FACULDADE INDEPENDENTE DO NORDESTE
COLEGIADO DE FARMÁCIA
COMPONENTE CURRICULAR: IMUNOLOGIA CLINICA
IURI SOARES
NAILA NEVES...
FACULDADE INDEPENDENTE DO NORDESTE
COLEGIADO DE FARMÁCIA
COMPONENTE CURRICULAR: IMUNOLOGIA CLÍNICA
IURI SOARES
NAILA NEVES...
2.0 DIABETES MELLITUS
De acordo com Gross et al (2002), “o diabetes melito inclui um grupo
de doenças metabólitas caracter...
2.1 DIAGNÓSTICO DO DIABETES TIPO I
O diagnóstico da diabetes tipo 1 é feito com base clínica, de acordo
com o histórico e ...
diabetes. A pesquisa de IAA como marcador de diabetes do tipo 1
autoimune deve ser feita antes do início das injeções de i...
doença, eles podem desaparecer, e os ICA, anti-GAD e IA-2A se tornam
mais importantes. Os IA-2A são menos comuns no início...
2.2 INSULINOTERAPIA
A insulina constitui a base de tratamento de praticamente todos os
pacientes com diabetes melito tipo ...
3.0 ARTRITE REUMATOIDE
A artrite reumatoide (AR) é uma doença sistêmica crônica. Por ser
sistêmica, significa que ela pode...
Se não for tratada adequadamente, a inflamação persistente das
articulações pode levar ao comprometimento das juntas, prov...
Na trajetória da AR, as lesões ósseas se manifestam cedo: a
diminuição do espaço articular e as erosões ocorrem em 67% a 7...
Além disso, pessoas com AR são mais propensas a desenvolver a
síndrome de Sjögren, uma doença em que o sistema imunológico...
3.2.4 FÍGADO E RINS
Embora não haja uma relação direta da artrite reumatoide com o
fígado e os rins, alguns medicamentos p...
3.2.7 PELE
Cerca de 30% a 40% dos pacientes com artrite reumatoide
desenvolvem nódulos reumatoides, que são pequenos caroç...
3.4 SINTOMAS E DIAGNÓSTICO
3.4.1 SINTOMAS
Dependendo do grau, os sintomas da artrite reumatoide podem ir e vir
ou até desa...
voz e causar rouquidão, pois a articulação que permite o retesamento das
cordas vocais é afetada.
A inflamação crônica pod...
 Critérios diagnósticos
Para uma pessoa ser diagnosticada com AR, o Ministério estabelece
que é necessário apresentar qua...
3.4.3 EXAMES
Não existe um exame específico para detectar a artrite reumatoide,
mas há alguns que ajudam a confirmar o dia...
medida em que a artrite reumatoide progride, podem revelar erosões ósseas
típicas nas articulações.
• Ressonância magnétic...
O tratamento cirúrgico é indicado para alguns pacientes com
anormalidades funcionais, como ruptura de tendão ou destruição...
(osteopenia) e/ou erosões articulares e redução do espaço das articulações
são alguns desses indicativos.
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personalizado de acordo com fatores como: atividade da doença, tipos de
articulações envolvidas, saúde geral, idade e ocup...
A terapia é instituída com o objetivo de induzir a remissão e prevenir a
perda adicional de tecidos articulares ou o seu f...
corticosteroides e drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs). Na
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Esses efeitos secundários podem ser parcialmente evitados
diminuindo-se de forma gradual as doses quando os sintomas melho...
moderados e graves de artrite reumatoide, que não respondem ao
tratamento convencional.
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progressão da terapia deve ser rápida, com avaliações mensais do paciente
nos primeiros seis meses de tratamento e ajuste ...
Em situações excepcionais, as DMARDs biológicas podem ser
indicadas após rejeição do primeiro esquema das DMARDs sintética...
Retirada de medicações e eventual suspensão de terapia
Não há dados que permitam definir o tempo de uso de determinada
ter...
4.0 REFERÊNCIAS
MARCONDES. José Antonio Miguel. Diabetes melito: Fisiopatologia
e tratamento. Rev. Fac. Ciênc. Méd. Soroca...
GOODMAN & GILMAN. As Bases Farmacológicas da Terapêutica.
Trad: Cosendey, Carlos Henrique de Araújo. 11.ed. Porto Alegre,
...
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Disponível em:
<http://www.reumatologia.com.br/index.asp?Perfil=&Menu=DoencasOri
ent...
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Trabalho iii unidade imuno

  1. 1. FACULDADE INDEPENDENTE DO NORDESTE COLEGIADO DE FARMÁCIA COMPONENTE CURRICULAR: IMUNOLOGIA CLINICA IURI SOARES NAILA NEVES ROGÉRIO CALASANS VERENA BRANDÃO WESLEY BITTENCOURT DIABETES MELLITUS TIPO I E ARTRITE REUMATÓIDE VITÓRIA DA CONQUISTA-BA MAIO DE 2014
  2. 2. FACULDADE INDEPENDENTE DO NORDESTE COLEGIADO DE FARMÁCIA COMPONENTE CURRICULAR: IMUNOLOGIA CLÍNICA IURI SOARES NAILA NEVES ROGÉRIO CALASANS VERENA BRANDÃO WESLEY BITTENCOURT DIABETES MELLITUS TIPO I E ARTRITE REUMATÓIDE Trabalho realizado para avaliação da terceira unidade da componente curricular Imunologia clínica,sob a orientação do professor Dirceu Joaquim Costa. VITÓRIA DA CONQUISTA-BA MAIO DE 2014
  3. 3. 2.0 DIABETES MELLITUS De acordo com Gross et al (2002), “o diabetes melito inclui um grupo de doenças metabólitas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina e/ou em sua ação.” O Diabetes Mellitus é uma espécie de doença crônica não transmissível considerada uma epidemia mundial, sobretudo por causa da tendência dos estilos de vida pouco saudáveis adotados pelos seres humanos, o envelhecimento da população e a urbanização crescente. De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), o número de diabéticos pelo mundo em 2000 era de 177 milhões e estima-se que em 2025 este número aumente para 325 milhões de pessoas. No Brasil em 2006 havia cerca 6 milhões de portadores e a Sociedade Brasileira de Diabetes estima que hoje existe cerca de 12 milhões de diabéticos no país. O Diabetes melito é classificado diabetes melito tipo I e diabetes melito tipo II. O diabetes melito tipo I também conhecido como diabetes insulinodependente ou diabetes juvenil é caracterizado por ocorrer a destruição das células beta do pâncreas, em geral causada por processo auto-imune e alguns poucos casos,tem etiologia idiopática.Visto que a destruição das células beta,há a deficiência na produção de insulina no pâncreas, promovendo a hiperglicemia plasmática (GROSS et al,2002). O diabetes melito se manifestam por sintomas como poliúria, polidipsia,perda de peso inexplicada, concentração plasmática de glicose randômica superior a 200 mg/dl, concentração plasmática de glicose em jejum acima de 126 mg/dl ou concentração plasmática acima de 200 mg/dl dentro de duas horas após a uma ingestão de glicose por via oral.(GOODMAN & GILMAN, 2010). A hiperglicemia crônica está associada a dano, lesão e perda de função de alguns órgãos principalmente os rins e o coração.
  4. 4. 2.1 DIAGNÓSTICO DO DIABETES TIPO I O diagnóstico da diabetes tipo 1 é feito com base clínica, de acordo com o histórico e exames bioquímicos. Os aspectos de base clínica observados são: perda de peso, polidipsia (muita sede), ingestão de líquidos excessiva e poliúria (excesso de urina). Esses aspectos ocorrem durante várias semanas ou meses. No que se refere aos achados bioquímicos destaca-se o alto nível da glicose sanguínea (glicose sanguínea em jejum acima de 11,1 mmol/L também é diagnóstico de diabetes). Se houver dúvidas quanto ao diagnóstico, um teste adicional envolve a administração de uma dose de glicose oral (75g) e o diabetes é diagnosticado se o nível de glicose em 2 horas estiver acima de 11,1 mmol/L.  EXAMES COMPLEMENTARES Podem ser necessários teste imunológicos para identificar os autoanticorpos contra as células das ilhotas (IAA, GADA, IA-2ª, dentre outros) para o diagnóstico ou à previsão. Embora a maioria dos casos de diabetes tipo 1 seja diagnosticada clinicamente por causa dos sintomas, às vezes a doença evolui lentamente. Isso ocorre especialmente em adultos que devido à sua idade, supostamente teriam diabetes tipo 2 (a forma associada à obesidade e resistência à insulina, observada tipicamente no grupo etário acima de 35 anos). Contudo, em alguns desses adultos, há uma necessidade gradual de injeções de insulina e, ainda mais importante, autoanticorpos como GAD65 (GADA) são detectados no soro. Por isso essa condição é chamada de Diabetes Autoimune Latente em Adultos (LADA, também chamada diabetes tipo 1/2).  Quando o exame é pedido? Quando o médico suspeita de um processo autoimune ele pode pedir diversos desses autoanticorpos para pacientes com diagnóstico recente de
  5. 5. diabetes. A pesquisa de IAA como marcador de diabetes do tipo 1 autoimune deve ser feita antes do início das injeções de insulina. Estas, sejam de insulina humana ou animal, podem estimular a produção de anticorpos detectados na pesquisa de IAA. O exame não distingue autoanticorpos de anticorpos que se formam em resposta às injeções de insulina. Podem ser pedidos um ou mais autoanticorpos para irmãos ou filhos de pacientes com diabetes do tipo 1. Isso pode ser feito em intervalos recomendados pelo médico em um ambiente de pesquisa.  Como o exame é usado? Em geral, não é necessário pesquisar autoanticorpos para fazer o diagnóstico de diabetes do tipo 1autoimune. Na população em geral, a pesquisa de autoanticorpos traz vantagens, mas ela pode ser útil em pacientes com alto risco de diabetes (por exemplo, irmãos ou filhos de diabéticos do tipo 1). A pesquisa de autoanticorpos relacionados com diabetes é pedida principalmente para ajudar a distinguir o diabetes do tipo 1 autoimune de diabetes devido a outras causas (por exemplo, o que é resultante de obesidade ou de resistência à insulina). Se autoanticorpos anti-ilhotas (ICA), autoanticorpos antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD) ou autoanticorpos associados a insulinoma (IA-2A) estão presentes em uma pessoa com diabetes, fica estabelecido o diagnóstico de diabetes do tipo 1. A pesquisa de anticorpos anti-insulina (IAA) pode ser feita antes do início do tratamento com insulina. Se os autoanticorpos anti-insulina estiverem presentes em uma pessoa com diabetes não tratada com insulina, fica estabelecido o diagnóstico de diabetes do tipo 1. Em geral, é recomendada a pesquisa de ICA ou de anti-GAD e IA-2A porque esse enfoque tem uma relação custo-benefício melhor. O perfil de autoanticorpos é diferente em crianças e adultos. Os IAA costumam ser os primeiros a aparecer em crianças com risco de diabetes. Com a evolução da
  6. 6. doença, eles podem desaparecer, e os ICA, anti-GAD e IA-2A se tornam mais importantes. Os IA-2A são menos comuns no início do diabetes do tipo 1 que os anti-GAD e os ICA. IAA estão presentes em cerca de 50% das crianças com diabetes do tipo 1 inicial, mas são incomuns em adultos. Por isso, os IAA podem ser pedidos em crianças mais jovens com risco de diabetes. Em ambientes de pesquisa, podem ser procurados anticorpos anti- ilhotas quando os pesquisadores querem prever o desenvolvimento de diabetes do tipo 1. Quanto maior for a quantidade de autoanticorpos anti- ilhotas, maior a probabilidade de desenvolver esse tipo da doença. Os autoanticorpos contra as células das ilhotas constituem a característica imunológica que define o diabetes tipo 1. Existem quatro proteínas que constituem os principais alvos autoantigênicos desses autoanticorpos: insulina, ácido glutâmico descarboxilase-65 (GAD65), uma tirosina fosfatase chamada IA-2, e a molécula transportadora de zinco ZnT8. A insulina e a ZnT8 são específicas para as células β. A GAD65 e a IA-2 também podem ser encontradas em outros tipos de células das ilhotas e no sistema nervoso. A predominância de linfócitos TCD8 na insulite sustenta a proposta de que provavelmente as células β são lesadas em uma reação citotóxica mediada por essas células T. Contudo, fica claro a partir dos modelos animais do diabetes tipo 1 que tanto células TCD4 quanto TCD8 são necessárias para desencadear a doença. Portanto, parece provável que linfócitos TCD4 que reconhecem autoantígenos das ilhotas, como insulina, GAD65, IA-2 e ZnT8, sejam ativados nos linfonodos locais e ativem as células TCD8 citotóxicas, que reconhecem alvos relacionados nas células β e se deslocam para as ilhotas iniciando o processo destrutivo.
  7. 7. 2.2 INSULINOTERAPIA A insulina constitui a base de tratamento de praticamente todos os pacientes com diabetes melito tipo I (DM tipo I) e de muitos pacientes com diabetes melito tipo II (DM tipo II). Quando necessário, a insulina pode ser administrada por vias intravenosa ou intramuscular; entretanto, o tratamento em longo prazo baseia-se predominantemente na injeção subcutânea do hormônio (GOODMAN & GILMAN, 2010). De acordo com Goodman & Gilman (2010), as preparações de insulina podem ser classificadas observando a sua duração de ação, em preparações de ação curta, intermediária e longa e, de acordo com as espécies de origem, em humana ou suína, entretanto hoje a mais utilizada é humana. Estão disponíveis na atualidade as preparações de insulina do tipo rápido a solúvel regular (cristalina), a lispro, aspart,glulisina.São preparações que apresentam inicio mais rápido de ação entretanto, duração mais curta. As insulinas de ação intermediária são formuladas para permitir uma dissolução gradual quando administradas por via subcutânea,tendo sua ação mais prolongada. As duas preparações desse tipo mais utilizadas são a insulina com protamina neutra de Hagedon (NPH) (isófana) e a insulina lenta (suspensão de insulina zíncica). A insulina ultralenta (suspensão de insulina zíncica ampliada) e a suspensão de insulina zíncica com protamina e a glurgina são insulinas de ação longa,pois apresentam um tempo de inicio de ação mais lento em relação as outras embora atinja um pico de ação prolongado.
  8. 8. 3.0 ARTRITE REUMATOIDE A artrite reumatoide (AR) é uma doença sistêmica crônica. Por ser sistêmica, significa que ela pode afetar diversas partes do organismo (embora atinja principalmente as articulações); por ser crônica, não se consegue obter a sua cura (e sim o seu controle). A causa ainda é desconhecida, mas sabe-se que é autoimune, ou seja, os tecidos são atacados pelo próprio sistema imunológico do corpo. A doença afeta entre 0,5% e 1% da população mundial adulta e cerca de três vezes mais mulheres do que homens. Um estudo de 2004 mostrou que a incidência da AR no Brasil é de 0,46%. Além disso, pessoas com histórico familiar de artrite reumatoide têm mais risco de desenvolvê-la, devido a uma maior predisposição genética. Os principais sintomas são: dor, inchaço, rigidez e inflamação nas membranas sinoviais e nas estruturas articulares. Com a progressão da doença – e se esta não for tratada adequadamente – os pacientes podem desenvolver incapacidade para a realização de suas atividades cotidianas. Na artrite reumatoide, o sistema imunológico, responsável por proteger o nosso organismo de vírus e bactérias, também ataca os tecidos do próprio corpo –especificamente a membrana sinovial, uma película fina que reveste as articulações. O resultado desse ataque é a inflamação das articulações e consequente dor, inchaço e vermelhidão, principalmente nas mãos e nos pés. É importante lembrar que, por ser sistêmica, ela pode ocorrer em outras articulações, tais como joelhos, tornozelos, ombros e cotovelos, além de outras partes do organismo (pulmão, olhos, coluna cervical). Em outras palavras, embora a principal característica da artrite reumatoide seja a inflamação das articulações, várias regiões do corpo também podem ser comprometidas.
  9. 9. Se não for tratada adequadamente, a inflamação persistente das articulações pode levar ao comprometimento das juntas, provocando deformidades e limitações nas atividades do dia a dia. Apesar dos avanços nas pesquisas, a causa da artrite reumatoide ainda é desconhecida. Porém, a maioria dos cientistas concorda que a combinação de fatores genéticos e ambientais é a principal responsável. Foram identificados marcadores genéticos que provocam uma probabilidade dez vezes maior de manifestar a doença. Entretanto, há quem possua esses genes e não desenvolva a AR, assim como nem todas as pessoas com a doença têm esses genes. Pesquisas sugerem que agentes infecciosos, como vírus ou bactérias, podem provocar a doença em quem tem propensão genética para desenvolvê-la. Além da resposta do organismo a eventos estressantes, como trauma físico ou emocional, outra possibilidade são os hormônios femininos, uma vez que a incidência é maior nas mulheres. Fumar também pode ser um causador, pois há um alto risco de pessoas com um gene específico desenvolverem artrite reumatoide, além de ser um vício que pode aumentar a gravidade da doença e reduzir a eficácia do tratamento. 3.1 EVOLUÇÃO A artrite reumatoide pode provocar alterações em todas as estruturas das articulações, como ossos, cartilagens, cápsula articular, tendões, ligamentos e músculos responsáveis pelo movimento articular, além de complicações em outros órgãos e sistemas do corpo. Porém, não é possível prever como será a progressão da AR, pois ela varia de acordo com cada caso, apresentando padrões de evolução distintos. Em um grande número de pacientes, poderão ocorrer lesões ósseas e articulares irreversíveis, perda da qualidade de vida e aumento da mortalidade quando a doença não é tratada adequadamente.
  10. 10. Na trajetória da AR, as lesões ósseas se manifestam cedo: a diminuição do espaço articular e as erosões ocorrem em 67% a 76% dos pacientes nos dois primeiros anos de evolução da doença. 3.2 MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES Como a artrite reumatoide é uma doença sistêmica, a inflamação que afeta as articulações também pode atingir diversos órgãos e sistemas do corpo. As manifestações extra-articulares podem ser extremamente sérias. Elas são mais propensas a ocorrer em pessoas que tenham AR moderada ou grave sem controle por um longo tempo do que naquelas com grau leve ou sob controle. Por isso, é importante iniciar o tratamento o quanto antes, informando- se sobre o plano de tratamento, quais medicações poderão ser usadas e as possíveis complicações da doença para evitar que ocorram as manifestações sistêmicas e o desenvolvimento de sequelas. Também é fundamental manter uma comunicação constante com o seu médico, avisando-o sobre qualquer sintoma que apareça para que ele possa determinar a causa e ajustar o plano de tratamento. 3.2.1 OLHOS E BOCAS As pessoas com artrite reumatoide devem fazer exames oculares pelo menos uma vez por ano, pois elas podem desenvolver a esclerite, que causa dor, vermelhidão, visão embaçada e sensibilidade à luz. Uma complicação rara dessa enfermidade é a escleromalácia perfurante, que pode danificar permanentemente o olho por inflamação severa. A artrite reumatoide também pode causar uveíte, uma inflamação da área entre a retina e o branco do olho, a qual, se não for tratada, pode levar à cegueira.
  11. 11. Além disso, pessoas com AR são mais propensas a desenvolver a síndrome de Sjögren, uma doença em que o sistema imunológico ataca as glândulas produtoras de lágrima e saliva. Como resultado, os olhos e a boca ficam secos. E se não for tratada, a doença pode resultar em infecção do olho e cicatrizes na membrana conjuntiva que recobre a esclera, parte branca do globo ocular. Boa higiene bucal e acompanhamento regular com odontologista são fundamentais, pois as bactérias tendem a se proliferar com mais facilidade em uma boca seca, o que pode ocasionar cáries e doenças na gengiva. Isso ocorre também porque as pessoas com AR têm uma tendência maior para desenvolver esses tipos de enfermidades. 3.2.2 PULMÕES Cerca de um terço das pessoas com artrite reumatoide tende a desenvolver complicações no quadro pulmonar, por exemplo, a pleurisia, uma inflamação no revestimento do pulmão que pode tornar o ato de respirar bastante doloroso. Além de o risco de contrair tuberculose ser mais elevado em pessoas com artrite reumatoide, algumas desenvolvem uma inflamação no tecido do pulmão, o que pode levar à fibrose pulmonar e, consequentemente, falta de ar progressiva. Ademais, nódulos reumatoides podem se formar nos pulmões, mas, em geral, não oferecem riscos aos pacientes. 3.2.3 CORAÇÃO A partir do resultado de várias pesquisas, descobriu-se que pessoas com artrite reumatoide são cerca de 2,5% mais propensas a desenvolver doenças cardiovasculares do que a população em geral. Além disso, elas podem ter pericardite, uma inflamação do revestimento do coração que, geralmente, provoca dor no peito.
  12. 12. 3.2.4 FÍGADO E RINS Embora não haja uma relação direta da artrite reumatoide com o fígado e os rins, alguns medicamentos para a doença podem afetar esses órgãos. Por isso, fazer o acompanhamento médico e exames periódicos é muito importante. 3.2.5 SANGUE E VASOS SANGUÍNEOS A falta de controle da inflamação que acompanha a artrite reumatoide pode ocasionar anemia, bem como a formação de coágulos sanguíneos. Mas ambas as condições melhoram quando ela é controlada. Em casos raros, pessoas que têm AR há muito tempo podem desenvolver a síndrome de Felty e a inflamação de pequenos vasos sanguíneos periféricos que suprem a pele. A síndrome de Felty é caracterizada pelo aumento do baço e pela baixa contagem de células brancas do sangue. Essa condição pode elevar o risco de infecção e linfoma ou câncer dos gânglios linfáticos. Já a inflamação dos vasos sanguíneos periféricos, conhecida como vasculite, pode ter consequências bastante sérias se não for tratada adequadamente. Muitas vezes, ela é anunciada por pequenos pontos vermelhos na pele. Em casos mais graves, pode causar úlceras nas pernas e sob as unhas. 3.2.6 SISTEMA NERVOSO A artrite reumatoide pode originar problemas nos nervos dos braços e das pernas, causando dormência, formigamento ou fraqueza. Pessoas com AR podem desenvolver a síndrome do túnel do carpo, uma condição em que os nervos que vai do antebraço até a mão é comprimido pelo tecido inflamado, causando dormência, formigamento e diminuição da força.
  13. 13. 3.2.7 PELE Cerca de 30% a 40% dos pacientes com artrite reumatoide desenvolvem nódulos reumatoides, que são pequenos caroços que se formam sob a pele, muitas vezes em áreas ósseas expostas à pressão, como os dedos ou os cotovelos. A menos que o nódulo esteja localizado em um ponto sensível, como em regiões muito utilizadas para realizar alguma tarefa, o tratamento talvez nem seja necessário. Às vezes, eles desaparecem naturalmente. 3.3 EPIDEMIOLOGIA A artrite reumatoide é uma doença que ataca aproximadamente 0,5% e 1% da população mundial adulta. Mas se forem considerados apenas indivíduos entre 55 e 75 anos de idade, esse percentual aumenta para 4,5%. Pessoas de todas as origens estão sujeitas a desenvolver a artrite reumatoide. Contudo, aparentemente, ela é menos comum na África e na Ásia do que nos Estados Unidos e na Europa. Alguns estudos sugerem que a incidência está diminuindo nos países do norte da Europa em relação aos demais desse continente. No Brasil, um estudo de 2004 mostrou que a ocorrência de artrite reumatoide é de 0,46%, o que equivaleria a quase 900 mil pessoas, levando em conta a população do País registrada no censo de 2010. Essa doença pode se manifestar em qualquer idade. Entretanto, é mais frequente entre os 40 e 60 anos. Além disso, ela é três vezes mais comum nas mulheres do que nos homens – em geral, melhora na gravidez e piora durante a amamentação, possivelmente em razão das mudanças hormonais. Sabe-se que a taxa de mortalidade dos pacientes com artrite reumatoide é maior do que a da população normal e que a expectativa de vida cai de acordo com a gravidade da doença e de quando ela começou.
  14. 14. 3.4 SINTOMAS E DIAGNÓSTICO 3.4.1 SINTOMAS Dependendo do grau, os sintomas da artrite reumatoide podem ir e vir ou até desaparecerem, e, em geral, as pessoas se sentem bem durante as remissões. Quando a doença se torna ativa novamente, os sintomas voltam. O curso da artrite reumatoide varia entre os pacientes, mas os períodos de crises e remissões são típicos da doença. Quando a artrite reumatoide está ativa, os sintomas podem incluir fadiga, perda de energia, falta de apetite e dores, além de rigidez muscular e articular prolongada, que são mais comuns na parte da manhã e após os períodos de inatividade. Durante as crises, as articulações também ficam vermelhas com frequência, inchadas, doloridas e sensíveis. Isso ocorre porque o tecido de revestimento da articulação (membrana sinovial) fica inflamado (sinovite), resultando na produção de líquido articular excessivo. Em geral, a artrite reumatoide inflama várias articulações em um padrão simétrico, ou seja, ambos os lados do corpo são afetados. Os primeiros sintomas podem ser sutis. As pequenas articulações de ambas as mãos e os punhos estão frequentemente envolvidos. Os sintomas nas mãos afetadas pela artrite reumatoide incluem dificuldades em tarefas simples do dia a dia, como virar maçanetas e abrir frascos. As pequenas articulações dos pés também são acometidas, o que pode causar dor ao andar, sobretudo após se levantar de manhã. Ocasionalmente, apenas uma articulação está inflamada, podendo ser causada por outras formas de artrite, como a gota ou uma infecção bacteriana. Em casos raros, a artrite reumatoide pode até mesmo mudar a
  15. 15. voz e causar rouquidão, pois a articulação que permite o retesamento das cordas vocais é afetada. A inflamação crônica pode causar danos aos tecidos do corpo, incluindo cartilagens e ossos. Isso leva a uma perda de cartilagem, erosão e fraqueza dos ossos, bem como dos músculos, o que resulta na deformação da articulação, sua destruição e perda da função. Nas crianças, em geral, os sintomas da artrite reumatoide incluem dor, alguma dificuldade na movimentação ao acordar, fraqueza ou incapacidade na mobilização das articulações, além de febre alta diária (mais de 39º C) por períodos maiores do que duas semanas. Entretanto, há casos em que a dor é mínima ou quase inexistente. 3.4.2 DIAGNÓSTICO O curso da artrite reumatoide (AR) varia entre os pacientes, mas os períodos de crises e remissões são típicos da doença. A inflamação dos tecidos indica que a AR está ativa, ao passo que a sua diminuição caracteriza a remissão, podendo ficar inativa – de forma espontânea ou pelo tratamento – durante semanas, meses ou até anos. Segundo o Ministério da Saúde brasileiro, o diagnóstico da artrite reumatoide depende da associação de uma série de sintomas e sinais característicos, além da realização de exames laboratoriais e por imagens que ajudam a confirmar a doença e fazer o monitoramento nos pacientes. O reumatologista é o especialista indicado para avaliar e estabelecer o melhor plano de tratamento para cada caso. Já os profissionais de fisioterapia e terapia ocupacional ajudam o paciente a continuar a exercer as atividades diárias. Além disso, grupos de apoio podem auxiliá-lo a conviver com a doença e a enfrentar as suas limitações.
  16. 16.  Critérios diagnósticos Para uma pessoa ser diagnosticada com AR, o Ministério estabelece que é necessário apresentar quatro dos sete itens que compõem os critérios diagnósticos durante, pelo menos, seis semanas. Mas os pacientes que possuem dois ou três critérios não estão excluídos da possibilidade de desenvolver a doença no futuro.  Critérios 1. Rigidez matinal - rigidez nas articulações e no seu entorno durante, pelo menos, uma hora até melhorar completamente. 2. Artrite em três ou mais áreas - inflamação em, pelo menos, três áreas de articulação com acúmulo anormal de líquido (edema) nas partes moles ou derrame do líquido articular. 3. Artrite de articulações das mãos ou punhos. 4. Artrite simétrica - inflamação das mesmas articulações nos dois lados do corpo ao mesmo tempo. 5. Nódulos reumatoides - nódulos embaixo da pele localizados sobre proeminências ósseas, em superfícies extensoras ou em regiões próximas das articulações (região justarticular). 6. Fator reumatoide (FR) sérico - grupo de anticorpos presente no sangue da maioria das pessoas com artrite reumatoide. 7. Alterações radiológicas - constatação em radiografias das mãos e dos punhos de erosões localizadas ou de ostopenia justarticular, que é uma diminuição da densidade dos ossos na região próxima das articulações.
  17. 17. 3.4.3 EXAMES Não existe um exame específico para detectar a artrite reumatoide, mas há alguns que ajudam a confirmar o diagnóstico e fazer o monitoramento da doença.  Exames de sangue: • Anemia - contagem baixa de glóbulos vermelhos no sangue. • Fator Reumatoide (FR) - embora nem todos que possuem esse anticorpo tenham AR e muitos que não o possuem a desenvolvam, esse grupo de anticorpos está presente em cerca de 80% dos pacientes com a artrite reumatoide. Note-se também que podemos encontrar a presença do FR em outras doenças, como tuberculose, hanseníase, sarcoidose e endocardite bacteriana. Além disso, cerca de 40% dos indivíduos aparentemente saudáveis com mais de 60 anos apresentam FR positivo. • Anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) - presente em 60% a 70% das pessoas com artrite reumatoide. É o anticorpo mais específico da AR. • Velocidade de Hemossedimentação (VHS) - é a taxa que mede o grau de sedimentação de glóbulos vermelhos em uma amostra de sangue durante um período específico para indicar a presença de inflamação, mas não necessariamente causada pela artrite reumatoide. • Proteína C Reativa (PCR) - é outra prova de atividade inflamatória (assim como a VHS). Também é capaz de indicar a presença de inflamação causada pela artrite ou qualquer outra causa (por exemplo, infecções bacterianas).  Exames por imagem: • Raio-X - radiografias das mãos e dos pés são fundamentais para o diagnóstico e o acompanhamento dos pacientes. No início da doença, podem ser normais ou mostrar apenas o inchaço dos tecidos moles. Mas, na
  18. 18. medida em que a artrite reumatoide progride, podem revelar erosões ósseas típicas nas articulações. • Ressonância magnética (RM) - tem contribuído de forma significativa para o diagnóstico precoce da doença, pois evidencia alterações tanto de tecidos moles quanto de cartilagem e ossos de forma mais precoce que a radiografia simples. O reumatologista é o especialista essencial na avaliação e no tratamento dos pacientes com artrite reumatoide. Ele é mais familiarizado com a identificação da doença e com as drogas atualmente disponíveis – suas indicações e seus efeitos adversos – para estabelecer o melhor plano de tratamento para cada caso. Como a fisioterapia e a terapia ocupacional contribuem para que o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida diária, a ajuda de profissionais dessas áreas em coordenação com o reumatologista também é indicada. Além disso, existem grupos de apoio para pessoas com artrite reumatoide que podem proporcionar troca de experiências e informações, ajudando-as a conviver com a doença e enfrentar as suas limitações. 3.5 TRATAMENTO O tratamento da artrite reumatoide (AR) varia de acordo com características individuais dos pacientes e a resposta a eventuais tratamentos feitos anteriormente. Para que ele possa ser ajustado para cada caso e a sua eficácia seja avaliada, é necessário medir a atividade da doença levando em consideração vários fatores, que vão desde a avaliação dos sintomas e do estado funcional até estudos radiológicos. Com isso, o médico reumatologista pode definir o plano de tratamento, que envolve tratamentos medicamentosos e não medicamentosos.
  19. 19. O tratamento cirúrgico é indicado para alguns pacientes com anormalidades funcionais, como ruptura de tendão ou destruição óssea e articular. Existem várias classes de medicamentos que podem ser indicados e combinados, desde analgésicos e anti-inflamatórios até drogas que modificam o curso da doença, ajudando a reduzir e prevenir o dano articular. Somente o especialista pode prescrevê-los, e os possíveis efeitos colaterais devem ser monitorados para que seja feito qualquer ajuste necessário.  Atividade da doença A mensuração da atividade da doença, que permite ajustar individualmente o tratamento e avaliar a sua eficácia, leva em consideração quatro fatores básicos: 1. Avaliação dos sintomas e estado funcional: graduação da dor articular, rigidez matinal e severidade da fadiga. 2. Avaliação do envolvimento articular e manifestações extra- articulares: as articulações devem ser avaliadas quanto ao edema, dor, perda de movimento e deformidade. Manifestações extra-articulares, incluindo as sistêmicas, como febre, anorexia, náuseas e perda de peso, devem ser investigadas. 3. Marcadores laboratoriais: são aqueles que refletem o grau de inflamação por meio de provas da fase aguda, que são a proteína C reativa e a velocidade de hemossedimentação. 4. Estudos radiológicos: acompanhamento com radiografias a cada seis meses de tratamento e sua comparação com as feitas inicialmente podem indicar a atividade da doença. Diminuição da massa óssea
  20. 20. (osteopenia) e/ou erosões articulares e redução do espaço das articulações são alguns desses indicativos. Podemos classificar a artrite reumatoide de acordo com o grau de atividade da doença da seguinte forma: Atividade Leve: O paciente apresenta dor em, pelo menos, três articulações com sinais de inflamação, ausência de doença extra-articular, fator reumatoide geralmente negativo, elevação das provas de atividade inflamatória e nenhuma evidência de erosão ou perda de cartilagem em radiografia. Atividade Moderada: O paciente tem de seis a 20 articulações acometidas, doença comumente restrita às articulações, elevação das provas de atividade inflamatória, positividade do fator reumatoide e evidência de alterações típicas na radiografia. Atividade Grave: Mais de 20 articulações persistentemente acometidas, elevação das provas de atividade inflamatória, anemia de doença crônica, baixa de albumina no sangue (hipoalbuminemia), fator reumatoide positivo, radiografias mostrando erosões e perda de cartilagem e doença extra-articular.  Opções de tratamento Como ainda não há cura para a artrite reumatoide, até hoje o tratamento da doença tem como objetivo reduzir a inflamação articular e a dor, maximizar a função articular, evitar a destruição das articulações e a deformidade dos membros. A intervenção médica precoce é importante para melhorar os resultados. A terapia ideal varia conforme as características individuais dos pacientes e a resposta a eventuais tratamentos anteriores. O tratamento é
  21. 21. personalizado de acordo com fatores como: atividade da doença, tipos de articulações envolvidas, saúde geral, idade e ocupação do paciente. Além disso, envolve uma combinação de medicamentos, repouso, exercícios de fortalecimento, proteção articular e educação do paciente e de sua família. O tratamento é mais bem-sucedido quando há uma estreita cooperação entre o médico, o paciente e os familiares. Durante as consultas regulares, o reumatologista irá controlar a atividade da AR e prevenir o acometimento de outros órgãos – caso isso aconteça, ele estabelecerá o tratamento mais indicado. Os medicamentos específicos são seguros para uso a longo prazo, e os possíveis efeitos colaterais são controláveis e de fácil prevenção. É necessário manter o tratamento específico por um longo tempo após o controle da doença. Em alguns casos, pode-se diminuir ou até suspender os medicamentos, dependendo da avaliação do reumatologista. Porém, mesmo que isso aconteça, o acompanhamento deve continuar regularmente para detectar possíveis recaídas.  Tratamentos não farmacológicos Tratamentos não farmacológicos e preventivos servem como base da terapia para todos os pacientes. Eles incluem repouso, exercício, terapia física, ocupacional e dietética, bem como medidas gerais para proteger as estruturas e suas funções.  Tratamento medicamentoso O tratamento da artrite reumatoide avançou muito; por isso, quanto antes for iniciado o uso dos medicamentos específicos, maior e melhor será a resposta do organismo. Embora o tratamento precoce seja mais eficaz para controlar a doença e prevenir sequelas, a qualquer momento é possível obter a diminuição da inflamação e a melhora da qualidade de vida do paciente.
  22. 22. A terapia é instituída com o objetivo de induzir a remissão e prevenir a perda adicional de tecidos articulares ou o seu funcionamento para a realização das atividades diárias. O tratamento medicamentoso é sempre individual. Muda de acordo com a resposta de cada paciente, o estágio da doença, a sua atividade e a gravidade. As drogas modificadoras do curso da AR são a base do tratamento, enquanto os anti-inflamatórios esteroides (corticoesteroides) e não esteroides têm um papel adjuvante na terapia. Recentemente, os agentes imunobiológicos passaram a compor as opções terapêuticas. Eles atuam nas proteínas envolvidas no processo inflamatório ou nas células do sistema imunológico e também são modificadores do curso da doença. O tratamento com anti-inflamatórios é indicado enquanto se observar sinais inflamatórios ou o paciente apresentar dores articulares. O uso de drogas modificadoras do curso da doença deve ser mantido indefinidamente. Os medicamentos específicos, apesar de serem muito eficazes, têm uma ação mais lenta no início, podendo demorar de semanas a meses para alcançar a sua melhor atuação na atividade da doença. Por vezes, apenas uma dessas medicações ou uma combinação delas é suficiente para o controle da artrite reumatoide.  Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico é indicado para alguns pacientes com anormalidades funcionais causadas por sinovite proliferativa, como a ruptura de tendão, ou por destruição óssea e articular. Eventualmente, pode ser necessário o uso de próteses articulares. 3.6 MEDICAMENTOS Atualmente, existem cinco classes de medicamentos que apresentam efeitos benéficos: analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs),
  23. 23. corticosteroides e drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs). Na classe das DMCDs temos as sintéticas (ou convencionais) e as biológicas. A primeira linha de tratamento da artrite reumatoide inclui DMCDs, AINEs e corticosteroides. Para pacientes com AR moderada a grave que não respondem ao tratamento com DMCDs convencionais, a imunoterapia- alvo com agentes biológicos é indicada, sendo considerada a segunda linha de tratamento.  Analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) Os analgésicos e os AINEs são geralmente usados para aliviar a dor, reduzir a inflamação do tecido e o inchaço, mas não alteram o curso da doença. Portanto, não podem ser a única forma de tratamento. Os analgésicos fazem efeito quando a intensidade da dor não é forte. Sua vantagem é a boa tolerância pelo estômago e o não aumento da pressão arterial. Quando bem tolerados, podem ser usados continuamente e auxiliam na tentativa de usar doses baixas de corticoides. Em geral, para reduzir os efeitos colaterais gastrointestinais, os AINEs são tomados com as refeições. Medicamentos adicionais são recomendados frequentemente para proteger o estômago.  Corticosteroides Além de serem mais potentes do que os AINEs na redução da inflamação e na restauração da mobilidade articular, os corticosteroides são capazes de reduzir a taxa de progressão da doença. Sua administração pode ser via oral, intramuscular, endovenosa e intra-articular. Eles são úteis por períodos curtos durante as crises graves de atividade da doença ou quando esta não responde aos AINEs. Contudo, os corticosteroides podem ter efeitos secundários graves, especialmente quando administrados em doses elevadas por longos períodos.
  24. 24. Esses efeitos secundários podem ser parcialmente evitados diminuindo-se de forma gradual as doses quando os sintomas melhoram. A interrupção abrupta dos corticosteroides pode causar sintomas de abstinência.  Drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs – convencionais) Compreende um grupo variado de medicamentos com potencial para reduzir ou prevenir o dano articular. Além disso, as DMCDs preservam a integridade e a funcionalidade articular, o que diminui os custos de saúde e ajuda a manter a capacidade produtiva do paciente. Tais agentes incluem antimaláricos, sulfassalazina, metotrexato, leflunomida e ciclosporina. São usados menos frequentemente os sais de ouro e a azatioprina, por não apresentarem eficácia superior aos demais e terem efeitos adversos desfavoráveis. Muitos desses medicamentos são drogas imunossupressoras e devem ser usados com estrito controle médico. Os efeitos das DMCDs só são sentidos após semanas ou meses de tratamento.  Drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs – biológicas) Um dos avanços mais recentes em termos de tratamento para a AR foi o desenvolvimento dos agentes modificadores da resposta biológica. Eles também são DMCDs e possuem como alvo as citocinas (proteínas envolvidas no processo inflamatório) ou as células do sistema imunológico. Além disso, têm efeito imunossupressor e a sua ação é mais rápida que a das DMCDs convencionais, em alguns casos ocorrendo a partir da segunda semana da sua administração. São utilizados nos casos
  25. 25. moderados e graves de artrite reumatoide, que não respondem ao tratamento convencional. Adalimumabe, certolizumabe, etanercepte e golimumabe são apresentados na forma farmacêutica de solução injetável para administração subcutânea. Abatacepte, infliximabe, rituximabe e tocilizumabe são apresentados como solução injetável para a infusão intravenosa. 3.7 ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS Estratégias terapêuticas para o tratamento da AR no Brasil Segundo dados obtidos a partir do Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o tratamento da artrite reumatoide, as estratégias terapêuticas estão descritas a seguir. Primeira linha – DMARDs (Drogas modificadoras de doença reumática) sintéticas O MTX deve ser a DMARD de primeira escolha. Havendo contraindicação, a SSZ ou a LEF pode ser utilizada como outra opção. Os antimaláricos (DCQ e HCQ) são indicados apenas para pacientes que possuam o grau leve da doença ou artrite indiferenciada com baixo potencial erosivo. Em casos excepcionais, como pacientes com hipersensibilidade a outras DMARDs ou com hepatite viral, sais de ouro podem ser utilizados. Já o MTX deve ser prescrito preferencialmente em monoterapia no início do tratamento. Não havendo a resposta clínica objetivada (remissão ou baixa atividade da doença) com dose máxima tolerada de MTX ou na presença de efeitos adversos, aconselha-se a troca por outra DMARD em monoterapia ou o uso de combinações de DMARDs. As combinações mais utilizadas são MTX com DCQ e HCQ, com SSZ ou a soma dessas três drogas, bem como MTX associado a LEF. A
  26. 26. progressão da terapia deve ser rápida, com avaliações mensais do paciente nos primeiros seis meses de tratamento e ajuste de doses e esquemas, conforme necessário. Deve-se aguardar um período máximo de seis meses para definir a ausência de resposta à primeira linha de tratamento instituída. Doses baixas de corticoides (máximo de 15 mg de prednisona ao dia ou equivalente) e anti-inflamatórios podem ser utilizados no início do tratamento; no entanto, recomenda-se cautela em relação ao uso pelo menor tempo possível para diminuir a ocorrência de efeitos adversos.  Segunda linha – DMARDs (Drogas modificadoras de doença reumática) biológicas Apesar do tratamento com pelo menos dois dos esquemas propostos na primeira linha, a terapia imunobiológica na AR é indicada para os pacientes que possuem a atividade persistente da doença entre moderada e alta. Dentre os biológicos, as drogas antiTNF são a primeira opção no Brasil após falha dos esquemas com DMARDs sintéticas. Isso se justifica pela experiência mais abrangente pós-comercialização, bem como devido ao grande volume de informações de segurança provenientes de estudos clínicos, registros e recomendações nacionais e internacionais. Entretanto, outras drogas, como o ABAT e o TOCI, podem ser prescritas a critério do médico-assistente após intolerância às DMARDs sintéticas, tendo em vista a publicação de ensaios clínicos randomizados que embasam essa indicação. A prescrição de RTX deve ser evitada como biológico de primeira escolha, exceto em casos específicos, como pacientes com contraindicação a outros biológicos, que sejam preferencialmente positivos para FR e/ou antiCCP ou que apresentem diagnóstico associado a linfoma, por exemplo.
  27. 27. Em situações excepcionais, as DMARDs biológicas podem ser indicadas após rejeição do primeiro esquema das DMARDs sintéticas em pacientes com vários fatores de mau prognóstico, incluindo doença com atividade muito intensa, elevado número de articulações dolorosas/inflamadas, FR e/ou antiCCP em altos títulos e ocorrência precoce de erosões radiográficas. Os fatores de prognóstico negativo foram mais bem detalhados no Consenso 2011 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para diagnóstico e avaliação inicial da AR. O uso de DMARDs biológicas como primeira linha para o tratamento da AR não está previsto no Brasil, pois não há evidências de custo/efetividade dessa indicação no País.  Terceira linha – falha/intolerância às DMARDs (Drogas modificadoras de doença reumática) biológicas Em cenários clínicos que cursam com ausência de resposta ao tratamento biológico inicial, evolução para perda da resposta obtida ou com presença de eventos adversos importantes, pode ser feita a troca de um agente biológico por outro. Os biológicos que apresentaram benefícios em ensaios clínicos randomizados com pacientes que falharam ao antiTNF são ABAT, RTX e TOCI. Pacientes que apresentaram falha ao primeiro agente antiTNF também demonstraram benefício com o uso de uma segunda droga da mesma classe, incluindo ADA, CERT, ETN, IFX ou GOL em estudos observacionais prospectivos e também randomizado controlado duplo-cego (GOL), mas persistem incertezas sobre a magnitude de seus efeitos terapêuticos e a respeito do custo/efetividade dessa estratégia. A escolha da sequência do tratamento a ser empregado fica a critério do médico, pois depende das particularidades de cada caso. Recomenda-se um período mínimo de três e máximo de seis meses de avaliação clínica para realizar a troca de esquema terapêutico (tentativas entre DMARDs biológicas).
  28. 28. Retirada de medicações e eventual suspensão de terapia Não há dados que permitam definir o tempo de uso de determinada terapia para a AR. No momento, a medicação indicada e em relação à qual o paciente apresente resposta deve ser mantida por período indefinido, conforme análise médica. Em caso de resposta completa (remissão) e sustentada (por mais de seis meses até um ano), pode-se tentar a retirada gradual e cuidadosa da medicação na seguinte sequência: primeiro o AINH; em seguida, os corticoides e as DMARDs biológicas, mantendo-se o uso das DMARDs sintéticas. Excepcionalmente, se a remissão se mantiver, pode-se, com muita cautela, tentar a retirada das DMARDs sintéticas. A remissão sustentada livre de drogas é pouco frequente, sobretudo em pacientes com biomarcadores, como antiCCP e/ou FR.
  29. 29. 4.0 REFERÊNCIAS MARCONDES. José Antonio Miguel. Diabetes melito: Fisiopatologia e tratamento. Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v.5,n.1,p.18-26,2003 IDF (International Diabetes Federation). DADOS EPIDEMIOLÓGICOS. Disponível em: <http://www.idf.org/sites/default/files/5E_IDFAtlasPoster_2012_EN.pdf> .Acesso em : 13/05/2014 GOLAN, D. E.; TASHJIAN, A. H.; ARMSTRONG, E. J.; ARMSTRONG, A. W. Princípios de Farmacologia: a base fisiopatológica da farmacoterapia. 2. ed. Guanabara Koogan, 2009. Cap. 27. COURI, C. E. B. O futuro do Diabete. São Paulo: Abril, 2011. 180p • KATZUNG.Bertram G. Farmacologia Básica e Clínica.10 ed. Porto Alegre: AMGH.2010. 617 p. – 625 p. DICAS ÚTEIS NO USO DA INSULINA. Disponível em: < http://www.diabete.com.br/biblio/insul1.html > Acesso em: 24/09/2012 GUYTON.Arthur C. Tratado de Fisiologia Médica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.1997. 753p.
  30. 30. GOODMAN & GILMAN. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Trad: Cosendey, Carlos Henrique de Araújo. 11.ed. Porto Alegre, AMGH Editora. 2010. 1459p. – 1471p. PACE et al. Fatores associados à auto-aplicação da insulina com diabetes mellitus acompanhados pela Estratégia Saúde da Família. Acesso em: 12/12/2012. Disponível em: < http://www.scielosp.org/pdf/csp/v24n6/12.pdf> DANBURY HOSPITAL. Insulina: Armazenamento e cuidados. Acesso em: 12/12/2012. Disponível em: < http://www.danburyhospital.org/~/media/Files/Patient%20Education/pati entedportuguese/pdf_DiabetesBrazPort/InsulinStorage_BrazPort.ashx> SOUZA, C.R.; ZANETTI, M.L. Administração de insulina: uma abordagem fundamental na educação em diabetes. Rev.Esc.Enf.USP, v.34, n.3, p.264-270, 2000. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Epidemiologia e Serviços de Saúde. Brasília, 20(2):255-263, abr-jun 2011
  31. 31. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Disponível em: <http://www.reumatologia.com.br/index.asp?Perfil=&Menu=DoencasOri entacoes&Pagina=reumatologia/in_doencas_e_orientacoes_resultados. asp>. Minha Vida. Disponível em: <http://www.minhavida.com.br/saude/temas/artrite-reumatoide>. Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde (BRATS), n. 19, set. 2012. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/5a1cb7804d01dc028a869 a551355428f/BRATS_19.pdf?MOD=AJPERES>. Jornal brasileiro de patologia e medicina laboratorial, v. 47, n. 5, out. 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v47n5/v47n5a02.pdf>. Mayo Clinic. Disponível em: <http://www.mayoclinic.com/health/rheumatoid-arthritis/DS00020>. National Rheumatoid Arthritis Society (NRAS). Disponível em: <http://www.nras.org.uk>. MedicineNet.com. Disponível em: <http://www.medicinenet.com/rheumatoid_arthritis/article.htm>. Arthritis Foundation. Disponível em: <http://www.arthritis.org/conditions- treatments/disease-center/rheumatoid-arthritis/>.

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