Este relatório médico fornece informações sobre a morte de um paciente, incluindo a causa primária e secundária da morte, datas de consultas médicas, exames realizados para diagnóstico, histórico médico e detalhes do médico assistente.

1. Morte Natural - MN
Vida
03/08
ALLIANZ SEGUROS - Cód. SUSEP 517.7 - CNPJ 061.573.796/0001-66 - Proc. SUSEP: 15414.001289/2007-74 - SUSEP do Prestamista: 15.414.002832/2007-51.
RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE
1. Segurado (paciente):
2. Local do falecimento: Data do óbito: / /
3. Causa mortis e tempo de duração, pela ordem:
a) Primária:
b) Secundária:
c) Outras:
4. Data da 1a.
consulta: / /
5. Data da última consulta: / /
6. Foi seu médico durante a doença que o vitimou? desde quando o atendia?
7. Quando foi diagnosticada a doença causadora do óbito?
8. Quais os exames foram realizados para diagnosticar a doença? Favor informar data de realização dos exames:
9. Houve internação para tratamento clínico ou cirúrgico? Sim Não Informe qual hospital, o período e o diagnóstico:
10. Informar outros médicos que trataram o paciente (nome, endereço e telefone):
11. Espaço reservado para informações adicionais que achar pertinente ao caso.
TERMO DE RESPONSABILIDADE (assumo inteira responsabilidade pela exatidão das informações prestadas neste documento)
Médico: CRM:
Endereço: Nº: Complemento:
Bairro: Cidade: UF: CEP: – Tel: ( )
Local: Data: / /
Assinatura do Médico Responsável (A firma do médico deve ser reconhecida por tabelião):