Este documento é um questionário complementar para uma proposta de seguro de responsabilidade civil para operações de vigilância. Ele solicita informações como o nome da empresa, endereço, data de início das operações, número de vigilantes, três maiores contratos, faturamento e folha de pagamento. Também pede detalhes sobre reclamações anteriores, recusa de outras seguradoras e planos de expansão.

1. SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL OPERAÇÕES DE VIGILÂNCIA
QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR À PROPOSTA DE SEGURO
1 - Nome do proponente:
Nº. do CNPJ:
Endereço do Segurado (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
Endereço de Cobrança (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
2 - Data de início das operações da empresa:
3 - Informar:
a) número de vigilantes:
b) três maiores contratos firmados pelo proponente:
c) faturamento bruto da empresa nos últimos 12 meses:
d) folha de salários nos últimos 12 meses:
4 - O Proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a
empresa? Em caso afirmativo, forneça detalhes
5 - No tocante ao presente risco, o proponente tem conhecimento de laguma reclamção contra sí nos
últimos cinco anos? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação ainda que não
tenha havido seguro no período.
Allianz Seguros S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR

2. 6 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feito pelo proponente, estabeleceu
condições agravadas para sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso
afirmativo, esclareça os motivos alegados para tanto pela Seguradora.
7 - No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantia de quaisquer dos riscos
propostos, indique a Seguradora.
Allianz Seguros S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR

3. 8 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do seguro
proposto?
9 - Importância Segurada pretendida:
__________________________________ _______________________________
Local e data Assinatura do Proponente ou seu
Representante Legal
Vigilância
Allianz Seguros S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR