Este documento é um questionário complementar para uma proposta de seguro de responsabilidade civil profissional. Contém perguntas sobre detalhes da empresa proponente como nome, CNPJ, endereço, dados dos sócios e funcionários, histórico de seguros similares, queixas anteriores, receita e previsões financeiras, novas operações planejadas e limite de responsabilidade desejado. O questionário serve para coletar informações adicionais necessárias para a análise e possível aceitação do risco pelo segurador.

1. SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL
(Questionário Complementar à Proposta de Seguro)
1. Nome do proponente:
2.
2. Nº do CNPJ:
3. Endereço (residencial/comercial):
3. Data do início das operações:
4.
5. Durante os últimos cinco anos foi alterada a denominação social, ou efetuada qualquer
incorporação, compra de, ou fusão com outra Firma? Caso positivo, informe detalhes.
6. Informe o nome de todos os sócios e/ou diretores, indicando:
7. Informe o número total de funcionários do escritório, discriminando:
8. Informe detalhes de seguros semelhantes, contratados durante os últimos dois anos:
9 - Foi recusada alguma proposta para seguro semelhante feita pelo proponente? Em caso afirmativo,
informe detalhes.
10. Informe os seguintes dados referentes aos últimos doze meses:
11. Que alterações substanciais são previstas nos montantes acima indicados, durante os próximos
doze meses?
12 - Informe detalhes sobre quaisquer novas operações de vulto previstas para os próximos doze
meses.
13 - Comente aspectos de seu trabalho que julgue possam interessar a Seguradora.
14. O proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si, mesmo enquanto pertencendo a

2. outra firma? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não
tenha havido seguro no período.
15. O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir reclamação contra sí?
16. Limite de Responsabilidade pretendido:
17. Justificativa do valor pretendido:
São Paulo, de 2013.
Local e data Assinatura do Proponente ou
seu representante legal
OBSERVAÇÕES:
1 - O presente seguro não é tarifário devendo ser objeto de estudo para elaboração de condições e
taxas, se houver interesse na aceitação do risco. Assim sendo, durante o processo de análise poderão
ser solicitadas outras informações;
2 – O preenchimento e envio deste questionário à Seg. não indica necessariamente aceitação do risco.
Tendo em vista que a modalidade não é tarifada, o seguro dependerá de aceitação da Diretoria da
Seguradora, bem como do ressegurador, se for o caso.
dvog / F / RCG