1. VI Curso de Revisão da SBHCI
Curitiba – Dezembro 2007
Estenose de Artéria Renal : Displasia
Fibromuscular e Doença Aterosclerótica
Itamar Ribe iro de Ol iveira
Hospital Uni ersitárioO n Lop
v ofre es
Incor / Promat r
e
Natal Hospit l Center
a
Hospital Uni ed
m
Instituto d Neuroc
e ardiologi Wil on Ros
a s ado –Mossoró - RN

2. Etiologia da EAR
Estenose Aterosclerótica :: 80% (pac. > 50 a.)
Estenose Aterosclerótica 80% (pac. > 50 a.)
Displasia Fibromuscular :: < 10% (pac. < 30 a.)
Displasia Fibromuscular < 10% (pac. < 30 a.)
Arteritis (D. Takayasu)
Arteritis (D. Takayasu)
Neurofibromatose
Neurofibromatose
Transplante Art. Renal
Transplante Art. Renal
Radiação
Radiação

3. ESTENOSE DE ARTÉRIA RE NAL
ESTENOSE DE ARTÉRIA RE NAL
ATEROS CLE RÓTICA (EARA) SI GNIFICADO
ATEROS CLE RÓTICA (EARA) SI GNIFICADO
Em 199 9, nos E.U.A.:
Em 199 9, nos E.U.A.:
5% dos casos HAS nos EUA (2 a 4 mi lhões de pac.)
5% dos casos HAS nos EUA (2 a 4 mi lhões de pac.)
344.000 pac. estágio fina llDoença Renal (( EFDR ))
344.000 pac. estágio fina Doença Renal EFDR
•• 67.0 00 foram a óbito
67.0 00 foram a óbito
6 a 12 % dos pac. EFDR, tem D. obstrutiva Art. Renal co mo causa
6 a 12 % dos pac. EFDR, tem D. obstrutiva Art. Renal co mo causa
subjacente
subjacente
Pac.> 50 a ..a EAR é et iolo gia e m 12 a 20% pac. diá lise
Pac.> 50 a a EAR é et iolo gia e m 12 a 20% pac. diá lise
Prognóstico em 3 a. é = ICC fase 4
Prognóstico em 3 a. é = ICC fase 4

4. Consequência da EARA
Alteração da Função Renal e/ou
Hipertensão Arterial Sistêmica
Risco cardiovascular
Atrofia renal

5. Manifestações Clínicas
HAS: 0,5-5%
Insuf. Renal: 10-20%
Epidemia “silenciosa” contem porânea
Epidemia “silenciosa” contem porânea
John A. Bitl // ACC 2000
John A. Bitl ACC 2000
Ann Intern Med 11 7: 845, 19 92
Ann Intern Med 11 7: 845, 19 92 Ann Surg 213: 446 ,19 91
Ann Surg 213: 446 ,19 91
Lancet 3 44 :23 7,1 994
Lancet 3 44 :23 7,1 994 Am J Kidey dis 2 4: 615, 19 94
Am J Kidey dis 2 4: 615, 19 94

6. Prevalência EAR
Em pacientes submetidos a Angiografia Coronária
Em pacientes submetidos a Angiografia Coronária
associado a fator de risco
associado a fator de risco
(Michael B ..Hardin g JASN 1992 ;; 2 :: 1608 – 1616 ))
(Michael B Hardin g JASN 1992 2 1608 – 1616
Em 1.235 paci entes
Em 1.235 paci entes
As Art érias R enais fora m:
As Art érias R enais fora m:
•• Normais = 70%
Normais = 70%
•• Insign ificantes = 15 %
Insign ificantes = 15 %
•• Unilaterais si gnificantes = 11%
Unilaterais si gnificantes = 11%
•• Bilaterais = 4 %
Bilaterais = 4 %

7. Cont. (Michael B. Harding JASN 1992 ;; 2 :: 160 8 – 16 16)
Cont. (Michael B. Harding JASN 1992 2 160 8 – 16 16)
Sem EAR com EAR
(1.047 pac.) ( 188 pac. ) p
idade 58 -+1 1 66-+10 0,000 1
DVP 156 54 0,000 1
ICC 138 47 0,000 1
Crea t.>1,6 160 48 0,001 9
Fumante 664 100 0,008 1
Feminino 408 91 0,015 6

8. EARA : prevalência incidental no CATE

9. EARA :: preditor univariável em pac. submetidos a CATE
EARA preditor univariável em pac. submetidos a CATE

10. EARA : progressão, análise multivariada
dos fatoresde risco

11. PROGRESSÃO EAR E PERDA DA
FUNÇÃO RENAL É INDEPENDENTE
DA HABILIDADE DO CONTROLE DA
HAS MEDICAMENTOSAMENTE.

12. EAR : História Natural
68 pac
História natural
Vera Chábová. Mayo Clin Proc. 2000; 75: 437-444

13. Características Clínicas da EAR
Início alt eraç ão da função renal ou hipertens ão se vera < 3 0 anos ou > 55 anos (Cl ass e II;;B)
Início alt eraç ão da função renal ou hipertens ão se vera < 3 0 anos ou > 55 anos (Cl ass e B)
Hipertensão mal igna, ac elerada ou resis tente (Cl ass e II;;C)
Hipertensão mal igna, ac elerada ou resis tente (Cl ass e C)
Atrofia renal inexpli cada ou discrepânci a do tam anho > 1,5 cm (C las se II;;B ))
Atrofia renal inexpli cada ou discrepânci a do tam anho > 1,5 cm (C las se B
Súbito, edema pulmonar inexplicáv el (C las se I; B ))
Súbito, edema pulmonar inexplicáv el (C las se I; B
Disfunção renal inexplic ada, inc luíndo nova diálise (Cla sse IIA ;;B)
Disfunção renal inexplic ada, inc luíndo nova diálise (Cla sse IIA B)
Desenvolv imento de nova a zotemia ou piora da função renal após administra ção de IECA
Desenvolv imento de nova a zotemia ou piora da função renal após administra ção de IECA
ou BRA (Clas se I; B ))
ou BRA (Clas se I; B
Doença coronária múltiplos v asos ou periféri ca (Cla sse IIB ;;B)
Doença coronária múltiplos v asos ou periféri ca (Cla sse IIB B)
Inexplicá vel ICC ou angina refra tária (Cl ass e II B; C ))
Inexplicá vel ICC ou angina refra tária (Cl ass e II B; C

14. Duplex Renal na EAR
Teste preferido :
Custo / efetividade
Não tóxico
Tempo e médico-dependente

15. TC x Angiografia

16. Cintilografia Renal
Teste pobr e como scr eening
Teste pobr e como scr eening
Confundi do por 30% com doença bilateral
Confundi do por 30% com doença bilateral
Talvez úl timo par a avali ar a gr avidade de obstr ução
Talvez úl timo par a avali ar a gr avidade de obstr ução
unilater al desconhecida
unilater al desconhecida

17. Uso do Captopril para Detectar EAR :
86 pac com alta probabilidade
86 pac com alta probabilidade
Sensib ili dade = 74%
Sensib ili dade = 74%
Especifici dade = 59 %
Especifici dade = 59 %
Conclusão
Conclusão
Os resultados com uso de captopr il fora m piores d o que previa mente
Os resultados com uso de captopr il fora m piores d o que previa mente
relatados na prática clí nica a despeito da mesma prevalência de EAR.
relatados na prática clí nica a despeito da mesma prevalência de EAR.
Captopril nã o deveria ser usado com o teste screening para diagnóst ico
Captopril nã o deveria ser usado com o teste screening para diagnóst ico
da EAR até mesmo entre pacientes co m a ltla pr obabi lidade da doença
da EAR até mesmo entre pacientes co m a ltla pr obabi lidade da doença
Stephe J. Huot, Arch n tern Me 2002; 162- 1981- 1984
n I d.

18. EAR : Prognóstico
3.987 aortogra fias abdominais
3.987 aortogra fias abdominais
Efeito na gravidade da EAR na sobrevida
Efeito na gravidade da EAR na sobrevida
Conhlon PJ,et al.KidneyInternatonal200 60:149
i 1; 0-1497

19. EAR : Eventos Cardiovasculares

20. EARA : Atrofia Renal
EAR acompanhada a c ada 6 m ese s com ultra ssom
EAR acompanhada a c ada 6 m ese s com ultra ssom
Atrofia = redução em 1 cm no comprimento
Atrofia = redução em 1 cm no comprimento
204 rins, 12 2 pac, follow -up 33 me ses
204 rins, 12 2 pac, follow -up 33 me ses
Micha T. Kid nternatio 1
el ney I nal 998;53;735-742

21. EARA : Screening no CATE
Prevalência de EARA em pacientes com DAC e/ou DAP
Prevalência de EARA em pacientes com DAC e/ou DAP
EAR :: risco cardiovascular e prognóstico
EAR risco cardiovascular e prognóstico
Possibilidade de revascularização
Possibilidade de revascularização
DAC > 2 vasos
Quem Pesquisar ? HAS não contro lada (3 o u mais drogas)
Função renal alterada

22. Protocolo GICI
Protocolo GICI
Nome ::A.A.M.
Nome A.A.M.
CATE ::10.745 (Out. 2002)
CATE 10.745 (Out. 2002)
Idade ::60 anos
Idade 60 anos
Sexo ::Feminino
n
Sexo Femi ino
Fatorde risco ::
Fatorde risco
•HAS – difícil controle
r
•HAS – difícil cont ole
•Dislipidemia
•Dislipidemia
•DM tipo II
•DM tipo
Quadro Clínico ::
n
Quadro Clí ico
•Angina instável
n
•Angi a instável
•RM antiga
•RM antiga
•Sopro abdominal – Não
n
•Sopro abdomi al – Não
•Creatinina = 1,5
•Creatinina = 1,5

23. Protocolo GICI
Protocolo GICI
Nome ::A.A.M.
Nome A.A.M.
CATE ::10.799 (Out. 2002)
CATE 10.799 (Out. 2002)
Evolução ::
Evoluçã o
•Controle – HAS c/ 02
r
•Cont ole – HAS c/ 02
drogas
drogas
•Assint.
•Assint.
•Indicado revasc. mioc.
o
•Indicado revasc. mi c.
eletiva
eletiva
•Creatinina = 1,3
•Creatinina = 1,3

24. Seleção de Caso para Revascularização
Critérios específicos do paciente
Critérios específicos do paciente
Indicação clínica (HAS, ICC, alteração de função renal)
Indicação clínica (HAS, ICC, alteração de função renal)
Risco // benefício
Risco benefício
Critérios específicos renais
Critérios específicos renais
Funcional (hemodinâmico)
Funcional (hemodinâmico)
Morfológico (anatômico)
Morfológico (anatômico)

25. Critérios Renais
Funcional (hemodinâmico)
Funcional (hemodinâmico)
Lesão moderada :: 50-70% e
Lesão moderada 50-70% e
•• Gradiente trans- les ão > 20 mmHg
Gradiente trans- les ão > 20 mmHg
Lesão severa > 70%
Lesão severa > 70%
Morfológico
Morfológico
Ostial x Distal
Ostial x Distal
Bifurcação (ramo lateral)
Bifurcação (ramo lateral)
Displasia ff ibro-muscu lar x Aterosclerose
Displasia ibro-muscu lar x Aterosclerose
Rim (> 8 cm)
Rim (> 8 cm)

26. Não Intervir na EAR !!!
EAR Unilateral 50%-90%:
EAR Unilateral 50%-90%:
Sem ou mínima Repercus são Clínica
Sem ou mínima Repercus são Clínica
(Cre atinina < 1,5 mg% // HAS ausente ou controlada)
(Cre atinina < 1,5 mg% HAS ausente ou controlada)
Seguimento semest ral com US
Seguimento semest ral com US
Intervir: rim < 1 c m ou estenose > 9 0%
Intervir: rim < 1 c m ou estenose > 9 0%
Evitar refle xo oculo-estenótico !!!
Evitar refle xo oculo-estenótico !!!
Jaff MR. Curr Interv CardiolRep 2001;3:93-9 9
Jaff MR. Curr Interv CardiolRep 2001;3:93-9 9

27. Trails para TTT da EAR
Stent
Stent
Van de Ven – reestenose = 14 %, balão = 48 %
Van de Ven – reestenose = 14 %, balão = 48 %
ASPIRE 2 – stent mel hor q ue balã o
ASPIRE 2 – stent mel hor q ue balã o
GREAT :: DE S rena ll
GREAT DE S rena
RENAISSANCE
RENAISSANCE
Avaliaç ão da HAS
Avaliaç ão da HAS
Webster – stent benéfico para EAR b ilateral
Webster – stent benéfico para EAR b ilateral
EMMA – stent não é me lhor que tratamento c lín ico
EMMA – stent não é me lhor que tratamento c lín ico
DRASTIC – stent não é me lhor que tratamento clí nico
DRASTIC – stent não é me lhor que tratamento clí nico

28. Trails para TTT da EAR
Aval iação da função r enal
Aval iação da função r enal
STAR – em andamento
STAR – em andamento
NITER – em andamento
NITER – em andamento
ASTRAL
ASTRAL
Aval iação dos eventos car diovascular es
Aval iação dos eventos car diovascular es
Coral
Coral

29. Sucesso Angiográfico
n = 1322
n = 1322
Leetouw er TC et al, Radiolo gy 2000; 216: 78-85

30. Patência do Stent
Henry et al J Endovasc Su rg 1999; 6-42-51

31. Resposta à HAS
Metánali se de Stent Renal
Metánali se de Stent Renal
Curado Melhorado
%
N = 1322
Leetouw er TC et al, Radiolo gy 2000; 216: 78-85

32. Efeito na Função Renal
Pool de 10 estudos com stent
Pool de 10 estudos com stent
Nível de crea tinina normal
Nível de crea tinina normal
Isles CG , et al. Q uant J Med 1999; 92-159-67

33. Causas Deter ior ação Renal Pós STE NT
Causas Deter ior ação Renal Pós STE NT
Contraste
Contraste
1 a 2 d ias pós procedi mento
1 a 2 d ias pós procedi mento
cura poucos dias o u sema nas
cura poucos dias o u sema nas
Recorr ência lesão
Recorr ência lesão
Progressão nefroe sclero se
Progressão nefroe sclero se
Exposição D. Glomerular à alta da PA pós procedimento
Exposição D. Glomerular à alta da PA pós procedimento
Ateroembolismo
Ateroembolismo

34. Etiologia Ater oembolismo Dur ante STENT
Etiologia Ater oembolismo Dur ante STENT
Debris Ateros cleróticos oriundos placa ulcerada durante:
Debris Ateros cleróticos oriundos placa ulcerada durante:
Angiografia
Angiografia
Manipu lação iinstrumental Artéria Aorto-renais
Manipu lação nstrumental Artéria Aorto-renais
Fatores contribuem:
Fatores contribuem:
Tempo procedi mento
Tempo procedi mento
Dificuldades no pr ocedi mento
Dificuldades no pr ocedi mento
Tamanho dos d isposit ivos
Tamanho dos d isposit ivos

35. Etiologia Ater oembolismo Dur ante STENT
Etiologia Ater oembolismo Dur ante STENT
Outros:
Outros:
pac. > 60 a.
pac. > 60 a.
homem
homem
Insufic. renal
Insufic. renal
Placas u lceradas
Placas u lceradas
D. associadas:
D. associadas:
Aneurisma Aorta
Aneurisma Aorta
Dissecções
Dissecções
D. Vascular Per iférica
D. Vascular Per iférica
Anticoagulantes – fibrinolíticos
Anticoagulantes – fibrinolíticos

36. Diagnóstico Ateroembolismo
Piora diferentes graus de Insufic. renal mais freqüente:
Piora diferentes graus de Insufic. renal mais freqüente:
progressiva perda função renal de 3 a 8 sem. pós.
progressiva perda função renal de 3 a 8 sem. pós.
HA severa
HA severa
Síndr. Nefrótica
Síndr. Nefrótica
Hematúria
Hematúria

37. Como Evitar Ateroembolismo ?
Seleção pacientes
Seleção pacientes
Idosos
Idosos
Ins. Renal prévia
Ins. Renal prévia
Aorta e Art. R enais muito doentes
Aorta e Art. R enais muito doentes
Técnica
Técnica
Ser atr aumático
Ser atr aumático
Escolha dos dispositivos (< diâmetro)
Escolha dos dispositivos (< diâmetro)
proteção distal ?
proteção distal ?

38. Sobrevida ou Benefício do
Risco CV após Stent Renal
74% sobr evida em 3 anos
74% sobr evida em 3 anos
92% com função renal normal
92% com função renal normal
74% com leve prejuízo na função renal
74% com leve prejuízo na função renal
52% com níveis de creatinina > 2,0 mg/dL
52% com níveis de creatinina > 2,0 mg/dL
Dorros G , etal Cath Cardio
eter vascInterv200 55 ( ): 18
2; 2 2-8

39. ACC / AHA Guidelines 2006
Indicações para revasclarização da artéria renal
Indicações para revasclarização da artéria renal
HAS – Clas se IIa; B
HAS – Clas se IIa; B
Prese rv ação da função renal
Prese rv ação da função renal
•• Classe IIa; B -- EAR em 1 ou 2 rrins, e m rriim so litário
Classe IIa; B EAR em 1 ou 2 ins, e m m so litário
•• Classe IIb; C – EAR uni lateral
Classe IIb; C – EAR uni lateral
ICC e angina instável
ICC e angina instável
•• Classe I; B – e dema pul monar inexp licado
Classe I; B – e dema pul monar inexp licado
•• Classe IIa; B – EAR e angina instável
Classe IIa; B – EAR e angina instável

40. Estudo CORAL
História de HAS sistólica com 2 ou mais medicações
História de HAS sistólica com 2 ou mais medicações
1 ou mais EAR
1 ou mais EAR
> 60% na angiografia
> 60% na angiografia
Vias não invasivas
Vias não invasivas
•• Duplex renal
Duplex renal
•• RNM com EAR > 90 % o u > 60% c om isque mia
RNM com EAR > 90 % o u > 60% c om isque mia

41. Estudo CORAL

42. MCCO
MCCO
79 anos
79 anos
Feminino
Feminino
QC ::
QC
SCASSST + IVE aguda
SCASSST + IVE aguda
DM
DM
HAS
HAS
Data :: 11.0 5.0 7
Data 11.0 5.0 7
CATE ::20 3
CATE 20 3
Instituto d Neuroc
e ardiologi Wil on Ros
a s ado –Mossoró RN

43. MCCO
MCCO
79 anos
79 anos
Feminino
Feminino
QC ::
QC
SCASSST + IVE
SCASSST + IVE
aguda
aguda
DM
DM
HAS
HAS
Data :: 17.0 5.0 7
Data 17.0 5.0 7
CATE ::20 4
CATE 20 4
Instituto d Neuroc
e ardiologi Wil on Ros
a s ado –Mossoró RN

44. MCCO
MCCO
79 anos
79 anos
Feminino
Feminino
Q C ::
QC
SCASSST + IVE aguda //DM /HAS
SCASSST + IVE aguda DM /HAS
Data ::31.05.07
Data 31.05.07
CATE ::222
CATE 222
I n sti tu t d e Neu r card i o o g i a Wi l son R sad o – Mo sso ró RN
o o l o

45. MLP
MLP
48 anos
48 anos
Feminino
Feminino
Evolução ::
Evolução Aortografia
Angina aos esforços
n
Angi a aos esforç os
HAS difícil controle
Drive B y
HAS difícil controle
Data :: 17.0 9.0 7
Data 17.0 9.0 7
CATE ::21 .12 7
CATE 21 .12 7
Coronárias normais
Coronárias normais

46. Obrigado !!!