-59 26-55
1-3 anos 19-59 24-59
4-11 anos 24-49 24-49
12-15 anos 24-59 19-44
Adultos 11-45 10-37
Ureia Crianças e Adolescentes
1 dia a 12 meses: 2 – 34
1 dia a 13 anos: 8 – 36
Adultos: 15 – 45
Creatina Recém-nascido 0,31 – 0,92
2 semanas 1 ano 0,16 – 0,39
1 - <3 anos 0,17 - 0,35
3 - <5 anos 0,26 – 0,42
5 - <7 anos 0,29 – 0,48
7 - <11 anos 0,34 – 0,55
9 - <11 anos 0,32 – 0,64
11- <13 anos 0,42 – 0,71
13 - <15 anos 0,46 – 0,81
Adulto (mulheres)18-74anos 0,53 – 1,00
Adulto (homens) 18-74 anos 0,70 – 1,20
Fonte: Laboratório LPC

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Anexo A - Modelo para registro de consentimento emitido de forma escrita,
como mensagem de texto por aplicativo
Anexo B - Orientações para realizar cópia da tela de atendimento e
posteriormente anexado no prontuário
1. Mantenha aparecendo na tela do computador o que deseja que seja capturado na
imagem;
2. Pressione o botão print screen no seu teclado (pode estar identificado como PrtScr).
Caso o mesmo botão tenha dupla função, segurar o botão control (Ctrl) e apertar o
botão PrtScr; 3. Abra o programa Paint (Iniciar -> pesquisar -> Paint);
4. Com o Paint aberto, aperte os botões Ctrl + V para colar a imagem. Também pode
clicar com o botão direito do mouse e selecionar a opção colar;
5. Com a imagem colada no Paint, vá no menu do programa (no lado superior
esquerdo), selecione “Salvar Como”, selecione “Imagem PNG”, coloque o nome do
arquivo e escolha o local para salvar;
6. Com o arquivo salvo, enquanto estiver com o prontuário da pessoa aberto, no menu
à esquerda selecione “Histórico Clínico”, aba “Anexos”, botão “Adicionar